ACN OROZCO RUELAS JUAN JOSE RIMI

Definicin del Acn vulgar:

Es una enfermedad multifactorial autolimitada de la unidad pilosebcea , que es vista mayormente en adolescentes.

Los casos de acn se presentan con una variedad de lesiones:ComedonesPpulasPstulasNdulos

EpidemiologiaAcn es demasiado comn que este es algunas veces llamado fisiolgico.Enfermedad de adolecentes.La mayora de los casos son vistos durante la mitad o etapa final de la juventud.Mujeres mayor persistencia.Acn familiar.Mas frecuente noduloquistico en blancos.Pacientes con el genotipo XXY mayor severidad

Etiologa y patognesisPatognesis multifactorial. 1 Hiperproliferacion del canal folicular2 Exceso de produccin de sebo3 Infamacin 4 Actividad de P bacterium acns.

Los estmulos para la hiperploriferacion y incremento de la adhesin son desconocidos.Estimulacin androgenica.Decremento del acido linoleico.Incremento de actividad de interleukina1 alfa.

hipfisisACTHLHFSHDHEAS3B-HSDANDROSTENDIONA17B-HSDTESTOSTERONA5 ALFA REDDHT

Causas:

La produccin de andrgenos (por lo general ocurre en la pubertad).Estimula las glndulas sebceas a una mayor produccin de sebo.Hiperproliferacin y desprendimiento de queratinocitos en macizos bloques en la salida de sebo de los folculos pilosos con la formacin de un comedn.

Medicamentos asociados con la aparicin o exacerbacin del acn pueden incluirEsteroides anablicosBromurosCorticosteroidesIaoniazidaFenitonaAzatioprinaCiclosporinaDisulfiram(Antabuse)FenobarbitalQuinidinaTetraciclinaVitaminasB1, B2,B6,B12, y D2TestosteronaProgesteronaLitioInhibidores del factor de crecimiento epidrmico.

Referencia -Med Clin North Am 2009 Nov; 93 (6): 1161,Am Fam Physician 2004 1 de mayo; 69 (9): 2123EBSCOanfitrinTexto completode texto completo

ClnicaMayor presencia en la pubertadAcne neonatalAcne infantilAcne vulgar es usualmente gradual en sus ataques.

Lesiones cutneasEl sitio primario de el acn es la cara.En menor grado, espalda, pecho y hombros.En el tronco las lesiones tienden a ser cercanas a la lnea media.Un tipo de lesin puede predominar.Variedad de lesiones inflamatorias o no inflamatorias

Extensin:

El acn afecta: a la cara (99%), a la espalda (60%) y pecho (15%).

Variedad de lesiones

Las lesiones inflamatorias varan desde pequea ppulas con borde rojo, pstulas, ndulos fluctuantes. QuisteAcn noduloquistico.Acn nodular severo.Si la lesin aparece como una ppula como pstula o ndulo, depende de la extensin y localizacin de la infiltracin inflamatoria en la dermis,Cicatrices.

Tipos de cicatricesPica hielo. AtrficasHipertrfico.Queloide

LaboratorioEn general, no son indicados estudios de laboratorio para pacientes con acn, a menos que se sospeche de hiperandrogenismo.

Niveles elevados de andrgenos.Niveles de glucocorticoides urinarios.

Diagnsticos diferencialesFoliculitis.Rosacea.Perioral dermatitis.Estos no tienen comedonesDesordenes endocrinolgicosOvario poliquistico

Comedones cerradosMilia.Hiperplasia sebcea.Comedones abiertosPoros dilatados por frio.Acn inflamatorioRosceaDermatitis perioral

ComplicacionesTodo tipo de acn tiene el potencial de resolverse con secuelas

Manchas eritematosas.Hiperpigmentacion postinflamacionDao psicologico y disturbios psiquitricosNiveles de vida social..

Pronostico y curso clinicoEl curso es de varios aos de duracin, seguido de una remisin espontnea.La mayora cura a los 20 aos.El grado de afectacin vara, y las fluctuaciones espontneas en el grado de afectacin son la regla ms que la excepcin.

