1. 1. Actualidades en la hemorragia Dr. Arturo Ayala Arcipreste. Servicio de Neurociruga. Hospital Jurez de Mxico 2013
2. 2. 2400 A.C Cuando las personas con buena salud son sbitamente atacados con dolor de cabeza, alteracin del habla y respiracin con estertor, ellos mueren en siete das. Hipocrates 460370 A.C, Aforismos en Apopleja. Clarke E. Apoplexy in the Hippocratic writings. Bull Hist Med 1963;37:301.
3. 3. Definicin Ruptura de la estructura vascular que ocasiona salida abrupta de sangre. Alteracin de la perfusin cerebral que provoca un dao en la fisiologa neuronal. Sntomas y signos neurolgicos correspondientes al rea afectada (territorio arterial) y a los efectos secundarios (isquemia, edema,compresin).
4. 4. Epidemiologa EVC En EU se reportan 750,000 casos al ao. Es la 3 causa de muerte en EU, y la 2 etiologa ms comn de muerte en el mundo.* Cuesta $40 billones de dolares anualmente en EU. Problema de salud pblica. 5 -6 dcadas de la vida. ? Recurrencia del 5 al 15% (primer ao) y 40% a los 5 a. * American Heart Association 2004
5. 5. EVC EN MXICO 2000-2004, tercera causa de muerte Tasa de 25.6/100000 habitantes. Ms de 25000 muertes segn SSA Mortalidad: 3a. Causa: mujeres 4a. Causa: hombres
6. 6. Factores de riesgo EVC Anemias Edad (> 55 aos) Hombres Raza: Afroamericanos, Japoneses, hispanos Polimorfismo de apoE apoE 3 and 4 CAA -antiquimotripsina genotipo 1 Polimorfismo gentico del Factor XIII Leptinas plasmticas Diabetes mellitus Hipertensin arterial Dislipidemias. Alt. Cardiacas. Discrasias Sanguneas Alt. de la vasculatura cerebral. (MAV, aneurismas, fibrodisplasia etc) Infecciosas (cisticercosis, meningitis, herpes zoster, SIDA). SX autoinmunes (LES, angiitis, escleroderma, sx Sjgren, sarcoidosis etc) Alt. Metablicas (homocistinuria)
7. 7. Moomaw, Laura Sauerbeck, James Gebel and Joseph Broderick Schneider, Dawn Kleindorfer, Jerzy Szaflarski, Arthur Pancioli, Edward Jauch, Charles Daniel Woo, Mary Haverbusch, Padmini Sekar, Brett Kissela, Jane Khoury, Alexander Effect of Untreated Hypertension on Hemorrhagic Stroke Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 Copyright 2004 American Heart Association, Inc. All rights reserved. is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Stroke doi: 10.1161/01.STR.0000130855.70683.c8 2004;35:1703-1708; originally published online May 20, 2004;Stroke. http://stroke.ahajournals.org/content/35/7/1703 World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information and services, is located on the http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/ is online at:StrokeInformation about subscribing toSubscriptions: http://www.lww.com/reprints Information about reprints can be found online at:Reprints: document.Permissions and Rights Question and Answerprocess is available in the Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office.Strokein Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally publishedPermissions: by guest on July 2, 2013http://stroke.ahajournals.org/Downloaded from
8. 8. Factores de Riesgo Tabaquismo Alcoholismo Consumo de drogas Embarazo Consumo de medicamentos Cncer Deshidratacin Sx metablico.
9. 9. Urgencias cerebro vasculares Isqumicos: 80- 88% Hemorrgicos: 12- 20% 9-15%a hemorraga hipertensiva y 3-5% hemorraga subaracnoidea.
10. 10. Hemorragia Intracraneal Primaria Sangrado espontneo de arteriolas daadas clasicamente por la hipertensin arterial crnica o angiopata amiloide. 80-88% de las HIC Secundaria Malformaciones arterio venosas.(MAV) Neoplasias intracraneales. Angiomas cavernosos, Trombosis venosa cerebral Coagulopatias ( primarias o por anticoagulantes). Vasculitis Cocaina- ingesta de alcohol. Conversin hemorrgica de infarto (RENAMEVASC 2006
11. 11. Hemorragia Intracraneal El Dx. es crucial: deterioro precoz en las primeras horas despus del evento. > 30% disminucin en la Glasgow Coma Scale (GCS) de 2 puntos entre la evaluacin de los servicios mdicos de emergencia pre-hospitalaria y la evaluacin inicial en el servicio de urgencias
12. 12. Cuadro clnico: HEMORRAGIA HIPERTENSIVA Hipertensin descontrolada Sbito Perdida de la conciencia (ictus) Generalmente afecta a los ganglios basales y regin de la capsula interna(signos claros de focalizacin) Deterioro neurolgico rpido.minutos-horas. 75% de mortalidad con Glasgow de 6.
13. 13. Frecuencia de sntomas y signos en las HIC. Cefalea: 50% Deterioro de conciencia 50% Convulsiones 5% Nusea-Vmito 50- 70% Hipertensin 70% Cefalea centinela 20% Cefalea.La peor cefalea de su vida. 80-90% Deterioro de conciencia 50% Convulsiones 25% Nusea-Vmito 77% Hipertensin 35-50% Datos menngeos. 35% Hemorragias intraoculares 30%
14. 14. Hemorragia hipertensiva. Localizacin:85% supratentorial 15%infratentorial 50% ganglios de la base (Putamen, Lenticular, CI, G palido) 15% Tlamo 10-15% Puente 5-10% cerebelo 10-20% Sustancia blanca (lobar) 1-6% tallo cerebral.
15. 15. Supratentorial. (Sistema carotdeo). Ganglios basales,putamen,globo palido y regin de la capsula interna 50%,Tlamo 15%, sustancia blanca cerebral 10-20%.
16. 16. Sistema vertebro- basilar (infratentorial) Puente 15%,cerebelo 10%, tallo cerebral 1-6
17. 17. Irrigacin del Tallo cerebral
18. 18. H 57 TA 230/120 Glasgow 4.
19. 19. Mecanismos de Autorregulacin
20. 20. Lmites de la autorregulacin. ( 60130 mmHg ). Debajo del lmite inferior, el FSC disminuye por vasodilatacin, siendo insuficiente y consecuentemente produce isquemia. Arriba del lmite superior, el aumento de la presin intraluminal produce en una dilatacin forzada de las arteriolas (perfusin de lujo), conduciendo a la disrupcin de la barrera hematoenceflica y edema cerebral.
21. 21. Presin intracraneal Teora de Monro-Kelly. Presin intracraneal normal. Edad y Valores normales Adultos 20 = HIC Nios 3-7 mmHg Neonatos 1.5-6 mmHg Presin de perfusin cerebral= Presin arterial media Presin intracraneal PPC= PAM-PIC ( >50mmHg) : 60-110 mmhg
22. 22. Efecto de masa
23. 23. Efectos de la HTA sobre la microvasculatura
24. 24. Integrar diagnsticos Dx etiolgico: Dx sndromtico: Dx topogrfico: Dx diferenciales clnicos: Dx imagenolgico: Dx imagenolgico diferencial: Dx nosolgico:
25. 25. Sir Godgfrey Hounsfield Premio Nobel de Medicina 1979 Tomografia axial Computada (TAC)
26. 26. Hemorragia intracerebral 28 y 38% presentan expansin del hematoma en ms de un tercio del volumen original de la TC inicial Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke. 1997;28:15.
27. 27. ISSN: 1524-4628 Copyright 2010 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online Stroke is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 72514 DOI: 10.1161/STR.0b013e3181ec611b 2010;41;2108-2129; originally published online Jul 22, 2010;Stroke Cardiovascular Nursing and on behalf of the American Heart Association Stroke Council and Council on Macdonald, Steven R. Mess, Pamela H. Mitchell, Magdy Selim, Rafael J. Tamargo LochP. Broderick, E. Sander Connolly, Jr, Steven M. Greenberg, James N. Huang, R. Lewis B. Morgenstern, J. Claude Hemphill, III, Craig Anderson, Kyra Becker, Joseph Association/American Stroke Association Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A
28. 28. Recomendaciones clase I Dx de emergencia y sus causas: TAC o RMN (diferenciar infarto vs hemorragia) Tratamiento Mdico: Pac. Con deficiencia de factores de coagulacin o trobocitopenia severa deben de recibir el factor o plaquetas adecuado.( Plasma fresco Congelado,Factor VIIa Recombinante, concentrados de protrombina) Pac con HIC quienes el INR es muy elevado por anticoagulantes, se deben de suspender y recibir factores vitamina K dependientes para corregir INR y recibir vit.K Profilaxis de trombosis venosa profunda: sistema de compresin intermitente neumtico
29. 29. Guas de manejo recomendada para el tratamiento de la presin elevada en la hemorraga cerebral Si TAS es > 200 mm Hg o TAM es >150 mm Hg, considerar la agresiva reduccin de la presin arterial con la infusin intravenosa continua, con medicin de la presin arterial con frecuencia cada 5 minutos. Si TAS es > 180 mmHg o TAM es >130 mmHg y no hay evidencia de o sospecha de hipertensin intracraneal, entonces considerar la monitorizacin de la PIC y la reduccin de la presin arterial con medicamentos intravenosos intermitentes o continuos para mantener la presin de perfusin cerebral > 60 a 80 mm Hg. Si TAS es > 180 mmHg o TAM es >130 mmHg y no hay evidencia de o sospecha de hipertensin intracraneal, hay que considerar una reduccin moderada de la presin arterial (por ejemplo, TAM de 110 mm Hg o presin arterial deseada de 160/90 mm Hg ) utilizando medicamentos por va intravenosa intermitente o continua para controlar la presin arterial, y clnicamente reexaminar el paciente cada 15 minutos. TAS: tensin arterial sistlica; TA: tensin arterial media. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association
30. 30. Medicacin antihipertensiva
31. 31. Monitoreo en UTI con experiencia neurointensiva. Mantener normoglucemia. Manejar antiepilptico solo en caso de crisis convulsivas, o con alteraciones en el EEG. CIRUGIA: Hemorragia intraventricular: Aunque la administracin intraventricular de Factor activador de plasmingeno tisular recombinante en la HIC parece tener una tasa bastante baja de complicaciones, la eficacia y seguridad de este tratamiento es incierto y se considera de investigacin.(nivel II) El solo drenaje de la hidrocefalia (ventriculostomia) sin remover el hematoma no es recomendado.
32. 32. Cirugia La hemorragia supratentorial lobar >30 ml a 1 cm de la corteza , puede considerarse para evacuacin por craneotoma. (nivel II) Pac. Con hemorragia en cerebelo con deterioro neurolgico o que tiene compresin en el tallo cerebral y/o hidrocefalia por obstruccin ventricular debe de operarse de urgencia para retirar la hemorragia. (nivel I de evidencia) La ciruga endoscpica, o con tcnicas estereotxicas con o sin uso de tromboltico es considerado en investigacin.
33. 33. Indicaciones quirrgicas Datos que sugieren intervencin quirrgica: Deterioro neurolgico: anisocoria, actitudes de respuesta motora anormales, estudio de imagen que corrobore lesin quirrgica (hematoma cerebral, edema cerebral severo, hidrocefalia etc..)
34. 34. Tesis 2008: Manejo Endoscpico de las hemorragias intracerebrales e intraventriculares. Dr. Arturo Ayala Arcipreste.* Dr. Rafael Mendizabal Guerra.** Dr Rubn Acosta Garcs.*** Dr. Eduardo Daz Jurez.**** * Mdico adscrito al servicio de Neurociruga. ** Jefe de la Divisin de Especialidades Neurolgicas. *** Jefe del Servicio de Neurociruga. **** Jefe de residentes de Neurociruga. Hospital Jurez de Mxico. Mxico DF 2008
35. 35. Preop 24hrs post op
36. 36. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intracraneal que involucra al espacio subaracnoideo. Puede iniciarse intracerebralmente, romper la piamadre y comunicarse al espacio subaracnoideo secundariamente. Puede originarse de las estructuras contenidas en dicho espacio. Hemorragias intraventriculares pueden involucrar el espacio subaracnoideo.
37. 37. Espacio subaracnoideo.
38. 38. Etiologa. Traumtica. ESPONTNEA: * Aneurismas (51%) * MAV (6%) * MAV + Aneurismas (0.7%) * Otras causas..43% ( hipertensin y/o enfermedad arteriosclertica (70%), neoplasia (4%), endocarditis con mbolo sptico ( 4%), complicaciones de anticoagulacin ( 2.7%), discrasia sangunea (2%), infeccin del SNC ( 1%), enfermedades mltiples (3%), causas desconocidas (13%). Fisrt cooperative study of SAH.
