Tuberculosis: actualización diagnóstica y terapéutica

20.02.2015Marta Sanz Rubio

R1 Medicina InternaH. La Paz

Contenido

Contexto: Epidemiología global de la TB y mecanismos de control

Aplicabilidad clínica de técnicas de diagnóstico rápida :

Actualización en tratamiento:

• Global TB report 2014

• Moxifloxacino-Rifapentina• Bedaquilina• Sutezolid

• GenXpert MTB/RIF®

Global TB report 2014

Global TB Report 2014 (WHO)

2)TBC en cifras: emergencia de la MDR-TBC

1.1. DuraciónDuración

2.2. ComplejidadComplejidad

3.3. BacteriostáticosBacteriostáticos

4. Perfil EA 4. Perfil EA

Global TB report 2014 (WHO)

Global TB Report 2014 (WHO)

OBJETIVOS:

Aplicabilidad clínica de técnicas de diagnóstico rápido:

GeneXpert MTB/RIF®

Gold estándar: BK esputos seriados + cultivo

Técnica de amplificación de ácidos nucleicos: GeneXpert MTB/RIF ®

Dco. rápido (<24h)

Detecta R a RIFAMPICINA

Validez diagnóstica:

GeneXpert MTB/RIF® como 1ª línea de dco: justificación clínica

¡¡Sólo el 6% de los pacientes en aislamiento respiratorio dan positivo para TBC en cultivo!!

Estudio observacional prospectivo (San Francisco, EEUU)

N= 142142 pacientes con sospecha de TBC pulmonar

Objetivo: medición impacto teórico a nivel clínico y epidemiológico de GenXpert en utilización y reducción del tiempo de estancia de aislamiento respiratorio

Se realizó BK y GeneXpert en esputo, calculando la validez diagnóstica de ambas estrategias en comparación con técnica de referencia ( cultivos seriados), y se estimó el potencial impacto que tendría cada una en la toma de decisiones clínicas

Clinical Infectious Diseases. 2014 Oct 23; 59(10): 1353–60.

Características basales

Diseño del estudio: selección de pacientes

Prevalencia TBC en el estudio: 9/142= 6,338%

Resultados:

Discusión: Aplicabilidad del estudio en nuestro medio

Diferencias epidemiológicas (etnia)

Diferencias en el porcentaje de población indigente

Diferencias en el porcentaje de pacientes VIH+

Diferencias en el % de muestras inducidas

Utilización de 2 esputos en vez de 3

Si asumimos SS: 89% y ES: 100%:

VPP: 50,85% VPN : 99,89%

Prevalencia estudio: 9/142= 6,338% Prevalencia HULP: 33/2861= 1,155%

Validez externa del estudio:

¿Serían aplicables estos resultados a nuestro hospital?

E S

+ 30 29 59

- 3 2799 2802

33 2828 2861

Hypothetical Impact of GenXpert assay on time to Testing Completion and Duration of Respiratory Isolation among patients with negative Tuberculosis Cultures (n=133)

Impact Smear microscopy

Strategy

Concentrated Xpert Strategy

(>3h)

Direct Xpert strategy

(<3h)

Time to result (h)

66 (58-85)

34 (28-53) 4,5 (2.9-10)

Total time in isolation (days/year)

840 (116-1564) 684 (0-1410) 35 (31-39)

Resultados del estudio:

-35hs -45hs-159 días/año -258días/año

Discusión:

Los tests de diagnóstico rápido tienen alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TB, y permitirían un diagnóstico precoz y la reducción de tiempo de aislamiento innecesario en< de 24h, en comparación con la técnica diagnóstica de referencia con BK.

Podría ser un método de screnning precoz para decidir qué pacientes se beneficiarían de aislamiento respiratorio

Validez diagnóstica de GeneXpert en muestras no respiratorias:

UptoDate: Nucleic acid amplification (NAA) tests may be performed for specimens other than respiratory secretions, although this is an "off-label" application and is not approved by the FDA.

Evolución tratamiento TBC: Fármacos en desarrollo

Jindani A. New England Journal of Medicine. 2014 Oct 23; 371(17):1599–608.

EC fase III, multicéntrico, aleatorizado, grupo control (simple ciego)

N=827827 pacientes con TBC pulmonar de reciente diagnóstico:

- 2 muestras de esputo positivas (BK)

-< de 1mes en tratamiento tuberculostático

Brazos de tratamiento: Grupo Control (6m) (275): ISO+RIF+PIR+ET (2m) + ISO+RIF (4m) Grupo A (4m) (275) : MOX + RIF+PIR+ET (2m) + MOX/RIFAP (2v/semana) (2m) Grupo B (6m) (277) : MOX + RIF + PIR + ET (2m) + MOX/RIFAP (semanal) (4m)

Diseño del estudio:Diseño del estudio:

Características basales:

Objetivos:Objetivos:

Demostrar NO-INFERIORIDAD de régimen experimental intermitente con MOXIFLOXACINO-RIFAPENTINA frente a régimen estándar (margen de no-inferioridad: (margen de no-inferioridad: 6% e IC:90%)

Seguimiento: 18 meses. BK + cultivo posterior (mensual durante 12 m, 15,18)

Variable principal: % de pacientes con evento desfavorable% de pacientes con evento desfavorable

-Fracaso terapéutico

-Recidiva

-Fallecimiento

-Cambio de tratamiento

Resultados:Resultados:

Los resultados por PP fueron similares a los obtenidos por ITT (4,9; 18,2; 3,2%)

14,4%

26,9%

13,7%

Análisis por intención de tratar

Grupo B 6m: IC 90% (-4,7-5,6)Grupo A 4m: IC 90% (6,8-19,4)

DiscusiónDiscusión::

1) La terapia combinada intermitente de 6 meses con moxifloxacino y rifapentina a altas dosis, en fase de continuación, en comparación con tratamiento convencional:

- Demostró eficacia similar (no inferior)- Buen perfil de EA

2)El mismo esquema terapéutico, con una duración de 4 meses:

- Menor eficacia (> % recaída)- Mejoraría la adherencia terapéutica- Requiere menor número de visitas médicas- Útil en R a isoniacida- No aplicable a población VIH ( 27%)

Diacon AH. New England Journal of Medicine. 2014 Aug 21;371(8):723–32.

Bedaquilina (Sirturo, TMC207)

Metodología:

EC fase II, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, grupo control

N= 160 pacientes con TBC de reciente dco (BK +)

1) N=79 BQ 400mg/d (2sem) + 200mg/3d (22sem) + Tto.2ªlínea

24 sem

2) N=81 Placebo + Tto. 2ª línea 24 sem

120 sem

120 sem

PirazinamidaEtionamidaOfloxacinoKanamicinaCicloserina

ResultadosResultadosEnd-point: TIEMPO hasta

negativización del cultivo-% NEGATIVIZACIÓN

-% resistencias - SEGURIDAD

P<0.001

125

83 58%

79%

P=0,003

Resultados:Resultados:

Efectos adversos:Efectos adversos:

DISCUSIÓN:DISCUSIÓN:

En este estudio:

-La adición de bedaquilinabedaquilina al tratamiento para la TBC multiR durante 24 semanas, aceleró la negativización del cultivo y aumentó la tasa de curación a las 120 semanas, en comparación con placebo.-Se objetivó > mortalidad en grupo tratado con bedaquilina-Tamaño muestral pequeño-No aplicable a pacientes VIH+ en tratamiento antirretroviral