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AVISO ROSTRUM XR 20x28.pdf 1 7/25/17 9:27 PM

Actualización enPsicofarmacología 2017Compilación del XXV Curso intensivo interactivode actualización en Psicofarmacología Clínica

Act

ualiz

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Psi

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ía 2

017

Roberto Bronstein

Guillermo Dorado

Oscar Gershanik

Fernando González

Marcelo Marmer

Myriam Monczor

José Nesis

Emilia Suárez

FundoPsiFundación de Docenciae Investigación Psicofarmacológica

Actualizaciónen Psicofarmacología

2017

DE RE CHOS RE SER VA DOS © FUNDOPSI, 2016

Que da pro hi bi da cual quier for ma de re pro duc ción, trans mi sión o ar chi vos en sis te mas re cu pe­

ra bles del pre sen te ejem plar, ya sea pa ra uso pri va do o pú bli co, por me dios me cá ni cos, elec­

tró ni cos, elec tros tá ti cos, mag né ti cos o cual quier otro, de ma ne ra to tal o par cial, con fi na li dad

de lu cro o sin ella.

Compiladora: Dra. Patricia Frieder

Di se ño y dia gra ma ción: DG. Elena Abugauch

Co rrec ción: Ro dol fo Loia co no

IM PRE SO EN LA AR GEN TI NA

Se im pri mie ron 600 ejem pla res en el mes de agosto de 2017

en Color press SRL, Caldas 1572, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Ad ver ten cia: la me di ci na es una cien cia en cons tan te de sa rro llo. Con for me sur jan nue vos

co no ci mien tos, se re que ri rán cam bios de la te ra péu ti ca. El (los) au to r(es) y los edi to res se han

es for za do pa ra que los cua dros de do si fi ca ción me di ca men to sa sean pre ci sos y acor des con

lo es ta ble ci do en la fe cha de pu bli ca ción. Sin em bar go, an te los po si bles erro res hu ma nos, y

cam bios en la me di ci na, ni los edi to res ni cual quier otra per so na que ha ya par ti ci pa do en la

pre pa ra ción de la obra ga ran ti zan que la in for ma ción con te ni da en ella sea pre ci sa o com­

ple ta, tam po co son res pon sa bles de erro res u omi sio nes, ni de los re sul ta dos que con di cha

in for ma ción se ob ten gan. Con ven dría re cu rrir a otras fuen tes de da tos, por ejem plo, y de ma­

ne ra par ti cu lar, ha brá que con sul tar la ho ja in for ma ti va que se ad jun ta con ca da me di ca men­

to, pa ra te ner cer te za de que la in for ma ción de es ta obra es pre ci sa y no se han in tro du ci do

cam bios en la do sis re co men da da o en las con train di ca cio nes pa ra su ad mi nis tra ción. Es to es

de par ti cu lar im por tan cia con res pec to a fár ma cos nue vos o de uso fre cuen te. Tam bién de be rá

con sul tar se a los la bo ra to rios pa ra re ca bar in for ma ción so bre los va lo res nor ma les.

Compilación del XXV Curso intensivo-interactivode actualización en Psicofarmacología Clínica

PASEO LA PLAZA, BUENOS AIRES, 2016

ÍNDICE

1. CUESTIONES DE LA PRÁCTICA PSIQUIÁTRICA: CASOS CLÍNICOS INTERACTIVOS

CASO I 13

Dra. Myriam Monczor,

CASO II 31

Dra. Patricia Frieder

2. TERAPIAS PSICOFARMACOLÓGICAS EN PACIENTES

CON ENFERMEDAD DE PARKINSON 59

Dr. Oscar Gershanik

3. PSICOFÁRMACOS Y BRUXISMO: ¿EL PSIQUIATRA DEBE ABRIR LA BOCA? 79

Dr. Roberto Bronstein

4. TRAUMA SOCIAL: SUSTRATO NEUROQUÍMICO. 91

Dr. Marcelo Marmer

5. KETAMINA, VENTAJAS, DESVENTAJAS Y SORPRESAS 99

Dra. Emilia Suárez

6. AVANCES EN LA NEUROBIOLOGIA DEL TRANSPORTADOR DE DOPAMINA (DAT)

E IMPLICANCIAS TERAPÉUTICAS 109

Dr. Guillermo Dorado

7. EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN 117

Dr. Fernando González

8. GEEL: LA PRIMERA EXPERIENCIA EN COMUNIDAD TERAPÉUTICA 145

Dr. José Nesis

7

CUER PO DO CEN TE

ROBERTO BRONSTEIN

Médico psiquiatra graduado en la UBA (1983). Fue docente de Salud Mental (UBA) y coordinador del equipo de urgencias del Servicio de Psicopatolo-gía del Hospital Israelita. Es miembro del Capítulo de Psiquiatría Biológica (APSA), del American Psychiatric Association (APA) y del Proyecto SUMA. Es docente de FundoPsi.

GUILLERMO DORADO

Médico psiquiatra graduado en la UBA (1985). Es director médico del Centro Terapéutico Gens. Fue docente de Salud Mental en la Facultad de Medici-na de la UBA y coordinador del equipo de Psicofarmacología del servicio de Psicopatología del Hospital Israelita de Buenos Aires. Es miembro de la International Society for Adolescent Psychiatry y de APSA. Es docente de FundoPsi.

