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Actualización: Vacunas en huéspedesespeciales

VIRGINIA BAZÁN1, LUIS AVERSA2, LILIANA BEROZDNIK3, GRACIELA ESPADA4, MARCELA GALOPPO5,PATRICIA LAMY1, FLORENCIA NOLTE1, GUADALUPE REY6, GRACIELA VALLEJO7, ÁNGELA GENTILE1.

1. INTRODUCCIÓNLos niños con alteración de su sistema

inmunológico son más susceptibles a adquiririnfecciones que el resto de la población. Unade las formas de protegerlos de infeccionesseveras es a través de la vacunación. Debenser correctamente evaluados cuando se pla-nea el esquema de vacunación, a fin de esta-blecer los riesgos vs. beneficios que implicainmunizarlos. Es muy importante que el médi-co tratante y el pediatra controlen adecuada-mente los esquemas de vacunación de estospacientes de modo tal que puedan beneficiar-se con las vacunas de Calendario y aquellasvacunas especiales que por su patología debase así lo requieran. Se debe tener en cuentaque una protección óptima de estos pacientesincluye además la adecuada inmunización delos convivientes y el equipo médico tratante.

2. CLASIFICACIÓN·Alteraciones Congénitas-Linfocitos B

AgammaglobulinemiaDéficit de subclase de IgGDéficit de IgA-Linfocitos T-Complemento-Función fagocitaria

·Alteraciones Adquiridas-HIV/ SIDA-Neoplasias-Trasplantados-Terapia inmunosupresora-Radioterapia

·ALTERACIONES ESPECÍFICAS-Corticoideoterapia-Asplenia-Alteraciones del complemento-Alteraciones de la hemostasia-Pacientes con enfermedades crónicas:

HepatopatíasNefropatíasCardiopatíasReumáticasDiabéticos

3. CONSIDERACIONES GENERALES1.No deben retrasarse los esquemas de

vacunación De ser posible iniciar la vacunaciónantes que el paciente comience con la terapiainmunosupresora

2.Los pacientes inmunosuprimidos no de-ben recibir vacunas a virus vivos atenuados (exis-ten excepciones). Estos pacientes pueden te-ner un riesgo incrementado de reacciones ad-versas severas luego de recibir una vacuna vivaatenuada dado que se encuentra reducida sucapacidad para establecer una adecuada res-puesta.

3.Las vacunas inactivadas, recombinantes,subunidades, polisacáridas, conjugadas, toxoidesy las inmunoglobulinas pueden ser administra-das a todo paciente inmunocomprometido, sibien la respuesta a cada vacuna puede sersubóptima.

4.Las vacunas pueden ser menos efectivasdurante el período de inmunosupresión, los pa-cientes vacunados durante el tratamientoinmunosupresor o en las 2 semanas previas alinicio del mismo deben repetirse luego de 3meses de finalizado el tratamiento inmunosu-presor, cuando la función inmune se haya res-

1-Division Promocion y Protecion HNRG2- Div. Hematologia HNRG3- Grupo de trabajo, InmunologiaHNRG4-Grupo de trabajo, ReumatologiaHNRG5-U4-Hepatologia HNRG6-Div.Oncologia HNRG7-Unidad Nefrologia HNRG

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taurado. Sería preferible posponer la vacunacióndurante el tratamiento inmunosupresor debidoa que la respuesta es menor en estas circuns-tancias, pero si esta es prolongada (por la en-fermedad de base o por el tipo de tratamiento)es necesario vacunar al paciente. La alteraciónde la respuesta inmune es en sí una indica-ción de vacunación. Se aconseja la admi-nistración de vacunas inactivadas en for-ma segura en base a su demostrada efica-cia y al incremento del riesgo de enferme-dad si el paciente no es vacunado.

5.Es importante poder determinar títulos deanticuerpos luego de vacunar a estos pacien-tes, tienen respuestas más pobres que loshuéspedes normales, así como pérdida tem-prana de anticuerpos.

6.La revacunación de una persona luego dela quimioterapia o radioterapia no es necesa-ria si la vacunación fue previa al tratamientoinmunosupresor y no durante este.

7.Realizar PPD antes de iniciar el tratamien-to inmunosupresor.

4.INMUNIZACIONES EN EL PACIENTECON CÁNCER

Los niños con cáncer presentan un modode inmunodeficiencia secundaria la cual se de-fine como una pérdida o deficiencia en los com-ponentes de la inmunidad celular y humoralcomo resultado de la enfermedad en sí o su

tratamiento (quimioterapia, radioterapia ycorticoideoterapia). Estos niños con alteraciónde su sistema inmune deben ser correctamenteevaluados cuando se planea el esquema devacunación para poder establecer objetivamen-te los beneficios contra los riesgos deinmunizarlos. Existen vacunas que no podránrecibir (p.e. triple viral) así como vacunas quetendrán indicación específica (p.e. neumococo,gripe), precisamente por presentar una altera-ción de su sistema inmune.

El grado de alteración de su inmunodefi-ciencia humoral o celular debe ser determina-do por el médico tratante y por ser pacientesmuy complejos la decisión de administrar va-cunas inactivadas y contraindicar o no vacu-nas vivas atenuadas debe ser tomado en con-junto con los médicos infectólogos einmunólogos, ya que el grado de inmunosu-presión se va modificando conforme va desa-rrollándose la enfermedad y de acuerdo a lasdistintas fases del tratamiento.

Debe tenerse en cuenta que la protecciónóptima de estos pacientes incluye la adecua-da inmunización de los contactos familiares yel Equipo de salud que lo asiste.

4.1 Vacunas inactivadasLas vacunas inactivas pueden indicarse con

seguridad en estos pacientes. Si bien su efi-cacia puede estar diminuida deben aplicarsecuando correspondan.

Tabla I. Recomendaciones para Inmunizar con vacuna neumocócica conjugada y polisacárida en elpaciente con alto riesgo de adquirir enfermedad invasiva neumocócica

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administración de la vacuna inactivada de po-lio.

f. Vacuna antipoliomielítica inactivada.Es la única vacuna antipoliomielítica que

pueden recibir estos pacientes y susconvivientes. Debe aplicarse cuando corres-ponda.

Si un conviviente del paciente inmuno-suprimido recibe VOP debe separarse elcontacto por un mes.

g. Vacuna antigripalSe recomienda su aplicación a todos los

paciente inmunocomprometidos al comienzo delotoño. Es importante establecer que laefectividad de la protección es baja, sobre todoen aquellos pacientes con mayor riesgo decomplicaciones graves, por lo tanto debendesarrollarse otras estrategias de prevención.Debido a que la mayor parte de los casos sonsecundarios a contactos nosocomiales yfamiliares, deben estar correctamentevacunados todos estos contactos.

h. Hepatitis ADebe ser aplicada con el mismo esquema

que en el huésped inmunocompetente.

i. Vacuna meningocócicaNo tiene contraindicaciones por ser una

vacuna inactivada. Se necesita más experienciaen este grupo de pacientes.

4.2 Vacunas vivas atenuadasLos pacientes con leucemia u otras

neoplasias malignas pueden recibir vacunas avirus vivos atenuados luego de 3 meses definalizada la terapia inmunosupresora. Esteintervalo se basa en que la respuestainmunológica se recupera en este período y aque la enfermedad de base que motivó lainmunosupresión está en remisión o bajo con-trol

a. Vacuna varicelaContraindicada en pacientes bajo trata-

miento inmunosupresor.Puede ser aplicada luego de 3 meses de

suspendida la quimioterapia.

b. Vacuna Triple viralEstá contraindicada en los pacientes con

cáncer. Estos pacientes tienen una altamortalidad en caso de adquirir sarampión.

Puede ser aplicada luego de 3 meses desuspendida la quimioterapia.

a. Vacuna antineumocócica: la enfermedadneumocócica es una causa muy importantede infección en los pacientes con enfermedadoncohematológica.

Los menores de 2 años deben recibir la va-cuna conjugada a partir de los 2 meses de edadsegún el esquema habitual. En los > 2 añosdebe indicarse la vacuna polisacárida de 23serotipos. En este grupo de pacientes puedenrealizarse esquemas combinando ambas va-cunas conjugada y polisacárida (pueden reci-bir vacuna conjugada hasta los 71 meses deedad y deben completar con polisacárida lue-go de 8 semanas de haber recibido vacuna con-jugada). Ver tabla I.

Aquellos pacientes vacunados antes de losdos años de vida con vacuna conjugada debenrecibir una dosis de vacuna polisacárida de 23serotipos a partir de los 2 años de edad.b.Vacuna Haemophilus influenzae b:

-los niños que completaron su esquema deinmunización (incluída la dosis de refuerzo pos-terior al año de vida no requieren dosisadicionales.

-12 - 59 meses: Aquellos pacientes que nofueron inmunizados deben recibir dos dosis devacuna Haemophilus influenza b. Los quefueron incompletamente inmunizados debencompletar el esquema según normas.

-> 60 meses no inmunizados previamente:dos dosis de vacuna

c. Vacuna Hepatitis B: Se debe aplicar alpaciente oncológico con serología negativa. Ladosis que se recomienda en estos pacienteses el doble de la dosis pediátrica (10 ó 20 µgsegún la presentación comercial). Esquema: 0-1-6 meses. Entre 1 a 3 meses post 3° dosisdebe realizarse control de anti-HBs, seconsideran títulos protectores aquellos = 10 µg/mL; si la respuesta es negativa, aplicar un nuevoesquema y controlar con anti-HBs. Repetir estoscontroles cada 2 años mientras dure lainmunosupresión.

d. Vacunas antitetánica, antidiftérica, anti-pertussis: deben aplicarse cuando correspon-dan, la eficacia e inmunogenicidad contra eltétano y difteria en los pacientes con cáncer esbaja. Los factores de riesgo para la pérdida de lainmunidad en la leucemia linfoblástica aguda sonla enfermedad avanzada y el incremento delaedad. La respuesta inmunológica al toxoidetetánico y diftérico en niños que se hallan bajoquimioterapia de mantenimiento es similar a larespuesta que se obtiene en los niños sanos.Se obtuvieron resultados similares con la

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Tabla 2. Vacunas Inactivadas en el paciente concáncer

Tabla 3. Vacunas vivas atenuadas en el paciente concáncer

4.3 Otras vacunas de indicación pocofrecuente

Vacuna antirrábica: ante un accidente conriesgo de rabia estos pacientes deben servacunados (se desconoce el grado deprotección logrado en este grupo de pacientes);simultáneamente con la administración de lavacuna deben recibir gamagobulina antirrábica

Vacuna anticólera inactivada: puede seradministrada en el paciente inmunocom-prometido.

Vacuna tifoidea inactivada: puede seradministrada en el paciente inmunocom-prometido.

Vacuna fiebre amarilla: está contraindicadaen el huésped inmunocomprometido.

5. INMUNIZACIONES EN PACIENTESTRASPLANTADOS

5.1. Transplante de Médula ÓseaTodos los pacientes candidatos a recibir

trasplantes de médula ósea deben tener unaevaluación estricta de sus inmunizacionesprevia a la realización del trasplante. Debenconsiderarse los siguientes factores: activi-dad inmunosupresora de la enfermedad pri-maria, el tipo de radio y quimioterapia utili-zado, enfermedad injerto vs. huésped y tipode terapia inmunosupresora administradapostrasplante.

*Deben recibir todas las vacunasinactivadas que corresponda en el períododel pretrasplante.

*Los pacientes bajo tratamiento inmuno-supresor previo al trasplante de médula nopueden recibir vacunas a vivos atenuados.

*Deberán repetirse los esquemas de va-cunas a virus inactivados y bacterianas 1 añopostinmunosupresión. La vacuna antigripalinactivada puede ser aplicada a partir de los6 meses postinmunosupresión.

