Abordaje del paciente con anemia 2012
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ABORDAJE DEL PACIENTE CON ANEMIA
Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año medicina
internaUNAB FOSCAL
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CONTENIDO
• Definición • Eritropoyesis y reticulocitos• Fisiopatología y clínica de la
anemias• Clasificación de las anemia y
abordaje diagnostico–Enfoque cinético–Enfoque morfológico
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DEFINICIÓN
• Organización mundial de la salud (OMS): – Hombre: < 13 gr/dL –Mujer: 12 gr/dL
• OMS/Instituto nacional de cancerología: – Hombre: < 14 gr/dL–Mujer: < 12 gr/dL
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ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
4 días
120 días
Relación producción/Destrucción: 1
0.5 -1.5%
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Eritrocitos: 5’000.0000/uL
ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Reticulocitos1%
50.000/uL
1 día en sangre periférica
2.5 días en sangre
periférica
Proporcional a anemia
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ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS
Índice de producción reticulocitario:Hematocrito paciente x Reticulocitos paciente /Hematocrito
normal x Factor de corrección
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FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
Signos y síntomas dependen del grado de la anemia y de la velocidad con la que se produjo. Se desarrollan por:
• Disminución de la liberación de O2 a los tejidos. • Hipovolemia en pacientes con perdidas sanguíneas agudas y
marcadas.
Hb: Hasta 8-9 gr/dL: Mecanismo compensatorio de extracción de O2 por
los tejidos
Hb: Hasta 5 gr/dL: Mecanismo compensatorio de aumento del gasto cardiaco para mantener un volumen
intravascular sostenido
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
FUNCIONAL MORFOLÓGIC
A
IPR VCM
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
VCM
Microcítica
< 80 fl
Normocítica80 – 100 fl
Macrocítica
> 100 fl
Deficiencia hierroTalasemia
Enfermedad cronicaSideroblástica
Enfermedad cronicaDeficiencia hierro
HemolíticasDesordenes primarios
de la medula osea
MegaloblásticasMedicamentos
Otros desordenes hematológicos
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• Microcítica 1er paso: Descartar ferropenia
- La causa mas común de anemia microcítica es el déficit de hierro.
- El examen definitivo para evaluar el déficit de hierro es la ferritina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Microcítica - Historia clínica.- Índices eritrocitarios. (Hipocromía –
Heterogeneidad)- Perfil de ferrocinética (Hierro total,
saturación de transferrina, TIBC) - Extendido de sangre periférica:
Eliptocitos - Trombocitosis reactiva.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Eliptocitos
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• Microcítica 2ndo paso: Ferritina normal
- Identificar si microcitosis es de reciente aparición o corresponde a una condición preexistente.
- Síndromes talasémicos y condiciones no talasémicas.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Síndromes talasémicos
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
α-Talasemia
4 Genes
β-Talasemia
2 Genes
Mínima Menor HbHHb Bart Hydrops Fetalis
Menor Mayor
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• Síndromes talasémicos Diagnóstico:- Hemograma: Microcitosis (72 fL) e
hipocromía. Anisocitosis de acuerdo al síndrome talasémico.
- Extendido de sangre periférica: Inclusiones de HbH “Pelotas de golf”
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Inclusiones de HbH
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• Síndromes talasémicos - Electroforesis de hemoglobina Principio: Hemolizado preparado a
partir de eritrocitos intactos en un medio como el acetato de celulosa. Las bandas de acetato de celulosa se colocan un un amortiguador alcalino y se aplica carga eléctrica. Las bandas se tiñen para ver las fracciones de hemoglobina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Síndromes no talasémicos- Anemia asociada a enfermedad
crónica (artritis reumatoide, polimialgia reumática, enfermedad tejido conectivo, infecciones crónicas,…)
- Anemia sideroblástica adquirida o no adquirida.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• NormocíticaPaso 1: Descartar causas inmediatamente tratables- Anemias nutricionales- Anemia en paciente con enfermedad
renal crónica- Anemias hemolíticas
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Anemias hemolíticas - Exámenes iniciales: Lactato
deshidrogenasa, bilirrubina indirecta, haptoglobina y reticulocitos.