PA TRI CIA DIA NA FRIE DER

Médica psiquiatra graduada en la Universidad de Buenos Aires con Diplo-ma de Honor en 1977. Fue docente adscripta de Salud Mental en la UBA y médica en los Servicios de Psicopatología de los hospitales Italiano, Israe-lita y Clínicas. Es miembro del Capítulo de Gerontopsiquiatría de APSA y del Capítulo de Psiquiatría Biológica de APSA y miembro de la American Psychiatric Association (APA). Es presidente y docente de FundoPsi.

8

FERNANDO GONZÁLEZ

Médico especialista en psiquiatría y psicología médica graduado en la UBA (1983). Fue residente en el Servicio de Psicopatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Es Director Médico del Equipo de Psiconeurobiología; docente invitado a cargo del Módulo de Psiquiatría del Curso Superior de Medicina. Interna de la Universidad Católica Argentina (UCA). Es miembro fundador de la Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad, de la Aso-ciación Latinoamericana de Estrés Traumático Internacional, de la Ame-rican Psychiatric Association (APA) y de la World Federation of Biological Psychiatry. Es docente de FundoPsi.

OSCAR S. GERSHANIK

Profesor Titular de Neurología y Director Científico del Instituto de Neuro-ciencias del Hospital Universitario Fundación Favaloro en Buenos Aires, Ar-gentina. Asimismo es Director de la Unidad de Movimientos Anormales de dicha Institución y Director del Laboratorio de Parkinson Experimental, un laboratorio de investigación básica que funciona en el ámbito del Instituto de Investigaciones Farmacológicas, dependiente del Concejo Nacional de Inves-tigaciones Científicas y Tecnológicas y de la Universidad de Buenos Aires, Ar-gentina. Presidente, «International Parkinson & Movement Disorder Society»

MAR CE LO MAR MER

Médico psiquiatra graduado en la Universidad de Buenos Aires (1981). Fue docente de salud mental en la UBA y coordinador del Equipo de Psicofar-macología en el Servicio de Psicopatología del Hospital Israelita. Es docente en la Escuela de Psicoterapia para Graduados y miembro del Capítulo de Psiquiatría Biológica de APSA. Médico de planta del Poder Judicial de la Nación y docente en la Escuela Judicial de la Asociación de Magistrados. Es docente de FundoPsi.

MY RIAM MONC ZOR

Médica psiquiatra. Es docente en la Carrera de Gerontología y Geriatría de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría; docente de la carrera de Psico-gerontología de la Universidad Maimónides; coordinadora del Area de Adultos Mayores del Proyecto Suma; miembro del Capítulo de Gerontop-siquiatría de APSA y vicepresidente del Capítulo de Psiquiatría Biológica de APSA. Es Coautora del libro Psicofármacos en Geriatría. Es vicepresidente y docente de FundoPsi.

9

EMILIA SUÁREZ

Médica psiquiatra graduada en la UBA (1970), docente de Salud Mental (UBA) y coordinadora del Equipo de Psicofarmacología del Servicio de Psi-copatología del Hospital Israelita. Miembro adherente de APdeBA (1998) con funciones docentes (psicofarmacología y psicosis). Miembro de APSA (2000) y de IPA (International Psychoanalytical Association) desde 2002. Egresada del Master en Neuropsicofarmacología (2006), Universidad Fava-loro. Es tesorera y docente de Fundopsi.

JOSÉ NESIS

Médico especialista en psiquiatría (UBA) y licenciado en psicología (UBA, diploma de honor). Es psicoanalista, terapeuta familiar y consultor institu-cional. Fue Docente Responsable del Programa de Actualización en Psicolo-gía Sistémica de la Facultad de Psicología de la UBA, institución en la que fue también docente de grado (Historia de la Psicología 1988-1998), investigador UBACyT y Director de Comunicaciones. Fue miembro del Comité Editor de Perspectivas Bioéticas, de FLACSO y consultor en CIPPEC. Actualmente es director médico del Centro Educativo Asistencial Buenos Aires.

11 |

INTRODUCCIÓN

Esta actualización en Psicofarmacología, se basa en el XXV Curso Intensi-vo-Interactivo de Actualización en Psicofarmacología Clínica, que se llevó a cabo en el Paseo La Plaza, Buenos Aires, en el año 2016. Es una reseña escri-ta y gráfica de las exposiciones científicas que en forma de presentaciones interactivas, realizan desde hace 25 años, los docentes de la Fundación de Docencia e Investigación Psicofarmacológica (www.fundopsi.com.ar), con otros destacadas profesionales invitados.

En primer lugar, la Dra. Myriam Monczor presentó un caso clínico, un pa-ciente de 83 años con estrés postraumático, discutiendo la correlación del mismo con enfermedades físicas, deterioro cognitivo y depresión mayor. También se refirió a la importancia del aislamiento en la tercera edad ya que actualmente se considera que el aislamiento está asociado a depresión, alcoholismo, ideación suicida, conductas agresivas y ansiedad social, ACV recurrente, obesidad, aumento de resistencia vascular, aumento de la pre-sión arterial, hiperactividad del eje HHA, deterioro del sueño, disminución de la respuesta inmune y mortalidad prematura.

La Dra. Patricia Frieder presentó otro caso clínico de una paciente con tras-torno por atracones y síndrome de ingesta nocturna de alimentos y presentó una actualización en el tratamiento de los trastornos de la alimentación.

El Dr. Oscar Gershanik presentó una actualización sobre el uso de psico-fármacos en pacientes que tienen Enfermedad de Parkinson en comorbili-dad con trastornos del ánimo, ansiedad y psicosis.

El Dr. Roberto Bronstein se refirió al bruxismo: sus mecanismos, etiología y sus efectos sobre las funciones cognitivas.

El Dr. Marcelo Marmer se refirió al impacto del trauma social en el desa-rrollo de los individuos.