*Después de los 2 años post-inmunosu-presión podrán recibir vacunas a virus ate-nuados. Siempre y cuando no haya enfer-medad injerto vs. huésped

*Los donantes deben recibir las mismasvacunas que los receptores. Pueden recibirvacunas vivas atenuadas hasta 4 semanaspretrasplante o recolección de las células.No pueden recibir vacuna BCG.

TMO ¿Por qué es importante vacunar alos pacientes Trasplantados?

La necesidad de proteger al receptor enetapas tempranas o tardías post trasplante

de serias enfermedades inmunoprevenibles.Evitar el incremento de un número de in-

dividuos vulnerables a importantes agentesinfecciosos

TMO: ¿Qué vacunas deben recibir estospacientes según el riesgo y la severidad dela infección:

·Infecciones que son más severas o másfrecuentes en pacientes trasplantados(neumococo, H. Influenzae b, VZV, influenza)

·Infecciones que tiene similar frecuenciaen los pacientes trasplantados que en lapoblación sana (hepatitis B, polio, difteria,haemophilus).

·Infecciones que se deben considerar enpacientes que residen en determinadas áre-as endémicas o viajeros.

Luego de realizado el trasplante los pa-cientes trasplantados de MO deben reco-menzar sus esquemas de vacunación segúnlos siguientes intervalos:

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Tabla 4. Inmunizaciones en Trasplantados deMédula Ósea

5.2 Trasplante de Órganos SólidosLa necesidad de inmunizar a estos pa-

cientes va a depender de tres factores queinciden en la supresión del sistema inmune:la actividad inmunosupresora de la enferme-dad de base (pe.insuficiencia renal crónica),el rechazo del órgano trasplantado y la tera-pia inmunosupresora administrada postras-plante.

Aquellos pacientes que van a recibir unórgano sólido en forma programada (y queno están inmunocomprometidos), no hay in-convenientes en administrar vacunas viralesatenuadas hasta 4 semanas previo al tras-plante. No pueden recibir vacuna BCG

5.2 Trasplante de Órganos SólidosLa necesidad de inmunizar a estos pa-

cientes va a depender de tres factores queinciden en la supresión del sistema inmune:la actividad inmunosupresora de la enferme-dad de base (pe.insuficiencia renal crónica),el rechazo del órgano transplan-tado y laterapia inmunosupresora administradapostrasplante.

Aquellos pacientes que van a recibir unórgano sólido en forma programada (y queno están inmunocomprometidos), no hay in-convenientes en administrar vacunas viralesatenuadas hasta 4 semanas previo al tras-plante. No pueden recibir vacuna BCG.

Tabla 6.Inmunizaciones en Trasplantados de Órganos Sólidos

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6. PACIENTES CON INMUNODEFICIEN-CIAS CONGÉNITAS

Las Inmunodeficiencias Primarias (IDP) re-presentan un grupo de enfermedades que re-sultan de una o más anormalidades del sistemainmune. Estas alteraciones pueden ocurrir encualquiera de sus componentes: linfocito T, lin-focito B, fagocitos o proteínas del sistema com-plemento.

En los últimos años se han producido im-portantes avances en relación al conocimien-to de los defectos moleculares y genéticosresponsables de muchas de las IDP. La posi-bilidad de vincular un espectro de manifesta-ciones clínicas diferentes generadas por unamutación en un gen, ha permitido establecerdiagnósticos más precisos, realizar un correctoasesoramiento genético familiar y mejorar es-trategias terapéuticas que incluyen las vacu-nas.

Todo paciente con inmunodeiciencia con-génita debe ser evaluado en forma conjuntacon el médico tratante para definir el esquemamás adecuao de inmunizaciones para su edaypatología de base

La gran mayoría (90%) de estas inmuno-deficiencias se presentan en nuestro país enedades pediátricas. La incidencia global es de1 en 10000 nacidos vivos.

*Las vacunas inactivadas NO estáncontraindicadas, no plantean más problemasde tolerancia ni de seguridad que los descriptosen inmunocompetentes, si bien la respuestapuede ser inadecuada.

*Teniendo en cuenta que actualmente elPlan Nacional de Inmunizaciones aplica la va-cuna pentavalente (cuádruple + Hb), en aque-llos pacientes en que sólo este indicado elcomponente de hepatitis B se debe aplicar estecomo vacuna monovalente.

*Se sugieren controles serológicos y títu-los de anticuerpos post-vaccinales en aque-llas IDP con variable respuesta de anticuerpos.

*El equipo de salud y los convivientes delpaciente con IDP deben estar correctamenteinmunizados: recibir vacuna IPV, triple viral,varicela, hepatitis A, hepatitis B e influenzaanual.

*Ante la sospecha de Inmunodeficienciaprimaria aún no estudiada o definida, no inmu-nizar con vacunas a gérmenes vivos.

*En pacientes candidatos a transplante decélulas hematopoyéticas progenitoras (TCHP)se contraindica la vacuna BCG y vacunas agérmenes vivos.

6.1 Vacunas en las Inmunodeficiencias Pri-marias humorales

Las inmunodeficiencias humorales (IDH) sedefinen como un grupo de desórdenes, en sugran mayoría genéticos, que afectan principal-mente al linfocito B comprometiendo la res-puesta adecuada de anticuerpos. Lasinfecciones bacterianas recurrentes son la ma-nifestación clínica más común, variando suseveridad según el grado de compromiso in-mune. La mayoría de los pacientes con IDHno producen anticuerpos específicos ante losdesafíos antigénicos, sean éstos infeccionesnaturales o a través de una inmunización acti-va (vacunas), requiriendo tratamiento sustituti-vo con gammaglobulina endovenosa mensual(GGEV) (inmunización pasiva).

La vacuna OPV está contraindicada en lospacientes con diagnóstico de Agammaglobu-linemia, Inmunodeficiencia Común Variable,Síndrome de Hiper-IgM y Déficit de anticuerposcon inmunoglobulinas normales o elevadas (re-emplazar por Salk).