Se ha demostrado que las mujeres antes de la pubertad con el acn comedones y las mujeres con niveles altos de DHEAS son productores de severo o duradero acn noduloquistico.Regmenes de tratamiento iniciados tempranamente y lo suficientemente agresivos previenen la aparicin de secuelas permanentes.

Si se produce cicatrices importantes, referencia para la correccin quirrgica puede justificarse.

Pilares de tratamientoCorregir la alteracin en el patrn de queratinizacion folicular.Disminuir l actividad de la glndula sebceaDisminuir la poblacin de bacterias en el folculoBrindar un efecto antiinflamatorio

Terapia local

Azufre/Sulfacetamina de sodio/ resorcinol y acido saliclicoAcido acelaicoPerxido de benzoyloAntibioticos tpicosRetinoides

Azufre/Sulfacetamina de sodio/ resorcinol y acido saliclico.

Acido acelaico

Presentacin al 20% y 15% gel.Acido dicarboxilico.Antimicrobiano y comedolitico.Inhibidor competitivo de la tirosinasa.Decremento la pigmentacin.Pueden ocurrir quemaduras.Seguro en el embarazo.

Perxido de benzoylo

De los mas comunes medicamentos tpicos prescritos por los dermatlogosPoderoso antimicrobianoDisminuye la poblacin bacteriana.Disminuye la hidrlisis de triglicridos.Cremas, locin, gel, compresas.Sequedad e irritacinDermatitis por contacto.Las bacterias son incapaces de desarrollar resistencia.

Antibioticos topicosEritromicina y clindamicinaEn combinacin con perxido de benzoyloAumento de resistencia de p. acnes.Menos probable con la combinacin con perxido de benzoilo.

Retinoides tpicosActividad para unirse y activar receptores de acido retinoico, adems de activar genes especficos de trascripcin.Comedolitico y antiinflamatorio.

Irritantes al contacto con geles alcohol-bases y geles que tienen alto potencial irritantes..

Algunas nuevas formulaciones usan una microesfera de liberacin prolongada (0.04 o o.10 gel) o son incorporados con un polyoprepolimero para disminuir el potencial irritante, al tiempo que permite la aumentar la concentracin de la medicacin.Aplicacin nocturna durante la primera semana.Uso de bloqueador solar

Tretinoina es inactivada por uso concomitante de peroxido benzoilo y es fotolabil.Adapalene:RARFotoestable y se combina con p benzoilo sin degradacin.0.1 % gel

Tazarotene:Retinoide sintticoInhibe los receptores RARComedolitico mas efectivo que la tretinoina e tretinoina en microesferas 0.1%.Efectos irritantes pueden ser minimizados por el uso de corto tiempo.Aplicacin por 5 min luego de el lavado con un agente limpiador.Categora x en embarazo

Terapia sistmicaTetraciclinasTratamiento de acn inflamatorio.Mas comn usadas.No alteran la produccin de sebo.Disminuye la concentracin de cidos grasos libres, mientras aumenta la concentracin de cidos esterificados.Este efecto necesita varias semanas para ser evidente.

Disminuye el numero de p acn.Dosis de 500 mg / dia a 1000 mg/ diaDosis de hasta 3500 mg/ dia monitorizando pruebas de funcionamiento heptico.Tomada con estomago vacio, para promover absorcin.Doxiciclina y minociclinaDoxiciclina: 50-100mg dos veces al da.Reaccin de fotosensibilidad

Minociclina: 100-200 mg/ diaVigilancia por pigmentacin de cicatrices de acn.Hepatitis autoinmune, LES like, enfermedad de el suero.

Macrolidos:Pacientes con dificultades para tomar tetraciclinas.Alta prevalencia de resistenciaUso limitado para embarazadas y nios.Azitromicina: 250-500 mg/ 3 veces a la semana.Metabolismo heptico.Diarrea efecto indeseable mas frecuente.

