ATENCION DEL PACIENTEATENCION DEL PACIENTEPOLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADOProtocolo Nacional Protocolo Nacional

MINSAMINSA

MINISTERIO DE SALUD

Dr Marlon López Alvarez Cirujano endoscopista

ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALESDEFINICION:

Todo individuo bajo un agente vulnerante externo que sufre lesiones multiples en el cuerpo

CONSTITUYE UNA CONSTITUYE UNA VERDADERA EPIDEMIAVERDADERA EPIDEMIA

140,000 MUERTES CADA AÑO 3 INCAPACIDADES POR CADA

MUERTE.

CUARTA CAUSA DE MUERTE EN TODAS LAS EDADES

PRIMERA CAUSA DE MUERTE ANTES DE 40 años

COSTOS ECONOMICOS DE 180MIL MILLONES CADA AÑO

Para el año 2020 será la segunda causa de muerte en todas las edades

280 MUERTES POR ACCIDENTE DE TRANSITO.(2001)

2016: 740 muertos (dos muertos en el sitio del accidente cada 24 horas) Y 25000 lesionados en accidentes de transito.(2.8 por hora)

41000 accidentes en 2016

Enero 2017: 42 muertes

POLICIA NACIONALPOLICIA NACIONAL

EN LA VIDA CIVIL REPRESENTA 5.3 MILLONES DE EN LA VIDA CIVIL REPRESENTA 5.3 MILLONES DE AÑOS MENOS Y PERDIDAS DE 2.1 MILLONES DE AÑOS MENOS Y PERDIDAS DE 2.1 MILLONES DE

AÑOS PRODUCTIVOS ANUALMENTEAÑOS PRODUCTIVOS ANUALMENTE

DISTRIBUCION POR DISTRIBUCION POR SECTORES ANATOMICOSSECTORES ANATOMICOS

TORAX/ ABDOMEN11%

CABEZA/ CUELLO 22%

OSEO22%

TEJ. BLANDO45%

CAUSAS DE MUERTETCE43%

SANGRADO32%

ASFIXIA5%

OTROS11%

MEDULA9%

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La participación del personal paramédico es fundamental para la buena evolución del paciente críticamente lesionado.

1.Evaluación y tratamiento inicial:

Objetivos

•Identificar la secuencia de prioridades

•Aplicar los principios de revisión primaria y secundaria

•Aplicar técnicas de reanimación inicial y definitiva

•Identificar circunstancias del accidente -identificación de las lesiones

•Prever peligros latentes relacionados con la revisión primaria

• Realizar acciones necesarias para minimizar su impacto,

•Abordaje:

•Preparación

•Triage

•Revisión primaria (ABCDEF)

•Reanimación

•Complementos de la revisión primaria

•Revisión secundaria

•Complementos para la revisión secundaria

•Reevaluación y monitoreo continuo

•Conducta definitiva

TRIAGE:

1ra. Prioridad: ROJO El paciente más crítico, recuperable.

2da. Prioridad: AMARILLO El paciente menos crítico

3ra. Prioridad: VERDE Riesgo de pérdida de un miembro

4ta. Prioridad: NEGRO Muerte o lesión obviamente fatal

FASE PRIMARIA (ABCDE)

Revisión primaria

A: Vía aérea permeable con control de columna cervical

B: Respiración (Breathing, del idioma inglés)

C: Circulación – control de sangrado externo.

D: Disabilidad o estado neurológico

E: Exposición completa del paciente y control de temperatura

A: VIA AEREA PERMEABLEA: VIA AEREA PERMEABLESe debe asegurar y proteger la vía aérea en todos los pacientes como primera prioridad.

Si el paciente está conciente y no tiene reflejos nauseosos, una cánula oro faríngea será suficiente .

Ante cualquier duda debe establecerse una vía aérea definitiva (intubación orotraqueal,traqueostomía, cricotomía).

Se coloca una cánula orofaríngea o nasofaríngea para mantener permeable la vía aérea y se administra oxigeno a razón de 6L/min por la cánula o 12L/min por máscara de oxigeno.

B: Breathing ( Respiración)Glasgow menor a 8 puntos requieren intubación.

Una vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada

Es básico, en todo paciente lesionado, suministraroxigeno suplementario.

El uso de oxímetro de pulso, es muy valioso para garantizar una saturación adecuada hemoglobina.

