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Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitaciónde pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales

proximales

Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 3

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................11

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................11

NOTAS.......................................................................................................................................................................11

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................11

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11

TABLAS......................................................................................................................................................................14

Characteristics of included studies.....................................................................................................................14

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................17

CARÁTULA................................................................................................................................................................18

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................20

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................21

01 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional ...............................21

01 Muertes al final del seguimiento programado.........................................................................................21

02 Muerte o necesidad de atención institucional.........................................................................................21

03 Muerte o dependencia............................................................................................................................22

04 Muerte o deterioro al final del seguimiento ...........................................................................................22

05 Reingreso al hospital durante el seguimiento.........................................................................................23

06 Muerte o reingreso durante el seguimiento............................................................................................23

07 Duración de la estancia en el hospital....................................................................................................23

02 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis desubgrupos...........................................................................................................................................................24

01 Muerte o deterioro: duración de la medición..........................................................................................24

02 Muerte o deterioro: mediante la intervención.........................................................................................24

03 Muerte o deterioro: mediante el encubrimiento de la asignación...........................................................25

03 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis extra........25

01 Muerte al final del seguimiento programado - con datos al año para Cameron 1993............................25

02 Muerte al alta hospitalaria......................................................................................................................26

Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femoralesproximales i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

03 Muerte o dependencia - con datos al alta para Swanson 1998.............................................................26

04 Complicaciones......................................................................................................................................27

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación de pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femoralesproximales


Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitaciónde pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femoralesproximales

Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P

Esta revisión debería citarse como:Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitaciónde pacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 25 de enero de 2003Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de abril de 2001

RESUMEN

AntecedentesLa fractura de cadera es una causa importante de morbilidad y mortalidad en personas ancianas y su impacto, en el individuo yen la sociedad es considerable.

ObjetivosAnalizar los efectos de la rehabilitación multidisciplinaria coordinada de pacientes hospitalizados, en comparación con la atenciónhabitual (ortopédica), para pacientes ancianos con fractura de cadera.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (CochraneMusculoskeletal Injuries Group) (diciembre de 2002), MEDLINE (1966 a diciembre de 2002), actas de congresos y listas dereferencias de artículos y libros. También se estableció contacto con colegas y autores de ensayos.

Criterios de selecciónEnsayos aleatorios y cuasialeatorios de atención postquirúrgica mediante la rehabilitación especializada principalmente enpacientes ancianos (de 65 años o más) con fractura de cadera.

Recopilación y análisis de datosLa asignación de los ensayos a las categorías de incluidos, excluidos o en espera de evaluación se realizó mediante consenso.Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se solicitó información adicionallimitada a la mayoría de los autores de ensayos. Además de agrupar los datos de los resultados primarios se realizaron análisiscomplementarios para combinar los resultados clínicamente relevantes e investigar los posibles factores explicativos.

Resultados principalesEn esta actualización menor se incorporaron nuevos datos para dos ensayos ya incluidos, dando lugar a sólo cambios leves enlos resultados combinados.

Los nueve ensayos incluidos implicaron a 1887 pacientes. Los resultados combinados de muerte o necesidad de atencióninstitucional no mostraron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control (riesgo relativo 0,93; intervalo deconfianza del 95%: 0,83 a 1,05). Hubo considerable heterogeneidad en la duración de la estancia hospitalaria y en los datos sobrecostos. El uso de la muerte y el deterioro en la función como una variable de resultado combinada adicional produjo un riesgorelativo de 0,91 (intervalo de confianza del 95%: 0,83 a 1,01). Este hecho debe interpretarse con cuidado debido a la heterogeneidad.No se informaron medidas de calidad de vida y los dos ensayos que investigan la carga para el cuidador no mostraron pruebasacerca del efecto perjudicial de la intervención. La actualización de la revisión no originó datos nuevos para estos resultados.

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Conclusiones de los autoresLos ensayos disponibles revisados tenían diferentes objetivos, intervenciones y resultados. Las medidas de resultado combinadas(p.ej. muerte o atención institucional) tendieron a ser mejores para los pacientes hospitalizados que recibían rehabilitacióncoordinada, pero los resultados eran heterogéneos y no fueron estadísticamente significativos.

Los futuros ensayos de la atención postquirúrgica que incluyan la rehabilitación de pacientes hospitalizados u otros modeloscomo "alta temprana con apoyo" y los esquemas de "hospital domiciliario" deben apuntar al establecimiento de la efectividad yel costo efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria en términos generales, en lugar de intentar evaluar sus componentes.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Pruebas limitadas para apoyar la rehabilitación coordinada de pacientes hospitalizados posterior a la fractura de cadera

La fractura de cadera es una lesión grave en los o ancianos y puede contribuir a su muerte. Normalmente se realiza la cirugía ydespués de la misma tiene lugar la atención en una sala bajo supervisión de personal ortopédico. Algunas veces un geriatra o unespecialista en rehabilitación proporcionan rehabilitación adicional dentro del hospital. Hay gran variedad en estos programas derehabilitación. Los resultados de esta revisión sugieren que un número mayor de ancianos puede recuperarse al recibir la atenciónpor un equipo multidisciplinario especializado. Sin embargo los resultados no son concluyentes y se necesita investigar más.

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ANTECEDENTES

La fractura de fémur proximal es una causa principal demortalidad y morbilidad en los ancianos. Los recursosnecesarios para proporcionar atención comunitaria einstitucional para aquellos afectados son enormes (Schneider1990). Aunque la incidencia según la edad no aumente (Melton1996), la carga de morbilidad absoluta aumentará con las edadesde la población, lo que genera una presión adicional sobre losservicios ortopédicos y los sistemas de atención sanitaria yaampliados.

Con la intención de proporcionar un abordaje más efectivo yeficiente de atención se emplearon varias estrategias para laatención postquirúrgica de estos pacientes. Varios informessugirieron reducciones en la duración de la estancia hospitalariamediante el alta temprana de las salas ortopédicas con apoyoadicional en el domicilio del paciente (o en el domicilio de lapersona responsable del cuidado) en la comunidad (Ceder 1980;Sikorski 1985; Holmberg 1989; Pryor 1991). Sin embargo, lamayoría de los estudios son descriptivos por naturaleza o tienenun grupo control histórico y varían ampliamente en el porcentajede pacientes con fractura de cadera que son consideradosapropiados para la participación en tales programas. Asimismo,se sabe poco acerca de los beneficios relativos al paciente o elimpacto sobre los cuidadores de esta forma de asistenciaposthospitalaria en comparación con la rehabilitación tradicionalde pacientes hospitalizados. Los intentos en el análisis de costosglobales son pocos (Hollingworth 1993).

Una estrategia alternativa es la ubicación inmediata de losancianos en los geriátricos a principios de la fase derecuperación posterior a la fractura de cadera. Esto ha ocurrido

principalmente en los EE.UU. donde los servicios ortopédicosagudos se financian de forma prospectiva. Los estudiosdescriptivos plantearon algunas inquietudes acerca de esta formade tratamiento (Fitzgerald 1987).

Una tercera estrategia empleada ha sido la rehabilitaciónespecializada de pacientes hospitalizados supervisada por ungeriatra dentro de un equipo multidisciplinario. Un método paraproporcionar este tipo de rehabilitación es la unidad derehabilitación geriátrico-ortopédica (geriatric-orthopaedicrehabilitation unit - GORU). Se informaron varios ensayoscontrolados aleatorios (ECA) sobre la rehabilitaciónespecializada de pacientes hospitalizados en la literatura enidioma inglés (Fordham 1986; Gilchrist 1988; Jette 1987;Kennie 1988; Cameron 1993; Galvard 1995); hasta hace poco,no se encontraron ensayos aleatorios en la literatura en unidioma diferente al inglés. Otro método es proporcionarrehabilitación en una sala con pacientes que presenten unavariedad de deficiencias (unidad mixta de evaluación yrehabilitación), (mixed assessment and rehabilitation unit -MARU).

Ha surgido una cuarta estrategia que combina varios elementosde otras estrategias. La misma se denominó programa geriátricopara fractura de cadera (Cameron 2000). Este tipo de programaopera generalmente dentro de una unidad ortopédica existente,es multidisciplinario e incluye el tratamiento geriátrico desdeel ingreso. Los pacientes pueden ser trasladados a las salas derehabilitación o a los programas de alta temprana con apoyo.

Aunque se presentaron varias revisiones narrativasconvencionales sobre la atención postquirúrgica de los ancianoscon fractura de cadera (Newman 1991; Kennie 1994), no hubo

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estudios sistemáticos acerca de ninguna de las tres estrategiasenumeradas anteriormente, hasta la versión anterior de estarevisión que analizó las pruebas para la tercera estrategia(Cameron 1997). Se ha publicado una revisión sistemática delos estudios controlados aleatorios y no aleatorios que consideralas cuatro estrategias y otros tratamientos para la fractura decadera (Cameron 2000). Sin embargo, esta revisión siguecentrándose en la tercera estrategia.

OBJETIVOS

Esta revisión tenía como objetivo analizar la efectividad y elcosto efectividad de la rehabilitación multidisciplinariaespecializada de pacientes hospitalizados supervisada por ungeriatra o médico de rehabilitación en comparación con laatención habitual (ortopédica), para los ancianos con fracturafemoral proximal.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron todos los ensayos aleatorios de atenciónpostquirúrgica que compararon la rehabilitaciónmultidisciplinaria especializada de pacientes hospitalizadosversus la atención convencional. Se incluyeron los ensayos queutilizaron una técnica cuasialeatoria (p.ej. asignación por fechade nacimiento o días de la semana), y aquellos que no podíananalizarse por intención de tratar (intention to treat), siempre ycuando se incluyeran todos los pacientes asignados al azar.

Tipos de participantes

Se incluyeron los pacientes ancianos con cualquier tipo defractura del fémur proximal que habían sido tratadosquirúrgicamente antes de ingresar al programa de atención. Seretenía a los pacientes más jóvenes si eran relativamente pocosy siempre que la asignación al azar fuera adecuada con unadistribución no sesgada de esta población de jóvenes entre losgrupos de intervención y control. No se definieron límitesespecíficos con respecto a la edad pero se previó que la mayoríade los participantes tubieran 65 años o más. Sin embargo, seexcluyeron los informes de fractura femoral proximalespecíficamente en las poblaciones más jóvenes debido a queeran pacientes que presentaron traumatismo múltiple incluidala fractura de cadera.