- Extendido de sangre periférica: Esquizocitos,
- Clasificación: Intracorpuscular (Intrínseca) –
Extracorpuscular (Extrínseca) Intravascular - Extravascular
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Intravascular Extravascular
Todas la extrínsecas Todas la intrínsecas
Trastornos adquiridosTrastornos
hereditarios
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Esquistocitos
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Intravasculares Extravasculares
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• Test de fragilidad osmótica
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• NormocíticaPaso 2: No asociación a deficiencia nutricional, enfermedad renal o hemolisis- Anemia de enfermedad crónica - Desorden primario de la medula
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Anemia por enfermedad crónica- Anemia hipoproliferativa. - Asociada a diabetes, enfermedades
de tejido conectivo, infecciones crónicas y malignidad.
- Examen con mayor costoefectividad para diferenciar anemia ferropenica de enfermedad crónica: Ferritina
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Desordenes primarios de la medula ósea
- Extendido de sangre periférica: Herramienta mas útil en la aproximación al diagnostico de DPMO.
- Macrocitos ovales, neutrófilos hiposegmentados o monocitosis.
- Compromiso de mas de una línea celular.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
Células de pseudo Pelger Huet
Células de Rouleaux
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• Macrocitosis - Paso 1: Descartar el uso de
medicación que genere macrocitosis.
- Alcohol, hidroxiurea, metrotexato, trimetoprim, zidovuina.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas
nutricionales.
- Déficit de vitamina B12 y folato.- Déficit de folato: Folato sérico
(Alteración con ingesta reciente de folato). Niveles séricos de homocisteina.
- Homocisteina Metionina
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas
nutricionales.
- Déficit de vitamina B12: Niveles séricos de vitamina B12 usualmente bajos.
- Discretamente bajos en: Mujer embarazada, paciente anciano y en paciente con leucopenia.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
![Page 35: Abordaje del paciente con anemia 2012](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102705/556b987fd8b42ada358b4fff/html5/thumbnails/35.jpg)
• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas nutricionales.
- Niveles borderline de Vitamina B12: Realizar niveles de acido metilmalónico.
- Acido metilmalónico: Cofactor de la actividad de Vit B12 que convierte la coenzima A metilmalónica a sucinil coenzima A. Alterado en pacientes con enfermedad renal.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
![Page 36: Abordaje del paciente con anemia 2012](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102705/556b987fd8b42ada358b4fff/html5/thumbnails/36.jpg)
• Macrocitosis - Paso 2: Descartar causas
nutricionales.
- Determinar la causa: Anticuerpo contra factor intrínseco. (Anemia perniciosa)
- Test de Schilling.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
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• Test de Schilling
- Fase 1: 1 mg de Vitamina B12 no marcada inicial seguido de 1 mg de Vitamina B12 cristalina radiomarcada.
- Recolección de orina de 24 hrs: Si Vitamina B12 radiomarcada > 7% en orina, prueba normal. (Descarta anemia perniciosa)
- Fase 2: Administrar 60mg de factor intrínseco a dosis oral de vitamina B12. Prueba positiva (Confirma anemia perniciosa)
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS
![Page 38: Abordaje del paciente con anemia 2012](https://reader038.fdocuments.es/reader038/viewer/2022102705/556b987fd8b42ada358b4fff/html5/thumbnails/38.jpg)
• Macrocitosis - Paso 3: No causa medicamentosa, no
nutricional.- Enfermedades primarias de la medula
ósea. (Síndromes mielodisplasicos, anemia aplásica,…)
- Biopsia de medula ósea una vez realizado reticulocitos previos y extendido de sangre periférica y descartado enfermedad hepática e hipotiroidismo.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS