Vacunación antineumocócica en el adulto Nuevas indicaciones: Prevenar 13

Vacunación antineumocócica en el adultoNuevas indicaciones: Prevenar 13

Dra. Esther Quintana GallegoUnidad Médico Quirúrgica de Enfermedades RespiratoriasHospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla

OBJETIVOS

Enfermedad neumocócica

Análisis del riesgo

Vacunas antineumocócicas

Novedades en la vacunación antineumocócica

Enfermedad neumocócica1

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Diplococo Gram-positivo1,2

Polisacárido capsular1,2

◦ Define el serotipo◦ Factor de virulencia◦ Base del desarrollo de vacunas

93 serotipos identificados (40 serogrupos)3

◦ Diferente distribución según regiones geográficas, y grupo de edad4,5

◦ Diferente patogenicidad6

1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.2. Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:479-490.3. Juan J. Calix and Moon H. Nahm. The Journal of Infectious Diseases 2010; 202(1):29–384. Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35:547-555.5. Imhol M et al. J Clin Microbiol. 2010;48:1291-12966. Park IH et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.

Image obtained from the Web site for the Centers for Disease Control and Prevention. http://phil.cdc.gov/phil/details.asp. Image #9996 .Accessed January 25, 2011.


Clásicamente, la enfermedad neumocócica se divide en dos grandes grupos: formas invasivas y no invasivas

Las formas no invasivas pueden convertirse en invasiva◦ p.ej. empiema, neumonia

Enfermedad Neumocócica

Invasiva (ENI) No Invasiva

MeningitisBacteremia Neumonía Otitis media aguda

Sinusitis

Manifestaciones clínicas


Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de

Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012

Neumonía complicada

Neumonía no complicada

Meningitis

Bacteriemia sin foco

Sepsis

Peritonitis

Otras

0 5 10 15 20 25 30 35 40

71,2%

Porcentaje de pacientes

N = 5

N = 8

N = 9

N = 14

N = 19

N = 66

N = 70

Estudio ODIN (N=191), 2010-2011


05

101520253035

≥ 18 y ≤ 49 ≥ 50 y ≤ 64 ≥ 65 y ≤ 74 ≥ 75

N=5428,3% N=50

26,2%

N=2613,6%

N=6131,9

Edad media= 62 añosRango: 19 – 95 años




0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

EPOCAsma

NeoplasiaDiabetes mellitus

Hepatopatía crónicaI. Cardiaca

I. Renal CrónicaInfección VIH

SIDAIctus

InmunodeficienciaHospitalización ≤ 2 meses

Neumonía previaTabaquismoAlcoholismo

Tto. InmunosupresorEsplenectomizado

≥ 18 y ≤ 49 ≥ 50 y ≤ 64 ≥ 65 y ≤ 74 ≥ 75 N =178 (93%)

Número de pacientes (n)

Inmunosupresión 84 (44%)

39 (20.4%)

42 (21.9%)

32 (16.7%)




26 éxitus

%



Evolución al alta (%) por grupo de edad

OBJETIVOS





Análisis del riesgo2

Edad Comorbilidades Estilo de vida• Niños < 2

años • Adultos ≥

65 años

• Inmunodeficiencia congenita o adquirida (VIH)

• Anemia de células falciformes o asplenia

• Enfermedad crónica pulmonar (incluido el asma), cardiaca, renal, o hepática

• Cáncer• Diabetes• Alcoholismo crónico, tabaquismo• Trasplante de órgano sólido o de

células hematopoyéticas• Implantes cocleares• Pérdida de líquido cefalorraquídeo• Neumonía previa

• Asistencia a guarderías infantiles ≥4 horas/semana, y en presencia de ≥ 2 niños no relacionados

• Estancia en un centro sanitario u otro tipo de residencia de larga estancia

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA


1. El riesgo de ENI aumenta con la edad • Superiores a 20 por 100.000 en mayores de 65 años• Letalidad del 29% en mayores de 65 años• En mayores de 85 años, se alcanzan tasas de hasta 68 casos por 100.000

