“FACULTAD DE MEDICINA HUMANA”

ABORTO ESPONTÁNEO Y EMBARAZO ECTÓPICO

GRUPO “MAS NA”

Achata Espinoza, Miguel

Cabanillas Catillo, Gustavo

Diaz Koo, Cristian

Siancas Pereyra, Celina

Tong Feria, Cristhian

Pimentel, 07 de Abril del 2012

ABORTO ESPONTÁNEO Y EMBARAZO ECTÓPICO

ABORTO ESPONTANEO

1. DEFINICION:

Un aborto espontáneo (o aborto involuntario) es la pérdida de un bebé en las primeras 20 semanas de embarazo. Alrededor del 10 al 20 por ciento de los embarazos detectados terminan en un aborto espontáneo y más del 80 por ciento de estas pérdidas suceden antes de las 12 semanas.Esto no incluye situaciones en las que pierdes un óvulo fertilizado antes de que el embarazo se estabilice. Los estudios han demostrado que entre el 30 y el 50 por ciento de los óvulos fertilizados se pierden antes o durante el proceso de implantación, a menudo tan temprano que una mujer tiene su periodo más o menos en la fecha esperada.

2. DIAGNOSTICO:

Los posibles síntomas abarcan:

Lumbago o dolor abdominal sordo, agudo o de tipo cólico Material tisular o en forma de coágulos que sale de la vagina Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales

Exámenes:

1. Examen pélvico: con este examen, el médico puede observar que el cuello uterino se ha abierto (dilatado) o adelgazado (borramiento del cuello uterino).

2. Ecografía abdominal o vaginal: se da para verificar el desarrollo del bebé, los latidos cardíacos y la cantidad de sangrado.

3. El ultrasonido: muestra un saco pequeño, irregular, sin un polo fetal, lo cual es diagnóstico de un aborto inevitable. La eliminación de vellosidades hidrópicas en la sangre permite el diagnóstico de aborto de una mola hidatiforme.

4. Las pruebas de embarazo: muestran cuentas decrecientes de Hcg

5. Exámenes de sangre:

Tipo de sangre (si usted tiene un tipo de sangre Rh-negativo, requeriría un tratamiento con inmunoglobulina Rh-. Ver el artículo: incompatibilidad Rh).

Conteo sanguíneo completo (CSC) para determinar cuánta sangre se ha perdido.

GCH (cualitativa) para confirmar el embarazo. GCH (cuantitativa) que se hace con intervalos de algunos días o semanas. Conteo de glóbulos blancos y fórmula leucocitaria para descartar infección.

3. TIPOS DE ABORTO ESPONTANEO:

Amenaza de aborto: es un estado en el que se sugiere que se podría presentar un aborto espontaneo, este tipo de aborto tendría lugar antes de la semana 20 del embarazo. La amenaza de aborto se caracteriza por dolor en el bajo vientre (hipogastrio), sangrado por vagina, sin dilatación del cuello del útero o expulsión de partes del producto de la concepción, es decir el embarazo continua.

Aborto completo o consumado: Se da cuando después de la muerte fetal todos los productos de la concepción han sido expulsados del útero, no hay dolor, el sangrado es escaso y se ha vuelto a cerrar el cuello uterino. No suele requerir tratamiento alguno.

Aborto incompleto: Se da cuando no se expulsa por completo el contenido del útero después de la muerte fetal, una parte importante del embarazo continua en el útero, generalmente la placenta o parte de ésta. Se dan hay cólicos leves, pero la hemorragia es intensa o excesiva.

Este tipo de aborto requiere tratamiento médico para eliminar los restos que pudieran haber quedado y así evitar hemorragias o infecciones, que son riesgo para la madre. Un aborto incompleto podría derivar en un aborto séptico si se infectara el tejido fetal o placentario que permanecen en el útero.

Aborto infectado: Es el aborto espontáneo que se infecta, es un trastorno serio, la madre desarrolla fiebre y puede tener sangrado y secreciones con mal olor. Es común que haya dolor abdominal.

