MODULE A3

ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú20/Febrero/1999

YANANGO, PerúYANANGO, Perú20/Febrero/199920/Febrero/1999

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§§ Experiencia de la compañía: Experiencia de la compañía: 19 años 19 años (gammagrafía)(gammagrafía)

§§ 1882: 1882: un caso de robo de una fuente de un caso de robo de una fuente de gammagrafíagammagrafía

§§ Fuente radiactiva involucrada: Fuente radiactiva involucrada: entró al país entró al país sin previa notificación a la Autoridad reguladorasin previa notificación a la Autoridad reguladora

AntecedentesAntecedentesCOLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.

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§§ ¿Donde ocurrió?¿Donde ocurrió?nn Emplazamiento en construcción de una central Emplazamiento en construcción de una central

hidroeléctrica en hidroeléctrica en YanangoYanangonn Distancia de Lima: 300 Distancia de Lima: 300 kmkm., al este., al estenn Distrito: San Roman, Distrito: San Roman, DptoDpto de Junínde Junín

§§ ¿Qué sucedió?¿Qué sucedió?u Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de

seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operación)

u No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

Síntesis del accidenteSíntesis del accidenteCOLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.

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Características del equipoCaracterísticas del equipoCaracterísticas del equipo

üü Marca: SPEC TMarca: SPEC T--22üü Actividad. Máx.: 3.7 Actividad. Máx.: 3.7 TBqTBqüü Radionúclido: IrRadionúclido: Ir192192

üü Actividad.:1.37 Actividad.:1.37 TBqTBq (en la fecha (en la fecha del accidente)del accidente)

Cierre de seguridad de

la fuente

Cierre de Cierre de seguridad de seguridad de

la fuentela fuente

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l Liberación de los tornillos del cierre de seguridad

l La fuente puede quedar libre

ll Liberación de los tornillos del Liberación de los tornillos del cierre de seguridadcierre de seguridad

ll La fuente puede quedar libreLa fuente puede quedar libre

Síntesis del accidenteSíntesis del accidente

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ll 4:00 4:00 pmpm:: Un trabajadorUn trabajador (soldador) (soldador) en el en el emplazamiento, por desconocimiento, emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafía recoge una fuente de gammagrafía 192192Ir Ir abandonada dentro de una tubería abandonada dentro de una tubería

ll La guarda en su bolsillo trasero de su La guarda en su bolsillo trasero de su pantalónpantalón

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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§§ El soldador continúa trabajando con la El soldador continúa trabajando con la fuente en el pantalón (6 horas) fuente en el pantalón (6 horas)

§§ Estuvo acompañado por un ayudante a una Estuvo acompañado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 mdistancia promedio de 1.5 m

§§ A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un ómnibus para su domicilio (sentía dolor en ómnibus para su domicilio (sentía dolor en su pierna derecha)su pierna derecha)

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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§ Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m)

§ El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto

§ Se aplica compresas calientes § La esposa estuvo sentada sobre el pantalón

con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su bebé (18 meses de edad)

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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ll Otros dos niños (7 y 10 años) dormían Otros dos niños (7 y 10 años) dormían cerca de la fuente (2 cerca de la fuente (2 -- 3 metros) durante 3 metros) durante 2 horas2 horas

ll 11:00 pm: retira su pantalón con la 11:00 pm: retira su pantalón con la fuente fuera del cuartofuente fuera del cuarto

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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§§ 10:30 10:30 pmpm:: el operador realiza una el operador realiza una gammagrafía. El detector de radiaciones no gammagrafía. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo registra indicaciones. Asume que el equipo de medición estaba defectuosode medición estaba defectuoso

§§ 10:30 10:30 pmpm:: el operador se retira a cenarel operador se retira a cenar§§ 12:00 12:00 pmpm:: entra dentro de la tubería, revisa el entra dentro de la tubería, revisa el

equipo de gammagrafía y telemando, detecta equipo de gammagrafía y telemando, detecta que los tornillos delque los tornillos del equipo y la fuente no equipo y la fuente no se encontrabase encontraba

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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§§ Se inicia la búsqueda de la fuente radiactivaSe inicia la búsqueda de la fuente radiactiva§§ Localizan al soldador en su casaLocalizan al soldador en su casa§§ (21 de febrero, 01:00 (21 de febrero, 01:00 amam))§§ El soldador sale de su residencia con la El soldador sale de su residencia con la

fuente radiactiva en la manofuente radiactiva en la mano

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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§§ El operador le golpea la mano y lanza la El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la callefuente a la calle

§§ Coloca una piedra encima de la fuente y Coloca una piedra encima de la fuente y mantiene el área vigiladamantiene el área vigilada

§§ Se procede a la recuperación de la fuente. Es Se procede a la recuperación de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2”)plancha de hierro de espesor 2”)

Síntesis del accidente (Síntesis del accidente (contcont.).)

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nn Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de Lucha contra el Cáncer, de Lima.Lucha contra el Cáncer, de Lima.

nn Se solicita ayuda al OIEA Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”, Francia)Francia)

¿Qué se hizo?¿Qué se hizo?

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ll SobreirradiaciónSobreirradiación: 1 persona: 1 personall Exposición: 18 personasExposición: 18 personas

ü Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99)

ü Lesión 16 días después del accidente (8/marzo/99)

ü Efectos en la pierna(70 días después del accidente; 3/mayo/99 )

ü Efectos en la pierna(70 días después del accidente; 3/mayo/99 )

ü Efectos en la pierna(13:00 h, 21/02/99 )

ü Efectos en la pierna(13:00 h, 21/02/99 )

ConsecuenciasConsecuenciasCOLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.

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l Amputación de la pierna (18/octubre/99)

ll Amputación de la pierna Amputación de la pierna (18/octubre/99)(18/octubre/99)

l Infección severa (14/diciembre/99 )

ll Infección severa Infección severa (14/diciembre/99(14/diciembre/99 ))

ConsecuenciasConsecuenciasCOLEGIO DE EXPERTOS EN PREVENCION DE RIESGOS DE CHILE A.G.

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§§ ORGANIZACIÓN DEL TITULARORGANIZACIÓN DEL TITULAR§§ No implementados los procedimientos de la No implementados los procedimientos de la

compañíacompañía (ausencia de cultura de seguridad en (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compañía)la gerencia de la compañía)

§§ La inspección de la fuente y las mediciones La inspección de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron para garantizar la seguridad no fueron adecuadas.adecuadas.

§§ Falta de entrenamiento y cualificación de los Falta de entrenamiento y cualificación de los operadores de radiografíaoperadores de radiografía.

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

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§§ DE LAS AUTORIDADES NACIONALESDE LAS AUTORIDADES NACIONALES§§ La evaluación de las solicitudes de La evaluación de las solicitudes de

autorizaciones e inspecciones deben ser autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y realizadas por un equipo con experiencia y entrenadoentrenado (es conveniente emplear TECDOC(es conveniente emplear TECDOC--1113)1113)

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

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§§ COMUNIDAD MÉDICACOMUNIDAD MÉDICA§§ Incertidumbres con la estimación de la dosis:Incertidumbres con la estimación de la dosis:§§ estuvieron basadas en los efectos biológicos estuvieron basadas en los efectos biológicos

observadosobservados..§§ El tejido El tejido necroso necroso amputado fue botadoamputado fue botado (puede (puede

ofrecer información adicional para la estimación de la ofrecer información adicional para la estimación de la dosis a personas expuestas a altas dosis)dosis a personas expuestas a altas dosis)

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

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ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS ACCIDENTES RADIOLOGICOS

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