INVESTIGACION DE ACCIDENTE MORTAL

JUAN HUARANCA SANTANDERCESAR CCENTE LULO

01 FEBRERO 2011

DATOS TRABAJADOR N 1APELLIDOS Y NOMBRES: JUAN HUARANCA SANTANDEROCUPACIN: SUPERVISOR JEFE DE GUARDIAEDAD : 38 AOSGRADO DE INTRUCCION : SUPERIORTIEMPO LABORA EN E.E. : 07 MESES, 21 DASEXPERIENCIA EN MINA : 06 AOS - 02 MESES y 11 DASFECHA DEL ACCIDENTE : 01 DE FEBRERO 2011HORA DEL ACCIDENTE: 3:00 AM. TURNO: NOCHECAUSA DEL ACCIDENTE : ASFIXIALUGAR DEL ACCIDENTE : Crucero 490 SW Nivel 415

DATOS TRABAJADOR N 2APELLIDOS Y NOMBRES: CESAR CCENTE LULOOCUPACIN: MOTORISTAEDAD : 37 AOSGRADO DE INTRUCCION : SECUNDARIATIEMPO LABORA EN E.E. : 01 AO, 07 MESES Y 01DAEXPERIENCIA EN MINA : 04 AOS, 04 MESES y 13 DASFECHA DEL ACCIDENTE : 01 DE FEBRERO 2011HORA DEL ACCIDENTE: 3:00 AM. TURNO: NOCHECAUSA DEL ACCIDENTE : ASFIXIALUGAR DEL ACCIDENTE : Crucero 490 SW Nivel 415

ANTECEDENTES En el turno da del 31 de enero se haba previsto la necesidad de recuperar tubera de la Galera 610 del Nivel 415, para captar agua de la laguna aantioc 1 por el nivel menos 10, la necesidad era de unos 400 m. aprox. As mismo, se coordina con mantenimiento para prender la compresora porque se iba a utilizar aire en la mina.

A inicios del turno noche del 31 de enero del 2011 en sala de reuniones de AESA, se realizan los comentarios de las actividades del da y las actividades programadas para el turno, que consista en continuar con la rehabilitacin de la progresiva 850 del nivel 415; recuperacin de tubera de 4 de dimetro del Crucero 610 previa ventilacin y dosificacin de reactivos para el tratamiento de agua.

Llegan los trabajadores del turno de noche y se inicia con la induccin de 10 minutos llamado momento de seguridad; cuyo tema fue Hoy no es lo mismo que Ayer, presentado por el Sr. Cesar Yauri Ccente y el Ing. Esa Guillermo.

Terminado la induccin el Ing. Juan Huaranca Santander procede a realizar la distribucin de guardia:1.- Continuar la rehabilitacin con cuadros en la progresiva 850 del nivel 415 a los Sres: Uldarico Taype Huisa y Darwin Ramos Ticllacuri y como apoyo el Sr. Cesar Ccente Lulo de ocupacin Motorista quien vena apoyando en la supervisin como Supervisor Tcnico.2.- En la dosificacin de agua los Sres. Tito Oyola Garca y Arturo de la Cruz Yauri en el Nivel 415.3.- Cesar Yauri Ccente encargado de mantenimiento.4.- Bernardino de la Cruz en casa de lmpara en superficie.

PRE - EVENTOAprox. a las 9:30 p.m. los Sres. Tito Oyola y Arturo de la Cruz, descansaban frente al Comedor luego de realizar la dosificacin; cuando llega el Ing. Juan Huaranca ordenando al Sr. Tito Oyola que busque una barretilla de 4 pies e indicando que iran al fondo (Crucero 490); entonces el Sr. Tito le responde que la barretilla est en el cargador de batera. Por tanto, el Ing. Huaranca ordena al Sr. Arturo de la Cruz que se quedar verificando la dosificacin en los cuatro cilindros.Terminado la orden el Ing. Huaranca acompaado del Sr. Tito Oyola se dirigen hacia el crucero 610, llegando hasta la zona con barrera de seguridad y orden que retira tres rajados para ingresar al crucero 490, ingresan llegando hasta el Pulmn de Aire, verificando la vlvula de ingreso de aire, y todava no haba llegado el aire dejando abierta, se comprob el nivel de oxgeno con el fsforo y se apagaba rpido, saliendo de la zona, siendo aproximadamente a las 10:00 p.m.Saliendo verificaron que en el acceso a la Cortada 525, la tubera estaba cortada, decidiendo ir a cerrar la vlvula principal para realizar trabajos de sellado de la tubera. Se cierra la vlvula principal y se lleva el equipo para sellar la tubera calentando con fuego, se espero que enfriar una media hora, toda esa actividad tard aprox. una hora. Terminado el trabajo, fueron a abrir la vlvula principal de aire en la recta del 415 y volvieron a ingresar hasta el Pulmn; entonces el ingeniero verifico el manmetro y estaba con presin mxima sin descarga comentando que todas las vlvulas en el fondo estarn cerrados, por tanto trataron de ingresar entre 10 a 15 m., nuevamente se comprob el nivel de oxigeno con el fsforo y se apagaba, el ingeniero trat de continuar unos metros ms el Sr. Tito se quedo, comprob el nivel de oxigeno con fosforo regresando, indicando que se ventile y regresaremos entre las dos y dos y media de la maana, el Sr. Tito Oyola se qued dosificando en el Camino 602 y el ingeniero se dirige al Comedor. Aprox. a las 0:20 horas el Sr. Tito se dirige hacia la progresiva 850 donde se encontraban sus compaeros Uldarico, Darwin, Cesar y Arturo; el personal descansa hasta la 1:00 a.m. de ah cada uno se fue a su trabajo.