La vacuna BCG está contraindicada en lospacientes que asocian compromiso de la in-munidad celular.

Las vacunas inactivadas NO estáncontraindicadas, no plantean más problemasde tolerancia ni de seguridad que los descriptosen inmunocompetentes, si bien la respuestapuede ser inadecuada.

Teniendo en cuenta que actualmente el PlanNacional de Inmunizaciones aplica la vacunapentavalente (cuádruple + Hb), en aquellospacientes en que sólo este indicado el com-ponente de hepatitis B se debe aplicar estecomo vacuna monovalente.

Inmunodeficiencia Común Variable :Definea un grupo de enfermedades de presentaciónheterogénea, caracterizadas por disminuciónmarcada de inmunoglobulina G (IgG) acompa-ñada del descenso de IgA y/o IgM y defectosen la formación de anticuerpos específicos.Pueden presentar compromiso de la inmuni-dad celular.

Los pacientes tienen indicación absolutade recibir tratamiento sustitutivo con GGEV.

Agammaglobulinemia: Se caracterizada porausencia de linfocitos B en sangre periférica,con niveles séricos de los tres isotipos deinmunoglobulinas por debajo de -2 DS, faltade respuesta de anticuerpos e inmunidad ce-lular conservada. Clínicamente se manifiestapor infecciones bacterianas recurrentes y sus-ceptibilidad a enterovirus.

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Tiene indicación absoluta de tratamientocon GGEV sustitutiva.

Síndrome Hiper IgM (Sme HIGM):Define aun grupo de inmunodeficiencias que se carac-terizan por presentar elevados o normales ni-veles de IgM y bajos niveles séricos de IgG,IgA e IgE. Pueden presentar compromiso ce-lular. ienen indicación absoluta de GGEVsustitutiva.

Déficit de anticuerpos con inmuno-globulinas normales o elevadas:Se caracteri-za por niveles séricos de inmunoglobulinasnormales o elevados, ausente o inadecuadarespuesta de anticuerpos contra antígenosproteicos y polisacáridos. Sin alteración de lainmunidad celular. Tiene indicación de GGEVsustitutiva.

Deficiencia selectiva de anticuerpos (fallade respuesta a antígenos polisacáridos): Secaracteriza por niveles séricos de inmuno-globulinas normales o elevados y ausente oinadecuada respuesta de anticuerpos contra

antígenos polisacáridos. Sin alteración de lainmunidad celular. El tratamiento dependerá delas manifestaciones clínicas del paciente, pu-diendo utilizarse profilaxis antibiótica y/o GGEVsustitutita.

Deficiencia de IgA (DSA): Es la inmunode-ficiencia más frecuente. Se diagnostica en pa-cientes mayores de 4 años con dosaje de IgAsérica < 7 mg/dl, valores normales de IgG eIgM y respuesta funcional de anticuerpos nor-mal en la mayoría de los pacientes.

La mayoría de los pacientes sonasintomáticos, sin requerimiento de tratamien-to específico. No existen estudios realizadosni reportes de complicaciones por el uso deOPV en pacientes con DSA. Si bien, el Grupode Inmunología de SAP no logró definir queexista contraindicación al uso de OPV en DSA,considerando la disponibilidad de IPV (Salk),entre otras consideraciones, se sugiere el usode la misma.

IDH que reciben tratamiento sustitutivo con GGEVVacunas del Plan Nacional de Inmunización

Vacunas especiales en este grupo de pacientes

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6.2 Déficit del sistema de ComplementoSe han descrito deficiencias genéticas en

todos los componentes del sistema comple-mento. El tipo de compromiso clínico abarcapredisposición a infecciones bacterianas,predominantemente por gérmenes capsulados,y/o autoinmunidad.

Los niños con deficiencias de los compo-nentes del complemento pueden recibir todaslas vacunas, incluidas las de microorganismosvivos. Dada la particular susceptibilidad infec-ciosa, se indican las vacunas antineumo-cóccica y antimeningocóccica conjugadas opolisacáridas según edad, y sugerimosrevacunación anti Hib. Asimismo, dada la aso-ciación entre influenza e infecciones bacte-rianas secundarias, se indica vacunaciónantigripal anual.

En caso de exposición a enfermedadesinfectocontagiosas, aplicar normas vigentespara inmunocompetentes.

6.3 Vacunas en Inmunodeficiencias Prima-rias Celulares y combinadas

Constituyen un grupo de enfermedades ca-racterizadas por la alteración cuantitativa y/ocualitativa del linfocito T, individual o combinadacon la afectación de otros componentes del sis-tema inmune. El compromiso inmunológico esvariable, por lo cual, son patologías hetero-géneas en lo que respecta a las indicaciones ycontraindicaciones vaccinales.

Como normas generales, las vacunasinactivadas no están contraindicadas en estapoblación, si bien se requiere más experien-

cia acerca de su eficacia, ya que la respuestapuede ser inadecuada, con títulos deanticuerpos post-vaccinales ausentes o convalores más bajos y de menor persistencia.Puede ser necesario repetir los esquemas, yes conveniente controlar la seroconversión,repitiendo periódicamente las determinaciones.La gran problemática de las inmuniza-cionesen esta categoría de pacientes radica en lasvacunas a gérmenes vivos, con riesgo de re-acciones adversas severas o incluso fatales,en relación al desarrollo de enfermedad por lascepas vaccinales. Sin embargo, la contraindi-cación de estas de vacunas no debe generali-zarse, sino que debe evaluarse suadministración de acuerdo al grado de afecta-ción de la inmunidad celular. Los estudiosinmunológicos deben caracterizar con preci-sión el compromiso inmune, a fin de poder pla-near el esquema vaccinal según la patología yapropiado para el paciente. El objetivo de estavaloración, que debe ser actualizada dentro delos 3 meses previos a la inmunización activa,es establecer de manera correcta los benefi-cios frente a los riesgos potenciales que po-dría implicar la intervención. Dada lacomplejidad de los estudios requeridos paradefinir el inmunocompromiso, su realización yla interpretación de los mismos son resortedel especialista inmunólogo.

