¿ Ablacionar ?

¿ No ablacionar ?

¿ Cómo ?

ana.mollerach@hospitalitaliano.org.ar

Ablación en el cáncer

diferenciado de

tiroides de bajo riesgo

Primera dosis terapéutica: Selección de dosis

adaptada al riesgo clínico

Ablativa

� Destruir tejido tiroideo

normal

Terapia adyuvante

Tratamiento

� Erradicar tejido tiroideo tumoral residual

� Tratamiento de las metástasis

� Aumenta la sobrevida

� Disminuye la recurrencia

� Facilita el seguimiento

� Tg indectable

� Rastreo negativo

� Estadificación inicial

100 mCi

150 mCi

200 mCi

30 mCi

TNM Descripción

IODO

¿Dismnuye

mortalidad ?

IODO

¿Dismnuye

recurrencia ?

Facilita la

estdificación

y

seguimiento IODO

T1 < 1cm , micro multifocal NO NO SI NO

1-2cm intratiroideo NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO

T2 >2-4cm, intratiroideo NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO

T3 >4cm SI SI SI SI

T4Cualquier tamaño, grosera

extención extratiroideaSI SI SI SI

N1 <45 años NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO

≥≥≥≥45 años CONFLICTIVO CONFLICTIVO SI SELECTIVO

M1 Metástasis a distancia SI SI SI SI

Cooper DS Thyroid 2009;19:1167 2009 ATA Guidelines: Table 52009 ATA Guidelines: Table 5

Primera dosis terapéutica: Selección de dosis

adaptada al riesgo clínico

� Hace mas de 65 años que se usa el iodo para el tratamiento del cancer de tiroides…..

� ALARA “as low as reasonably achievable”

� Radioidioiodo induce un 2do cancer ?

� La incidencia de un 2do cáncer fue observada en la mayoría de las cohortes.

� Puede atribuirse .� Aumento del control del paciente

� Carga genética

� Factores ambientales

� Tratamiento del 1er cáncer con radioido

� La dosis media de radiación tienen en los estudios dosimétricos variaciones interindividuales de entre 3 y 6 veces.

� Dosis acumulada del radioyodo covariable tiempo

dependiente en pacientes con cáncer de tiroides:

� 6841 CDT tratados entre 1934-1995

� 576 tuvieron una 2da neoplasia

� SIR: 1.27 (1.15,1.40)

� 62 % recibieron I131

Second primary malignancies in thyroid cancer patientsRubino C et al. (2003) Br J Cancer 89: 1638–1644The carcinogenic effects of radioiodine therapy for thyroid carcinomaNATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISMAPRIL 2008 VOL 4

F de Vathaire Institut Gustave Roussy

• Mayores dosis se relacionan con 2da neoplasias en:

o Glándulas salivares

o Tracto digestivo

• Colorectal susceptibilidad familiar

o Sarcomas óseos y de partes blandas

• El aumento de la dosis NO estuvo relacionado

o Mama

o Riñón

o Melanoma

� El estudio no tenia el poder necesario para determinar

si una solo dosis de radioyodo aumenta la incidencia

de 2da neoplasia o es necesario dosis acumulativas

The carcinogenic effects of radioiodine therapy for thyroid carcinomaNATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISMAPRIL 2008 VOL 4

F de Vathaire Institut Gustave Roussy

� Hace mas de 65 años que se usa el iodo para el

tratamiento del cáncer de tiroides…..

� Limitar el yodo en los pacientes en

los cuales el tratamiento es

estrictamente necesario.

J Clin Endocrinol Metab, April 2013, 98(4):1391–1393

J Clin Endocrinol Metab, April 2012, 97(4):1169–1172

No ablacionar

� Microcarcinoma de muy bajo riesgo� Menor o igual a 1 cm de diámetro mayor

� Unifocal

� Limitado a la glándula tiroidea (No invasión capsular)

� Ausencia de histologías agresivas

� Ausencia de invasión vascular o linfática

� N0 M0 clínico

� Falta de evidencia DT de I131 disminuye la tasa de recurrencia o de mortalidad

� "primum non nocere"

� 0.5% de mortalidad

� 3% recurrencia locoregional a los 10 años

Recomendación de No ablacionar

� Microcarcinoma de muy bajo riesgo� Menor o igual a 1 cm de diámetro mayor

� Unifocal

� Limitado a la glándula tiroidea (No invasión capsular)

