MMC CARLOS MANUEL ADAME ADAME

CASO CLINICO.

CASO CLINICO

• PACIENTE FEMENINO DE 29 AÑOS DE EDAD PRIMIGESTA CON EMBARAZO NO CONTROLADO HASTA SU PADECIMIENTO ACTUAL.

URGENCIAS

• 18 DE MARZO 2001. 16:00 HRS.AHF: TIA DIABETICA HIPERTENSA.APNP. ORIGINARIA DEL ESTADO DE

GUERRERO, RESIDE ACTUALMENTE EN EL ESTADO DE MEXICO, ESCOLARIDAD NIVEL MEDIO SUPERIOR, NIEGA ALERGIAS, TIPO DE SANGRE “ 0” RH POSITIVO.

URGENCIAS

• APP: AMIGDALECTOMIA A LOS 5 AÑOS.

• AGO: MENARCA: 12 AÑOS RCS Y C:30_-3. FUM ULTIMA SEMANA DE AGOSTO. PARA:0.

URGENCIAS

• 18 DE MARZO DEL 2001. 16:00 HRS.• MOTIVO DE LA CONSULTA: ACUDE POR

PRESENTAR PREECLAMPSIA GRAVE. EMBARAZO 27 SEMANAS , REFIERE A URGENCIAS DEL IMSS SE MANEJA 1 SEMANA, SU EVOLUCION ES TORPIDA MANEJADA CON ANTIHIPERTENSIVOS Y SULFATO DE MAGNESIO.

EXPLORACION FISICA

• SV TA: 137-90 MM DE HG FC:85 fr: 21 T: 37C.• CABEZA Y CUELLO:EDEMA DE CARA,

MUCOSAS RESECAS, OJOS REFLEJOS PUPILARES NORMALES.

TORAX: MAMAS GESTANTE, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DEINTENSIDAD Y FRECUENCIA NORMAL.

EXPLORACION FISICA

• ABDOMEN: GLOBOSO A EXPENSAS DE UTERO GRAVIDO OCUPADO POR FETO UNICO, VIVO, TRANSVERSO, SIN ACTIVIDAD UTERINA DPF: 20CMS PE: 1000GRS. LCF. 155 LAT-MIN.

• GU V Y V : SONDA DE FOLEY ORINA CLARA. ALBUMINAS(“””)

DIAGNOSTICO

• EMBARAZO DE 27 SEMANAS COMPLICADO CON PREECLAMPSIA LEVE.

• PLAN: REPOSO, CLASIFICACION, INDUCTORES DE MADURACION PULMONAR, VIGILANCIA Y MANEJO DE LA COMPLICACION.

MANEJO

• HIDRALAZINA 50 MGS CADA 6 HRS.

• BETAMETASONA 12 MGS 1A. DOSIS.

• SONDA DE FOLEY Y DIURESIS HORARIA.

• VGILAR DATOS DE AGRAVAMIENTO.

EMBARAZO COMPLICADO

• 20 DE MARZO. 13:00 HRS• RESULTADO DE CUANTIFICACION DE

PROTEINAS 6942 MG-24 HRS.• EMBARAZO DE 27 2/7 SEMANAS

PREECLAMPSIA GRAVE.• PLAN: MANEJO CONSERVADOR.• SE APLICO DOS DOSIS DE MADURACION

PULMONAR.• HIDRALAZINA 50 MGS CADA 6 HRS.

EMBARAZO COMPLICADO

• 21 DE MARZO 2001. • BH, PFH, NST DIARIO.• AGREGAR ALFAMETILDOPA 500 MGS

CADA 12 HRS DIARIO.• 21 DE MARZO 18;00 HRS.• BT: 0.65 ALT: 18 ALP: 92 PT_5.0

ALB_2.5 GLOB 2.5 PLAQ:160,000 HB:13 GR_DL. HCTO:43%

EMBARAZO COMPLICADO

• 22 DE MARZO DEL 2001.

• DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL 2.7

• INDICE DE PHELLAN: 12.9mm.

• PE : 1011 GRS.