Se presentan criterios orientados a la defi-nición de indicaciones y contraindicaciones delas vacunas a gérmenes vivos en pacientes condeficiencia de la inmunidad celular.

IDH sin tratamiento sustitutivo con GGEV

*No existen estudios realizados ni reportes de complicaciones por el uso de OPV en pacientes con DSA. Si bien, elGrupo de Inmunología de SAP no logró definir que exista contraindicación al uso de OPV en DSA, considerando la

Vacunas especiales en este grupo de pacientes

M N

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Criterios de inmunocompetencia para indi-cación de vacunas a gérmenes vivos

Se requieren 4/4 criterios. Se asegura elbeneficio sin perjuicio al paciente

1)Recuento de linfocitos T CD3 ³Pc 5, ennúmeros absolutos para la

edad*2) Recuento de linfocitos T CD4 ³Pc 5, en

números absolutos para la edad*3)Respuesta linfocitaria proliferativa a

mitógenos (fitohemaglutinina - PHA) mayor a -2DS*

4)Buena respuesta postvaccinal a toxoidetetánico u otro antígeno proteico

Criterios de inmunocompromiso para CON-TRAINDICACIÓN ABSOLUTA DE VACUNAS AGÉRMENES VIVOS

Se requieren 3/3 criterios. Se asegura elno perjuicio al paciente

1)Recuento de linfocitos T CD3 menor a Pc5, en números absolutos para la edad*

2)Recuento de linfocitos T CD4 menor a Pc5, en números absolutos para la edad*

3)Respuesta linfocitaria proliferativa amitógenos (fitohemaglutinina - PHA) menor a -2 DS.

Aún en presencia de los 3 criterios últimosmencionados, en circunstancias de excepcióny sometido a determinación del especialistainmunólogo, en aquellos pacientes con com-promiso inmune celular que mantienen respues-tas anticorpóreas postvaccinales frente a toxoidetetánico u otro antígeno proteico, podrían indi-carse vacunas a gérmenes vivos siempre ycuando el beneficio potencial exceda los ries-gos estimados.

6.4 Vacunas en Inmunodeficiencias delFagocito

·Enfermedad Granulomatosa Crónica(EGC): La EGC es un desorden hereditario dela actividad bactericida y fungicida de losfagotitos. Los neutrófilos, monocitos,macrófagos y eosinófilos de estos pacientesson incapaces de generar radicales oxígenocon actividad microbicida debido a unadisfunción del complejo enzimático NADPHoxidasa, lo que predispone a severas infeccio-nes recurrentes. En la mayoría de los casos laEGC es heredada como una enfermedad liga-da al cromosoma X y se correspondería con ladeficiencia de la subunidad gp91-phox (57%).La otra forma de herencia es autosómicarecesiva, correspondiendo a la deficiencia de

la subunidad p22-phox (5%), p47-phox (33%)y p67-phox (5%). Los pacientes afectados pre-sentan desde el primer año de vida infeccionesrecurrentes y/o severas que comprometen es-pecialmente a la piel, ganglios linfáticos, pul-mones, hígado y tracto gastrointestinal, quefrecuentemente llevan a la muerte temprana.Se contraindican absolutamente vacunasBacterianas vivas: BCG y Salmonella typhiTy21a. Todo el resto de las vacunas virales agérmenes vivos y vacunas inactivadas son efi-caces

·Deficiencias de moléculas de adhesión:Falta de expresión de moléculas de adhesión(proteínas expresadas en superficies celulares).Clínicamente se manifiestan por presentar in-fecciones sin material purulento en lesiones,retardo en la caída del cordón umbilical yleucocitosis con neutrofilia. Se contraindicanabsolutamente vacunas a gérmenes VIVOStanto bacterianas como virales: BCG,Salmonella typhi Ty21a y vacunas a virus vi-vos. Todo el resto de las vacunas inactivadasprobablemente son eficaces

Este grupo de pacientes debe recibir ade-más las siguientes vacunas: antime-ningocócica conjugada o no conjugada,antineumococo conjugada y/o no conjugada,antigripal y varicela (contraindicada en deficien-cias de moléculas de adhesión)

6.5 Inmunodeficiencia Combinada SeveraLas formas severas de las inmunodeficien-

cias combinadas (IDCS), constituyen un con-junto de síndromes de transmisión genéticaautosómica recesiva o ligada al sexo que sepresentan en los primeros meses de vida y quede no ser enérgicamente tratados llevan a lamuerte temprana del paciente. Desde un pun-to de vista práctico, las inmunodeficienciascombinadas severas (IDCS) se pueden dividiren formas clásicas o típicas, aquellas que sepresentan con linfopenia T marcada,agamaglobulinemia y ausencia de función in-mune celular y humoral; y las formas no clási-cas o atípicas que comparten con las primerasla deficiencia de función inmune celular y hu-moral.

Suelen presentarse con infecciones gravespor cualquier tipo de microorganismo, incluyen-do gérmenes oportunistas y agentes vaccinalescomo el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) enaquellos que hubieren recibido la vacuna.

El transplante de células hematopoyéticasprogenitoras y la terapia génica son las opcio-nes terapéuticas curativas para estos pacien-tes.

Marzo 2010 361

Estos pacientes tienen contraindicaciónabsoluta de recibir vacunas a gérmenes vivos.A partir de la reconstitución inmune posttransplante de células progenitoras hema-topoyéticas, pueden recibir las vacunasinactivadas del calendario y además deben re-cibir antineumococica, antihemofilus, antigripaly antimeningococica, aún así debemos teneren cuenta que pueden ser inefectivas, debien-do verificarse la respuesta post vaccinal.