Tipos de intervención

Para esta revisión el principal tipo de intervención bajoobservación fue el tratamiento en una unidad de rehabilitacióngeriátrico-ortopédica (GORU, por su sigla en inglés) u otrostipos de rehabilitación multidisciplinaria especializada depacientes hospitalizados en comparación con la atenciónortopédica habitual en las salas ortopédicas (grupo control). Elgrupo control se amplió en la tercera actualización de la revisión

para incluir "atención habitual" donde la misma incluyerehabilitación en un hospital comunitario.

Tipos de medidas de resultado

Se buscó información sobre el siguiente rango de resultados:- mortalidad por todas las causas.- morbilidad, incluidas las complicaciones postoperatorias y lacomorbilidad tratada.- estado funcional postoperatorio del paciente incluidos elfuncionamiento cognitivo, la movilidad y la capacidad pararealizar actividades de la vida diaria.- uso de los recursos que incluyen la duración de la estanciahospitalaria y las tasas posteriores de ingreso a la atencióninstitucional y los días en la misma.- nivel de atención y grado de apoyo requeridos en el momentodel alta.- calidad de vida percibida por los pacientes después del alta.- estrés y carga para el cuidador.- costos directos, indirectos, ocultos y de oportunidad.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del GrupoCochrane de Lesiones Musculoesqueléticas (diciembre de 2002),MEDLINE (1966 a diciembre de 2002), actas de congresos,listas de referencias y libros y se estableció contacto con colegasy autores de ensayos. El registro especializado se recopila apartir de diversas bases de datos, incluidas las búsquedasregulares en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados, laCochrane Library, MEDLINE (que combina términosespecíficos del tema con la estrategia óptima de búsqueda(Clarke 2001)), EMBASE y CINAHL y resultados de búsquedamanuales. Para detalles adicionales, ver la estrategia debúsqueda en el módulo del grupo en The Cochrane Library.

Además de investigar los informes de los ensayos relevantespresentados en los congresos asistidos en persona (IC), serealizaron búsquedas manuales en los Anales Ortopédicos(Orthopaedic Transactions) y los suplementos del ActaOrthopaedica Scandinavica y el British Volume de la Journalof Bone and Joint Surgery. Se realizaron búsquedas manualesen los programas finales de SICOT (1996 y 1999) y el BritishOrthopaedic Association Congress (2000, 2001 y 2002) ytambién se revisaron los resúmenes de las reuniones anualesde la American Orthopaedic Trauma Association de 1996 a2002 (http://www.ota.org/education/amabstracts.htm). Tambiénse analizaron semanalmente las descargas de artículos sobre"Fractura" en los números nuevos de 17 revistas (Acta OrthopScand; Am J Orthop; Arch Orthop Trauma Surg; Clin J SportMed; Clin Orthop; Emerg Med Clin North Am; Foot Ankle Int;Injury; J Accid Emerg Med; J Am Acad Orthop Surg; JArthroplasty; J Bone Joint Surg Am; J Bone Joint Surg Br; JFoot Ankle Surg; J Orthop Trauma; J Trauma; Orthopedics) yde "Medicina de Rehabilitación" en diez revistas adicionales(Am J Phys Med Rehabil; Arch Phys Med Rehabil; BMJ; Clin


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Rehabil; J Am Geriatr Soc; J Rehabil Med; JAMA; Lancet;Phys Ther; Scand J Rehabil Med) de AMEDEO(http://www.amedeo.com).

Se consideraron los artículos redactados en todos los idiomasy se tradujeron cuando fue necesario.

La siguiente estrategia de búsqueda específica de la revisiónpara MEDLINE OVID Web se combinó con las dos primerasetapas de la estrategia óptima de búsqueda de ensayos (Clarke2001):

1. exp Femoral Fractures/2. ((hip$ or ((femur$ or femoral$) adj3 (neck or proximal)))adj4 fracture$).tw.3. or/1-24. rehabilitation/ or activities of daily living/ or earlyambulation/ or occupational therapy/ or exp physical therapy/or Critical Pathways/5. Rehabilitation Nursing/6. (rehab$ or (early adj1 (mobil$ or discharg$ or ambulat$)) oroccupational therap$ or physiotherap$ or physical therap$ ormultidisciplin$).tw.7. (geriatr$ or geriatr$-orthop$ or orthop?edic-geriatr$ orortho$-geriatr$ or orthogeriatr$).tw.8. hospital at home.tw.9. exp Hospitalization/10. or/4-911. and/3,1012. exp Aged/13. and/11-12

También se realizó el cribaje (screening) de los resultados deuna búsqueda completa de ensayos (hasta agosto de 1998) parauna revisión que no es de Cochrane sobre la rehabilitaciónposterior a las fracturas de los ancianos (Cameron 2000) parauna actualización anterior.

Desde abril de 2001, se realizó una actualización de la búsquedaautomática (interfase OVID Web) para MEDLINE mediantela estrategia de búsqueda anterior.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Considerando el escaso número de ensayos aleatoriosapropiados previstos (y de hecho encontrados), todos losensayos seleccionados para la inclusión fueron por consensoen las versiones anteriores de esta revisión. Sin embargo, paraesta actualización y la anterior el proceso de selección incluyóun cribaje (screening) inicial por dos revisores (IC y HH) quesólo consideraron los ensayos de los otros tres revisores (TF,PL y RM) que tenían probabilidades de cumplir con los criteriosde inclusión de la revisión. Se solicitaba información adicionalsobre el método de asignación al azar a los autores de ensayossi el mismo era incierto.

La evaluación de la calidad metodológica de los ensayos, pordos revisores independientes se basó en tres criterios principales

de la validez interna. Los mismos incluían la calidad delencubrimiento de la asignación, el análisis por intención detratar (intention to treat analysis) y el cegamiento de losevaluadores de resultados. El encubrimiento de la asignaciónse calificó con A (encubrimiento adecuado), B (poco claro) oC (sin encubrimiento). También se prestó especial atención aaquellos ensayos donde los pacientes que no completaron elperíodo de seguimiento del ensayo se excluyeron del análisisprimario.

Los datos se obtuvieron de forma independiente por pares derevisores (IC y TF; RM y PL; IC y HH) y se verificaron deforma cruzada. Se solicitó información adicional limitada,incluido el método de asignación al azar a la mayoría de losautores de ensayos. Se buscaron detalles adicionales del ensayoy datos de resultados completos, divididos por el grupo detratamiento, para todos los estudios en la categoría en esperade evaluación, en diversas etapas de esta revisión.

Cuando fue posible, los resultados descritos anteriormente seconsideraron por separado. Como se había anticipado en elprotocolo, se intentó una agrupación de datos cuando estospuntos finales no se describieron por separado (por favor,consulte la sección de resultados).

La heterogeneidad entre los resultados del ensayo se probómediante una prueba de ji cuadrado estándar. Los riesgosrelativos con límites de confianza del 95 por ciento se calcularonmediante los métodos de efectos fijos y efectos aleatorios paralos resultados dicotómicos. Un riesgo relativo menor que unoindica que el programa de rehabilitación multidisciplinaria essuperior (incidencia menor del resultado desfavorable) a laatención habitual (ortopédica). Se utilizaron las diferenciasponderadas de medias mediante ambos métodos, de efectosfijos y aleatorios para los resultados continuos. La consideracióndel efecto probable de heterogeneidad determinó la elecciónentre los métodos de efectos fijos y aleatorios que se utilizaronpara presentar los resultados del agrupamiento. Las pruebas deinteracción que se calcularon para determinar si los resultadospara los subgrupos fueron significativamente diferentes se basanen los resultados de los odds ratios.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

En esta actualización menor están incorporados datos einformación adicionales, que derivan de publicacionescompletas recientemente disponibles, para dos ensayosincluidos: Huusko 2002 (anteriormente, Huusko 2000) y Naglie2002 (anteriormente, Naglie 2000). Un informe completo deun ensayo ya excluido (Crotty 2002) (anteriormente Crotty2001) reafirmó su estado de exclusión.

Originalmente, se identificaron seis estudios que cumplieronlos criterios de elegibilidad para esta revisión. Los mismosincluyeron 1143 pacientes asignados al azar. En la primeraactualización de la revisión, uno de estos estudios (Jette 1987)fue asignado nuevamente a los Estudios en espera de evaluación


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dada la ausencia de datos que permitían que se realicencomparaciones entre los grupos de intervención y control y laausencia de respuesta a las solicitudes de información adicional.De hecho, Jette 1987 que comparó un programa derehabilitación más intensivo con la rehabilitación estándar quese proporciona generalmente se centró principalmente en laevaluación del estado funcional, en lugar de la comparación delos dos grupos asignados sobre una base cuasialeatoria segúnla nómina de turnos del hospital. Jette 1987 fue posteriormenteexcluido. Tres ensayos adicionales (Sanchez Ferrin 1999;Swanson 1998; Naglie 2002 (anteriormente Toronto 1998)) seincluyeron en la segunda actualización de revisión; dos, SanchezFerrin 1999 y Swanson 1998, se encontraban anteriormente enlos estudios en espera de evaluación y Naglie 2002 en losensayos en curso. En la tercera actualización, un nuevo ensayo(Huusko 2002) fue incluido, dos ensayos (Choong 2000;Marcantonio 2001 (anteriormente Marcantonio 2000)) fueronexcluidos, un ensayo (Allegrante 2001) se ubicó en Estudiosen espera de evaluación hasta obtener detalles adicionales y uninforme de ensayos adicional se identificó para un estudio yaincluido (Swanson 1998). En la cuarta actualización, seagregaron datos e información adicionales para un ensayoincluido (Swanson 1998); y tres estudios recientementeidentificados (Abe 2001; Crotty 2002; Edwards 2000) fueronexcluidos. Un informe completo de un ensayo ya excluido(Marcantonio 2001) estableció su estado de exclusión. Lainformación de un análisis económico asociado (Ruchlin 2001)fue insuficiente para decidir la selección de estudios paraAllegrante 2001, que permaneció en los Estudios en espera deevaluación.

En total hay nueve ensayos incluidos, nueve ensayos excluidos(las razones de exclusión se detallan en la tabla "Característicasde los estudios excluidos") y un ensayo en espera de evaluación.