2. La presencia de al menos 1 enfermedad de base incrementa el riesgo de ENI y de letalidad• La enfermedad hepática (OR:33.3), la inmunosupresión (OR: 17; con un OR para

infección por VIH de 61.2) y la enfermedad respiratoria crónica (OR:16.8) son los mayores factores de riesgo para padecer un episodio de ENI en población menor de 65 años

• El antecedente de neumonía previa aumenta el riesgo de ENI


ENFERMEDAD NEUMOCOCICA INVASORA EN EUROPA (2005): INCIDENCIA POR EDAD

*Informes con datos por edad disponibles en: Austria, Bélgica, Chipre, Dinamarca, Estonia, Hungría, Irlanda, Malta, España , Suecia y Noruega. ECDC. Available at:

http://ecdc.europa.eu/

N=5,571*

ENI (

caso

s/10

0.00

0)

Grupo de edad (años)


INCIDENCIA DE ENI Y MORTALIDAD ASOCIADA.

Pilishvili T. J Infect Dis 2010; 201:32-41

200

150

100

50

0

ENI

(cas

os/1

00.0

00)

Edad (años)

Muertes/100.000

12ENIMuertes

<2 2–5 6–17 18–34 35–49 50–64 ≥650

2

4

6

8

10


EL NEUMOCOCO ES EL PRINCIPAL PATOGENO RESPONSABLE DE NAC

Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010

Análisis del riesgo2CARGA DE NAC DIFICIL DE DETERMINAR

50% DE AUSENCIA DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO EN LA NAC

Frequency of causative organisms of community-acquired pneumonia (CAP) in Europe. Data are presented as percentage means of frequency of isolation of the respective pathogens from the studies included.

Welte T, Torres A, et al. Thorax 2010


TASA DE MORTALIDAD ANUAL POR NEUMONIA NEUMOCOCICA HOSPITALIZADA EN ADULTOS DE 50 O MAS AÑOS EN ESPAÑA (2003-2007)

0

100

200

300

400

500

600

700

2003 2004 2005 2006 2007 total

Años

Tasa

de

mor

talid

ad (p

or 1

0000

0)

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>=85

Tasa de letalidad = 11.6%Coste estimado: 4641 euros/caso Estudio retrospectivo de hospitalizaciones por NAC-todas las

causas a partir de datos al alta del CMBD. Vaccine 2011


Tasas de incidencia de hospitalizaciones por NAC-todas las causas en España, 2003-2007

0

50

100

150

200

250

300

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >=85

Edad

Tasa

de

hosp

italiz

ació

n (p

or 1

0000

0)

Años

2003

2004

2005

2006

2007

Gil R, Vaccine 2011

Tasa de hospitalización anual: 1,09 casos/1.000 habitantes


OMS. Datos Mundiales sobre Inmunización. http://www.who.int/

Enf. Neumocócica

Sarampión Rotavirus Hib Tos Ferina Tétanos Otra* Meningococo0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

Todas las edadesNiños <5 años

*Polio, difteria, fiebre amarilla

Nº

estim

ado

de m

uert

es (O

MS

2002

)

Streptococcus pneumoniae es la causa principal de muertes prevenibles mediante vacunación a nivel mundial

PERSPECTIVA GLOBAL DE LA ENFERMEDAD NEUMOCOCICAMUERTES PREVENIBLES MEDIANTE VACUNACION (OMS)

Análisis del riesgo2La ENI presenta dos picos de máxima incidencia: en niños menores de 5 años y en adultos a partir de los 50.

La ENI en adultos asocia una elevada mortalidad (cercana al 20%)

La neumonía es la forma clínica más frecuente de ENI en el adulto y causa una elevada mortalidad

La incidencia de hospitalizaciones y la tasa de mortalidad por NAC y por NN en adultos en España es elevada y no ha variado en los últimos años.