Descartar de hemo o neumotórax

Es ideal contar con Rx portátil en área de shock

De ser necesario valorar colocación de un tubo de tórax

C: Circulación:

Control de sangrado externo.

DETENER LA HEMORRAGIA, TAPAR HERIDAS ASPIRANTES.

Se debe colocar un mínimo de 2 vías de grueso calibre.

Utilizar bránulas y no catéteres largos. La velocidad de infusión de los líquidos es directamente proporcional al diámetro del catéter

e inversamente proporcional a la longitud

se prefiere instalar vías venosas periféricas en los miembros superiores.

Debe extraerse al colocar las branulas, sangre para determinar la clasificación sanguínea, prueba cruzada y Hematocrito, nivel de alcohol y drogas.

Si está disponible, prueba de embarazo a mujeres en edad fértil.

Iniciar tratamiento del shock:

Infusión vigorosa de Solucion Ringer a través de un catéter venoso periférico del mayor calibre posible.

Alternativa: Solucion Harthman o Solucion Salina.

Respetar regla 3:1

El proceso de reanimación en general se logra con los primeros tres litros de cristaloides, si el sangrado ha cedido.

Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia inicial de bolos, debe administrarse Paquete globular y plaquetas (en proporción 1:1) según tipo específico, de no tener a mano, utilizar sangre de tipo “O” negativo.

La presión arterial, frecuencias cardíaca y respiratoria mas la apariencia general son los parámetros más útiles para juzgar el grado de pérdida

aguda de sangre y para valorar la respuesta inicial a resucitación.

Como regla general, el pulso carotídeo se palpa a una presión sistólica de 60mm Hg, el femoral a 70mmHg, y el radial a 80mm Hg.

D: Disabilidad (estado neurológico)

V: Responde a estímulos vocalesA: AlertaD: Responde a estímulos dolorososO: No responde a ningún estímulo

No olvidar de utilizar la escala de Glasgow

E: Exposición completa para encontrar E: Exposición completa para encontrar lesiones no evidentes en la primera revisiónlesiones no evidentes en la primera revisión

RECORDAR QUE LARECORDAR QUE LA LAPAROTOMIA LAPAROTOMIA O LA TORACOTOMIA O LA TORACOTOMIA PUEDE SER PUEDE SER PARTE DE LA PARTE DE LA REANIMACION REANIMACION

Establecer la escala RTSEstablecer la escala RTS

ESCALA DE TRAUMA REVISADO ( REVISED ESCALA DE TRAUMA REVISADO ( REVISED TRAUMA SCORE RTS)TRAUMA SCORE RTS)

20-24 4 1 Frecuencia RESPIR. 25-35 3 >35 2 <10 1 0 0 Mayor de 90 4

2 PRESION 70-90 3 SISTOLICA 50-69 2 < 50 1 0 0

3 ESCALA DE GLASGOW(apertura de los ojos , respuesta verbal, respuesta motora ) 14-15 ……………. 5 11-12…………….. 4 8-10……………… 3 5-7………………...2 3-4 ………………..1

ESCALA RTS= 1 + 2 + 3

Complementos de la revisión primariaComplementos de la revisión primaria

Monitoreo electrocardiográfico.

Catéteres, urinario y nasogástrico: La colocación de sonda vesical está contraindicada en pacientes en que se sospecha lesión Uretral.

No debe instalarse sonda uretral, si no se ha hecho un previo tacto rectal.

•Estudios de radiológico y otros estudios diagnósticos:

Deben usarse de forma juiciosa y no deben retrasar la reanimación inicial.

•Las proyecciones serán: tórax, columna cervical incluyendo C7 y panorámica •de pelvis.

El resto de proyecciones serán específicas de acuerdo al área lesionada y deben evitarse en lo posible, en pacientes embarazadas.

El lavado peritoneal diagnóstico es un procedimiento

muy útil para la detección temprana de la hemorragia intrabdominal(98%).