39. 39. Factores de riesgo. Tabaquismo11.1 veces ms riesgo de HSA que las personas que no fuman. (fumadores de ms de 20 cigarros por dia). 4.1 para fumadores de menos de 20 c/da. El riesgo de sangrado es mayor en las primeras 3 horas despus de fumar. Alcoholconsumo de ms de 40g 6.4 veces mayor. Drogas simpaticomimticas..coc aina. Stroke 23: 1242-1249,1992.
40. 40. Cuadro Clnico. Por Ruptura. 90% Por Compresin. 7% Incidental. 3%
41. 41. Cuadro Clnico. Cefalea centinela 20% Cefalea.La peor cefalea de su vida. 80% Nausea, vmito, 77% dolor cervical, confusin y letargia. Ictus 53% Datos menngeos. 35% Hemorragias intraoculares (subhialoidea)..Sx Terson 30% Causa ms comn de muerte sbita. Mortalidad prehospitalaria3% a 26%.
42. 42. Escala de Hunt- Hess Grado 0: aneurisma incidental. No hay hemorragia subaracnoidea. Grado I: Asintomtico o cefalea mnima, leve rigidez de nuca. Grado II: Cefalea Moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados. Grado III: Somnolencia, confusin, o dficit neurolgico focal leve. Grado IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebracin temprana y alteraciones vegetativas. Grado V: Coma profundo, rigidez de descebracin, moribundo. Hunt W, Hess R. J Neurosurg. 28: 14-20, 1968.
43. 43. WORLD NEUROSURGERY DOI:10.1016/J.SURNEU.2009.05.027
44. 44. Fisiopatologa. Productos espamognicos de plaquetas y eritrocitos en sangre extravasada. Hemoglobina...oxihemoglobina...desoxihe-moglobina. Hem (Fe++) Liberacin de radicales libres , perxidos lipidicos y superoxidos. Dietrich. Neurosurgery 46:517-530, 2000 Inactivacin de NO (vasodilatador). Oxihemoglobina......depleta Ca++ intracelular, inhibe sintesis proteica...aumenta el influjo de Ca++ extracelular. Influjo masivo de Ca++ en mitocondria....produccion de radicales libres,anion superoxido, hidroxilos, peroxinitritos en la cadena respiratoria.
45. 45. Cambios en la pared arterial. Contraccin prolongada..... Hiperplasia de la ntima. Fibrosis subendotelial. Los eventos patolgicos ocurren a lo largo del vaso pero no necesariamente en igual proporcin
46. 46. Manifestaciones sistmicas..+ Sx de respuesta inflamatoria sistmica
47. 47. Complicaciones sistmicas. Alteraciones hidroelectrolticas: Hiponatremia (10- 34%). Alt. Cardiacas (50%) Edema pulmonar neurgeno.(20%)
48. 48. Mtodos diagnsticos TAC angio TAC Angiorresonancia Angiografa por sustraccin digital....(gold standart). TAC con perfusion de Xe.....reas de penumbra e isquemia.....(predicen infarto). SPECT.....perfusin cerebral regional. Doppler transcraneal.vasoespasmo
49. 49. A DIFERENCIAR.. H. INTRACEREBRAL H. SUBARACNOIDEA
50. 50. Escala de Fisher. I: no hay sangre subaracnoidea detectada. II: sangre difusa o en cortes verticales menor de 1 mm. III: cogulo localizado y/o sangre en cortes verticales mayor a 1 mm. IV: hematoma intraventricular o intracerebral con HSA difusa o no. Mayor Fisher = mayor riesgo de vasoespasmo.***(III) Fisher et al.Relation of cerebral vasospasm to SAH visualized on CT-Scan. Neurosurgery. 6:1.1980
51. 51. TC y localizacin
52. 52. TC y localizacin aneurismtica
53. 53. Gold Standard Panangiografia cerebral
54. 54. Modalidades de Imagen angio-diagnstica. AngioRMN AngioTAC
55. 55. Vasoespasmo. Estrechamiento focal o difuso de arterias de gran capacitancia del poligono de Willis posterior a una hemorragia en el espacio subaracnoideo.