Aborto séptico: Un Aborto séptico ocurre cuando se desarrolla una infección en el material fetal o placentario o en el revestimiento del útero es decir en el endometrio.

ABORTO EN CURSO

Aborto inevitable o inminente: Se da cuando el cuello uterino está abierto y se ha iniciado el paso del feto, se produce sangrado vaginal junto con espasmos abdominales y dilatación del cuello uterino.

GESTACION NO EVOLUTIVA

Aborto anembrionado: se da cuando el óvulo fecundado presenta problemas cromosómicos. En este caso, el óvulo fecundado se implanta en el útero, y la placenta y el saco gestacional comienzan a formarse, pero el embrión interrumpe muy temprano su desarrollo o no se forma en absoluto

Aborto diferido o retenido: sucede cuando muere el embrión pero la mujer no logra eliminar el saco gestacional, es decir la placenta y productos del embarazo durante varias semanas o incluso meses. Se da normalmente entre las semanas 8 y 12, desaparecen poco a poco los síntomas de embarazo, el útero deja de crecer y las pruebas de embarazo se vuelven negativas aproximadamente 10 días después de la muerte fetal. Requiere tratamiento (legrado) para eliminar el contenido del útero.

Aborto Frustro: es la retención del embrión en la cavidad uterina por lo menos durante 4 semanas después de su muerte. De acuerdo con la edad gestacional, la paciente observará primero que los movimientos fetales han desaparecido, que el crecimiento uterino se detiene y que posteriormente disminuye, los cambios mamarios propios del embarazo regresan y el sangrado es escaso, de color café negruzco, el cual persiste por varios días.

4. ANORMALIDADES GENÉTICAS Y MORFOLÓGICAS ASOCIADAS AL ABORTO ESPONTÁNEO

Anomalidades genéticas:

También llamadas anomalidades numéricas son primordialmente generadas por falta o mala disyunción de los cromosomas en la división meiótica.

Las células somáticas normalmente son dipliodes (46), mientras que los gametos son hapliodes (23). El termino aneuploidía se refiere a cualquier numero cromosomal que no sea eupliode.

Trisomía: un cromosoma de mas en el numero normal de un gameto.

Monosomá: un cromosoma menos en el numero normal de un gameto.

CASOS CLÍNICOS

El síndrome Turner:

El síndrome Ullrich-Turner o monosomía X es una enfermedad genética caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. La ausencia de cromosoma Y determina el sexo femenino de todos los individuos afectados, y la ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios.

No es heredado de uno de los padres Los rasgos principales son: baja estatura, piel del cuello ondulada, desarrollo retardado o ausente de las características sexuales secundarias, ausencia de la menstruación, coartación (estrechamiento) de la aorta y anomalías de los ojos y huesos.

En recién nacidos, especialmente si presentan el llamativo pterygium colli (pliegues característicos en el cuello), acompañado de defecto cardíaco. Una mujer aparentemente normal puede enterarse que padece la enfermedad en el justo momento de querer tener descendencia y presentar esterilidad. El síndrome de Turner durante los primeros años de la infancia o niñez: estatura baja o la amenorrea.

Triploidia:

La triploidía es una anomalía cromosómica muy letal, caracterizada por un conjunto adicional de cromosomas haploide en el cariotipo (3n = 69 cromosomas), que causa abortos precoces, nacimientos prematuros y muertes perinatales. La mayoría de las gestaciones triploides se acompañan de cambios morfológicos placentarios de degeneración molar parcial. Varios mecanismos pueden conducir a una triploidía y los signos clínicos más comunes son retraso de crecimiento intrauterino, macrocefalia, osificación irregular de los huesos del cráneo, sindactilia de tercer y cuarto dedo, alteraciones oculares, auriculares, defectos del sistema nervioso central (SNC), corazón y riñones.

Recién nacido de bajo peso y aspecto polimalformativo. Segundo hijo de padres no consanguíneos de 33 y 35 años. Antecedentes de tres abortos espontáneos. Gestación con retraso del crecimiento fetal asociado a defecto septal cardíaco. Cesárea a las 34 semanas por registro fetal anómalo que precisó reanimación. Placenta pequeña y con signos de isquemia.