Trimetropim- sulfametoxazole:Usado en pacientes con acn severo que no responden a otros tratamientos.

Clindamicina y dapsone:Poco usadosclindamicinaAlto riesgo de colitis pseudomembranosaUso tpico, mayormente en combinacin con perxido de benzoilo.DapsonePara desordenes cutneos neutrofilicos.Acne inflamatorio severoCasos de resistencia50-100 mg diario por 3 mesesMonitorizacin de hemolisis y funcionamiento heptico.

Antibiticos y resistencia bacterianaSospechada en pacientes que no responden de manera apropiada despus de 6 semanas de tratamientoAlta resistencia a eritromicina y baja a minociclina y doxiciclina

Terapia hormonalAnticonceptivos orales.Norgestimate- etinil estradiol en combinacin.Efectos secundarios: nausea, vomito, alteraciones menstruales, aumento de peso, sensibilidad de los senos.Tromboflebitis, mbolos pulmonares e hipertensin.Con el uso de combinaciones estrogeno-progestina

Glucocorticoides:Alta actividad antiinflamatoriaAltas dosis.Uso restringido a pacientes con afectacin severa y en superposicin con isotretinoina.Limitados periodos de tiempo.Altas recurrencias postratamientoAcn esteroides.

Agonistas de la liberacin de Gonadotrofina.LeuprolideEl efecto neto el la supresin de la esteroidogenesis ovricaTratamiento de acn e hirsutismo.Uso limitado por menopausia sintomtica y osteoporosis.

Antihiandrogenos: Espironolactona Bloqueador de receptores androgenicos y inhibidor de alfa redactase.20-100 mg dos veces al dia.Reduccin de sebo. Riesgo de hiperkalemia, menstruaciones irregulares, cefalea, sensibilidad en mamas.

Ciproterona:Bloqueador de receptores androgenicosCombinado con etinil estradiol.No uso en EUA.Flutamida: Dosis de 250 mg 2 veses al dia en combinacin con anticonceptivos orales.Hepatitis fatal.

isotretinoina: Revoluciono el uso de severo acn, recalcitrante y nodularFoliculitis por Gram negativosPioderma gangrenosoAcn fulminanteMecanismo no completamente conocido.Inhibicin de la glndula cebeasea

Efectos secundariosQueilitisSequedad, serocitis y prurito.Adelgazamiento de cabello y paroniquia granulomatosaPseudotumor cerebri.Tastarnos psiquiatricosSntomas gastrointestinalesElevacin de enzimas hepticas en 15 %Elevacin de triglicridos..Rabdomiolisisteratogenico

Dosis 0.5-1.0/kg/diaDosis acumulada basada en el peso con un total 120-150 mg/ kg durante la terapia.til para pacientes quien tienen variables dosis o periodos interrumpidos de tratamiento.Lesiones en espalda y cuello dosis mas altas 2mg/kg/dia.Lesiones severas granulomatosasDosis inicial baja 0.5-kg-diaPre tratamiento 1 o 2 semanas antes con prednisona 40-60mg/dia y continuado por 2 semanas mas.

Un ciclo tpico de tratamiento es de 20 semanas.Monitorizacin laboratorialBHC PFHCOLESTEROL Y TRIGILICERIDOS 3-4 SEM Y 6-8 SEM700-800 suspender tratamiento o agregar hipolipemianteRiesgo de xantomas y pancratitis.

Ciruga de acnUsado para remover los comedones y pstulas superficiales.Terapia pasadaDesplazada por agentes comedoliticos y retinoides.Solo para quien no responde a agentes comedoliticosPretratamiento con vitamina A tpica por 3 a 4 semanas

Glucocorticoides intralesionalesInyeccin de glucocorticoides puede dramticamente disminuir el tamao de las lesiones nodulares.

Dosis de 0.05 a 0.25 mil de triamcinolona intralesional es recomendada como antiinflamatorio.

Repetido cada 2 o 3 semanas.