7. NIÑOS QUE RECIBEN CORTICOIDES.Este grupo heterogéneo de pacientes pue-

de recibir vacunas inactivadas pero hay res-tricciones con respecto a las vacunas amicroorganismos vivos atenuados según ladosis de corticoides y el tiempo de adminis-tración de los mismos. SE considera alta do-sis de corticoides a 2mg/kg/ día demetilprednisona o su equivalente hasta 10 kgde peso, o 20 mg/ día de metilprednisona o suequivalente en > de 10 kg de peso. Las reco-mendaciones se basan en la seguridad de paraaplicarles vacunas a virus vivos atenuados yno en su capacidad de respuesta pues la do-sis de corticoides no se relaciona con lainmunogenicidad alcanzada por la vacuna.

Pueden establecerse las siguientes cate-gorías de pacientes:

·No pueden recibir vacunas a virus vivos ate-nuados hasta un mes luego de suspendidoslos corticoides:

*Pacientes que reciben altas dosis decorticoides

> 2 mg/kg/ día hasta un máximo de 10 kg ó> 20 mg/día de prednisona o su equivalen-

te durante un período mayor de= ó > de 14 días hasta-Pacientes con enfermedad inmunosu-

presora·Pueden recibir vacunas virus vivos atenua-

dos inmediatamente luego de suspendidos loscorticoides: pacientes que reciben altas dosisde corticoides en días alternos o continuadosdurante un período menor de 14 días

·Pueden recibir vacunas a virus vivos ate-nuados

*Pacientes que reciben dosis bajas de omoderadas de corticoides sistémicos diaria-mente o en días alternos

*Pacientes que reciben corticoides tópicoso inyecciones locales de corticoides (piel,intraarticular, aerosolterapia, ojos, bursal, ten-dón)

*Pacientes que reciben dosis fisiológicasde mantenimiento

8. PACIENTES ASPLÉNICOSLos pacientes asplénicos pueden clasifi-

carse de la siguiente forma:a)Postquirúrgicob)Asplenia funcional: anemia drepanocí-tica,

talasemia mayor, trombocitopenia idiopática,linfoma, mieloma,leucemias mieloides cróni-cas, enfermedad injerto vs. huésped, algunascolagenopatías.

c)Asplenia congénita.Deben recibir todas las vacunas del Calen-

dario Nacional incluídas las vacunas a virusvivos atenuados, siempre y cuando no recibantratamiento inmunosupresor o que la enferme-dad de base no sea una enfermedadinmunosupresora en sí. Deben incorporarse asu esquema de vacunación las vacunas paragérmenes capsulados

*Neumococo: conjugada o polisacárida se-gún edad pueden utilizarse esquemas combi-nados (ver tabla 1)

*Meningococo: en estos pacientes indepen-dientemente de la edad es preferible aplicar laconjugad antimeningocócica.En aquellos enque se hubiese aplicado una dosis de vacunaconjugada antimeningocócica previamente conesquema completo según edad aplicar una do-sis de vacuna conjugada antimeningococicacada 5 años si se mantiene la condición debase que generó la indicación. En aquellos enque se hubiere aplicado vacuna antimeningo-cócica polisa-cáridaaplicar aplicar una dosisde vacuna conjugada antimeningococica (a los3 años si la recibió entre los 2 y los 6 años y alos 5 años si la recibió luego de los 7 años) ycontinuar con refuerzos cada 5 años si se man-tiene la condición de base que generó la indi-cación.

·Haemophilus influenzae b: aplicar segúnlas normas a todos paciente siguiendo el ca-lendario de inmunizaciones. En aquellos queno la hubiesen recibido previamente aplicarsegún edad y patología con o sin tratamientoinmunosupresor concomitante.

Estos pacientes deben recibir además pro-filaxis antibiótica con amoxicilina VO (de elec-ción) o peniciina benzatínica. cuando elcumplimento del régimen por vía oral sea difi-cultoso. Se desconoce la duración apropiadade la profilaxis y la edad en que esta debe sersuspendida es empírica. Debe entrenarse a lospadres y a los cuidadores de los pacientes

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para que concurran con urgencia al servicio deEmergencias en caso de fiebre, pues puedendesarrollar cuadros infecciosos severos en for-ma fulminante.

9. PACIENTES CON NEFROPATÍASEl riesgo de infección por ciertos gérme-

nes, sobre todo neumococo y virus de la hepa-titis B, es más alto. El síndrome nefrótico esla enfermedad renal más claramente asociadacon el incremento del riesgo de infecciónneumocócica. Para establecer el esquema devacunación, se clasifica a estos pacientes dela siguiente manera:

9.1. Con insuficiencia renal crónica odializados, sin terapia inmunosupresora. Pue-den recibir todas las vacunas del Calendario:BCG, anti-hepatitis B, OPV o IPV, DPT, anti-Hib, MMR. También, es preciso administrarvacuna antineumocócica (conjugada opolisacáridao esquema combinado, según laedad), antigripal anual, antivaricela, anti-hepa-titis A.

9.2. Con insuficiencia renal crónica o diali-zados y tratamiento inmunosupresor o recep-tores de trasplante renal. No pueden recibirvacunas a virus vivos atenuados ni BCG. Sedeben administrar las siguientes: anti-hepati-tis B, DPT, IPV, anti-Hib, antigripal anual,antineumocócica, anti-hepatitis A.

9.3. Con síndrome urémico hemolíticoSíndrome urémico hemolítico típico: no hay

contraindicaciones para vacunarlos, una vez re-cuperados.

Síndrome urémico hemolítico atípico: debeevaluarse cada caso en particular considerandola edad, las inmunizaciones previas, el riesgo deexposición a una enfermedad determinada y lasituación epidemiológica. En esta población, laindicación debe ser consensuada con el Servi-cio de Epidemiología.