El trauma en la infancia actúa como un estresor crónico que induciría una activación persistente del eje Hipotá Es un padecimiento común y co-

12

lectivo con fuerte tendencia a la cronicidad y a producir efectos en más de una generación lamo-Hipófiso-Adrenal con una desensibilización del recep-tor de glucocorticoides, elevado nivel de cortisol circulante, y aumento del factor liberador de corticotrofina central con activación de sistema de la in-flamación y la actividad de citoquinas. El trauma social es un padecimiento común y colectivo con fuerte tendencia a la cronicidad y a producir efectos en más de una generación y que aumenta fuertemente el riesgo de psicosis y trastornos mentales.

La Dra. Emilia Suárez se refirió al uso de Ketamina, una nueva estrategia terapéutica en pacientes con Depresión Mayor severa y resistente al trata-miento y en pacientes con ideación suicida.

El Dr. Guillermo Dorado se refirió al rol del DAT como un elemento clave en la fisiopatología de la Adicción y planteó una redefinición de las Adiccio-nes como un síndrome complejo donde la dopamina (DA) juega un papel importante, aunque no único. También se refirió a los fármacos disponi-bles con acciones dopaminérgicas, con agonismo parcial sobre el DAT que aparecen como un mecanismo novedoso y útil para el tratamiento de las Adicciones y otros trastornos psiquiátricos.

El Dr. Fernando González se refirió a la importancia de evaluar los niveles de evidencias para la elección de los distintos antidepresivos, subrayando el rol de las Guías de Tratamiento para optimizar la efectividad de las estrate-gias utilizadas en las distintas fases de los tratamientos.

El Dr. José Nesis presentó Geel: la primera experiencia en comunidad te-rapéutica. Ya en 2001 la Organización Mundial de la Salud destacó el sistema de familias de acogida de Geel como un modelo exitoso de salud pública en el tratamiento de los padecimientos psiquiátricos.

01.Cuestiones de la práctica psiquiátrica: Casos clínicos interactivos. Caso I

Dra. Myriam Monczor

M., 83 años. Consulta por sentirse triste, con cansancio, dolores múltiples, ansiedad importante y falta de ganas de hacer cosas que habitualmente le in-teresaban. Prefiere permanecer en la cama. Tiene pesadillas frecuentes rela-cionadas con sus situaciones traumáticas, trastornos del sueño y dice que se olvida de cosas que siempre recordaba. Cuenta que sus primeros síntomas por los que buscó tratamiento fueron a sus 29 años, estando ya en Buenos Aires.

Su hija expresa verlo diferente, mal de ánimo, con tendencia al aislamien-to y con déficit de memoria.

M. es sobreviviente de Auschwitz. Hace 5 años enviudó; su esposa falleció repentinamente.

Tiene dos hijas casadas y nietos.Hizo psicoterapia durante muchos años y fue medicado en diferentes eta-

pas de su vida por ansiedad y depresión.Hago diagnóstico de depresión mayor recurrente y estrés postraumático

de inicio demorado y persistente.

Para el DSM 5 (1) el estrés postraumático dejó de estar en el capítulo de trastornos por ansiedad para formar parte del capítulo Trauma y Estrés Postraumático. También se agregó un criterio diagnóstico a los tres clásicos

| Capítulo 114

(hiperalerta, evitación y reexperimentación) que es la presencia de ánimo y cogniciones negativas. El trastorno por estrés postraumático (TEPT) se define por su comienzo 3 meses posteriormente al evento traumático. Si se presenta hasta los tres meses es agudo y si comienza luego de los 6 meses es de inicio demorado.

La prevalencia del trastorno por estrés postraumático (TEPT) en sobrevi-vientes del Holocausto después de 45 años fue del 50%. (2) No está claro si estos cambios son transgeneracionales, aunque el TEPT en los padres pare-ce ser un factor de riesgo importante para padecer TEPT, lo que se observó en hijos de sobrevivientes del Holocausto y en hijos de mujeres sobrevi-vientes al atentado a las torres gemelas. (3)

Los hijos de sobrevivientes tienen excreción de cortisol en orina y saliva significativamente menor, lo que nos habla de cambios neuroendocrinos epigenéticos. (2, 3 ,4)

Atravesar situaciones traumáticas puede generar síntomas que son cróni-cos y pueden durar toda la vida. Los nuevos eventos traumáticos resignifican traumas anteriores aún décadas después, aumentando los síntomas. (5, 6)

La incidencia del trastorno por estrés postraumático es del 7,8% en po-blación general; 3,7% de los adultos mayores tienen historia de TEPT y 1,8% tienen TEPT persistente a lo largo de la vida, aún desde la infancia. Hay dos tipos de TEPT en la vejez: de comienzo temprano y de comienzo tardío. (7,8)

Varios estudios muestran que los traumas en la infancia están asociados con mayores déficit en la vejez, comparado con traumas sufridos en etapas posteriores. (9)

Los síntomas “típicos” del TEPT van disminuyendo a lo largo de la vida y se presentan síntomas somáticos, depresión o ansiedad, y enfermedades físicas. Persisten los síntomas evitativos. (10)

La salud y la funcionalidad se afectan significativamente. (11)En un estudio con 1.199 adultos mayores de edad media de 73,5 años, se

evaluó la relación del trauma con la salud y la respuesta al tratamiento. De los participantes, 81 presentaba TEPT, 127 TEPT subclínico, 323 antecedente de trauma y 668 fueron controles. El estudio mostró más dolor, menor fun-cionalidad física y social en sujetos con TEPT, pero sobre todo alta implican-cia emocional: depresión y ansiedad. Gráfico 1. (12)

15Capítulo 1 |

Gráfico 1 — Salud y tratamiento en adultos mayores con trauma y PTSD en atención primaria. Lectura de la evolución médica de la escala para trauma y TEPT

Se evaluó discapacidad, con la Escala de Discapacidad de la OMS, a 3.287 pacientes mayores de 55 años: 3,7% tenía historia de TEPT y 1,8 % TEPT per-sistente. Se midió falta de actividad, autocuidado, movilidad, cognición y actividad social. Personas con TEPT presentaron tres veces más discapaci-dad que los controles. (13)

Con respecto al impacto de la acumulación de situaciones traumáticas en adultos mayores, se tomó una población de 2.515 sujetos de edad media de 60 años, en el período posterior a la segunda guerra mundial. Se utilizaron diferentes escalas: Traumatic Life Events Questionnaire, PTSD Checklist,

SF -

36

SCA

LE S

CO

RES

Pless Kaiser y col, J Rehabil Res Dev; 2016

N: 1.199;

Edad media: 73.5 a

PTSD (n: 81),

PTSD parcial (n:127),

trauma (n:323),

no trauma (n:668).

70

60

50

40

30

20

10

0 PF RP BP GH VT SF RE MH

SF - 36 SCALE

TraumaTrauma OnlyPartial PtsdPtsd

D: Dolor SG: Salud general SM: Salud mental

FF: Funcionamiento físico RE: Estado Emocional RF: Estado físico

FS: Funcionamiento social V: Vitalidad

| Capítulo 116

N: 2.515, edad media 60 añosTraumatic Life Events Questionnaire, PTSD Checklist, NEO Personality Inventory, Centrality of Event Scale, y evaluación del entorno social. La personalidad y el tipo de trauma central tienen impacto en la evolución: violencia en la infancia, agresión física, exposición en zona de guerra, abuso sexual y muerte y enfermedad.

Ogle y col, Aging Ment Health, 2014

NEO Personality Inventory, Centrality of Event Scale, y evaluación del en-torno social. La personalidad (neuroticismo) y el tipo de trauma central tienen impacto en la evolución: violencia en la infancia, agresión física, ex-posición en zona de guerra, abuso sexual y muerte, y enfermedad. Más ex-posición a trauma, más severidad del TEPT. Gráfico 2.

Gráfico 2 — Efectos de la exposición acumulativa a situaciones traumáticas en adultos mayores

PTSD

SÍN

TOM

AS

EN 7

0 SC

OR

ES 32

30

28

26

24

22

20 1 2 3 4 5-6 7-9 10-13 14 -5

NÚMERO TOTAL DE POTENCIALES EVENTOS TRAUMÁTICOS

17Capítulo 1 |

M. consultó por depresión. La incidencia de depresión en el TEPT es del 50%. (14)

El TEPT y la depresión tienen superposición de varios síntomas: trastor-nos del sueño, anhedonia y disminución de la concentración. Flory y Yehu-da plantean que por la frecuencia de la asociación y la coexistencia de sín-tomas hay imprecisión en los criterios diagnósticos, y que la comorbilidad podría ser un fenotipo o subtipo de TEPT. Hay dos factores que pueden dar cuenta de esta hipótesis: la personalidad y los antecedentes infantiles.

Con respecto a la personalidad proponen pensar su influencia en dos di-mensiones: 1. internalización y 2. externalización. Los sujetos con altos nive-les de afectos negativos (neuroticismo) y bajos niveles de afectos positivos tienen más comorbilidad con depresión. Suele haber antecedente de abuso y maltrato infantil. En cambio, sujetos con altos niveles de afectos negati-vos (neuroticismo) y alta impulsividad tienen más comorbilidad con tras-tornos de conducta, abuso de sustancias y personalidad antisocial. (14, 15)

El antecedente de abuso y maltrato infantil en sujetos con personalidad con altos niveles de neuroticismo desencadena más TEPT y depresión.

Proponen variables biológicas de la comorbilidad en neuroimágenes, en la función del eje HHA y en procesos moleculares. En neuroimágenes: disminución de corteza cingulada anterior y menor conectividad hipocam-po-ínsula con respecto al TEPT. En el funcionamiento del eje HHA: igual liberación de CRH y cortisol más alto que el TEPT y similar sensibilidad de receptores a glucocorticoides. En cuanto a los procesos moleculares: cam-bios epigenéticos en ambos, mayor metilación del gen de glucocorticoides en la comorbilidad que en el TEPT y parecería que la expresión del gen de FKBP5 baja en el TEPT y alta en la depresión. (14)

Según varios estudios, la comorbilidad está asociada a mayor severidad sintomática, menores niveles de funcionalidad y más riesgo suicida, nece-sidad de dosis más altas de antidepresivos y tratamiento a mayor plazo. El trauma infantil disminuye la respuesta a los tratamientos. (16, 17, 18, 19, 20)

Para evaluar la salud mental y la funcionalidad en adultos mayores ex-puestos a trauma, se estudió la salud física y la psicopatología en adultos mayores que recibían atención domiciliaria, o sea población vulnerable. El 49% de los participantes refirió haber tenido exposición a trauma. Los sujetos con historia de trauma: eran más jóvenes, tenían al menos una en-fermedad crónica, tomaban 2 o más medicamentos no psiquiátricos, repor-taban no estar bien de salud y tenían más síntomas somáticos, depresión y ansiedad. (21)

| Capítulo 118

Indico a M. sertralina hasta 100 mg/d. Mejora el ánimo, pero continúa an-sioso y se despierta varias veces durante la noche: insomnio medio. Se siente cansado y somnoliento durante el día.