El coste asociado a la NAC y la NN es elevado

A pesar de las medidas terapéuticas y preventivas disponibles la enfermedad neumocócica continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en el adulto

OBJETIVOS





Vacunas antineumocócicas3

Aislamiento por Sternberg y

Pasteur

1880 1915

Maynard: vacuna 5-valente de células

enteras de neumococo sugestivo de eficacia1

1976-77

Vacuna polisacárida demuestra eficacia clínica en sujetos

sanos2

1983

VPP23v autorizada para adultos

1911

Wright: ensayo con una vacuna inactivada de células enteras en trabajadores de las

minas de oro en Sudafrica

1916

Lister: ensayos con vacunas que contienen

polisacáridos capsulares de

diferentes serotipos

Autorización de una vacuna polisacárida de 14

serotipos

1977

HISTORIA DE LAS VACUNAS ANTINEUMOCOCICAS PARA EL ADULTO


Vacunas de polisacáridos Vacunas de polisacáridos conjugados

• Activación de células B sin respuesta inmune mediada por células T

• No inducción de memoria inmune

• Limitado impacto sobre colonización nasofaríngea

• Genera respuesta inmune T-dependiente e induce memoria inmunológica

• Induce una potente y prolongada respuesta inmune secundaria en lactantes

• Reduce el estado de portados nasofaríngeo

Lazarus R, et al. Clin Infect Dis 2011


Célula B

Polisacárido

Célula B activada

IgM

Polisacárido

RESPUESTA INMUNE A ANTIGENOS POLISACARIDICOS: T-INDEPENDIENTE

Respuesta inmunitaria T-independiente:• Activación directa de células B en ausencia de linfocitos T colaboradores• Respuesta inmune rápida con producción de Ac (fundamentalmente IgM )• No produce memoria inmunológica•Hiporrespuesta en administraciones sucesivas

Gonzalez-Fernandez A, et al. Vaccine 2008;26:292-300


LIMITACIONES: Inmunidad de corta duración (5-10 años)

No actúa sobre la colonización nasofaríngea

Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica

Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones

Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis)

Ausencia de memoria inmunológica

VACUNA ANTINEUMOCOCICA 23 VALENTE POLISACARIDA


¿EXISTE LA NECESIDAD DE OTRAS VACUNAS PARA ADULTOS?

Limitaciones de la PPV23: Inmunidad de corta duración (5-10

años)

No actúa sobre la colonización nasofaríngea

Efectividad no consistente frente a la neumonía no bacteriémica

Aumento de reactogenicidad con las revacunaciones

Hiporrespuesta con las revacunaciones (máximo 2 dosis)

Ausencia de memoria inmunológica

Disminución de la eficacia con la edad.

Persistencia de una elevada morbilidad y mortalidad por enfermedad neumocócica en adultos a pesar de las medidas disponibles

Necesidad de una estrategia de vacunación antineumocócica

mejorada para el adulto


La unión covalente del polisacárido capsular con una proteína transportadora: vacuna conjugada

Induce una respuesta inmune T-dependiente capaz de estimular la producción tanto de células B – específicas de serotipo, responsables de la memoria inmunológica como de células plasmáticas, responsables de una potente respuesta IgG 1

BCR

Carrier protein

Polysaccharide-specific memory B cell

Polysaccharide-specific

plasma cellInternalization and processing

of carrier protein

Antibodyproductio

n

Memoryrespons

eT-cell help

Carrier–peptide- specific T cell

IgG1 and IgG3

Polysaccharide-specific B cell

Polysaccharide antigens

Immunogenic carrier protein

Conjugated vaccine

1. Pollard AJ et al. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.2. Field CM et al. Methods Enzymol. 1998;298:525-541.