PRE - EVENTO

ANTES DEL EVENTOAcceso a Crucero 490 SW con barreras retiradas por personal accidentadoRajado de maderaen el acceso a Cx. 490Rajados de maderaretirados del acceso

EVENTOAproximadamente a las 2:00 a.m., el Sr. Tito Oyola regresa al comedor y encuentra al Ingeniero Huaranca quien indica que vaya a comunicar al Sr. Cesar para ingresar con la locomotora (El Sr. Cesar Ccente haba comentado en el comedor que podan ingresar con la locomotora y cortar la tubera para ventilar); el Sr. Tito encontr al Sr. Cesar en el Crucero 605 preparando rajas, de este lugar los tres ingresaron en la locomotora. El Sr. Cesar Ccente (Motorista) opera la Locomotora, el Ing. Juan Huaranca se va a lado del operador y el Sr. Tito se posiciona en el estribo, llegan a la barrera de seguridad, el ingeniero ordena retirar los rajados, slo se dej uno en la parte superior e ingresan en la misma posicin y llegan al cruce de la galera 400, el Ing. Huaranca procede a comprobar con el fosforo y no prende, el Sr. Cesar Ccente se levanta para cortar la tubera con arco de sierra, cuando inmediatamente sufre los estragos del gas cayendo al piso, instantneamente el Ingeniero tambin se desplom al piso y el Sr. Tito Oyola tambin siente el intenso gas perdiendo el equilibrio al piso y reaccionando se arrastra por la cuneta de rodillas para salir hasta el pulmn donde toma aire de la manguera y recuperarse, luego saliendo a comunicar a sus compaeros a la progresiva 850.

POST - EVENTOUna vez conocido del incidente el Sr. Uldarico Taipe se dirige para llamar por telfono al Inclinado 850, se comunica con el Sr. Bernardino de la Cruz manifestando lo ocurrido; el Sr. Darwin Ramos sali a buscar la plataforma para rescatar a sus compaeros; inmediatamente se dirigieron al rescate; Tito se queda en el Pulmn de aire y los Sres. Uldarico Taipe y Darwin Ramos ingresan. El Sr. Darwin a unos 20 m. sufre los efectos de la falta de oxgeno, ingresando slo el Sr. Uldarico Taipe llegando a la zona del incidente, trato de levantar los cuerpos y sufri los efectos de la falta de oxgeno, saliendo agarrado de la Plataforma gritando a su compaero y quedndose casi inconsciente a medio camino. El Sr. Darwin al ver la lmpara de su compaero comunica a Tito para ingresar y rescatar a Uldarico, lo suben a la plataforma y logran salir hasta el pulmn de aire donde con la ayuda de la manguera toman aire hasta reaccionar bien y salir hasta la chimenea 602, donde se encuentra con el Sr. Arturo de la Cruz, quien comunica de lo ocurrido por telfono, ingresando el Sr, Bernardino para evacuar a los tres a superficie de donde fueron evacuados al tpico y siendo atendidos por el Dr. Carlos Vsquez. Paralelamente, luego de la comunicacin aprox. a las 2:40 a.m., al tener conocimiento de la emergencia, el Ing. Esa Guillermo baja al nivel 415 informndose mejor de los sucedido, inmediatamente comunica al Ing. Pedro Romero y a los ingenieros de la Compaa, quienes se constituyen en el lugar de la emergencia para planificar el rescate de los asfixiados.Los Ings. Juan Guillen, Vidal Ayque, Jos Ramos y el Dr. Carlos Vsquez, se renen con los Ings. Pedro Romero y Esa Guillermo, para planificar el rescate, se solicita traer el equipo de rescate de la estacin de emergencia, camillas, botella de oxgeno mangueras de una pulgada para suministrar aire y el apoyo de los Sres. Arturo de la Cruz (Motorista) y Cesar Yauri. Los ingenieros Vidal Ayque y Jos Ramos Ingresan primero a verificar el lugar de la emergencia con botella de oxgeno, recabando la informacin de los cuerpos que aun estaban con vida; a medida que iba llegando los equipos se instalan las mangueras para ventilar, empalmando hasta alcanzar un tramo de unos 60 m. desde donde se ingresa para el rescate. Se utiliza la misma locomotora para sacarlos hasta un lugar con circulacin natural de aire donde es atendido por el Dr. Carlos Vsquez, quien luego de varios intentos de oxigenacin nos comunica que ambos cuerpos se encuentran sin signos vitales, dejndose los cuerpos en el mismo lugar hasta la presencia de Fiscal y autorizacin del levantamiento de cadver, siendo aproximadamente las 6.40 a.m.