Decido indicarle quetiapina 12,5 mg/d.

No hay guías para el tratamiento del TEPT en adultos mayores. Las guías para el TEPT recomiendan como tratamiento de primera línea los antide-presivos IRSS o la venlafaxina. De segunda línea mirtazapina o tricíclicos, seguidos de prazosin para las pesadillas, guanfacina o topiramato, o dival-proato; desaconseja las benzodiacepinas y sugiere risperidona asociada. Por último, buspirona o bupropión, antipsicóticos atípicos u otros anticon-vulsivantes. Y algo importante para tener en cuenta es que recomiendan psicoterapia desde el momento del diagnóstico. Gráfico 3. (22)

Gráfico 3 — Pasos en la Farmacoterapia del TEPT (Adaptado de la Guía Práctica para el manejo del TEPT del Departamento de Defensa de EEUU)

INICIAL TX IRSS, ISNR Psicoterapia PASO 1 Cambio a IRSS o ISNR Agrega psicoterapia PASO 2 Mirtazapina, nefazodone, ATC Agrega psicoterapia PASO 3 Cambio a alternativa en el paso 2 ATC o fenelzina Agregar psicoterapia

Jeffreys y col, Journal of Rehabilitation Research & Development, 2012

Aun cuando las guías contraindican la utilización de benzodiacepinas, éstas se indican frecuentemente en diferentes países del mundo para el tra-tamiento del TEPT.

19Capítulo 1 |

M. mejora, pero persisten algunos síntomas residuales y trastornos de la memoria.

El efecto de los traumas con el paso del tiempo genera aumento del riesgo de padecer trastornos de la memoria y enfermedad física. (24) La disminu-ción de la atención que traen los años puede llegar a exacerbar la memoria intrusiva de hechos relacionados con los sucesos traumáticos. Y, a la vez, la exacerbación de la memoria traumática deteriora la cognición, generándo-se un ciclo TEPT- deterioro cognitivo-TEPT. (25) El trastorno cognitivo es un factor de riesgo y una consecuencia del TEPT. (26)

Los mayores déficit cognitivos se producen en la velocidad de procesa-miento, aprendizaje, memoria y función ejecutiva. (27)

En el primer metaanálisis sistemático sobre los trastornos cognitivos en el TEPT se tomaron 60 estudios con 4.108 participantes, incluyendo 1.779 personas con TEPT, 1.446 personas expuestas a trauma, y 895 controles. Los déficit más significativos se encontraron en el aprendizaje verbal, veloci-dad de procesamiento, memoria de trabajo y atención, y memoria verbal. Gráfico 4. (28)

Gráfico 4 — Meta análisis cuantitativo de las funciones cognitivas en el TEPT: ¿Efecto directo?, ¿Vulnerabilidad previa? ¿Ambos?

Cobb Scott: Psychological Bulletin, 2015

60 estudios

N: 4.108

N: 1.779 con TEPT

N: 1446 expuesto a

trauma

N: 895 controles

Efecto dominó

Intervalo de confidencialidad x d

95% Intervalo de confidencialidad total

DO

MIN

IO N

EU

RO

CO

GN

ITIV

O Aprendizaje verbal

Velocidad de procesamiento

Atención/memoria de trabajo

Memoria verbal

Funciones ejecutivas

Lenguaje

Habilidad visuoespacial

Aprendizaje visual

Memoria visual

-9 -8 -7 -6 -5 -4 - 3 -2 -1 0 1

EFECTO DE DOMINIO

LBUB

| Capítulo 120

En otro metaanálisis, en este caso del funcionamiento cognitivo de sobre-vivientes del Holocausto o combatientes de Vietnam de edad avanzada, se observó deterioro de atención, memoria de trabajo, memoria y función eje-cutiva. Los combatientes tuvieron más deterioro cognitivo que los sobrevi-vientes del Holocausto. Se vio que en los estudios no se tuvo suficientemen-te en cuenta: memoria vs. atención, nivel de funcionamiento premórbido, trastornos del sueño, dolor, ejercicio, tabaquismo y tipo de testeo. (29)

En un review sistemático que comparó cognición en sujetos expuestos a trauma con o sin TEPT, que comprendió 21 artículos desde 1968 a 2009, se observó que veteranos de guerra y refugiados tienen más trastornos de la memoria y el aprendizaje, y los sobrevivientes de desastres naturales más disfunción ejecutiva. (30)

Se testeó memoria explícita, específicamente recuerdo diferido, a 31 per-sonas sobrevivientes del Holocausto con TEPT y 16 sin TEPT, y 35 controles, en uno de los primeros estudios sobre el tema. Los sujetos debían memo-rizar 6 pares de palabras. Se observó 36% de deterioro cognitivo, mayor en sujetos con mayor edad. Los trastornos cognitivos del TEPT y los del enve-jecimiento se potencian. (31)

En un metaanálisis del funcionamiento cognitivo de sobrevivientes del Holocausto o combatientes de Vietnam de edad avanzada, se observó que los excombatientes tienen más deterioro cognitivo que los sobrevivientes del Holocausto; no se sabe si porque los excombatientes son menores o por su presencia en combate. La memoria, la memoria de trabajo, la función ejecutiva y los test sin límite de tiempo (no miden velocidad). Y algo similar se observó en otro estudio en el que se concluyó que la exposición a trauma produce menos deterioro cognitivo que el TEPT, sobre todo en veteranos.