Tener en cuenta en estos pacientes:a) No perder oportunidad para inmunizar:

cuando se inician los esquemas de vacuna-ción en las primeras etapas de la enfermedadrenal, la respuesta de anticuerpos es mejor quesi se vacuna en etapas avanzadas o durante ladiálisis o postrasplante renal.

b) Vacunas inactivadasAnti-Hib: Deben respetarse los esquemas,

según la edad; si reciben tratamientoinmunosupresor, se beneficiarían con la apli-cación de las vacunas todos los niños (>12meses de edad no inmunizados y aun >60meses, en cuyo caso deben recibir dos dosis)Los pacientes no inmunocomprometidos que

que no fueron vacunados previamente y seránsometidos a trasplante renal deben recibir dosdosis antes de la cirugía (Ver apartado pacien-tes transplantados de órganos sólidos)

Anti-hepatitis B: En las etapas iniciales dela enfermedad o antes de la diálisis o el tras-plante renal, los pacientes tienen tasas másaltas de seroconversión y los títulos deanticuerpos son mayores. La respuestainmunológica es menor en aquellos con insufi-ciencia renal o en hemodiálisis, o bajo trata-miento inmunosupresor que en las personassanas.Los pacientes con insuficiencia renalcrónica, dializados, con nefropatías bajo trata-miento inmunosupresor, dializados y trasplan-tados deben recibir el doble de la dosis.Antes de comenzar con esquema habitual, esconveniente determinar títulos de anti-core yHBsAg. Luego de la tercera dosis, medir títu-los de anti-HBs. Si el resultado es negativo (<10mUI/ml), administrar una nueva serie de 3 do-sis, repetir la determinación y, si es negativanuevamente, considerarlo como no respon-dedor; si es =10 mUI/Ml, considerarlo comopositivo y realizar determinaciones cada 2 años,para establecer la necesidad de una dosis derefuerzo.

DPT o dT: Esquema habitual.Antigripal: Anual, en otoño.IPV: Esquema habitual.Antineumocócica: En niños <2 años, se

puede utilizar la vacuna conjugada, en los >2años, la vacuna polisacárida; en la actualidad,se pueden emplear esquemas secuencialescon ambas vacunas.

Anti-hepatitis A: Esquema habitual.

c) Vacunas a virus vivos atenuadosTriple viral: Determinar el estado inmunitario

respecto de estas enfermedades. En los paci-entes con insuficiencia renal crónica o que seránsometidos a diálisis deben asegurarse dosdosis de estas vacunas, siempre que no esténbajo tratamiento inmunosupresor.

Antivaricela: Los pacientes susceptibles ala enfermedad con insuficiencia renalcrónica dializados (siempre que no esténrecibiendo tratamiento inmunosupresor), debenrecibir 2 dosis de la vacuna, independiente-mente de la edad.

Si el paciente recibió vacunas a virus vivosatenuados, deben transcurrir 4 semanas an-tes del trasplante renal.

10 .PACIENTES DIABÉTICOSPueden recibir todas las vacunas del

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Calendario y, además, antigripal anual,antineumocócica según normas, y anti-hepatitis B, si no la recibieron antes.

11.PACIENTES CON HEPATOPATÍASTodos los niños con algún trastorno hepáti-

co deben tener un esquema de vacunacióncompleto y, además, recibir otras vacunas fueradel esquema indicadas por su patología debase.

Anti-hepatitis A: Si no tuvieron la enfer-medad, deben ser vacunados, 2 dosis.Anti-hepatitis B: Si no tuvieron la enfermedad,deben ser vacunados; determinar anticuerpos,si son <10 mUI/ml, debe repetirse el esquemade 3 dosis. Aplicar el doble de la dosis habitualsi el paciente está inmunocomprometido.

Los pacientes con hepatopatías y trata-miento inmunosupresor (corticoides a altasdosis, azatioprina, etc.) no pueden recibirvacunas a gérmenes vivos. Pueden recibir to-das las vacunas inactivadas del Calendario yademás deben recibir la vacuna anti-neumocócica (polisacárida o conjugada, segúnedad); anti-Hib (si no están vacunados, aplicar2 dosis separadas por 2 meses; si tienen es-quema completo, inclusive dosis de refuerzoposterior al año de vida; antigripal anual, enotoño y anti-hepatitis A.

Los pacientes con hepatopatías crónicas(e.g., cirrosis) deben recibir vacuna anti-neumocócica.

Los candidatos a trasplantes hepáticos olos trasplantados deben ser vacunados antesy después de la cirugía, según las normas detrasplante de órganos sólidos.

12.PACIENTES CON ENFERMEDADESREUMÁTICAS

En estos pacientes es importante tener encuenta la enfermedad de base, el grado deactividad de la misma ademas de considerarel tratamiento que se administra al momentode la vacunación.

Si el paciente está bajo tratamientoinmunosupresor, no deberá recibir vacunas avirus vivos atenuados. En ocasiones larespuesta esperada puede ser subóptima aalgunas de las vacunas inactivadas, y han sidodescripto aunque con baja frecuencia laposibilidad de reactivación de la enfermedad sobre todo con vacunas a virus vivos atenua-dos.

12.a Vacunas Inactivadas: Se deben prescribirtodas las vacunas inactivadas del Calendarioy además vacuna anti-neumocócica (conjugadao polisacárida, según la edad), anti-Hib (si no

fue inmunizado, administrar 2 dosis separa-das por 2 meses), antimeningocócicaconjugada (sobre todo si se considera laposibilidad de asplenia funcional,ver item 8),antigripal anual, anti-hepatitis A y anti-hepatitisB (utilizando el doble de la dosis habitual encaso de tratamiento inmunosupresor y deter-minar títulos de anti-HBs luego de la terceradosis). En estos pacientes la administraciónde las vacunas inactivadas es segura y no sehan asociado con reactivaciones de aenfermedad.

12.b Vacunas a virus vivos atenuados:Algunos estudios evalúan la posibilidad deque ciertos pacientes seleccionados puedanrecibir vacunas a virus atenuado (triple viral, vari-cela ) bajo un estricto seguimiento, en estos gru-pos de pacientes la administración de vacunasa virus vivos atenuados ha resultado efectiva, conbuenos valores de seroconversión, sin reaccionesadversas de importancia y sin reactivaciones dela enfermedad.