De los nueve ensayos incluidos, los informes principales decuatro (Cameron 1993; Galvard 1995; Gilchrist 1988; Kennie1988) fueron identificados mediante las búsquedas enMEDLINE. Los informes principales de tres ensayos adicionales(Huusko 2002; Naglie 2002; Swanson 1998) pudieron haberseidentificado mediante MEDLINE, pero en realidad fueronlocalizados mediante la inspección de revistas actuales. Unensayo se identificó mediante un contacto externo (Fordham1986), y los tres ensayos incluidos en la segunda actualización(Naglie 2002; Sanchez Ferrin 1999; Swanson 1998) seidentificaron originalmente mediante el contacto con IC y suasistencia a los congresos. Sanchez Ferrin 1999, el informeprincipal que no está registrado en MEDLINE, EMBASE oCURRENT CONTENTS (Gillespie 2001) es el único ECA quese identificó en la literatura de un idioma diferente al ingléspara esta revisión. Se identificaron informes adicionales que amenudo contienen resultados adicionales, generalmente a largoplazo, para cinco estudios (Cameron 1993; Gilchrist 1988;Huusko 2002; Kennie 1988; Swanson 1998).

La naturaleza de la intervención varió en los nueve ensayosincluidos. En cinco ensayos la intervención se basó en la

provisión de la rehabilitación en una unidad de rehabilitacióngeriátrico-ortopédica o en el mismo hospital (Gilchrist 1988;Naglie 2002) o en un hospital alejado del departamentoortopédico (Fordham 1986; Galvard 1995; Kennie 1988). Losgrupos control recibieron la atención generalmenteproporcionada por los equipos ortopédicos. Los pacientes teníanacceso a grupos de profesionales de asistencia sanitaria similaresy si era necesario eran observados en las consultas por losgeriatras. En Cameron 1993 y Swanson 1998, la intervenciónincluía un programa de rehabilitación más intensivo mientrasque el grupo control recibió el nivel y tipo de rehabilitación quese proporcionan generalmente en esos hospitales. Laintervención en Swanson 1998 también incluyó cirugía tempranay el uso de anestesia regional y analgesia local cuando eraposible. Aunque las intervenciones se centraron esencialmenteen los pacientes con fractura de cadera Cameron 1993 yposiblemente algunos de los otros ensayos incluido Huusko2002 proporcionaron atención en el ámbito de una unidad mixtade evaluación y rehabilitación. Sanchez Ferrin 1999 tuvo comoobjetivo evaluar los efectos de la evaluación geriátrica básicapor un miembro, generalmente una enfermera, de una "UnidadFuncional Geriátrica", seguido de una discusión por el equipogeriátrico para decidir un plan de tratamiento, cuyaimplementación fue monitorizada por los miembros de launidad. Los grupos de intervención y control, que compartieronlas mismas salas y el mismo personal de la sala fueron dirigidospor equipos ortopédicos. Huusko 2002 comparó la rehabilitaciónmultidisciplinaria en una sala de geriatría en el mismo hospitaldonde la cirugía se realizó con atención en los hospitales localescomunitarios y la supervisión de médicos generales.

En aquellos estudios en los cuales la intervención consistía enla provisión de la atención en una unidad de rehabilitacióngeriátrico-ortopédica, se manifestó que la diferencia principaleran las rondas combinadas de las salas con el geriatra y loscirujanos ortopédicos y los congresos de casosmultidisciplinarios. La intervención en Cameron 1993 ySwanson 1998 consistía en la evaluación temprana por elmédico de rehabilitación o el geriatra, el énfasis en elrestablecimiento de la independencia física y la planificacióndetallada del alta. La movilización precoz, la participacióntemprana en la autoasistencia y la planificación personalizadadel alta también formaron parte de la atención proporcionadaen una unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica en Naglie2002. La evaluación, la rehabilitación intensiva en una salageriátrica especializada, la planificación detallada del alta convisitas domiciliarias de seguimiento incluida la fisioterapiafueron proporcionadas por un equipo geriátricomultidisciplinario para el grupo de intervención en Huusko2002. Sanchez Ferrin 1999 también incluyó evaluación denecesidades geriátricas tempranas, pero el énfasis parecía estardepositado en tratar la comorbilidad en lugar de mejorarespecíficamente la función; sin embargo una recomendaciónpara la consulta con un fisioterapeuta fue una opción durantela formulación del plan de tratamiento para el paciente.


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Con la excepción de Swanson 1998 y, en menor grado, Naglie2002 se presentaron pocos detalles acerca de la naturaleza dela atención proporcionada al grupo control.

Los nueve ensayos incluidos asignaron al azar a 1887 pacientes.La edad promedio de los sujetos osciló entre 78 y 82 años enlos grupos de intervención y 78 y 85 años en los controles.Cameron 1993,Galvard 1995, Huusko 2002, Naglie 2002,Sanchez Ferrin 1999 y Swanson 1998 estudiaron a hombres(17% al 28% de los participantes individuales del ensayo) ymujeres, mientras que Fordham 1986, Gilchrist 1988 y Kennie1988 estudiaron a sólo mujeres.

Ver la tabla de "Características de los estudios incluidos" paraobtener información básica de los ensayos individuales.

CALIDAD METODOLÓGICA

Los detalles completos del método de asignación al azar sóloestaban disponibles en los informes de Huusko 2002 y Naglie2002; en ambos ensayos, los médicos asignaron a los pacientesa grupos de tratamiento por medio de sobres opacos selladosnumerados que fueron preparados de forma independientemediante un esquema de asignación al azar generado porcomputadora. Cuatro estudios (Kennie 1988; Galvard 1995;Naglie 2002; Sanchez Ferrin 1999) utilizó un generador denúmeros aleatorios para determinar la asignación de lospacientes. Se utilizó una lista de asignación al azar generadapor computadora en Swanson 1998. Un ensayo (Cameron 1993)no especificó el método de asignación al azar en el informe delensayo pero la asignación se decidió mediante la asignación denúmeros aleatorios en sobres sellados (comunicación personal).En los dos ensayos restantes no se mencionó el método deasignación al azar. (Fordham 1986; Gilchrist 1988).

Los pacientes también fueron asignados al azar a calcitoninanasal o placebo en Huusko 2002, que afirmó en su informeanterior (Huusko 2000) que la distribución de los pacientesasignados a calcitonina fue similar en los dos grupos derehabilitación. El informe nuevo y principal de este ensayo(Huusko 2002) no menciona el estudio de calcitonina.

La asignación al azar se produjo en el ingreso hospitalario enSwanson 1998, en el momento de la cirugía en Cameron 1993,inmediatamente después de la cirugía en Galvard 1995, en eldía posterior a la cirugía en Huusko 2002, cuando los pacientesestaban suficientemente estables como para dejar la unidad deatención posterior ala anestesia en Naglie 2002, "unos pocosdías después del ingreso" en Fordham 1986, cuando lospacientes estaban listos para el traslado a un hospital derehabilitación en Kennie 1988 y en el momento del traslado enGilchrist 1988. El momento de la asignación al azar no seinformó en Sanchez Ferrin 1999 pero probablemente fue en elingreso. La variación en el momento de la asignación al azarpodría influir en la efectividad de las intervenciones en un gradolimitado pero es poco probable que influya en las conclusioneslogradas.

El seguimiento completo de todos los pacientes que seincorporaron al ensayo se llevó a cabo en cinco ensayos(Cameron 1993; Fordham 1986; Gilchrist 1988; Kennie 1988;Swanson 1998). En Kennie 1988, aunque un pacienteaparentemente se perdió durante el seguimiento, se supuso queel mismo está vivo y se encuentra en su domicilio. No seproporcionaron resultados para el único paciente, asignado ala atención habitual, que se retiró de Naglie 2002. Dos pacientes,supuestamente asignados al azar, quienes fueron trasladados aotro hospital inmediatamente después de la cirugía fueronexcluidos en Sanchez Ferrin 1999. Se excluyeron veintidóspacientes, la mitad de los mismos debido a la "violación de loscriterios de asignación al azar", de los análisis en Huusko 2002.Otra pérdida durante el seguimiento no se informó en SanchezFerrin 1999. Tres ensayos, Cameron 1993, Naglie 2002 ySwanson 1998 (comunicación personal) especificaron que elanálisis se realizó por intención de tratar (intention to treat). Enun ensayo (Galvard 1995), los datos a los 12 meses estabandisponibles para menos de un tercio de los sujetos.

El cegamiento de los evaluadores de resultados en los gruposde tratamiento se realizó sólo en Naglie 2002.Metodológicamente es muy difícil cegar a los asesores duranteel período de hospitalización, pero las evaluaciones cegadasposteriores al alta son factibles.

Los resultados de la evaluación metodológica de los ensayosindividuales pueden encontrarse en la tabla "Características delos estudios incluidos".

RESULTADOS

Se buscaron las medidas de resultado enumeradas anteriormentepara todos los estudios. Sin embargo, ningún estudio tuvo losdatos disponibles para cada una de las medidas. Para permitirla comparación entre los estudios, los resultados se agruparonen: i. Supervivencia incluidos los planes de vida y la morbilidadcuando se informaban, ii. Duración de la estancia hospitalaria(y costos cuando se informaban), iii. Estado funcional; iv. Cargapara el cuidador. Ningún estudio informó la calidad de vidapercibida por los pacientes después del alta. Para disminuir ladistorsión de los resultados como el estado funcional mediantediferentes tasas de supervivencia, la muerte se combinó conotros resultados desfavorables como la dependencia.

Los tres estudios incluyeron un total de 1887 pacientes confracturas de cadera. Se informaron diferencias significativasentre los grupos de intervención y control en las característicasde los antecedentes como la edad en dos ensayos (Cameron1993; Galvard 1995), las puntuaciones de salud mental yactividades de la vida diaria en Huusko 2002 y la demencia enSanchez Ferrin 1999 y una tendencia hacia las diferencias enKennie 1988. Cameron 1993 y Kennie 1988 mostraron medianteel análisis multivariado que este hecho no influyó en el resultadode manera significativa (comunicación personal). Galvard 1995supuso que las diferencias de las características de los


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antecedentes explicaron algunas de la variaciones en el resultadopero no las controlaron en los análisis. Huusko 2002 consideróque la diferencia en las proporciones de pacientes con demenciafue "casual", pero no corrigió el número alto de pacientes condemencia del grupo de intervención en el análisis aunque seproporcionaron los datos de subgrupos separados para lospacientes sin demencia o con demencia leve, moderada o grave.Sanchez Ferrin 1999 consideró que un número mayor depacientes con demencia en el grupo de intervención podríahaber resultado de la documentación extra de la demenciaaportada por el equipo de geriatras. El uso preferencial deanestesia regional como parte de la intervención en Swanson1998 se reflejó en la anestesia regional que se utilizó en unaproporción mayor, pero no estadística ni significativamentemayor, de los pacientes del grupo de intervención (24 de 38versus 14 de 33; p = 0,09). La evaluación de otros factores deconfusión potenciales varió entre los estudios pero no seidentificaron otros factores de confusión que tuvieranprobabilidades de alterar significativamente las conclusionesde la revisión.