Trisomía 16:

Es una alteración genética en la cual el paciente posee tres cromosomas homólogos en lugar de dos; generalmente se da que uno de los padres presenta disnomía uniparental de un cromosoma, lo que quiere decir que posee dos cromosomas homólogos que provienen del mismo progenitor y eso de lugar a que en su hijo se de la trisomía o mosaicismo en algunas células.

Esta trisomía es incompatible con la vida por lo que constituye una causa de aborto, aproximadamente en el 30% de los abortos espontáneos. La trisomía en mosaico es muy rara, la persona afectada tiene retardo del crecimiento intrauterino, defectos cardiacos, hipoplasia pulmonar y doliocefalia.

Teratomas:

Se reconocen dos variedades: carcinoma embrionario y teratoma. El carcinoma embrionario está constituido principalmente por células inmaduras similares a las de los elementos epiteliales de los órganos del embrión, que se disponen en cordones, túbulos o papilas. El Teratoma es un tumor cuyo parénquima está constituido simultáneamente por una variedad de tejidos, que en conjunto pueden atribuirse a derivados de las tres hojas embrionarias. En partes los tejidos tienden a disponerse esbozando estructuras más complejas (por ejemplo, una mucosa intestinal con muscular de la mucosa). Se reconocen tres formas anatomopatólogicas principales:

a. Teratoma quístico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta). Masa con un gran quiste que ocupa la mayor parte de ella; en su cavidad hay material sebáceo y pelos. La pared, en general de pocos milímetros de espesor, tiene la estructura de piel, con su superficie epidérmica hacia la cavidad. Por este desarrollo preponderante de estructuras cutáneas se le suele denominar quiste dermoide. Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos, particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartílago y hueso.

b. Teratoma sólido maduro. Se puede encontrar, por ejemplo, en ovario, testículo, mediastino. Macroscópicamente es sólido, aunque puede tener múltiples quistes de pocos milímetros, generalmente de estructura y consistencia desigual. Microscópicamente, constituido por mezcla de tejidos adultos bien diferenciados.

c. Teratoma sólido inmaduro. Se encuentra principalmente en testículo y región sacra. Está constituido por tejidos poco diferenciados que recuerdan a los del embrión; a veces además de inmaduros algunos tejidos son francamente heterotípicos, con aspecto de sarcoma o de carcinoma, según el caso. Los teratomas inmaduros son potencialmente malignos; pueden dar metástasis hematógenas en las que se observa uno o varios de los tejidos que componen el tumor primario.

5. EXÁMENES AUXILIARES

Ecografía: La ecografía, ultrasonografía o ecosonografía es un procedimiento de imagenología que emplea los ecos de una emisión de ultrasonidos dirigida sobre un cuerpo u objeto como fuente de datos para formar una imagen de los órganos o masas internas con fines de diagnóstico. Un pequeño instrumento "similar a un micrófono" llamado transductor emite ondas de ultrasonidos. Estas ondas sonoras de alta frecuencia se transmiten hacia el área del cuerpo bajo estudio, y se recibe su eco. El transductor recoge el eco de las ondas sonoras y una computadora convierte este eco en una imagen que aparece en la pantalla.

La ecografía es un procedimiento sencillo, no invasivo, en el que no se emplea radiación, a pesar de que se suela realizar en el servicio de radiodiagnóstico, y por eso se usa con frecuencia para visualizar fetos que se están formando. Al someterse a un examen de ecografía, el paciente sencillamente se acuesta sobre una mesa y el Tecnólogo Médico mueve el transductor sobre la piel que se encuentra sobre la parte del cuerpo a examinar. Antes es preciso colocar un gel sobre la piel para la correcta transmisión de los ultrasonidos.

Actualmente se pueden utilizar contrastes en ecografía. Consisten en microburbujas de gas estabilizadas que presentan un fenómeno de resonancia al ser insonadas, e incrementan la señal que recibe el transductor. Así, por ejemplo, es posible ver cuál es el patrón de vascularización de un tumor, el cual da pistas sobre su naturaleza. En el futuro quizá sea posible administrar fármacos como los quimioterápicos, ligados a burbujas semejantes, para que éstas liberen el fármaco únicamente en el órgano que se está insonando, para así conseguir una dosis máxima en el lugar que interesa, disminuyendo la toxicidad general.