� Ausencia de histologías agresivas

� Ausencia de invasión vascular o linfática

� N0 M0 clínico

Toda la información para tomar la decisión adecuada

� Eco prequirúrgica

� Tg posquirurgica

� Parte quirúrgico

� Anatomía patológica completa

Seguimiento en pacientes de MUY bajo riesgo

NO ABLACIONADO

� T4 inmediatamente después de la cirugía

� No ablacionados /seguimiento dinseguimiento dináámicomico

� Reevaluar en la 1era consulta con la AP

� Tg posquirúrgica

Seguimiento en pacientes de MUY bajo riesgo

NO ABLACIONADO

� Seguimiento / Re estadificaciRe estadificacióónn de riesgo al año

� Definir si el paciente esta libre de enfermedad

� Curva de Tiroglobulina bajo reemplazo hormonal

� Curva de Anticuerpos

� Ecografía de cuello

� NO esta indicada estimulación

� NO barrrido diagnostico 5 mCi

� Duplicación de Tg bajo supresión

� Menor a 1 año� Identificación de pacientes con

tumores de rápido crecimiento y mal pronóstico

� Si permanece estable o el tiempo de duplicación es mayor a 3 años� Bajo riesgo de recurrencia

� 10 % de mtts regionales a 10 años

� 0% mtts a distancia

Miyauchi et al. Thyroid. July 2011, 21(7): 707-716.

Prognostic Impact of Serum Thyroglobulin Doubling-Time Under

Thyrotropin Suppression in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma Who

Underwent Total Thyroidectomy

�Pacientes tiroidectomizados no ablacionados con radioiodo

Prognostic Impact of Serum Thyroglobulin Doubling-Time Under Thyrotropin Suppression in Patients with

Papillary Thyroid Carcinoma Who Underwent Total Thyroidectomy

Sobrevida a 10 años

� 100%

� Tg DT > 3 años bajo T4

� No detectable bajo T4

� 50%

� Tg DT < 1 año

� 95%

� Tg DT 1-3 años

Miyauchi et al. Thyroid. July 2011, 21(7): 707-716.

�Pacientes tiroidectomizados no ablacionados con radioiodo

Ablación 30 mCi de Iodo 131

� Pacientes de BAJO riesgo� Tumor menor a 1 cm, multifocal

� Tumor intratiroideo de 1 a 4 cm (No invasión capsular)

� Sin histología agresiva

� Ausencia de invasión vascular o linfática

� N0 M0 clínico

� Falta de evidencia DT de I131 disminuye la tasa de de mortalidad

� Conflictivo si disminuye la tasa de recurrencia

� Mejora la estadificación inicial

� Facilita el seguimiento

Seguimiento en pacientes de BAJO riesgo

Ablacionados

� Control en el primer año

� Definir si el paciente esta libre de enfermedad

� Tiroglobulina bajo supresión

� Tiroglobulina estimulada

� Curva de Anticuerpos

� Ecografía de cuello

� Rastreo diagnostico con 5 mCi

Seguimiento en pacientes de BAJO RIESGO

Estadificación en el primer control postablación

� Tg basal <1 ng/ml

� Tg estimulada >1 ng/ml < 10 ng/ml

� ECO s/p

� RCT I131 negativo� Probabilidad de descenso espontáneo 50 %

� Tg basal >1 ng/ml

� Recurrencia estructural

� ECO

� RCT I131

Vaisman et al thyroid 2011

Como ablacionamos

� Evaluar la dosis

� Adecuada preparación del paciente� dieta pobre en iodo

� 7 a 10 días

� niveles de TSH� 3 semanas sin T4

� TSH > 30 uU/ml

� rhTSH aprobada en cualquier riesgo sin M1

� prueba de embarazo� 24 – 48 hs antes

� rastreo post dosis

� T4 a las 48-72 hs pos ingesta de iodo y suspender la dieta

TSH

Tg/ATG

0.9 mg

rhTSH

0.9 mg

rhTSH

Rastreo

postdosis

30-100

mCi I131

Dieta hipoiodica

7-10 días

Día

5/10

Día 4Día 3Día 2Día 1

TSH recombinante pre tratamiento

Conclusión

� Buena conexión Cirujano, Anatomo patólogo,

Endocrinólogo y Medico Nuclear

� Tener toda información para tomar la decisión

� NO apresurarse en los pacientes de MUY BAJO

y BAJO RIESGO a decidir la dosis