Los datos de cada ensayo que se pudieron combinar estánresumidos en las tablas de análisis. Se obtuvieron datosadicionales para Cameron 1993, Kennie 1988 y Swanson 1998.

Los análisis se realizaron mediante los métodos de efectos fijosy aleatorios. Los resultados de ambos métodos fueronconsistentes para aquellas medidas de resultado informadascomo variables discretas. Este hecho apoyó nuestra impresiónacerca de que, aunque la heterogeneidad es evidente, no lo esen un nivel muy importante. Aunque se optó por presentar estosresultados mediante el método de efectos fijos, se invita al lectora observar los resultados del método de efectos aleatorios. Envista de la gran heterogeneidad en los resultados para la estanciahospitalaria, se optó por el resultado más conservador delmétodo de efectos aleatorios.

i. Supervivencia incluidos los planes de vida

Se informaron los datos de mortalidad en los nueve estudios.El análisis no indicó diferencias significativas en lasupervivencia al final del seguimiento (riesgo relativo (RR)0,91; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,75 a 1,10). Nohubo pruebas estadísticamente significativas de heterogeneidaden estos resultados. Los resultados para Cameron 1993 fueronpara el período de seguimiento de cuatro meses, el principalperíodo de seguimiento del ensayo. La inclusión de las cifrasde mortalidad de doce meses para Cameron 1993 (Unidad derehabilitación geriátrico-ortopédica 32; control 38. RR general0,88; IC del 95%: 0,74 a 1,06) no alteró la conclusión anterior.Tampoco lo hicieron los análisis de sensibilidad basados en lasdiferentes duraciones de seguimiento en los ensayos primarios.Los resultados para Swanson 1998 son los resultados de 12meses proporcionados por Swanson (Swanson 2001) en lugarde las cifras de seis meses posteriores al alta extrapoladas delprincipal informe del ensayo.

Los resultados de la muerte o la necesidad de asistenciainstitucional se agruparon para proporcionar una medida deresultado general que se evaluó al alta o al final del seguimiento.Los resultados se dedujeron en Galvard 1995 y Naglie 2002.En Kennie 1988 podría suponerse que el único paciente perdidoestá vivo y se encuentra en su domicilio, lo que no alterasignificativamente los resultados. Los resultados másrecientemente disponibles a los 12 meses de seguimientoreemplazaron los resultados al alta hospitalaria para Swanson1998. Mediante el uso de los datos disponibles de nueve ensayosno hay diferencias significativas entre los grupos de intervencióny control (RR 0,93; IC del 95%: 0,83 a 1,05).

Además de Sanchez Ferrin 1999, ninguno de los otros estudiosinformaron diferencias significativas en la morbilidad. Entérminos generales, hubo pocas complicaciones en el grupo deintervención en Sanchez Ferrin 1999; sin embargo sólo ladiferencia en el número de pacientes (27 versus 43) con úlcerasde decúbito alcanzó significación estadística. Un númerosignificativamente menor de pacientes del grupo de intervención(seis versus 13) presentaron infección respiratoria, problemascardíacos y úlceras de decúbito en Swanson 1998, pero unnúmero mayor de pacientes presentaron accidentecerebrovascular o embolia (cuatro versus uno).

ii. Duración de la estancia hospitalaria, reingresos y costo

Las estancias hospitalarias informadas (todos los estudiosconsideraron la duración de la estancia hospitalaria total) queincluyeron el tratamiento en la unidad ortopédica y la estanciaposterior en el centro de rehabilitación variaronconsiderablemente. Por ejemplo, el rango de valores promedioen los grupos control fue de 18 días (Sanchez Ferrin 1999) a56 días (Kennie 1988). Las estancias hospitalarias fueron máslargas en el grupo control en cuatro ensayos (Cameron 1993;Gilchrist 1988; Kennie 1988; Swanson 1998), más cortas entres (Fordham 1986; Galvard 1995; Naglie 2002) y similaresen uno (Sanchez Ferrin 1999). Las desviaciones estándar noestaban disponibles para Fordham 1986 (duraciones promediode la estancia en una unidad de rehabilitacióngeriátrico-ortopédica: 56 días; control: 44 días). Posiblemente,aquí sería más significativa la mediana más el rango intercuartil,sin embargo, para la integridad, se muestra el gráfico de losdatos combinados de los otros siete ensayos. En términosgenerales, hubo considerable heterogeneidad con una tendenciapequeña hacia un aumento de la estancia en la unidad derehabilitación geriátrico-ortopédica. Sin embargo, no se puedenestablecer conclusiones sólidas. Se informó que la estanciapromedio durante seis meses en la atención institucional(hospital de urgencias o de rehabilitación o geriátricos) fue de110 días para ambos grupos de Naglie 2002.

Las estancias hospitalarias en Huusko 2002, que se calcularondesde el día de la cirugía al día del alta con una duración de almenos dos semanas, se informaron como cortas en el grupo deintervención (duración media de estancia en una unidad derehabilitación geriátrico-ortopédica: 34 días; control: 42 días).


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Aunque se previó, el reingreso y los resultados iniciales de laestancia no se proporcionaron para este ensayo con lapublicación del informe principal (Huusko 2001).

Se informaron los reingresos en cuatro ensayos. En Galvard1995 hubo una disminución marcada en aquellos reingresadosen el grupo de intervención mientras que hubo ligeramente másreingresos en el grupo de intervención en los otros tres ensayos(Cameron 1993; Sanchez Ferrin 1999; Swanson 1998). Swanson1998 informó que los reingresos no estaban relacionados alingreso original. La discrepancia de la dirección del efecto entreGalvard 1995 y dos ensayos (Cameron 1993 y Swanson 1998)persistió cuando los datos de mortalidad se agregaron a losdatos de reingreso. (Un paciente del grupo de intervención quepermaneció en el hospital estaba incluido en el numerador paraSwanson 1998.)

Cinco de los estudios informaron un análisis de costos (Fordham1986; Cameron 1993; Galvard 1995; Huusko 2002; Swanson1998). Fordham llegó a la conclusión de que el costo de laatención por paciente fue levemente mayor en el grupo deintervención debido a los costos generados por el traslado a launidad. Cameron también informó los resultados de los costosen un trabajo separado en 1994 (Cameron 1993). El costoefectividad (definido como el costo por paciente recuperado)se redujo significativamente en el grupo de intervención. Loscostos evaluados fueron los costos directos debidos altratamiento y la asistencia posthospitalaria hasta los cuatromeses posteriores a la fractura. Galvard 1995 informó unaumento de los costos para el grupo de intervención. Aunqueel costo directo total por paciente durante el primer año en elgrupo de intervención se calculó en 2000 Euros (precios de1999) más, Huusko 2002 consideró que los costos no difirieronnotablemente y además sugirió que los costos en el grupocontrol se subestimaron. Una estimación del costo beneficio dela unidad coordinada geriátrico-ortopédica responsable de laadministración de la intervención en Swanson 1998 seproporcionó en el resumen de las actas de congresos (Day 1997)pero no se publicó en el informe final.

iii. Estado funcional

Las medidas de movilidad variaron entre los estudios y sebasaron ampliamente en el número de pacientes que estabanen condiciones de caminar de forma independiente, el númeroque requirió aparatos para caminar y los pacientesimposibilitados que se encontraban en una cama o una silla.Varios estudios (Cameron 1993; Galvard 1995; Huusko 2002;Kennie 1988; Naglie 2002; Swanson 1998) ademásperfeccionaron el estado funcional al informar las medidasestandarizadas de la función (Índice de Katz o Barthel, "Pruebacronometrada levántese y camine", Instrumental de lasactividades de la vida diaria) o al medir la velocidad de lamarcha. Estos índices no pueden compararse directamente y serealizó una estimación de la diferencia en la movilidad anteriory posterior a la fractura y la función de la actividades de la vidadiaria. Sólo Kennie 1988 informó una mejoría significativa en

el estado funcional al alta hospitalaria y en el seguimiento,mientras que Huusko 2002 y Swanson 1998 informaron unamejoría estadísticamente significativa a los tres meses y en elalta respectivamente pero no al final del seguimiento en ningunode los ensayos.

La muerte y el deterioro en el estado funcional (con la necesidadde un nivel de atención más alto que es equivalente a lahospitalización en algunos estudios) pueden combinarse paradar una variable de resultado útil para los grupos de intervencióny control. Los datos para este resultado están disponibles en losnueve estudios. En esta actualización, los resultados para eldeterioro funcional o la muerte a los 12 meses reemplazan laatención institucional o la muerte al alta hospitalaria paraSwanson 1998; con un cambio mínimo en los resultadosglobales. El riesgo relativo combinado para este resultado es0,91 con intervalos de confianza de 95%: de 0,83 a 1,01. Sinembargo el resultado debe interpretarse con cuidado ya que,aunque no hubo heterogeneidad estadísticamente significativa(p = 0,19), la definición del resultado, los tipos de intervencionesy la metodología variaron. Además, esta importante variablede resultado combinada se analizó para probar para la influenciade estos factores y la inclusión de los estudios individuales. Elresultado se basó en la atención institucional o en la muerte alalta hospitalaria en tres ensayos (Fordham 1986; Galvard 1995;Gilchrist 1988) y al final del seguimiento en el resto. Del último,el deterioro se midió por la atención institucional en Huusko2002 y Sanchez Ferrin 1999, según los índices de Barthel yKatz en Cameron 1993 y Kennie 1988 respectivamente, por eldeterioro en la movilidad, traslados y residencia en cama o sillaen Naglie 2002 y por la necesidad de un "nivel más alto deasistencia para caminar" en Swanson 1998. Aunque la muertey el deterioro según se definieron en el segundo grupo deensayos mostraron una tendencia a ser inferiores en el grupode intervención, los resultados de los dos grupos no fueron niestadística ni significativamente diferentes (prueba deinteracción (basadas en los odds-ratios): P = 0,12) y por lo tantono hay pruebas de que la definición del resultado alterarasignificativamente el resultado.