EMBARAZO COMPLICADO.

• 04: 45HRS. 23 MARZO DEL 2001.• CEFALEA, VESION, BORROSA, ACUFENOS,

AUMENTO DE VOLUMEN DE CARA Y MANOS, TA:200-130 mm de hg.LCF146 LAT_MIN.

• IDX. EMBARAZO DE 27 4-7 SEMANAS PREECLAMSIA GRAVE.

• PLAN : ESTABILIZACION HEMODINAMICA.

EMBARAZO COMPLICADO

• PLAN: CESAREA.

• RECUPERACION A LAS 08: 30 HRS.

• NO SE AUSCULTA FRECUENCIA CARDIACA FETAL.

• REPORTE DE ESTUDIOS DE LABORATORIO.

RECUPERACION

• EMBARAZO DE 27 4/7 SEMANAS. PREECLAMPSIA GRAVE. OBITO.

• PLAN. ESTABLIZACION HEMODINAMICA. CONTINUAR CON MADURACION CERVICAL PARA TERMINACION DEL EMBARAZO.

• MISOPROSTOL 200 mcgrs cada 3 hrs.

RECUPERACION

• DEXAMETASONA 10 MGS CADA 12 HRS.

• HIDRALAZINA 50 MGS CADA 6 HRS.

• ALFAMETILDOPA.|500 MGS CADA 12 HRS.

• ALBUMINA 1 FCO AL DIA.

RECUPERACION

• SE RECLASIFICA COMO SINDROME DE HELLP TIPO 1.

• PLAQUETAS DE 45,000, DHL 1875 BT. 1.74 .

DIFICIL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL.

RECUPERACION

• 500 CC MIXTOS MAS 5 AMPULAS DE DIPIRIDAMOL A 10O ML.HR.

• SULFATO DE MAGNESIO A 2 GRS POR HORA.

• PLASMA CADA 8 HRS.• PRAZOSIN 1 MG CADA 12 HRS VO.• HIDRALAZINA 50 MGS CADA 6 HRS.• ALFAMETILDOPA 500 MGS CADA 8 HRS• DIAXOSIDO BOLOS DE 15 MGS

TERAPEUTICA RECUPERACION

• FUROSEMIDA 40 MGS IV CADA 8 HRS.

• DEXAMETASONA 12 MGS IV CADA 12 HRS.

• BALANCE DE LIQUIDOS A LAS 18:00 HRS. POSITIVO 3049 CC.

RECUPERACION

• 23 DE MARZO 2001. 00:00 HRS.

• SE REVALORA POR MEDICINA INTERNA Y SE DECIDE SU TRASLADO AL HOSPITAL CENTRAL MILITAR TERAPIA INTENSIVA POR PRESENTAR EDEMA PULMONAR E INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL.

RECUPERACION

• SE APLICAN 3 DOSIS DE MISOPROSTOL.

• SE INICIA CONDUCCION CON OXITOCINA A LAS 14:00 HRS.

• SE APLICA SONDA DE DILATACION CERVICAL 00.00|HRS 4 CMS DE DILATACION Y 80% DE BORRAMIENTO.

RECUPERACION

• INSUFICIENCIA PRERRENAL CR 2.6.

• ASCITIS A TENSION.

• MICRONEBULIACIONES CON SALBUTAMOL Y DEXAMETASONA.

• SE TRASLADA A TERAPIA INTENSIVA DEL HCM.

TERAPIA INTENSIVA.

• LA PACIENTE SE INTUBA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA.

• EXPULSA AL FETO EL DIA 25 DE MARZO A LAS 16.00 HRS.

• LA PACIENTE PRESENTA PARIO CARDIORRESPIRATORIO EL DIA 27 DE MARZO DEL 2001.

MEDICINA DE MUJERES

– SE TRASLADA A SALA DE MEDICINA DE MUJERES.

– ES EGRESADA SIN COMPLICACIONES.

ABRUPTIO DE PLACENTA

• ES LA SEPARACION DE LA PLACENTA DE SU IMPLANTACION NORMAL ANTES DEL NACIMIENTO DEL FETO.