POST - EVENTO

DESPUS DEL EVENTOPosicin del Ing. Juan Huaranca y Cesar Ccente luego del evento

DESPUS DEL EVENTOMdico de la unidad asistiendo con oxigeno y evaluando el estado de los accidentados

DESPUS DEL EVENTOArco de sierra encontrado en la zona de accidente

DESPUS DEL EVENTORepresentante del Ministerio pblico inspeccionando el acceso a la zona del accidente

CLASIFICACIN DEL ACCIDENTESEGN EL TIPO: Asfixia

SEGN EL ORIGEN : Acto Subestndar

SEGN LA PREVISIN: Previsible

CAUSAS DEL ACCIDENTEFALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIN

Falta consolidar el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud Ocupacional con las experiencias registradas en la operacin.

CAUSAS DEL ACCIDENTECAUSAS BSICAS

Factores personales

Instruccin mal entendida: El Ing. Juan Huaranca por la orden recibida interpret mal la necesidad de la longitud de la tubera que se requera. Exposicin de Peligros para la Salud: La actitud mostrada por del supervisor es temeraria. Intento incorrecto de ahorrar tiempo y esfuerzo: El supervisor pens en hacer la recuperacin de los 400 m. sin interesar su seguridad personal.

Factores de trabajo

Liderazgo y supervisin inadecuada: Asignacin confusa de responsabilidad en la recuperacin de tubera. Planificacin o programacin inadecuada de trabajo: La orden no fue clara en cuanto a la dimensin de la tubera a recuperar. Liderazgo y supervisin inadecuada: asignacin confusa de responsabilidad en la recuperacin de tubera. Estndar de trabajo inadecuado: Personal no entrenado realizan un procedimiento inadecuado para ingresar a una labor con deficiencia de oxgeno.

CAUSAS DEL ACCIDENTECAUSAS INMEDIATAS

Actos sub estndares

Incumplimiento de orden de trabajo: El Ing. Juan Huaranca Santander, hace caso omiso a la orden de recuperar tubera del Crucero 610 del Nivel 415, decidiendo recuperar desde el cruce de las Galeras 400. Desactivar los dispositivos de seguridad: El Ingeniero Juan Huaranca, rompi la barrera de seguridad colocado en la zona de riesgo y debidamente sealizado, al ordenar retirar la barrera al Sr. Tito Oyola Garca y luego ingresar a abrir la vlvula de aire en el Pulmn instalado a unos 50 m. de la barrera con la finalidad de ventilar dicha zona a fin de recuperar tubera de 4 de dimetro. Omisin de advertir: La evaluacin del riesgo fue deficiente, desestimaron la magnitud del gas fulminante que pona en peligro su vida. El Ing. Juan Huaranca realiza acciones temerarias sabiendo que en el primer intento sufre los efectos de la deficiencia de oxigeno en la zona, luego intentando ingresar en tres oportunidades y perdiendo finalmente la vida.

Condiciones sub estndares

Condiciones ambientales peligrosas: Labor clausurada desde el 23 de Diciembre de 2010 por haberse detectado presencia de gas; por tanto se orden el colocado de la barrera de seguridad y la sealizacin respectiva.

RECOMENDACIONES- Retroalimentacin a todo el personal sobre los riesgos de las labores clausuradas y/o fuera de operacin, respetando las barreras de seguridad y la sealizacin de prohibicin. Responsable: Residente de Obra, Jefe de Seguridad, supervisores de guardia. Plazo: 15 das

2.- Reforzar la capacitacin a todo el personal sobre comportamiento seguro y disciplina operativa para el cumplimiento de estndares de trabajo establecidos en la empresa. Responsable: Residente de Obra, Jefe de Seguridad, Supervisores de guardia. Plazo: 30 das

3.- Reforzar la sealizacin en las barreras de seguridad con indicacin del peligro y los riesgos crticos. Responsable: Residente de Obra, Jefe de Seguridad, Supervisores de guardia. Plazo: 15 das

4.- Desarrollar las herramientas de gestin para supervisores indicadas en el programa de Seguridad y Salud Ocupacional (ndice de Actos Seguros IAS y Auditorias Efectivas de Comportamiento AEC), a fin de identificar conductas peligrosas Responsable: Gerencia de Operaciones, Residente de Obra, Jefaturas de rea y Supervisores de guardia Plazo: Inmediato y permanente