TECNICA DEL LAVADO PERITONEALTECNICA DEL LAVADO PERITONEAL

1. Insicion anestesia local, subumbilical.

2. Introduccion de cateter k-30 o sng # 8

3. Se ASPIRA LA SONDA Y SE INTRODUCE 1 LITRO DE RINGER LACTATO EN 5- 10 MINUTOS

4. SE CAMBIA DE POSICION AL PACIENTE DE LADO A LADO POR 3 MINUTOS.

5. SE DEJA EL CATETER A LIBRE DRENAJE POR GRAVEDAD Y SE ENVIA LO EXTRAIDO A ESTUDIO EN LABORATORIO.

INTERPRETACION DEL LAVADO INTERPRETACION DEL LAVADO PERITONEALPERITONEAL

POSITIVO: 1- Aspiracion de 10 ml sangre no coagula 2- Sangre de retorno en el lavado 3- Evidencia de comida, bilis, Cuerpo extraño 4- RBC > 100,000 por mm⒊ 5- WBC > 500 por mm ⒊ 6- Amilasas . De 175 u / dl

INTERPRETACION DEL LAVADO INTERPRETACION DEL LAVADO PERITONEALPERITONEAL

INTERMEDIO 1- Aspiracion < de 10 ml sangre no coagula

2- RBC 50 – 90,000 por mm⒊ 3- WBC 100 – 500 por mm ⒊ 4- Amilasas >75 Y < De 170 u / dl

INTERPRETACION DEL LAVADO INTERPRETACION DEL LAVADO PERITONEALPERITONEAL

NEGATIVO: 1- RBC 50,000 por mm⒊ 2- WBC MENOR DE 100 por mm ⒊ 3- Amilasas MENOR DE 75 u / dl

Ultrasonido FAST ( 78-95%)

Revisión secundariaRevisión secundaria

No se debe iniciar la revisión secundaria, hasta que finaliza la revisión primaria y se hayan completado los esfuerzos de resucitación

Se efectúa valoración de pies a cabeza y se revaloran todos los signos vitales.

Se efectúa un examen completo neurológico, incluyendo la escala de Glasgow.

Se administra toxoide tetánico.

Antibióticos de forma profiláctica en trauma cerrado de abdomen Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:

Cefazolina 1g IV (primera elección).Cefoxitin 1g IV (segunda elección).Cefotetan 1g IV (tercera elección).

Iniciar administración de antibióticos de forma terapéutica en trauma penetrante de abdomen (asumiendo que existe lesiones de órganos internos).

Se pueden utilizar cualquiera de los siguientes esquemas:

Ceftriaxona 2 gr IV diario o 1 gr IV cada 12 horas + metronidazol 500 mg IV cada 8 horas (primera elección)

Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina 160 mg IV diario (se debe ajustar a la función renal) (segunda elección)

Anamnesis o interrogatorioAnamnesis o interrogatorio

(obtenerla de forma breve pero que contenga información de relevancia):

Si el paciente está con buen estado de conciencia entonces hacer investigación AMPLiA:

A Alergias. M Medicamentos utilizados. P Previa enfermedad o embarazo. Li Libaciones e ingesta de alimentos. A Asociación de eventos

Examen físico completo por aparatos y sistemasExamen físico completo por aparatos y sistemas

Complemento de la evaluación secundaria:Complemento de la evaluación secundaria:(según sea la sospecha diagnostica)(según sea la sospecha diagnostica)

a. Radiografías adicionales de la columna y extremidades.

b. Tomografía (TAC) de cráneo, tórax, abdomen y columna (en pacientes con alteración de la conciencia y trauma cráneo encefálico y de columna deberá indicarse siempre. c. Urografía con medio de contraste.d. Angiografía.e. Ultrasonidos. f. Broncoscopia. g. Endoscopia digestiva alta.

Reevaluación y monitoreo continuo: Reevaluación y monitoreo continuo:

Paciente traumatizado reevaluado constantemente para descrubrir cualquier posible deterioro.

Realizar monitoreo continuo de los signos vitales y del gasto urinario.

Tratar el dolor y considerarse el uso de opiáceos en el dolor intenso.

Los analgésicos se deben administrar de forma juiciosa

Conducta definitiva:Conducta definitiva:

El destino del paciente puede ser:

1.Alta.

2.Observación (el paciente debe permanecer por un periodo menor o igual a 12 horas).

3.Ingreso a sala de operación.

4.Hospitalización: en sala general o cuidados intensivo o intermedios.

5.Trasladar a un nivel de mayor resolución para su tratamiento.

La atención del paciente requiere esfuerzo y trabajo en equipo.

Cada miembro del equipo tiene un papel fundamental.

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