VACUNAS POLISACARIDAS CONJUGADAS


VENTAJAS

◦ Induce una respuesta inmune T-dependiente capaz de estimular la producción tanto de células B – específicas de serotipo, responsables de la memoria inmunológica como de células plasmáticas, responsables de una potente respuesta IgG

◦ Actúan frente a la colonización de la orofaringe◦ Eficaz en menores de 2 años◦ Confiere inmunidad de grupo◦ Proteccion duradera◦ Mejor sensibilizacion en inmunodeprimidos

TIPOS

◦ 7 valente (Autorización 2001)◦ 10 valente (Autorización 2009)◦ 13 valente (Autorización 2011)

VACUNAS POLISACARIDAS CONJUGADAS


INDICACIÓN APROBADA POR LA EMA (Noviembre 2011): “Inmunización activa para la prevención de la enfermedad

invasiva causada por Streptococcus Pneumoniae en adultos de 50 años de edad o mayores”

POSOLOGIA1 dosis

COADMINISTRACIÓN Se puede coadministrar con la vacuna de la gripe

VACUNA ANTINEUMOCOCICA CONJUGADA 13-VALENTE (PCV13) - ADULTO


PCV13: Desarrollada sobre las bases de PCV7

Usando CRM197, la misma proteina transportadora que Prevenar1,2,

con más de 20 años de experiencia en vacunas3

23F19F18C149V6B4

19A7F6A531

1.Prevenar Summary of Product Characteristics 2. Prevenar 13 Summary of Product Characteristics , Dec 2011 3. Centers for Disease Control and Prevention. Update:

Haemophilus influenzae type b vaccine. MMWR. 1989;38:14. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001330.html.

OBJETIVOS





Novedades en la vacunación antineumocócica4

0

50

100

150

200

250

2007-8 2008-9 2009-10 2010-11

No.

of i

sola

tes

Total isolates

IPD: USA

IPD: ABC, USA

0

10

20

30

40

50

60

Jan-Mar Apr-Jun Jul-Sep Oct-Dec

Inci

denc

e (c

ases

per

100

,00) *p<0.0001

*

0

10

20

30

40

50

60

Jan-Mar Apr-Jun Jul-Sep Oct-Dec

Inci

denc

e (c

ases

per

100

,00) *p<0.0001

*

IPD: Alaska, USA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

All serotypes PCV13serotypes

Non-PCV13serotypes

April 2006-March 2009 (Pre-PCV13)April 2010-March2011 (Post-PCV13)*

P=0.003 P=0.01 P=0.5

Inci

denc

e ra

te p

er 1

00,0

00

0

20

40

60

80

100

120

140

160

All serotypes PCV13serotypes

Non-PCV13serotypes

April 2006-March 2009 (Pre-PCV13)April 2010-March2011 (Post-PCV13)*

P=0.003 P=0.01 P=0.5

Inci

denc

e ra

te p

er 1

00,0

00

IPD: Ohio, USA

0

50

100

150

200

250

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

No.

of i

sola

tes

Other19A

0

50

100

150

200

250

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

No.

of i

sola

tes

Other19A

Carriage: Boston, USA

0%

5%

10%15%

20%

25%

S. Pneumoniae carriage Additional 6 PCV13 serotypecarriage

2006/20072010/2011

p=0.002

p=NS Age <12 months

0%

5%

10%15%

20%

25%

S. Pneumoniae carriage Additional 6 PCV13 serotypecarriage

2006/20072010/2011

p=0.002

p=NS Age <12 months

IPD: Germany

Carriage: France

96.8

0.5 0.5 01.2

0

19.4

14.4

2.5

0 0

2.5

00

5

10

15

20

25

6 addPCV13 STs

19A 7F 6A 5 3 1

Perc

enta

ge o

f iso

late

s (%

)

PCV13 vaccinated (N=652)

non PCV13 vaccinated (N=290)

P<0.001

P<0.001

P=0.01

96.8

0.5 0.5 01.2

0

19.4

14.4

2.5

0 0

2.5

00

5

10

15

20

25

6 addPCV13 STs

19A 7F 6A 5 3 1

Perc

enta

ge o

f iso

late

s (%

)

PCV13 vaccinated (N=652)

non PCV13 vaccinated (N=290)