En 2012, en el marco de la tesis de Maestría de Psicogerontología de la Uni-versidad Maimónides, realicé un estudio que titulé “Las consecuencias en la memoria después de los 65 años de las situaciones traumáticas a lo largo de la vida”, con 60 personas de la comunidad, de los cuales 53% habían pa-sado por una o más situaciones traumáticas. Medí el recuerdo diferido con el Test de Memoria Verbal de Rey. De ellos, el 61,54% presentaba deterioro de la memoria.

Otro tema que se viene investigando es la relación del TEPT y su défi-cit cognitivo con la evolución a demencia; diferentes estudios confirman la asociación. Por ejemplo, un estudio retrospectivo y comparativo basado en la información que se obtuvo a través de los cuidadores informales de 565 pacientes con demencia, que llenaron cuestionarios acerca de eventos en

21Capítulo 1 |

la vida que pudieran tener relación con el desarrollo de la demencia. Luego los eventos reportados se clasificaron en 4 categorías diferentes: pérdidas, estrés prolongado repetido, traumas psicológicos y depresión inducida por los eventos. El 79% de los cuidadores relacionó la demencia del paciente con uno o más eventos. Reagrupando los datos: el 82,71% de las respuestas estu-vieron asociadas a estrés prolongado, un 62,85% a pérdida real o simbólica y un 39% a evento traumático. (32)

Estudios con veteranos mostraron resultados similares. Mayores de 65 años con TEPT o trauma de combate entre 1997-1999 tuvieron 11 años des-pués 6,2% de demencia, y pareciera que las personas con TEPT podrían tener más demencia vascular. En otro estudio, 181.093 veteranos mayores de 55 años, de los cuales 53.155 tenía TEPT, presentaron a 7 años 17% de de-mencia: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal, demencia de Cuerpos de Lewy o no especificada. (33, 34)

Los mecanismos por los que el TEPT produce trastorno cognitivo y evolu-ción a demencia son múltiples.

Hay tres regiones del cerebro que tienen un rol importante en la respues-ta al estrés: hipocampo, amígdala y corteza prefrontal.

En el hipocampo el estrés crónico genera acortamiento reversible de las dendritas apicales de neuronas de CA3, con liberación de glutamato a tra-vés de fibras terminales e inhibición de la neurogénesis. Además, los gluco-corticoides producen efectos genómicos por vías directas mitocondriales e indirectas a través de otros factores de transcripción. En la amígdala, los mecanismos son diferentes: los eventos estresantes agudos aumentan la densidad de las espinas dendríticas en la zona basolateral, mientras que el estrés crónico produce crecimiento de las dendritas en la misma zona y pérdida de espinas, también en la amígdala medial. Esto está implicado en la ansiedad y los síntomas postraumáticos.

En la corteza prefrontal el estrés crónico genera poda dendrítica, asocia-da con la rigidez cognitiva y aumento de la vigilancia. Lleva con los años a la disminución de la resiliencia, al deterioro cognitivo y a la disrupción circadiana. Gráfico 5. (35, 36)

| Capítulo 122

Gráfico 5 — Mecanismos del estrés agudo y crónico en el cerebro

FUNCIONES SINÁPTICAS:

mejora de Transmisión sináptica

Potenciación a largo plazo

Aprendizaje

LOS GC Y EL GLUTAMATO

REGULAN LA U INVERTIDA

Agudo­moderado­mejoríaAgudo­intenso­duración

Trauma – daño, pérdida neuronal

MINUTOS A HORAS

Crónico­plasticidad adaptativaPérdida de resilienciaIntervención requerida

DÍAS A MESES

FUNCIONES SINÁPTICAS:

supresión de Transmisión sináptica

Potenciación a largo plazo

Menor aprendizaje

PLASTICIDAD ADAPTATIVA:

Supresión de la neurogénesis

Remodelación dendrítica

PÉRDIDA DE RESILIENCIA:

Distorsión neuroquímica

Pobre recuperación al estrés

ENVEJECIMIENTO

DEL CEREBRO:

• glutamato extrasináptico

• radicales libres e

• inflamación

Disminución de resiliencia con la edadAumento de la vulnerabilidadpor daño permanenteIntervención necesaria

MESES A AÑOS

Mc Ewen y col, Nat Neurosci, 2015

En los últimos años se comenzó a poner el acento en la hipótesis inflama-toria del TEPT, pensándolo como un estado proinflamatorio. Hay aumento de citoquinas proinflamatorias IL1, IL2 y FNT y aumento de células sanguí-neas periféricas proinflamatorias. Se necesitan más estudios para corrobo-rar este mecanismo. (37)

23Capítulo 1 |

Como M. continuaba con trastornos de la memoria, indiqué memantina hasta 20mg/día y un taller de estimulación de la memoria.

Hay sólo estudios pequeños y abiertos sobre la eficacia de los fármacos en el trastorno cognitivo del TEPT, sobre todo utilizando memantina.

En cuanto al trastorno cognitivo de la comorbilidad TEPT-depresión, los pacientes con la comorbilidad tuvieron déficit más severos en el aprendiza-je y la recuperación de palabras. No hubo diferencias en otros parámetros cognitivos: memoria, reconocimiento, atención e interferencia cognitiva. En otros estudios no se evidenció que la comorbilidad empeore los déficit, aunque veteranos con distimia o depresión mayor evolucionan más fre-cuentemente a demencia que aquellos sin depresión. (39)

M. era una persona habitualmente activa, interesada por diferentes te-mas; hasta hace 4 años trabajaba en su negocio. Los últimos años se queda en su casa la mayor parte del día y permanece en la cama varias horas. Dejó de ver a sus amigos. Algunos de sus amigos fallecieron. Si bien se encuentra eventualmente con su familia, está bastante tiempo sólo.