12.c PPD: Todo paciente con enfermedadreumática que va a ser sometidos a tratamientoinmunosupresor debe realizarse PPD antes decomenzar el tratamiento a fin de detectar riesgode TBC latente. Este concepto es especialmen-te importante en aquellos niños que recibirantratamiento con agentes biologicos sobre todobloqueantes del TNF -alfa.

13.OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICASLos pacientes con cardiopatías o enferme-

dades pulmonares crónicas pueden recibir to-das las vacunas del Calendario, siempre que noestén bajo tratamiento inmunosupresor. Además,se deben prescribir las siguientes vacunas:antineumocócica (conjugada o polisacárida,según edad y normas), antigripal anual y anti-hepatitis B, si no la recibieron antes, antivaricelasi no están inmuno-suprimidos y, especialmen-te, si reciben corticoides inhalatorios. Si algunode estos pacientes debe ser trasplantado o fuesometido a un trasplante de órgano sólido, debeser inmunizado según las normas.

14.PACIENTES CON TRASTORNOS DELA HEMOSTASIA

No está contraindicada la aplicación devacunas por el trastorno en sí mismo.Utilizar una aguja 23 G o de menor diámetropara la inyección intramuscular y, luego, apli-car una presión firme en el sitio de inyeccióndurante 2 min (sin friccionar); se debe informaral paciente sobre la posible formación de he-matoma en este sitio. En caso de recibir

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transfusión de plaquetas, se tratará de vacunaren ese momento.

15 CONSIDERACIONES ESPECIALESEN EL MANEJO DE CONTACTOS DEL PA-CIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

Los pacientes inmunocomprometidospueden estar vacunados pero no inmunizadoses por ese motivo que ante el contacto condeterminadas enfermedades inmunopre-venibles independientemente de estarvacunados debe realizarse le manejo de con-tacto adecuado

·Tétanos: en caso de herida con riesgo detétanos debe recibir gamaglobulina antitetanicaindependientemente del numero de dosis detoxoide recibidas.

·Varicela: Ante un contacto con varicela sedebe evaluar el grado de inmunosupresión decada paciente que nos permita usar el mejor ymás seguro esquema de protección. Laposibilidades de profilaxis son:

Gammaglobulina hiperinmune contra vari-cela, cuya dosis es de 0.5-1 ml/kg lenta, dentrode las 48 horas y no mas allá de las 96 horaspostexposición. La duración de la protecciónluego de la administración de una dosis degammaglobulina endovenosa especifica o degammaglobulina de pool es descono-cida. Siocurre una segunda exposición luego de 3 se-manas de su administración es convenienteadministrar una nueva dosis. Aciclovir es unadroga antiviral que es efectiva para prevenir omodificar la enfermedad cuando se administraen el periodo de incubación tardío es decir pre-via a la segunda viremia. En este período laviremia es mas alta y el numero de célulasinfectadas es mayor, siendo probable que elaciclovir prevenga la diseminación sanguinea delvirus varicela-zoster antes del desarrollo de laenfermedad.

Este seria de utilidad fundamentalmenteentre el día 7 y 9 post-exposición al caso devaricela ya que en este periodo no existe ningúnprocedimiento efectivo para prevenir laenfermedad en los individuos susceptibles. Ladosis es de 40-80 mg/kg/día por vía oral encuatro tomas diarias a partir del 7°-9° día de laexposición, durante 7 días.

Gammaglobulina endovenosa: Se puedeutilizar como alternativa la gammaglobulinaendovenosa de pool (IGIV), a dosis de 200 mg/kg. Los pacientes que reciben en forma men-sual gammaglobulina intravenosa (IGIV) en al-tas dosis (100 a 400 mg/kg). El paciente que

por algún motivo hubiese recibido gamma-globulina endovenosa no requiere gamma-globulina específica antivaricela si la últimadosis fue administrada en las 3 semanas pre-vias a la exposición.

·Sarampión: Aplicar gammaglobulinaestandar independientemente del número dedosis de vacuna antisarampionosas aplicada lue-go del año de vida. Dosis: 0.5ml/kg. Niños querecibieron gammaglobulina endovenosa durantelas tres semanas previas a la exposición no re-quieren inmunización pasiva adicional

·Haemophilus Influenzae b: Indicarquimioprofilaxis independientemente de teneresquema completo de vacunas (incluído el re-fuerzo).

16 VACUNACIÓN DE LOS CONVIVIENTESLos convivientes con estos pacientes de-

ben estar correctamente vacunados. Puedenrecibir todas las vacunas del Calendario Nacio-nal con excepción de la vacuna VOP (Sabin)que debe ser reemplazada por la VIP (Salk) encaso de que el paciente se encuentreinmunosuprimido. Si un coviviente del pacienteinmunosuprimido recibe VOP debe aislarse elcontacto por un mes. Deben además recibirvacuna antigripal en forma anual, vacunaantivaricela y tener aplicada dos dosis de tripleviral luego del año de vida. Los convivientes conun paciente portador de hepatitis B deben reci-bir vacuna de hepatitis B (los menores de unaño eben recibir también gammaglobulinahiperinmune antihepatitis B).

17 VACUNACIÓN EN EL EQUIPO DESALUD

·Doble bacteriana: esquema completo y re-fuerzo cada 10 años.

Refuerzo con dTpa por única vez·Triple viral: dos dosis de triple viral o evi-

dencia serológica de sarampión y rubéola oantecedente de parotiditis

·Varicela: antecedente de enfermedad oconstancia serológica o vacuna (dos dosis se-paradas por un mes)

·Hepatitis B: esquema completo con controlde títulos de Anti-HBs

·Hepatitis A: indicación absoluta en elpersonal de salud susceptible que asiste apacientes trasplantados. Se recomienda suadministración al personal de Salud conserología negativa para hepatitis B

·Antigripal: anual

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