Una comparación por tipo de intervención (atención combinadageriátrico-ortopédica versus rehabilitación intensiva) tampocoprodujo un resultado estadísticamente significativo (prueba deinteracción (basada en los odds-ratios): P = 0,83). Del mismomodo, una comparación de los cuatro ensayos con un potencialencubrimiento de la asignación versus los cinco ensayos conasignación al azar incierta no encubierta no mostró ningunadiferencia estadísticamente significativa (prueba de interacción(basada en los odds-ratios): P = 0,25). La exclusión de losestudios individuales del análisis no cambió la dirección generaldel efecto: la exclusión de Kennie 1988 produjo el efecto mayorsobre el resultado global (RR 0,94; IC del 95%: 0,84 a 1,05) yla disminución mayor en la heterogeneidad.

Si se combinan los resultados de muerte y dependencia (esdecir, dependiente en las actividades de la vida diaria) evaluadosal alta o al final del seguimiento, el riesgo relativo es 0,80 (IC


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del 95%: 0,65 a 0,98). Sin embargo este resultado se basa ensólo dos de los ensayos (Kennie 1988; Cameron 1993). Ladependencia se define según el índice de Barthel (dependientesi </ = 80) en Cameron 1993, y la categoría de Katz (lascategorías de dependientes eran de la E a la G) en Kennie 1988.Los datos para la dependencia basados en el número de personasque requieren apoyo comunitario sólo estuvieron disponiblesal alta hospitalaria en Swanson 1998 (muerte y dependencia alalta: RR 0,99; IC del 95%. 0,70 a 1,41). Swanson 1998 informóque la cantidad de personas con necesidad de asistenciacomunitaria fue inicialmente mayor en el grupo de intervenciónpero se redujo con el transcurso del tiempo; lo opuesto se aplicóal grupo control.

iv. Carga para el cuidador

Dos estudios (Kennie 1988; Cameron 1993) informaron losdatos relacionados a la carga para el cuidador. En los 12 mesesde seguimiento de Kennie 1988 no se informaron diferenciasen la carga para el cuidador entre los grupos de intervención ycontrol. Otro informe de Cameron 1993 encontró que la cargapara el cuidador anterior a la fractura fue el factor de predicciónmás sólido de la carga posterior y que los cuidadores de lospacientes en los geriátricos y los pacientes con mayordiscapacidad cognitiva y física tuvieron la mayor carga.Cameron 1993 encontró que la intervención no repercutióenormemente en la carga para el cuidador. Sin apoyar los datoso la indicación de cómo fueron evaluados, Huusko 2002 noinformó diferencias entre los dos grupos en el geriátrico, elservicio de alimentos o la colaboración de otros.

v. Análisis de subgrupos de acuerdo con las características delos pacientes

El informe inicial de Huusko 2002 presentó los resultadosdivididos por las puntuaciones del Miniexamen del estadomental de los pacientes en cuatro categorías (normal, presuntademencia leve, presunta demencia moderada, presunta demenciagrave) (ver Huusko 2000). En las versiones anteriores de estarevisión se presentaron, en la medida de lo posible, losresultados para el grupo general. Se sugirió que, dado eldesequilibrio significativo en el número con presunta demenciaentre los dos grupos en este ensayo, el número relativamentepequeño de pacientes en los diversos subgrupos, algunasdiscrepancias potenciales en los datos de las característicasiniciales y la incapacidad para realizar análisis por intenciónde tratar (intention to treat analyses), que presentan los análisisde subgrupos basados en los datos disponibles en el informedel ensayo podrían ser engañosos. Aunque la disponibilidadreciente de un informe de los resultados generales por el grupode intervención proporcionó relativamente poca informaciónnueva y resultados para este ensayo, afianzó nuestra convicciónde que la presentación del análisis de subgrupos por el estadomental sería inapropiada.

DISCUSIÓN

El mensaje principal de la actualización de la revisión continúasiendo que los estudios identificados son un grupo dispar conobjetivos, intervenciones y resultados diferentes. En términosgenerales, hay diferentes programas de tratamiento, seguimientoy resultados con datos limitados. La mayoría investigó laatención colaborativa entre cirujanos ortopédicos y geriatrascon la participación de un equipo multidisciplinario.Esencialmente, los sistemas de atención coordinados quecombinan la rehabilitación con el tratamiento y la evaluacióngeriátrica se compararon con la atención ortopédicaconvencional (Fordham 1986; Galvard 1995; Gilchrist 1988;Kennie 1988; Naglie 2002, Sanchez Ferrin 1999). Sin embargo,Sanchez Ferrin 1999 restringió la inclusión del equipo geriátrico/ multidisciplinario a una evaluación inicial y monitorizaciónposterior de las recomendaciones que resultan de la evaluación.Dos estudios compararon la rehabilitación más intensiva, en unprograma geriátrico de fractura de cadera, versus larehabilitación convencional (Cameron 1993; Swanson 1998).Los lugares para proporcionar atención variaronconsiderablemente y Cameron 1993 y probablemente Huusko2002 fueron considerados por proporcionar atención en unaunidad mixta de evaluación y rehabilitación en lugar de unaunidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica. También huboconsiderable variabilidad en la práctica clínica como se observópor ejemplo en las diferencias de la duración de la estanciahospitalaria. Esto puede relacionarse con los objetivos primariosde los estudios individuales; por ejemplo, Naglie 2002específicamente no buscó reducir la estancia hospitalariamientras que una reducción de la estancia hospitalaria fue elobjetivo principal de Swanson 1998. También puederelacionarse con la variación en la disponibilidad de los serviciosde apoyo comunitario y la estancia en una residencia asistidadespués del alta. Aunque, hasta ahora, los datos de Huusko2002 para este resultado no contribuyen a los análisis, hay quedestacar que los hospitales comunitarios en el grupo control deeste ensayo también sirvieron para proporcionar atencióninstitucional a largo plazo.

Esta revisión no puede responder de forma concluyente a lapregunta acerca de la efectividad de la unidad de rehabilitacióngeriátrico-ortopédica u otros tipos de rehabilitaciónespecializada de pacientes hospitalizados. La efectividadevidente general varió ampliamente entre los estudios desdenotablemente efectiva (Kennie 1988) a probablemente ineficaz(Galvard 1995). Kennie 1988 pudo haber mostrado una mayorefectividad debido al tratamiento disponible limitado para elgrupo control que tiene la mayor duración de estanciahospitalaria en los ensayos analizados. Galvard 1995 comentaque la intervención fue proporcionada por un nuevo serviciomientras que el grupo control recibió atención ortopédicaaltamente desarrollada. Se proporciona apoyo a esta aseveraciónpor la duración de la estancia hospitalaria más corta para elgrupo control. Es probable que la "contaminación" (la aplicacióninvoluntaria de la intervención evaluada a personas en el grupo


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control) haya reducido las diferencias entre los grupos deintervención y control de al menos dos estudios (Gilchrist 1988;Sanchez Ferrin 1999). Gilchrist 1988 sugirió que hubo cambiosen el abordaje de los cirujanos ortopédicos a los pacientes enel grupo control, quizás como consecuencia de la rotación delos médico residentes de la unidad de rehabilitacióngeriátrico-ortopédica. Los pacientes en ambos grupos enSanchez Ferrin 1999 fueron asignados a las mismas salas yfueron cuidados por el mismo personal de la sala.

Sin embargo, las tendencias observadas favorecen los abordajesmultidisciplinarios coordinados para la rehabilitación posteriora la fractura femoral proximal, en particular con la medida deresultado combinada "muerte o deterioro", donde los resultadossugieren una reducción del riesgo relativo de este resultadoadverso resumido de alrededor del diez por ciento, con unintervalo de confianza que apenas se superpone a la unidad.

El costo está determinado específicamente por la duración dela estancia hospitalaria. Si también se consideran los costos alargo plazo, los costos de la residencia asistida serán una parteimportante del costo total. Los estudios que alcanzaron unareducción significativa de la estancia hospitalaria (Kennie 1988;Cameron 1993; Swanson 1998) también presentaron costosmás bajos. Un estudio (Cameron 1993) demostró una mejoríaen el costo efectividad.

El estado funcional no mejoró consistentemente en los estudiosanalizados. Hasta ahora, los datos no muestran un impactonegativo sobre los cuidadores. Debido a que los datos sonlimitados estos resultados deben evaluarse cuidadosamente enlos estudios futuros.

La inclusión de Huusko 2002 en una actualización anterior deesta revisión cumplió un papel importante en esta revisión yárea de revisión en la comparación de la rehabilitaciónespecializada versus atención habitual, donde la misma seproporciona en los hospitales comunitarios (una opción cadavez más común en algunos países) y en su énfasis específicoen la demencia, un tema clave en la rehabilitación y elpronóstico de los pacientes con fractura de cadera. Se explicaronlas razones del énfasis en los resultados para todos los pacientesen este ensayo en lugar de presentar aquellos ensayos divididosen subgrupos por el estado de demencia. Sin embargo, lainclusión de tales pacientes y los análisis de subgruposplanificados previamente por el estado cognitivo o funcionalen los ensayos es un abordaje que debe considerarse para losensayos futuros en esta área.

En términos generales, esta revisión es importante ya queanaliza las pruebas disponibles de los ensayos aleatorios parainformar el tratamiento actual. Es necesario realizar un análisiscontinuo al considerar el cambio en la práctica clínica. Seencontró que el abordaje similar para la atención de personasfrágiles y ancianas, el del Tratamiento y Evaluación geriátrica(GEM, por su sigla en inglés) - que incluye una evaluaciónmultifacética del anciano y un plan de tratamiento que combinael tratamiento médico con un rango de intervenciones

funcionales y sociales por lo general resulta efectivo (Stuck1993). Este hecho apoya aún más el abordaje especializadocomo la unidad de rehabilitación geriátrico-ortopédica o losmodelos del programa geriátrico para fractura de cadera.