6. COMPLICACIONES DEL ABORTO ESPONTANEO:

En los muchos casos se resuelven sin producir ningún síntoma, apenas un retraso en la aparición de la menstruación.

En otros, los síntomas son debidos a una evacuación incompleta que en algunos casos ha de ser terminada por métodos quirúrgicos. También podemos encontrar sangrados más o menos abundantes producidos normalmente por dicha evacuación incompleta y en un menor número encontramos a infecciones por retención.

7. TRATAMIENTO DEL ABORTO:

El tratamiento del aborto incompleto, recomendado por la mejor evidencia científica hasta la fecha, es la evacuación uterina, utilizando una aspiración endouterina: manual (AMEU) o por vacío eléctrico.

También se puede utilizar el legrado evacuador, que se realiza con cureta bajo anestesia. En algunos casos es preciso reponer el volumen de sangre, en caso que la pérdida sanguínea haya provocado una anemia aguda.

El legrado evacuador tiene como complicaciones la perforación uterina y lesiones post-operatorias cervicales, así como la posibilidad de sinequias uterinas o síndrome de Asherman, sobre todo si se debe repetir por evacuación insuficiente.

Se puede usar también el misoprostol en el tratamiento de aborto incompleto actúa sobre el miometrio en cualquier edad gestacional, ofrece la posibilidad de conseguir la evacuación del aborto incompleto, mediante un tratamiento exclusivamente farmacológico.

EMBARAZO ECTOPICO

1. DEFINICION:

El embarazo etopico es la implantación y desarrollo del óvulo fecundado fuera de su sitio natural: el endometrio (capa que recubre la cavidad del útero). También se le conoce como embarazo extrauterino.

Dado que la fecundación tiene lugar en la trompa, para luego migrar al útero, la localización más común del embarazo ectópico son las trompas uterinas.

2. CLASIFICACIÓN E INCIDENCIA

PRIMITIVO : La gestación se produce en el mismo lugar en el que se fecundó el óvulo.

SECUNDARIO :La gestación es en un sitio y luego se reimplanta en otro lugar ej: el óvulo es fecundado en el ovario y luego cae a peritoneo donde se desarrolla.

SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

1.TUBARIO : Corresponde al tipo más frecuente de E.E. con el 98% , de los cuales 2/3 corresponden a la variedad AMPULAR.

El embarazo tubario se realiza como en la gestación normotópica , solo que con una placenta inmadura con vellosidades de anclaje que al igual que el trofoblasto van invadiendo la trompa desde su mucosa hasta el miosalpinx pudiendo llegar a la serosa y por lo tanto causar una rotura tubaria. Según el segmento de la trompa comprometido se divide en las siguientes variedades:

AMPULAR : Esta zona tubaria es más distensible que las demás y tiene una mucosa gruesa , sin embargo la placentación se realiza por lo general más superficial y por ello la tendencia es principalmente al aborto tubario.

ISTMICO : Es el tercio interno de la trompa y tiene condiciones para una implantación más profunda , por lo mismo es más frecuente que se aproxime a la serosa y la rompa, desencadenando una rotura tubaria.

INFUDIBULAR : Es raro ( menos del 5%) se implanta por lo general cercano al ostium o a las fimbrias y es más probable que se haga abdominal.

2.- UTERINOS :

INSTERSTICIAL : También llamado intramural , son menos del 2% de los E.E., en el cuerno uterino puede dar un estallido uterino.

CERVICAL : Rarísimo.

3.- OVARICO : Corresponden al 0,5 - 1 % de todas las gestaciones ectópicas.

SUPERFICIAL : En la corteza ovárica.

PROFUNDO : En un folículo ovárico , no en el mismo que generó el óvulo fecundado , se ve una cavidad hemorrágica abierta al peritoneo .

4.- ABDOMINAL : Rarísimos , se describen algunos que se puden llevar hasta una edad gestacional adecuada para su subsistencia , pero son mínimos y riesgosos.

