Dr. Pablo BonvehíBuenos Aires

11 de Diciembre de 2017

Vacuna antineumocócicaconjugada en adultos y huéspedes especiales

Declaración de Conflicto de Intereses

El Dr Pablo Bonvehí ha recibido honorarios comoparticipante de estudios clínicos, Advisory Boards y/o disertante de las siguientes compañías farmacéuticas:

• Novartis• Sanofi Pasteur• GlaxoSmithKline• Pfizer• MSD

Agenda

Agentes de NAC prevenibles por vacunasNeumococo:

Portación y factores de riesgo para enfermedad neumocócica

Vacunas antineumocócicas en adultos:Características de las vacunas disponiblesEficacia y EfectividadImpacto de la vacunación pediátricaEvolución de las recomendaciones en adultosEsquema secuencial

Agentes etiológicos de Neumonía de la Comunidad

Microorganismo Frecuencia

S.pneumoniae 24% - 72%

H.influenzae 3% - 46%

M.pneumoniae 2% - 14%

Virus de Influenza A y B

5% - 14%

Prevenibles por Vacunas

Epidemiología y portación nasofaríngea en adultos no vacunadosResultados preliminares del primer estudio nacional en Argentina

Rearte A, Nacinovich F, Rancaño C, Sagradini S, Elbert G, Fossati MS, Veliz OE, Sorhouet Pereira C, Regueira M, Vizzotti C. Epidemiology of S. pneumoniae (Spn) nasopharyngeal carriage (NC) among unvaccinated adults. Preliminary results of the first

national survey in Argentina. 10th ISPPD. Junio 2016.

Junio 2012/Agosto 2013: 399 muestras. Edad media 55 años (40-82 a).

Tasa de colonización según método diagnóstico

CultivoStandard:

2,26% (IC95:1,1%-4,4%)

Cultivoenriquecido:

3,51%(IC95:2,01%-5,96%)

rtPCR: 30%

(IC95 25,7%-34,9%)

Portación: > en niños (20%-40%) que en adultos (5%-10%), > en invierno

Mortalidad por Enfermedad Neumocócica

• En países que han implementado la vacunación universal en niños:²– Carga mayor de enfermedad en adultos mayores.– Mayor mortalidad en este grupo.

1.6 millones de casos fatales en el mundo en 20021.

1. WHO. Weekly Epidemiological Record. 2008;83:373–384.

²CDC, Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report Emerging . Infections Program Network Streptococcus pneumoniae, 2009

Impacto de las comorbilidades, multimorbilidad y la edad en la Enfermedad Neumocócica

Kyaw MH y cols. Chronic Illnesses and Pneumococcal Disease J Infect Dis. 2005;192:377–386

ISPPD, 2012

Con factores de riesgo (además de la edad): 1: 53% 2: 26% 3: 15% 47% >4: 6%

Riesgo de ENI en Huéspedes Inmunocomprometidos (HIC)

• Incidencia de ENI en la población general:– 3.8 por 100,000 entre personas de 18–34 años– 36.4 por 100,000 en mayores 65 años

• Incidencia de ENI en HIC:– Adultos de18–64 años con cancer hematológico:

186 por 100,000– Adultos que viven con el virus de

immunodeficiencia humana: 173 por 100,000

CDC. MMWR 2012;61:816-819

Personas que viven con HIV

• S.pneumoniae es la principal infección oportunista de origen bacteriano

• Riesgo de ENI en relación al HAART:– 10-300 más frecuente (sin HAART)– 20-40 más frecuente (con HAART)

• ENI sigue siendo frecuente aún después de la introducción de PCV7 en niños

Cohen AL. AIDS 2010; 24(14):2253–2262Heffernan RT. J. Infect. Dis. 2005; 191(12):2038–2045

Enfermedades Oncohematológicas• Receptores de Trasplantes de Células Hematopoyéticas

(HSCT):– 20 – 30 mayor tasa de ENI comparados con la población

general (especialmente durante GVHD)– ENI fue reportada dentro de los 100 días del HSCT en 4%–

20% de los pacientes, con una mediana de inicio de 14–28 meses

– Pacientes con HSCT Autologos tienen menos predisposición que los alogénicos para desarrollar ENI

• Otros pacientes oncohematológicos:– Tasa de ENI en pacientes con mieloma múltiple es de

673/100,000 vs 11/100,000 en población de adultos

Engelhard D. Br J Haematol 2002; 117:444–50Kumar D. Bone Marrow Transplant 2008;41:743–7

Torda A. Transpl Infect Dis 2014; 16:751–9Youssef S. Medicine (Baltimore) 2007; 86:69–77

Wong A. Epidemiol. Infect. 2010;138:1804–1810Ljungman P. Clin Microbiol Infect 2012;18 (Suppl. 5): 93–99