56. 56. Estudiado..... Comprendido???? Agentes espasmognicos. Mediadores moleculares. Comunicacin endotelio-leucocito
57. 57. Wartenberg, Neeraj Badjatia, E. Sander Connolly and Stephan A. Mayer Jennifer A. Frontera, Andres Fernandez, J. Michael Schmidt, Jan Claassen, Katja E. Relevant Definition? Defining Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage : What Is the Most Clinically Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 Copyright 2009 American Heart Association, Inc. All rights reserved. is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Stroke doi: 10.1161/STROKEAHA.108.544700 2009;40:1963-1968; originally published online April 9, 2009;Stroke. http://stroke.ahajournals.org/content/40/6/1963 World Wide Web at: The online version of this article, along with updated information and services, is located on the Vasoespasmo Encontrado en 949/3521: 27%. Causa del 28% de mortalidad y del 39% de morbilidad. Causa del 13.5% de muerte e incapacidad. 4o y 15o da. 50% desarrollan infarto DETERIORO NEUROLGICO PROGRESIVO QUE NO TENGA RELACIN CON ALGUNA ALTERACIN SISTEMICA O INTRACEREBRAL DEMOSTRADA (hidrocefalia,edema) Ocurre 40 al 70% de los pacientes con HSA. Entre el 4 y 17 da post hemorragia. Hamer y Gotte (1981): Local. Multisegmental. Difuso. Watanabe ..(I-IV). Wartenberg, Neeraj Badjatia, E. Sander Connolly and Stephan A. Mayer Jennifer A. Frontera, Andres Fernandez, J. Michael Schmidt, Jan Claassen, Katja E. Relevant Definition? Defining Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage : What Is the Most Clinically doi: 10.1161/STROKEAHA.108.544700 2009;40:1963-1968; originally published online April 9, 2009;Stroke.
58. 58. Doppler transcraneal. LEVE: 120- 139 cm/seg. MODERADO: 140/179 cm/seg. SEVERO: mayor de 189 cm/ seg. Crtico >200 cm/seg
59. 59. Complicaciones de la HSA. Hidrocefalia....aguda (10 a 20%). (6 a 60%) (m: 15%) crnica. Hipertensin endocraneal....(24- 33%) Resangrado. Complicaciones sistmicas. VASOESPASMO International cooperative study on the timing of aneurysm surgery.
60. 60. HH III/ Fisher IV.
61. 61. Vasoespasmo angiogrfico (Watanabe IV)
62. 62. Infartos postvasoespasmo
63. 63. y la hemorragia subaracnoidea . Como se ve?
64. 64. Objetivos del tratamiento Evitar resangrado. Estabilizar proceso crtico (edema, presin intracraneal etc..) Manejar complicaciones sistmicas. Disminuir riesgo de lesiones isqumicas por vasoespasmo. Rehabilitar.
65. 65. CLIP VS COIL???
66. 66. Tratamiento Evitar resangrado. Endovascular o quirrgico? La eleccin ser de acuerdo a la experiencia del centro donde se maneje. Bsicamente los resultados son equivalentes.
67. 67. Tiempo de atencin neuroquirrgica. (Timing) Atencin ultratemprana (primeras horas) Atencin temprana (hasta 72 horas) Atencin intermedia (4-13) Atencin tardia (despus de los 14 das) El International cooperative study of timming of aneurysm surgery (3521 pac) operados en los dias 4 a 10 demostraron mayor ndice de isquemia focal. Aboga por la temprana y tarda. KassellNF,TornerJC,JaneJA,etal:TheInternationalCo- operative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results. J Neurosurg 73:37-47, 1990
68. 68. Factores que influyen en la atencin neuroquirrgica. Centro de referencia (atencin en hospital que tenga atencin neuroquirrgica y endovascular) 50 casos x ao. UTI neurolgica.
69. 69. TAC-angioTAC
70. 70. 2 semanas despus se da de alta sin secuelas neurolgicas .
71. 71. Multiinfartos por vasoespasmo severo.
72. 72. Otras causas de hemorragia
73. 73. Metstasis cerebrales hemorrgicas.
74. 74. Hemorragia espontnea en paciente anticoagulado
75. 75. Servicio de Neurociruga.
76. 76. Gracias maestro!..... por inculcar el conocimiento de la neurologa clnica como fundamento indispensable del conocimiento neuroquirrgico GRACIAS!! DR. JUAN MARTNEZ MATA.