3. ETIOLOGÍA.

Está determinada por todos aquellos factores que impiden o dificultan la migración

normal del huevo hacia la cavidad uterina. Se pueden distinguir entre:

1.- FACTORES TUBULARES: pueden ser debidos a

a. Enfermedad inflamatoria pélvica (E.I.P.), y dentro de ella la causada por la salpingitis gonocócica y la TBC genital (asintomáticas en el 80-90% de casos), y las salpingitis postabortivas. Deterioran la actividad ciliar y la motilidad tubárica, y generan adherencias en la mucosa tubárica.

b. Cirugía tubárica contra la infertilidad y cirugía conservadora de ectópico previo.

c. Cirugía tubárica para la esterilidad permanente, sobre todo si es por electrocoagulación.

d. Endometriosis Tubárica: favorece la nidación precoz.

e. Anomalías congénitas: hipoplasias o trompas excesivamente largas y tortuosas.

f. Alteraciones funcionales del peristaltismo tubárico o de la actividad ciliar, debidas tanto a la hipocontractibilidad como al espasmo tubárico.

2.- FACTORES OVULARES: aquellos que conducen a la:

a. Nidación precoz del huevo, bien sea debido a huevos excesivamente pesados que maduran con rapidez y no pueden progresar, o al desprendimiento precoz de la capa pelúcida del huevo capacitando la implantación.

b. Técnicas de Reproducción Asistida (TRA): de todos los embarazos clínicos resultantes de las TRA, el 5 − 5,7% fueron ectópicos y el 1% fueron embarazos heterotópicos (coexistencia simultánea de un embarazo ectópico y otro eutópico), debido a la hiperestimulación ovárica y a las implantaciones múltiples resultantes de la transferencia de varios embriones. Estas tasas incluyen todas las formas de TRA: fecundación in vitro (FIV), transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT) y transferencia intrafalopiana de cigotos (ZIFT).

4. DIAGNÓSTICO Y SINTOMAS:

Los síntomas de un embarazo ectópico a veces consisten en los mismos síntomas que produce un embarazo, como senos sensibles o malestar estomacal. Algunas mujeres no presentan síntomas. Por ello, es posible que ni siquiera sepan que están embarazadas. Si se detecta el embarazo ectópico en sus primeras etapas, es posible tratarlo antes de que se desgarre la trompa. El embarazo ectópico puede causar los siguientes síntomas:

- Sangrado vaginal anormal. El sangrado que ocurre fuera de la fecha del periodo menstrual se denomina sangrado vaginal anormal. Este sangrado puede ser leve o intenso.

- Dolor abdominal o pélvico. Este dolor puede ocurrir repentinamente y ser agudo, no es posible aliviarlo, o aparece y desaparece. Además, se puede presentar en un solo lado.

- Dolor en el hombro. La sangre de la trompa desgarrada puede acumularse debajo del diafragma (el área entre el tórax y el estómago). Esta acumulación puede producir dolor que se percibe en el hombro.

- Debilidad, mareo o desmayo. Estos síntomas pueden ocurrir debido a la pérdida de sangre.

Los síntomas se pueden presentar incluso antes de que sospeche que está embarazada

Si el médico sospecha que tiene un embarazo ectópico, él o ella podría:

- Realizar un examen pélvico- Tomar la presión arterial (una lectura baja puede indicar una hemorragia interna) y el pulso- Realizar una ecografía (un examen que usa ondas sonoras a fin de crear una imagen) para ver

si existen los primeros indicios de un embarazo- Hacer un análisis de sangre para detectar la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG).

Esta hormona se produce cuando una mujer está embarazada. Este análisis puede repetirse para medir los niveles de hCG. Si el nivel no aumenta como se espera, usted corre peligro de tener un embarazo ectópico o aborto natural.

5. EXÁMENES AUXILIARES:

Prueba de embarazo: Existen pruebas en sangre, que diagnostican embarazo entre los 5 y 7 dias después de la implantación del huevo en la matríz (2 dias antes de la fecha qn que se espera la menstruación.