P<0.001

P<0.001

P=0.01

IPD: HPA, UK


Europa: Impacto de Prevenar 13

Reducción significativa en la tasa de incidencia de ENI por todos los ST y por los ST_PCV13 en la población objeto de la vacunación. ◦ Descenso de casos por el ST 19A y 7F

Afectación del estado de portador para todos los ST adicionales.◦ Significativa para ST 19A y 7F


EVALUACIÓN DIRECTA DE LA INMUNOGENICIDAD VCN13 vs VPN23(criterio para la aprobación de la indicación)

ESTUDIO 004: Sujetos naïve de 50 a 59 años y 60 a 64 años.

ESTUDIO 3005: Sujetos >70 años previamente vacunados, al menos 5 años antes, con la VPN.


Paradiso P, CID 2012

Primero VCN

Primero PPVHIPORRESPUESTA

Demostración de memoria inmunológica

Evidencia de efecto booster con la revacunacunación en sujetos previamente vacunados con VCN


ESTUDIOS DE COADMINISTRACIÓN

CON LA VACUNA ANTIGRIPAL

ESTUDIO 3008 ( en sujetos mayores de 65 años)

ESTUDIO 3001 ( en sujetos de entre 50 y 59 años)


Estudios 3008 y 3001Conclusión comparación de la administración concomitante de VIT y VCN

Se demostró que:

PCV13 puede administrarse concomitantemente con la vacuna inactivada trivalente frente a los virus de la gripe (VIT).


PCV13 ha demostrado un perfil de seguridad y reactogenicidad local aceptable:

• Comparable a PPV23 (suj. naïve en vacunación antineumocócica)

• Cuando se administra en a misma visita con la vacuna antigripal

PCV13 no aumenta la reactogenicidad local o general cuando se administra tras una dosis de PPV23 o PCV13

SEGURIDAD


39

1ª aprobaciones 2Q 2011

Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica por los ST vacunales en 50+

Otros países

Aprobación Diciembre 2011

Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica en 50+

US

ESPAÑA

Autorización para comercializarla en el adulto: JULIO 2012

Indicación: Prevención de ENI en 50+ y mayores

Aprobación: 24 de Octubre 2011

Indicación: prevención de enfermedad neumocócica invasiva por los ST vacunales en adultos 50+

EU

Approval Oct , 2011

Indicación: Prevención de enfermedad neumocócica por los ST vacunales en 50+

Australia

Aprobación Enero 2012

Canada Indicación: prevención de enfermedad neumocócica invasiva por los ST vacunales en adultos 50+


Ministerio de Sanidad, España

> 50 años con inmunodeficiencia o inmunosupresión como:

• Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma.

• Mieloma múltiple.• Insuficiencia renal, síndrome

nefrótico• Trasplante de órgano sólido o de

células hematopoyéticas• Tratamiento quimioterápico o

inmunosupresor• Infección por VIH

ACIP, USA

> 19 años con:– Inmunodeficiencia/

inmunosupresión como:• Enfermedad de Hodgkin,

leucemia, linfoma.• Mieloma múltiple• Insuficiencia renal crónica,

síndrome nefrótico• Trasplante de órgano sólido• infección por VIH• Tratamiento inmunosupresor

como corticoides sistémicos de larga duración o radioterapia

• Cáncer– Asplenia anatómica o funcional– Fístulas del LCR o implantes

cocleares

ESPAÑA USA


LOS GRUPOS DE RIESGO REEMBOLSADOS,

NO SON LOS ÚNICOS1. Inmunodeficiencia/Inmunosupresión:

– Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, transplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH.

2. Hepatopatía Crónica/Cirrosis, Fistulas del LCR, Asplenia Anatómica o Funcional, Anemia Falciforme.

3. Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC/Asma), Cardiovascular y Diabetes Mellitus

4. Tabaquismo y Alcoholismo.

5. Antecedente de Neumonía Previa.

Muchas gracias

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