Desde la publicación de la primera versión de esta revisión yen parte una consecuencia de la misma, cuatro de los autores(IC, TF, HH, RM), junto con otros, finalizaron una revisiónmás completa de la rehabilitación, principalmente lasintervenciones basadas en los geriatras, posteriores a la fracturaen ancianos, como parte de un proyecto financiado por el NHSR&D Health Technology Assessment Programme (Cameron2000). La inclusión de los ensayos controlados no aleatoriosen Cameron 2000 afianzó la conclusión de que algunos modelosde abordajes multidisciplinarios coordinados para larehabilitación posterior a la fractura femoral proximal sonefectivos. También fueron evidentes la complejidad y variaciónde las intervenciones sujetas a revisión y nuevamente, sólopodrían establecerse conclusiones tentativas.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Mientras que esta revisión llega a la conclusión de que no haypruebas definitivas de la efectividad de la atención coordinadapostquirúrgica caracterizada por el modelo de la unidad derehabilitación geriátrico-ortopédica posterior a la fracturafemoral proximal, hay una tendencia hacia la efectividad entodos los resultados principales. No se demostraron pruebas deperjuicio (en cuanto a los resultados de pacientes o lascomparaciones de costos brutos) como resultado de estaatención. Por lo tanto, aunque se necesitan pruebas adicionalesde los costos y beneficios potenciales de la rehabilitaciónmultidisciplinaria, coordinada de pacientes hospitalizados hayalgunas razones para justificar, mientras tanto, su adopción. Nose conocen la estructura, el lugar ni la intensidad óptima de estaatención.

Implicaciones para la investigación

Los estudios disponibles son un grupo heterogéneo y no haysuficiente información para establecer conclusiones sólidasacerca de la efectividad y costo efectividad de la unidad derehabilitación geriátrico-ortopédica u otros tipos derehabilitación especializada de pacientes hospitalizados. Estehecho no es particularmente satisfactorio cuando se observa enel contexto de una población cada vez mayor de ancianos, conun número de pacientes con fractura de cadera que aumenta almismo tiempo que lo hacen las presiones sobre los fondos deasistencia sanitaria. Los cambios sociales, incluida la pérdidade cuidadores tradicionales, también contribuyen a la urgenciapor encontrar formas más óptimas de provisión accesible debuena calidad de atención para los pacientes con fractura decadera.

Las investigaciones futuras de la evaluación de la efectividadde la rehabilitación de pacientes hospitalizados deben prestar


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atención a varios factores. Las medidas de resultado deben serestandarizadas (en particular con respecto al estado funcional)y evaluadas por un observador cegado. Los ensayos debenincluir una monitorización cuidadosa de los costos directos eindirectos así como la carga para el cuidador y la relación costoefectividad. Los componentes de las intervenciones utilizadosen los ensayos deben especificarse cuidadosamente. Debentenerse en cuenta otras estrategias incluidas aquellas del altahospitalaria temprana con énfasis basado especialmente en lacomunidad. Deben presentarse claramente las característicasde los pacientes, incluido el estado cognitivo y si se consideranlos análisis de subgrupos, estos deben ser a priori y debeconsiderarse un análisis del resultado de los pacientes con o sindemencia evidente. Con el conocimiento actual, los estudiosdeben lograr establecer la efectividad de la asistenciaposthospitalaria coordinada de pacientes hospitalizados engeneral. La evaluación de sus componentes debe demorarsehasta que estén disponibles pruebas más generales.

Se invita a las personas que planean realizar un ensayo aleatoriode la atención postquirúrgica posterior a la fractura femoralproximal a que establezcan contacto con Ian Cameron conrelación a una revisión de colaboración futura.

AGRADECIMIENTOS

Los autores desean agradecer la colaboración del Dr. DavidKennie por desarrollar el protocolo y aclarar los resultados desu estudio.

Los autores también desean agradecer a las siguientes personaspor sus útiles comentarios en la revisión editorial de la primeraversión de esta revisión: Prof. William Gillespie, Prof. GordonMurray, Dr. Martyn Parker, Mr. Mike Robinson, Prof. MarcSwiontkowski y Sra. Bev Shea.

Se agradece al Dr. Michael Percides por la traducción del trabajopublicado en español. Se agradece a la Sra. Lesley Gillespiepor la actualización de la búsqueda y la estrategia de búsquedade los ensayos y la provisión de las copias de los estudioselegibles para nuestra consideración. Se agradece a la Sra.Leeann Morton por la corrección y colaboración durante elprocesamiento editorial. Se agradece al Dr. K Tanaka por latraducción de la sección de métodos de un estudio que seinformó en japonés.

El trabajo en esta revisión por Helen Handoll recibió apoyohasta marzo de 2000 como parte de un proyecto financiado porla Chief Scientist Office, Department of Health, The ScottishOffice, RU.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido. Debido a que Ian Cameron fue elinvestigador principal de uno de los ensayos incluidos, esteensayo se evaluó de forma independiente por otros revisores.

NOTAS

** Una actualización de peso publicada por primera vez en elNúmero 4, 2000 incluyó:Actualización de la búsqueda de ensayos hasta agosto de 1999.Inclusión de tres nuevos estudios.Inclusión de una sinopsis.Presentación de riesgos relativos en lugar de odds-ratios de Petopara los resultados dicotómicos.No hubo cambios significativos en las conclusiones.** Otra actualización de peso publicada por primera vez en elNúmero 3, 2001 incluyó:Actualización de la búsqueda de ensayos hasta abril de 2001.Inclusión de un estudio nuevo y de datos adicionales a partirde otro informe de un ensayo ya incluido.No hubo cambios significativos en las conclusiones.** Una actualización menor publicada por primera vez en elNúmero 2, 2002 incluyó:Adición de nuevos datos de otro informe de un ensayo yaincluido. No hubo cambios significativos en las conclusiones.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Cameron 1993 {published and unpublished data}Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Cost effectiveness of acceleratedrehabilitation after proximal femoral fracture. Journal of ClinicalEpidemiology 1994;47:1307-13. 1995239254.

*Cameron ID, Lyle DM, Quine S. Accelerated rehabilitation after proximalfemoral fracture: a randomized controlled trial. Disability and Rehabilitation1993;15:29-34. 1993160516.

Quine S, Helby L, Cameron I, Lyle D. Carer burden after proximal femoralfracture. Disability and Rehabilitation 1994;16:191-7. 1995111152.


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Fordham 1986 {published data only}Fordham R, Thompson R, Holmes J, Hodkinson C. A cost-benefit study ofgeriatric-orthopaedic management of patients with fractured neck of femur.Discussion paper 14. York: Centre for Health Economics, University ofYork, 1986.

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Huusko 2002 {published data only}*Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Intensivegeriatric rehabilitation of hip fracture patients. Acta OrthopaedicaScandinavica 2002;73(4):425-31.

Huusko TM, Karppi P, Avikainene V, Kautiainen H, Sulkava R.Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitationin patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia.BMJ 2000;321:1107-11.

Kennie 1988 {published and unpublished data}Burns A, Park K. Proximal femoral fractures in the female patient, acontrolled trial: the role of the occupational therapist and the physiotherapist.British Journal of Occupational Therapy 1992;55(10):397-400.

*Kennie DC, Reid J, Richardson IR, Kiamari AA, Kelt C. Effectivenessof geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur in elderlywomen: a randomised clinical trial. BMJ 1988;297:1083-6. 1989062803.

Reid J, Kennie DC. Geriatric rehabilitative care after fractures of theproximal femur: one year follow up of a randomised clinical trial. BMJ1989;299:25-6. 1989336146.

Smith N. Effectiveness of geriatric rehabilitative care [letter]. BMJ1988;297:1609. 1989135240.

Naglie 2002 {published and unpublished data}Naglie G. personal communication November 12 2002.

Naglie G, Goldlist B, Etchells E, Kirkland J, Detsky A, Tansey C, et al. Arandomized trial of interdisciplinary care on an orthopedic-geriatric unitfor elderly hip fracture patients [Abstract]. Gerontologist 1999;39 SpecialIssue 1:420.

*Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, Ogilvie-Harris DJ, Detsky AS, EtchellsE, et al. Interdisciplinary inpatient care for elderly people with hip fracture:A randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal2002;167(1):25-32.

Sanchez Ferrin 1999 {published data only}Sanchez Ferrin P, Manas Magana M, Asuncion Marquez J, Dojoz PreciadoMT, Quintana Riera S, Gonzalez Ortega F. Geriatric assessment of elderlypatients with proximal fractures of the femur [Valoracion geriatrica enancianos con fractura proximal de femur]. Revista Espanola de Geriatriay Gerontologia 1999;34(2):65-71.

Swanson 1998 {published and unpublished data}Day GA, Swanson C, Yelland C, Broome J, Dimitri K, Massey L, et al.Surgical outcomes of a randomized prospective trial involving patients witha proximal femoral fracture. Australian & New Zealand Journal of Surgery2001;71(1):11-4.

Day GA, Yelland C, Swanson CE, Dimitri K, Broome J, Massey L, et al.Early rehabilitation in patients with hip fractures [Abstract]. Journal ofBone and Joint Surgery. British Volume 1997;79 Suppl IV:410.

Swanson CE. personal communication December 5 2001.

*Swanson CE, Day GA, Yelland E, Broome JR, Massey L, RichardsonHR, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. Arandomised controlled trial of early intervention versus standard care.Medical Journal of Australia 1998;169:515-8.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Abe 2001Abe T, Tsuchida N, Ishibashi H, Yamamoto S. Comparison between theshort program and long program of post-operative rehabilitation of hipfracture for making the critical path [(in Japanese)]. Nippon Ronen IgajkkaiZasshi - Japanese Journal of Geriatrics 2001;38(4):514-8.

Choong 2000Choong PF, Langford AK, Dowsey MM, Santamaria NM. Clinical pathwayfor fractured neck of femur: a prospective, controlled study [see comments].Medical Journal of Australia 2000;172(9):423-6.

Crotty 2002Crotty M, Whitehead C, Finucane P, Gray S. Rehabilitation in the homefor patients with fractured neck of the femur [Project No: 0130].http://www.cas.flinders.edu.au/sanra/research/proj0130.html [accessed 6December 2001] 2001.

*Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM. Early discharge andhome rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements:A randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2002;16(4):406-13.