INCIDENCIA

• 0.49 A 1.29% ( Knab)

• EL ABRUPTIO SEVERO QUE CAUSA MORTALIDAD FETAL ES MENOS COMUN 1 DE CADA 420 PARTOS.

• EL USO RECIENTE DE COCAINA ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO Y LA HIPERTENSION.

FACTORES DE RIESGO

• TRAUMA ABDOMINAL. 24 HRS DE MONITORIZACION FETAL.

• ANOMALIAS DEL CORDON UMBILICAL Y UTERO.

• HIPERTENSION MATERNA.(PRINCIPAL RIESGO MORGAN 1994) 50% DE LOS CASOS DE ABRUPTIO SEVERA 50% ASOCIADOS A HIPERTENSION.

FACTORES DE RIESGO

• GOLDITCH Y BOYCE ENCONTRARON QUE LA INCIDENCIA DE TOXEMIA CON ABRUPTIO LEVE ES DE 13.9% , 25.7% CON ABRUPTIO MODERADO Y 52.1% CON ABRUPTIO SEVERO, EL ABRUPTIO ES EL INDICADOR MAS SENSIBLE DE PATOLOGIA VASCULAR.

FACTORES DE RIESGO

• FUMAR( INCREMENTO 2.5 VECES)

• EDAD MATERNA AVANZADA Y PARIDAD.

• ABUSO DE COCAINA.

DIAGNOSTICO

• SANGRADO TRANSVAGINAL• CONTRACCIONES UTERINAS.• HIPERTONIA UTERINA.• 10% DE LAS PACIENTES NO SE PRESENTA

LA HEMORRAGIA.• EL SANGRADO QUE PRESENTA A TRAVES

DE LA VAGINA NO ES REPERENTATIVO NI INDICADOR DE LA SEVERIDAD DEL PROBLEMA.

COAGULACION INTRAVASCULAR

DISEMINADA• LA COAGULOPATIA CLINICA SE

ENCUENTRA EN 10% DE LOS CASOS DE ABRUPTIO. PERO ES MAS COMUN EN ABRUPTIO SEVERO CON MUERTE FETAL O HEMORRAGIA MASIVA.

RIÑONES

• EL DAÑO RENAL DE TIPO ISQUEMICO SE ENCUENTRA ENTRE LAS COMPLICACIONES MAS SEVERAS DEL ABRUPTIO.

• NECROSIS CORTICAL AGUDA BILATERAL Y –O TUBULAR.

RENAL

• EL CHOQUE ES DEBIDO O OBSTRUCCION MICROVASCULAR DE DEPOSITOS DE FIBRINA Y-P CHOQUE HEMORRAGICO.

• EN LA FASE TEMPRANA SE CARACTERIZA POR OLIGURIA Y ANURIA.

RENAL

• NECROSIS TUBULAR AGUDA GENERALMENTE ES REVERSIBLE.

• NECROSIS RENAL CORTICAL Y PUEDE OCASIONAR UREMIA Y MUERTE MATERNA SI NO SE INICIA DIALISIS.

RENAL

• LA PREVENCION DE ESTAS COMPLICACIONES ES CON TERAPIA VIGOROZA DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS PARA COMBATIR LA HIPOVOLEMIA.

MANEJO

• UNA PACIENTE CON SOSPECHA DE ABRUPTIO DE PLACENTA .

• EVALUAR RAPIDAMENTE LAS CONDICIONES MATERNAS Y FETALES.

• MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES.

TRATAMIENTO

• MUESTRA AL BANCO DE SANGRE Y LIQUIDOS INTRAVENOSOS CRISTALOIDES.

• SONDA DE FOLEY Y DIURESIS HORARIA.

• PLAN PARA EL PARTO.

PARTO

• DEPENDEN DE LAS CONDICIONES FETALES, MATERNAS, EDAD GESTACIONAL Y CONDICIONES DEL CUELLO.

COMPLICACIONES

• CHOQUE HIPOVOLEMICO.

• COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA.|

• ANOMALIAS FETALES.