Biometría hemática: Para ver si hay algún grado de anemia aguda, provocada por el sangrado.

Ultrasonido: Con un buen equipo, un embarazo se detecta a las 6 semanas con ultrasonido transabdominal, y a las 5 semanas con ultrasonido transvaginal, viéndose si es intra o extrauterino. También se busca la presencia de sangre libre en abdomen.

Cuidocentesis: Primero, se realiza un examen pélvico. Luego, el médico sostendrá el cuello uterino con un instrumento y lo levantará ligeramente. Se inserta una aguja larga y delgada a través de la pared vaginal, justo debajo del útero, y se toma una muestra de cualquier líquido que se encuentre en ese espacio. Luego se extrae la aguja.

6. TRATAMIENTO: MANEJO MÉDICO-QUIRÚRGICO.

Consiste en la administración de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrión. Existen diferentes criterios de selección de estas pacientes.

1. Estar en presencia de un embarazo ectópico no complicado, hemodinámicamente estable, con función hepática y renal normales.

2. Embarazo menor de 6 semanas; saco gestacional sin LC.3. Masa anexial menor de 3, 5 cm de diámetro.4. Dosis bajas de HCG.

El tratamiento operatorio es el que con más frecuencia se utiliza en el embarazo ectópico. Shapiro y Adlen describieron el tratamiento del ectópico por laparoscopia.

Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica con mínimo acceso, nuevas tendencias se han incluido en la cirugía del embarazo ectópico

En el pasado el tratamiento siempre era quirúrgico y destinado a eliminar el anejo y órgano afectado.

Actualmente se puede considerar 2 tendencias: la cirugía por laparoscopia y la cirugía por laparotomía.

Es necesario considerar muchos factores al evaluar el éxito o fracaso de un intento de embarazo posterior al tratamiento de un embarazo ectópico.4 Estos factores incluyen la edad, los partos anteriores, la enfermedad tubaria bilateral y la ruptura previa de la trompa de Falopio.

En Cuba el profesor Nelson Rodríguez12 plantea que en el momento de seleccionar la técnica quirúrgica, laparoscopia o si es necesaria una laparatomía, se debe tener en cuenta el estado de la trompa (rota o no), la localización del embarazo: intersticial, ístmico, ampular; el tamaño del tumor (varía entre 3 y 8 cm); accesibilidad operatoria (presencia y caractéres de las adherencias); las dificultades para lograr la hemostasia y los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer.

Con el uso de técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos novedosos para conservar las trompas dañadas se tiene la esperanza de poder lograr embarazos posteriores.13 En un estudio sobre la relación costo-efectividad de la laparoscopia versus laparatomía para embarazos tubarios, se llegó a la conclusión de que la laparascopia se asocia a resultados similares de la laparatomia, pero con menor costo.1

Técnicas conservadoras. Salpingostomía, también llamada salpingostomía lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa. Se realiza una incisión lineal en el borde antimesentérico, los sitios de hemorragias son controlados por puntos de aguja electroagulador o láser.

La salpingotomía fue descrita por primera vez por Stromme en 1953. Se realiza incisión longitudinal sobre el borde antisementerico de la trompa de Falopio .

El producto es aspirado o eliminado y se irriga la trompa con soluciones para identificar los sitios de hemorragias y poder controlarlos.

La resección segmentaria con anastomosis es recomendable para un embarazo ístmico sin rotura. Una vez expuesto el segmento de la trompa se hace una incisión en el mesosalpinx y se reseca el istmo tubárico que contiene el ectópico. Se sutura el mesosalpinx de manera de reaproximar los muñones tubarios. Los segmentos de la trompa son anastomosados unos al otro en planos a puntos separados. Se utilizan 3 suturas en la muscular y 3 en la serosa. El plano seroso fortalece el primer plano.

Evacuación por las fimbrias: se puede realizar en los éctopicos fímbricos por ordeño o aspiración. Actualmente no es recomendado porque se asocia con una tasa 2 veces mayor de recurrencia de éctopicos y de reexploración quirúrgica por hemorragia recurrente del trofoblasto persistente

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