Edwards 2000*Edwards AE. Evaluation of effectiveness and cost effectiveness of highdependency care following surgery for fractured neck of femur. In: NationalResearch Register Issue 2, 2001. Oxford: Update Software

Edwards E. To evaluate, by means of a pragmatic randomised controlledtrial, the effectiveness and cost-effectiveness of the use of a HighDependency Unit (HDU) for the early post-operative management of caseswith fractured neck of femur. In: National Research Register Issue 2, 2001.Oxford: Update Software

Fordham 1995Fordham RJ. Hip fracture rehabilitation: Economic evaluation & outcomeassessment of geriatric orthopaedic care [thesis]. Perth: University ofWestern Australia, 1995.

Hempsall 1990Hempsall VJ, Robertson DRC, Campbell MJ, Briggs RS. Orthopaedicgeriatric care - Is it effective? A prospective population-based comparisonof outcome in fractured neck of femur. Journal of the Royal College ofPhysicians of London 1990;24(1):47-50.

Houldin 1995Houldin AD, Hogan-Quigley B. Psychological intervention for older hipfracture patients. Journal of Gerontological Nursing 1995;21(12):20-6.

Jette 1987Jette AM, Harris BA, Cleary PD, Campion EW. Functional recovery afterhip fracture. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation1987;68:735-40.

Marcantonio 2001*Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NR. Reducing deliriumafter hip fracture: A randomized trial. Journal of the American GeriatricsSociety 2001;49(5):516-22.

Marcantonio ER, Flacker JN, Wright JR, Resnick NM. Reducing deliriumafter hip fracture: A randomized trial [Abstract]. Journal of the AmericanGeriatrics Society 1999;47(9):S3.

Pearson 1988Pearson A, Durand I, Punton S. Effects of admission to a nursing unit.Australian Journal of Advanced Nursing 1988;6:38-42.


Página 12


Referencias de los estudios en espera de evaluación

Allegrante 2001Allegrante JP. Improving functional recovery after hip fracture. NationalLibrary of Medicine 2001; website: http://ClinicalTrials.gov/

*Ruchlin HS, Elkin EB, Allegrante JP. The economic impact of amultifactorial intervention to improve postoperative rehabilitation of hipfracture patients. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)2001;45(5):446-52.

Referencias adicionales

Cameron 2000Cameron I, Crotty M, Currie C, Finnegan T, Gillespie L, Gillespie W, etal. Geriatric rehabilitation following fractures in older people: a systematicreview. Health Technology Assessment 2000;4(2):i-iii, 1-102.

Ceder 1980Ceder L, Thorngren KG, Wallden B. Prognostic indicators and early homerehabilitation after hip fracture in the elderly. Clinical Orthopaedics andRelated Research 1980;152:173-84.

Clarke 2001Clarke M, Oxman AD, editors. Optimal search strategies for RCTs.Cochrane Reviewers Handbook 4.1.1 [updated December 2000]; Appendix5c. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. TheCochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 2001, Issue 1. Updatedquarterly

Day 1997Day GA, Yelland C, Swanson CE, Dimitri K, Broome J, Massey L,Richardson H. Early rehabilitation in patients with hip fractures [Abstract].Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume 1997;79 Suppl IV:410.

Day 2001Day GA, Swanson C, Yelland C, Broome J, Dimitri K, Massey L, et al.Surgical outcomes of a randomized prospective trial involving patients witha proximal femoral fracture. Australian & New Zealand Journal of Surgery2001;71(1):11-4.

Fitzgerald 1987Fitzgerald JF, Fagan LF, Tierney W, Dittus RS. Changing patterns of hipfracture care before and after implementation of the prospective paymentsystem. Journal of the American Medical Association 1987;258:218-21.

Gillespie 2001Gillespie LD. personal communication March 30 2001.

Hollingworth 1993Hollingworth W, Todd C, Parker M, Roberts JA, Williams R. Cost analysisof early discharge after hip fracture. BMJ 1993;307:903-6.

Holmberg 1989Holmberg S, Agger E, Ersmark H. Rehabilitation at home after hip fracture.Acta Orthopaedica Scandinavica 1989;60:73-6.

Huusko 2000Huusko TM, Karppi P, Avikainene V, Kautiainen H, Sulkava R.Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitationin patients with hip fracture: subgroup analysis of patients with dementia.BMJ 2000;321:1107-11.

Huusko 2001Huusko T. personal communication August 14 2001.

Kennie 1994Kennie DC. Perioperative care: the tunnel of rehabilitation. In: Rowley DI,Clift B, editor(s). Skeletal trauma in old age. Cambridge: Chapman & Hall,1994:27-44.

Melton 1996Melton III LJ, Atkinson EJ, Madhok R. Downturn in hip fracture incidence[Scientific contribution]. Public Health Report 1996;111:146-50.

Naglie 1999Naglie G, Goldlist B, Etchells E, Kirkland J, Detsky A, Tansey C, et al. Arandomized trial of interdisciplinary care on an orthopedic-geriatric unitfor elderly hip fracture patients [Abstract]. Gerontologist 1999;39 SpecialIssue 1:420.

Newman 1991Newman RJ, editor. Orthogeriatrics: Comprehensive orthopaedic care forthe elderly patient. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1991.

Pryor 1991Pryor GA, Myles JW. Early discharge after hip fracture: Prospective 3-yearstudy of 645 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica 1991;62:563-6.

Ruchlin 2001Ruchlin HS, Elkin EB, Allegrante JP. The economic impact of amultifactorial intervention to improve postoperative rehabilitation of hipfracture patients. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)2001;45(5):446-52.

Schneider 1990Schneider EL, Guralnik JM. The aging of America: impact on health carecosts. Journal of the American Medical Association 1990;263:2335-40.

Sikorski 1985Sikorski JM, Davis NJ, Senior J. The rapid transit system for patients withfractures of proximal femur. BMJ 1985;290:439-43.

Stuck 1993Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensivegeriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet1993;342(8878):1032-6.

Swanson 2001Swanson CE. personal communication December 5 2001.

Referencias de otras versiones de esta revisión

Cameron 1997Cameron I, Finnegan T, Madhok R, Langhorne P, Handoll H. Effectivenessof co-ordinated multidisciplinary inpatient rehabilitation for elderly patientswith proximal femoral fracture (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, 2, 1997. Oxford: Update Software.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 13


TABLAS

Characteristics of included studies

Cameron 1993Study

Randomised using sealed envelopesAssessor blinding: noIntention-to-treat: yes, confirmed

Methods

General hospital in Sydney, Australia.252 people with PFF. 17% male. Mean age 84 years.Nil lost to follow-up.

Participants

Early mobilisation, comprehensive rehabilitation, early discharge, family contact vsConventional care and rehabilitation (of these 56% had multidisciplinary rehab.)

Interventions

Length of follow-up: 4 months (12 months for some outcomes).Mortality, functional status, length of stay, place of residence, readmission, carer burden,cost effectiveness.

Outcomes

Notes

AAllocation concealment

Fordham 1986Study

Method of randomisation unclearAssessor blinding: noIntention-to-treat: likely, no problems anticipated

Methods

General hospital in Huddersfield, UK; (intervention patients transferred to communityhospital).108 women with PFF. Mean age not stated.Nil lost to follow-up.

Participants

Combined geriatric-orthopaedic management in specific ward area vs Orthopaedicmanagement (geriatrician available for advice)

Interventions

Length of follow-up: to discharge.Mortality, functional status, length of stay, place of residence, cost.

Outcomes

Notes

BAllocation concealment

Galvard 1995Study

Randomised using random number generatorAssessor blinding: noIntention-to-treat: no, large loss to follow-up

Methods

General hospital in Malmo, Sweden.378 people with PFF. Of 371: 26% male. Mean age 79 years.Loss to follow-up varied according to outcome assessed: complete for mortality butmarkedly incomplete for hip pain, walking ability + gait speed.

Participants

Geriatric rehabilitation - transfer to geriatric hospital + weekly visit by orthopaedicsurgeon vs Usual orthopaedic care

Interventions

Length of follow-up: 12 monthsMortality, gait speed, length of stay, place of residence, readmissions, cost.

Outcomes

Página 14




Although 378 patients were entered into the study, 7 were excluded: 4 with a secondhip fracture wrongly included; 2 did not give consent, 1 did not live locally.

Notes

CAllocation concealment

Gilchrist 1988Study

Method of randomisation unclearAssessor blinding: noIntention-to-treat: likely, no problems anticipated

Methods

Teaching hospital in Glasgow, UK.222 women with PFF. Mean age 81 years.Nil lost to follow-up.

Participants

Combined geriatric-orthopaedic care in special designated unit plus weekly caseconference with allied health staff vs Orthopaedic ward.All patients were transferred to a peripheral hospital

Interventions

Length of follow-up: to discharge (6 months for mortality).Mortality, length of stay, place of residence, medical conditions recognised

Outcomes

Notes


Huusko 2002Study

Randomised using opaque sealed envelopes; independently computer generatedallocation sequence.Assessor blinding: noIntention-to-treat: problems, 22 patients excluded from the analyses.

Methods

Specialist district hospital in Jyvaskyla, Finland.260 people with PFF. Of 243: 28% male. Mean age 80 years.22 excluded: violation of randomisation criteria (11); withdrawal of consent (3); protocolviolation (3); no mental state score assessment (5)

Participants

Multidisciplinary geriatric team (geriatrician, specially trained GP and nurses,occupational therapist, physiotherapists, social worker, neuropsychologist) workingwith other specialists (in physical medicine, neurology, psychiatry) providing intensiverehabilitation programme (assessment; twice daily physiotherapy; ADL practice; dailyschedule; counselling; information; discharge plan; home visits, treatment at homeafter discharge) based in geriatric ward in same hospital as surgery vs Discharge tolocal community hospitals usual care of GP; physiotherapist usually available

Interventions

Length of follow-up: 12 months.Mortality, functional status, length of stay, place of residence, any complication duringfollow-up, cost.

Outcomes

Patients were also randomised to nasal calcitonin or placebo for 3 months. Thedistribution of patients taking calcitonin was claimed to be similar in the two gr0oupsconsidered here.A pre-planned sub-group analysis by cognitive impairment (based on the mini mentalstate examination) was performed and reported before (2000) the report of the fullpopulation (2002).