Riesgos como hipopigmentacion y atrofia.

Fototerapia y laserLuz ultravioleta 70 % mejora su acnMuerte de p acnEfectos antiinflamatoriosMas veneficios combinando UBV Y UVATerapia dos veces por semanaOtros:Fototerapia con porfirinas.- clear ligthTerapia fotodinamica

Fototerapia:Se ha empleado luz visible con resultados satisfactorios. En particular luz azul generada con bombillas fluorescentes especiales y tambin se usan Leds o Laser.Se ha demostrado que usando fototerapia dos veces por semana, ha reducido el nmero de lesiones de acn en un 64% e incluso es ms eficaz que cuando se aplica a diario.

Mecanismo de accin: Hacen que las porfirinas producidas dentro de P. Acnes generen radicales libres al irradiarse con luz azul. Estos radicales libres finalmente aniquilan la bacteria. Parece ser un mtodo seguro y se ha autorizado por la FDA de EEUU.Se usa con luz visible (660 nanmetros), resultando en la reduccin del 76% de las lesiones, despus de un tratamiento de tres meses de exposicin diaria, en el 80% de los pacientes; y en general una limpieza similar o mejor que el perxido de benzoilo.

Fotodinmica:

Los estudios clnicos de los dermatlogos Yoram Harth, Alan Shalita produjeron la evidencia de que aplicando intensamente luz azul/violeta (405-425 nanmetros) se puede disminuir el nmero de lesiones inflamatorias de acn en un 60-70% en una terapia de cuatro semanas, sobre todo cuandoP.acnesse pre trata con cido delta-aminolevulnico (ALA), que aumenta la produccin de porfirinas

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS

Propuesta de gua de prescripcin prctica siguiendo criterios de uso racional de medicamentos.

Las principales premisas son:

En general, se debe evitar la monoterapia (especialmente antibiticos orales), utilizando combinaciones de ms de un frmaco que acten sobre diferentes factores etiopatognicos.

Los retinoides tpicos son los ms coste- efectivos en el acn comedoniano no inflamatorio.

El perxido de benzoilo es el ms coste- efectivo para el acn leve y en especial para el inflamatorio.

Los antibiticos tpicos, a pesar de ser eficaces en el acn inflamatorio leve, son mucho menos coste-eficientes y pueden generar resistencias, usados como coadyuvantes de otros tratamientos tpicos.

Los antibiticos orales son el tratamiento de eleccin para las formas moderadas y/o extensas, siempre asociados a tratamientos tpicos (excepto a antibiticos tpicos). La doxiciclina es la ms coste-efectiva.

La isotretinona oral y los anticonceptivos orales se reservarn para los casos graves, cicatrices y fracasos teraputicos, asociados a tratamientos tpicos.

levemoderadoseverocomedonicoPapular/pustularPapular/pustularnodularConglobata/ fulminans.1erRetinoides tpicosRetinoides + antibiticos tpicosAntibiticos orales + retinoides tpicos +/- PDBAntibiticos orales + retinoides tpicos +/- PDBIsotretinoina oral+/- esteroides orales2doAcido azeticoAcido azeticoAntibiticos orales + retinoides tpicos +/- PDBIsotretinoina o antibiotico oral + retinoides topicos +/- PDBAltas dosis de antibioticos orales + retinoides topicos + PDBfemenina--Anticonceptivos orales/ antiandrogenicosAnticonceptivos orales/ antiandrogenicosAnticonceptivos orales/ antiandrogenicos

Opciones invasivasExtraccin de comedones-Extraccin de comedonesExtraccin de comedones/ corticoides intralesionalcorticoides intralesionalRefractario a tratamientoVerificar cumplimientoVerificar cumplimientoVerificar cumplimientoExcluir causas secundarias.

mantenimientoRetinoides topicos + PDB.

Diagnostico diferencial

Roscea. Foliculitis y furnculo. Sicosis de la barba. Quistes de millium. Dermatitis perioral.

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