Vacunas Antineumocócicas

Tipos de vacunas antineumocócicas disponibles para adultos

Vacuna antineumocócica de 23 polisacáridos (PPSV23)Incluye 23 antígenos capsulares purificados de S. pneumoniae

Licenciada en Estados Unidos de Norteamérica en 1983Induce anticuerpos a través de un mecanismo independiente a las células T

No se asocia con efectos de inmunidad indirecta

Vacuna antineumocócia conjugada de 13-serotipos(PCV13)

Incluye polisacáridos capsulares purificados de S. pneumoniae, cada uno de los cuales se asocia a una variante no tóxica de toxina diftérica, CRM197

Provee una respuesta dependiente de células T Previene la portación nasofaríngea de los serotipos vacunales en niños

Pilishvili T. Vaccine. 2015;33 Suppl 4:D60-5

Serotipos incluídos en PPSV23 y PCV13

PPSV23

PCV13

1 2 3 4 5

6A

6B

7F

8 9N

9V

10A

11A

12F

14

15B

17F 1

8C

19A

19F

20

22F 2

3F

33F

Serotipos incluídos en ambas vacunas Serotipos incluidos solamente en PPSV23

Serotipos incluidos solamente en PCV13

Enfermedad Neumocócica Invasiva en Adultos en Argentina

Cobertura por Serotipos (2013-2014)

19 -64 años > 65 añosVCN 13 51% 47%VPN 23 80% 73%

Servicio Bacteriología Clínica. INEI. ANLIS. «Dr. C.G. Malbrán»V Congreso de Enfermedades Endemoepidémicas 2015. Hospital Muñiz

Serotipos más frecuentemente asociados a ENI en adultos:

1, 3, 7F, (VCN13 y VPN23) 8 y 12F (VPN23)

Distribución de serotipos vacunales de Neumococo en algunos países de Latinoamérica

Stamboulian D. Revista Imunizações. Sociedad Brasilera de Imunizações 2014;7(4):22-24

Cepas de Sp aisladas de fluídos estériles en adultos ≥18 años entre Enero 1 2010 y Diciembre 31 2012

Vacuna Antineumocócica Polisacárida (PPSV23) Eficacia y Efectividad (ENI)

Previene las infecciones invasivas por S.Pneumoniae:

Global 56%-81%

En inmunocompetentes ≥ de 65 años: 75%

En grupos de riesgo : (diabetes mellitus,enfermedadcoronaria, enfermedad obstructiva crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, asplenia funcional) : 65%-84%

Tasa de neumonía bacteriémica: disminuye 50% - 70%

VACCINES • CID 2008:47 (15 November) • 1329

Vacuna Antineumocócica Polisacárida (PPSV23) Eficacia y Efectividad (NAC)

Estudios caso control indican que la efectividad se expresa en los siguientes parámetros (individuos hospitalizados por NAC)

Disminución de la hospitalización por NAC

Menor incidencia de NAC por S.pneumoniae

Disminución de la enfermedad invasiva neumocócica (52%)

Menor incidencia de complicaciones.

Resolución mas rápida de los síntomas por NAC y del tiempo de hospitalización ( 2 días).

Menor mortalidad ( 41%-57% )VACCINES • CID 2008:47 (15 November) • 1329

ACIP, junio 2014Pilishvili T y col. J Infect Dis 2010;201:32

Efecto rebaño: impacto de la introducción de PCV7 y PCV13 en niños en ENI en > 65 años

(EEUU)

Estudios de inmunogenicidad en adultos comparando PCV 13 y PPVS23

• En adultos de 60–64 años >70 años:– PCV13 produce una mediana de títulos de Acs (GMTs)

opsonofagocíticos (OPA) que fue comparable con, o inclusive mayor que la producida por PPSV23 para los 12 serotipos que comparten ambas vacunas.

• En adultos de 50-59 años:– OPA GMTs producidos por PCV13 para los 13 serotipos:

fueron comparables con los GMTs obtenidos con la administración de PCV13 en adultos de 60–64 años.

• Menor respuesta de Acs opsonofagocíticos en sujetos que recibieron primero PPSV23 en comparación con los que recibieron PCV13 como dosis inicial.

Jackson LA. Vaccine 2013;31:3594-3602Jackson LA. Vaccine 2013;31:3585-3593

CDC. MMWR 2012;61:816-819

Eficacia de VCN 13 en AdultosEstudio CAPITA - Resultados

o Edad media: 72.8 añoso Eficacia evaluada frente a serotipos contenidos en

PCV 13:o Primer episodio de NAC: 45.56% (95% IC: 21.8 – 62.5)

p=0.0006 o (49 vacunados vs 90placebo)o > vs < 75 años: 52.54% vs 46.43%

o NAC no bacteriémica: 45% (IC 95%: 14.21 – 65.31) p=0.0067 o (AgU positivo 33 vs 60 )o > vs < 75 años: 51.28% vs 52.63%

o Enfermedad invasiva: 75% (IC 95%: 41.43 – 90.78) p=0.0005 o (7 ENI en vacunados vs 28 en grupo placebo)o > vs < 75 años: 84.21% vs 50%

Bonten MJM et al N Engl J Med 2015;372:1114-25

Vacunas antineumocócicas y esquema secuencial

Vacunación con la vacuna neumocócica conjugada en adultosRecomendaciones del Grupo Técnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación (GTA)

Organización Panamericana de la Salud (OPS)

La introducción de las vacunas conjugadas contra el neumococo en niños sigue siendo la prioridad para la reducción de la enfermedad neumocócica.