Notes


Página 15




Kennie 1988Study

Randomised using random number generatorAssessor blinding: noIntention-to-treat: likely, no problems anticipated

Methods

District hospital in Stirling, UK.108 women with PFF. Median age 81.5 years.One patient lost to follow-up - assumed to be alive and living at home

Participants

Multidisciplinary care (general practitioner, geriatrician and advice when needed fromorthopaedic specialist) in orthopaedic beds at peripheral hospital vs Routine orthopaediccare in orthopaedic admission ward (a few moved to other short stay wards).Allied health care available to both groups

Interventions

Length of follow-up: 12 months.Mortality, functional status, length of stay, place of residence, carer burden (at 12months).

Outcomes

Notes


Naglie 2002Study

Randomised using computer-generated random number seed and opaque envelopes(in block size of four), stratified by age and place of residence. Use of sequentiallynumbered, sealed, opaque envelopes.Assessor blinding: yesIntention-to-treat: yes, with the exception of no baseline data being provided for 1patient who withdrew from the trial

Methods

Teaching hospital in Toronto, Canada. 280 people (70+ years) with PFF. 20%male.Mean age 84 yearsLoss to follow-up: 1 (withdrew from trial)

Participants

Interdisciplinary (geriatric and internal medicine, orthopaedic surgery, nursing,physiotherapy, occupational therapy, social work) orthopaedic-geriatric hip fracture unitwith two interdisciplinary meetings per week. (Emphais on early mobilisation, earlyparticipation in self-care, individualised discharge planning, priority assessment &specialised training.) vs Usual care on orthopaedic units which included the ability toconsult internal medicine and a geriatric consultation service (that provided suggestionsbut no hands on care)

Interventions

Length of follow-up: 6 months. Mortality, ADL, mobility (transfers and walking), lengthof stay, change in residence (taken to mean: institutional care), health care utilisation

Outcomes

Recruitment completed in March 1997.Before the fourth review update, the limited details for this trial were collated from apublished abstract (Naglie 1999), notes taken from a conference presentation andcommunication with the lead investigator. The full report of the trial, published in 2002,revealed that there was 280 participants in the randomised trial. The 18 participantsmissing from the previous account comprised 1 patient who withdrew and 17 who weredeemed ineligible after randomisation.The latter 17 were included in an intention-to-treatanalysis in the full report.

Notes


Página 16




Sanchez Ferrin 1999Study

Randomised using random number generatorAssessor blinding: noIntention-to-treat: likely although 2 patients excluded, no problems anticipated

Methods

Teaching hospital in Barcelona, Spain. 208 people (64+ years) with PFF. 24% male.Mean age 82 years.Two patients who were transferred to another hospital immediately after surgery, wereexcluded

Participants

Functional geriatric unit staff involved in initial geriatric assessment and monitoring ofuptake of recommendations vs Usual orthopaedic care

Interventions

Length of follow-up: 6 months. Mortality, ADL, mobility, medication, complications,length of stay, readmission, institutional care

Outcomes

Intervention and control group patients shared rooms and ward staff.Notes


Swanson 1998Study

Randomised using a computer-generated randomisation listAssessor blinding: noIntention-to-treat: yes, confirmed

Methods

Teaching hospital in Brisbane, Australia. 71 people (55+ years) with PFF. 22% male.Mean age 78 years.No loss to follow-up.

Participants

Early multidisciplinary team (orthopaedic surgeon, geriatrician, nurse-coordinator,physiotherapist, social worker etc) intervention programme based in orthopaedic wardvs Standard orthopaedic management

Interventions

Length of follow-up: 12 months. Mortality, complications, dynamic balance, mobility,pain, ADL, functional decline, length of stay, place of residence (institutional care),social support (dependency), readmissions, cost.

Outcomes

Six months post-discharge results were presented in the main trial report (Swanson1998). A further report (Day 2001) reported phone and postal follow-up at 12 monthspost-discharge.Clarification of method of randomisation, mortality and length of data results and datafor readmissions, functional decline and institutional care received from Cheryl Swansonon 5 December 2001.

Notes


Notas:Allocation concealment: A = yes, B = unclear, C = noADL: Activities of daily livingGP: General PractitionerPFF: Proximal femoral fracturevs: versus

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Trial of a four (short) versus eight (long) weeks rehabilitation training programme in surgicallytreated hip fracture patients. A translation from Japanese revealed that the two interventiongroups were not concurrent (historical control).

Abe 2001

Página 17



Characteristics of excluded studies

Randomised evaluation of a clinical care pathway. Not in scope of review.Choong 2000

Early discharge trial comparing home rehabilitation with conventional care in hospital. Notin scope of review.

Crotty 2002

Randomised trial, reported in the National Research Register (UK), evaluating the use of ahigh dependency unit for the early post-operative care of hip farcture patients. Not in scopeof review.

Edwards 2000

Not randomised: observational study of a geriatric orthopaedic program at one hospital andconventional orthopaedic care at another. Study produced equivalent groups at both hospitals.

Fordham 1995

Not randomised: allocation to GORU by area of residence.Hempsall 1990

Pilot study evaluating a psychological intervention in 8 hip fracture patients. Not in scope ofreview.

Houldin 1995

Study initially included but ultimately excluded as no comparative data available. Requestsfor information and comparative data sent with no response.Quasi-randomised (based on on-call roster) study involving 75 participants with proximalfemoral fracture patients. Intensive rehabilitation (standard care plus education sessions, ageriatric team evaluation, weekly team meetings, home visit post discharge, monthly follow-upby phone) compared with standard orthopaedic care. Main outcome measures: mortality,functional status, length of stay, place of residence.

Jette 1987

Based on 1999 abstract: Intervention comprised a geriatric consultation aimed at reducingdelirium. Not a comprehensive 'rehabilitation' approach and thus not in the scope of thisreview.Study revisited on publication of 2001 paper. Again excluded as not co-ordinatedmultidisciplinary rehabilitation, limited outcomes and not in scope of review.

Marcantonio 2001

Specialised nursing unit rather than GORU. Mixed population of CVA, amputation and hipfracture patients (40%). Only limited outcome data for hip fracture patients.

Pearson 1988

Notas:GORU: geriatric-orthopaedic rehabilitation unitCVA : cerebral vascular accident (stroke)

CARÁTULA

Abordajes multidisciplinarios coordinados para la rehabilitación depacientes ancianos hospitalizados con fracturas femorales proximales

Titulo

Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne PAutor(es)

Rajan Madhok y David Kennie iniciaron la revisión y desarrollaron el protocolo.Ian Cameron asumió la dirección de la revisión y junto con Helen Handoll

Contribución de los autores

localizaron los estudios y establecieron contacto con los autores de los ensayosseleccionados. En la revisión original, Ian Cameron, Terry Finnegan, PeterLanghorne y Rajan Madhok seleccionaron los ensayos para la inclusión,evaluaron la calidad y obtuvieron los datos de los ensayos incluidos. IanCameron y Terry Finnegan redactaron el primer borrador y Peter Langhornerealizó los análisis de los datos primarios y la introducción de los mismos enRevMan. Helen Handoll e Ian Cameron realizaron la introducción posterior enRevman. Para las actualizaciones, los revisores seleccionaron los ensayos parala inclusión, luego pares de revisores del grupo completo evaluaron la calidad

Página 18



y obtuvieron los datos a partir de ensayos recientemente incluidos. Helen Handolle Ian Cameron prepararon los borradores revisados. Todos los revisoresvolvieron a redactar de forma crítica los borradores posteriores y realizaroncomentarios sobre los nuevos análisis y las revisiones en todas las etapas. IanCameron es el garante de la revisión.

1995/2Número de protocolo publicadoinicialmente

1997/2Número de revisión publicadainicialmente

25 enero 2003Fecha de la modificación másreciente"

10 abril 2001"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Para esta actualización menor, publicada por primera vez en el Número2, 2003 se incorporaron datos adicionales de los informes nuevos de dosensayos ya incluidos. Este hecho no originó ningún cambio considerableen las conclusiones de la revisión.Para obtener detalles de actualizacionesprevias consulte la sección Notas Publicadas.

Cambios más recientes

26 diciembre 2002Fecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

01 diciembre 2001Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

19 febrero 2000Fecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

A/Prof Ian CameronRehabilitation Studies UnitUniversity of SydneyPO Box 6RydeNSW 1680New South WalesAUSTRALIATélefono: +61 2 9808 9236E-mail: [email protected]: +61 2 9809 9037

Dirección de contacto

CD000106-ESNúmero de la Cochrane Library

Página 19



Cochrane Musculoskeletal Injuries GroupGrupo editorial

HM-MUSKINJCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.91 [0.75, 1.10]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

1860901 Muertes al final delseguimiento programado


1855902 Muerte o necesidad deatención institucional


360203 Muerte o dependencia


1855904 Muerte o deterioro al final delseguimiento


790405 Reingreso al hospital duranteel seguimiento


907406 Muerte o reingreso durante elseguimiento

-0.26 [-8.96, 8.45]Diferencia de mediasponderada (efectosaleatorios) IC del 95%

1509707 Duración de la estancia en elhospital

02 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis de subgrupos


Nº deestudios

Resultado


1855901 Muerte o deterioro: duraciónde la medición


1649802 Muerte o deterioro: mediantela intervención


1855903 Muerte o deterioro: medianteel encubrimiento de la asignación

03 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis extra


Nº deestudios

Resultado


1860901 Muerte al final del seguimientoprogramado - con datos al añopara Cameron 1993


1608802 Muerte al alta hospitalaria


431303 Muerte o dependencia - condatos al alta para Swanson 1998

Página 20



03 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis extra

Totales noseleccionados

Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

04 Complicaciones

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional

01.01 Muertes al final del seguimiento programado

01.02 Muerte o necesidad de atención institucional

Página 21



01.03 Muerte o dependencia

01.04 Muerte o deterioro al final del seguimiento

Página 22



01.05 Reingreso al hospital durante el seguimiento

01.06 Muerte o reingreso durante el seguimiento

01.07 Duración de la estancia en el hospital

Página 23



Fig. 02 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis desubgrupos

02.01 Muerte o deterioro: duración de la medición

02.02 Muerte o deterioro: mediante la intervención

Página 24



02.03 Muerte o deterioro: mediante el encubrimiento de la asignación

Fig. 03 Rehabilitación organizada de pacientes hospitalizados versus Atención convencional - análisis extra

03.01 Muerte al final del seguimiento programado - con datos al año para Cameron 1993

Página 25



03.02 Muerte al alta hospitalaria

03.03 Muerte o dependencia - con datos al alta para Swanson 1998

Página 26



03.04 Complicaciones

Página 27



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