La introducción de la vacuna antineumocócica 13 valente en adultos sanos en los programas de Inmunización, dependerá de los resultados de los estudios de efectividad, costo-efectividad y efecto rebaño.

Los países que hayan incorporado la vacuna polisacárida 23 valente para uso en adultos, podrían utilizar un esquema secuencial (conjugada-polisacárida) para población adulta de alto riesgo.

Los países que ya han introducido las vacunas antineumocócicas en niños, deberían articular mecanismos para medir el impacto de la vacunación en otros grupos de edad (efecto rebaño).

XXII Reunión del GTA Washington DC, 2014

Bases Racionales del Esquema Secuencial

La VPN 23 ha demostrado eficacia en ENI, atenúa el impacto de NAC y brinda cobertura para la mayoría de los serotipos que provocan enfermedad neumocócica grave

La VCN 13 en el adulto genera mayor inmunogenicidad en la mayoría de los serotipos que comparte con PPV23, provee eficacia contra NAC y ENI para los serotipos vacunales

El esquema secuencial (VCN 13/VPN 23) en adultos está dirigido a ofrecer o asegurar mayor protección a los grupos más vulnerables a través de:

•Mayor inmunogenicidad (VCN 13)•Mayor cobertura de serotipos (VPN 23)•Eficacia para prevención de NAC (VCN 13)•Eficacia para prevención de ENI (VCN 13 y VPN 23)

Esquema Secuencial• Adultos a partir de los 65 años• Adultos menores de 65 años con factores de riesgo:

• HIC• No HIC

1° dosisVCN 13

Intervalo 8 semanas: Adultos HIC

2° dosisVPN 23

Intervalo 12 meses: > 65 años y <65 años no HIC

Refuerzos de VPN 23: 65 años: NO < 65 años no HIC: 1 dosis luego de los 65 años (> 5 años de dosis previa) HIC: 1 dosis a los 5 años de la VPN 23 y otra luego de los 65 años (> 5 años de dosis previa)

Esquema secuencial si recibió previamente VPN 23: intervalo de 12 meses para VCN 13

Tomczyk S et al. MMWR 2014;63(37):822-825Vacunación contra Neumococo. Lineamientos Técnicos. Manual del Vacunador. DiCEI. Ministerio de Salud

http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000947cnt-Lineamientos_neumo_adultos_WEB.pdf

Vacunación antineumocócica en HICRecomendación de vacuna antineumocócica en adultos IC

• Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas• Infección por HIV • Insuficiencia renal crónica • Sindrome Nefrótico• Leucemia, linfoma y Enfermedad Hodgkin• Neoplasias generalizadas• Inmunosupresión inducida por fármacos• TOS• Mieloma múltiple• Asplenia anatómica o funcional• Anemia de células falciformes• Implantes cocleares• Fístulas de líquido cefalo-raquídeo

1ra dosisPCV13

8 semanas de intervalo 2da dosisPPV23

Trasplante de células hematopoyéticas (HSCT):

• PCV13: 3 dosis (0, 2 y 4 meses) comenzando > 6 meses después del trasplante

• PPVS23: 12 meses después de la última dosis de PCV13 (se reemplaza por PCV13 en caso de GVHD)

Center for Diseases Control and Prevention (CDC) MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Oct 12;61(40):816-9.Recomendaciones para la vigilancia, prevención y atención de las Infecciones Respiratorias Agudas en Argentina. 2015

Conclusiones• El virus de influenza y el S.pneumoniae son los dos agentes

productores de neumonía prevenibles por vacunas• La portación es condición necesaria para la enfermedad

neumocócica y el riesgo de la misma se asocia a la edad, a las comorbilidades o a la multimorbilidad y al déficit inmune

• La VPN 23 ha demostrado eficacia en ENI, atenúa el impacto de NAC y brinda cobertura para la mayoría de los serotipos que provocan enfermedad neumocócica en adultos

• La VCN 13 produce mayor inmunogenicidad comparada con VPN23, ha demostrado eficacia en NAC y ENI y puede proteger al adulto a través de efecto rebaño

• El esquema secuencial (VCN 13/VPN 23) en adultos está dirigido a ofrecer mayor protección a los grupos más vulnerables. Esta estrategia debe ser reevaluada considerando el efecto rebaño que provoque la vacunación pediátrica en nuestro país

Muchas Gracias