La soledad y el aislamiento están asociados a déficit cognitivo global. (42) Hay estudios que observaron más disminución de la velocidad de proce-

samiento y enlentecimiento de la memoria visual, otros, disminución de la atención, de la orientación, de la abstracción y de la fluencia cognitiva con déficit cognitivo global, y aumento de dos veces del riesgo de enfermedad de Alzheimer. (43, 44, 45)

El aislamiento está asociado a depresión, alcoholismo, ideación suicida, conductas agresivas y ansiedad social, ACV recurrente, obesidad, aumento de resistencia vascular, aumento de la presión arterial, hiperactividad del eje HHA, deterioro del sueño, disminución de la respuesta inmune, down re-gulation de expresión de genes antiinflamatorios y up regulation de genes pro inflamatorios, alteración del hemograma y mortalidad prematura. Las pobres relaciones sociales están asociadas a un 29% de aumento del riesgo de ECV y a 32% de aumento del riesgo de ACV. Gráfico 6. (46)

| Capítulo 124

Gráfico 6 — Soledad y aislamiento social como factores de riesgo para enfermedad coronaria y ACV: review sistemático y metaanálisis

RISK RATIO

STUDY OR SUBGROUP WEIGHT IV, RANDOM, 95% CI IV, RANDOM, 95% CI

LONELINESS

André­Petersson 2006 6.7% 1.19 (0.64, 2.22)Eaker 1992 4.7% 4.00 (1.77, 9.04)Thurston 2009 11.2% 1.53 (1.07, 2.19)

SOCIAL ISOLATION

Barefoot 2005 5.6% 1.49 (0.73, 3.06)Eng 2002 14.5% 0.99 (0.81, 1.20)Gafarov 2013 3.3% 2.92 (1.04, 8.20)Ikeda (2008) 10.2% (0.90 (0.60, 1.35)Kuper 2006 11.5% 0.77 (0.55, 1.08)Rosengren 2004 6.0% 2.00 (1.00, 3.98)Vogt 1992 12.6% 1.20 (0.90, 1.60)

COMBINED

Strodl 2003 13.6% 1.41 (1.11, 1.79) Total (95% CI) 100.0% 1.29 (1.04, 1.59)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

NOT LONELY / ISOLATED NOT LONELY / ISOLATED

25Capítulo 1 |

RISK RATIO

STUDY OR SUBGROUP WEIGHT IV, RANDOM, 95% CI IV, RANDOM, 95% CI

SOCIAL ISOLATION

Avendano 2006 a 7.3% 2.03 (0.96, 4.29)Avendano 2006 b 4.4% 1.36 (0.48, 3.83)Gafarov 2013 5.4% 2.72 (1.09, 6.76)Ikeda 2008 21.1% 1.11 (0.90, 1.37)Kawachi 1996 8.0% 2.02 (1.00, 4.08)Nagayoshi 2014 16.5% 1.44 (1.02, 2.04)Rutledge 2008 5.7% 2.70 (1.11, 6.56)Vogt 1992 15.2% 0.90 (0.61, 1.32)

COMBINED

Strodl 2008 16.4% 0.88 (0.62, 1.25) Total (95% CI) 100.0% 1.32 (1.04, 1.68)

Estudios: 2311 ECV (N: 4628)8 ACV (N: 3002)hasta mayo de 2015

Las pobres relaciones sociales están asociadas a 29% de aumento de riesgo de ECV y 32% de aumento de riesgo de ACV

Valtorta y col, Heart, 2016

Los mecanismos por los cuales el aislamiento genera síntomas psicofísi-cos no son claros aún, aunque las hipótesis son: a) sentirse sólo aumenta el tono simpático, disminuye el control de la inflamación y deteriora el sueño; b) aumenta la depresión y el estrés; induce pobre autocuidado; c) hay pobre adherencia a la medicación. Hay estudios que muestran correlación entre depresión, enfermedad cardiovascular y soledad. Entonces: ¿la soledad pro-duce efectos por sí misma o conduce a enfermar por los efectos en el ánimo y el estrés? Necesitamos más estudios.

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

NOT LONELY / ISOLATED NOT LONELY / ISOLATED

| Capítulo 126

Indiqué a M que concurra a dispositivos resocializantes y de estimulación. Actualmente concurre a talleres de tango y de computación.

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29Capítulo 1 |

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observational studies. 2016; 1;102(13): 1009-16.

31Capítulo 1 |

Casos clínicos interactivos. Caso II Dra. Patricia Frieder

De todos los animales de la creación, el hombre es el único que bebe sin tener sed, come sin tener hambre y habla sin tener nada para decir. John Steinbeck

C., 48 años, casada, 1 hija de 15 años, ama de casa.Consulta hace 2 años. Refiere angustia, depresión, está mucho en la cama, sal-

vo para traer y llevar a la hija. Hasta hace 3 años trabajaba con el marido dise-ñando ropa. Mucho estrés, miedo a quedarse sin plata; perdieron mucho dinero.

Refiere comer a escondidas en el auto, esconde comida bajo la cama, atra-cones. Todo el día en camisón, días sin bañarse, ni lavarse los dientes. Ganas de morirse. Peleas con el marido y la hija. Actualmente pesa 101 kg.

En 1993 hizo tratamiento en un centro terapéutico y bajó 20 kg.Retomó el tratamiento hace 1 mes. Le indicaron psicoterapia y psicofarmacología.Hago diagnóstico de trastorno por atracones y depresión mayor.

Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos

Según el DSM-5, estos trastornos se caracterizan por una alteración per-sistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la ali-mentación, que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial:

| Capítulo 132

• anorexia nerviosa;• bulimia nerviosa;• trastorno por atracones;• pica;• trastorno por rumiación;• trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos;• síndrome de ingesta nocturna de alimentos.

Trastorno por atracones

En la Fig. 1 se muestran los criterios diagnósticos según el DSM-5 para el trastorno por atracones. A los episodios de atracones no le siguen com-portamientos de purgas, exceso de ejercicios o ayunos y por esta razón las personas con trastorno por atracones tienen sobrepeso o son obesas. En la Fig. 2 se muestran las diferencias con la bulimia nerviosa, que sí presenta conductas compensatorias.

PrevalenciaEl trastorno por atracones es el más frecuente de los trastornos de la ali-

mentación:• 2-3,5% en adultos;• 3,5% en mujeres / 2% en hombres;• Pueden tener peso normal, sobrepeso u obesidad;• 5-30% presenta obesidad.

Es más frecuente en los países industrializados.

33Capítulo 1 |

Figura 1 — Trastorno por atracones DSM-5

A. EPISODIOS RECURRENTES DE ATRACONES. SE CARACTERIZAN POR:

1. ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un tiempo similar y en las mismas circunstancias;2. sensación de pérdida del control sobre la ingesta del alimento (sensación de no poder parar de comer o de no poder controlar el tipo o la cantidad que se está ingiriendo.

B. EPISODIOS DE ATRACONES SE ASOCIAN A TRES (O MÁS):

1. comer mucho más rápido de lo normal; 2. comer hasta sentirse desagradablemente lleno; 3. comer grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre; 4. comer solo debido a la vergüenza por la cantidad que se ingiere; 5. sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

C. MALESTAR INTENSO RESPECTO A LOS ATRACONES.

D. EPISODIOS DE 1 VEZ A LA SEMANA, DURANTE 3 MESES.

E. EL ATRACÓN NO SE ASOCIA CON UNA CONDUCTA COMPENSATORIA.

Figura 2 — Bulimia nerviosa vs. Trastorno por atracones

BULIMIA NERVIOSA TRASTORNO POR ATRACONES

• Atracón • Atracón • Conducta compensatoria. • Ausencia de conducta compensatoria. • Preocupación excesiva por • Indicadores de pérdida de control. peso/imagen 1día/semana/3 meses • Intenso estrés relacionado con el atracón. 1 día/semana/3 meses.

| Capítulo 134

ComorbilidadEl trastorno por atracones está asociado con una comorbilidad psiquiá-

trica significativa. Los trastornos comórbidos más frecuentes son:• trastornos de ansiedad;• trastornos del ánimo, 54%;• abuso de sustancias, 27%;• abuso de alcohol;• trastorno de personalidad borderline, evitativo, obsesivo, 9-40%.

Neurobiología del trastorno por atraconesLa neurobiología de los atracones se asemeja a la observada en el abuso

de sustancias. Los alimentos y líquidos de alta palatabilidad y las drogas de abuso ejercen sus efectos de refuerzo a través de la activación de las vías de recompensa naturales del cerebro. Los opioides endógenos y la dopamina (núcleo accumbens) han sido implicados en la transición de comer en exce-so hacia los atracones y del uso de drogas recreativas al abuso.

La estimulación repetida de este sistema, en un intento de aliviar los efec-tos fisiológicos o psicológicos del estrés, se ha relacionado con el desarrollo de atracones y abuso de sustancias. Se han identificado alteraciones en los sistemas opiodes y de dopamina, en pacientes con trastorno por atracones y bulimia nerviosa. La naloxona y la naltrexona redujeron la ingesta de ali-mentos de alta palatabilidad en estos pacientes, pero no en individuos obe-sos sin atracones o con peso normal.

Se ha descripto un polimorfismo genético, con receptores D4 con menor afinidad a la dopamina. Menor densidad D2 y DAT1 se encuentra en pacien-tes con trastorno por atracones, bulimia nerviosa y abuso de sustancias. Se han efectuado en laboratorio ensayos de condicionamiento: asociacio-nes aprendidas entre las propiedades de los alimentos y el medio ambiente, y las condiciones bajo las cuales se consume la comida pueden contribuir al desarrollo de señales fisiológicas y sensoriales para el consumo de ali-mentos en ausencia de hambre en animales de laboratorio. Sonidos, olores pueden inducir la ingesta aun cuando las ratas están satisfechas; tienen atracones y engordan. El estrés y la dieta pueden desencadenar atracones.

Existiría un síndrome de deficiencia de recompensa, que no se activa en situaciones de gratificaciones normales, y requiere de estímulos más inten-sos para activarse (drogas, atracones). Para algunos autores, las conductas adictivas y los atracones tienen los mismos circuitos cerebrales, como se muestra en la Fig. 3.

35Capítulo 1 |

Volkow Nora et al.: Pro v Con Reviews: is food addictive? Obesity and addiction: neurobiological overlaps. Obes. Rev., 2013, Jan; 14(1); 2­18.

Figura 3 — ¿Es adictiva la comida?

COGNITIVECONTROL

Prefrontalcortex

Ventral tegmentalarea

Dorsal/ventral striatumHabenulaThalamusAmygdala

Hippocampus

Hypotalamus

DOPAMINEREACTIVE SYSTEM

ENERGYHOMEOSTASIS

FOOD DRUGS

Peripheral and central messengers

| Capítulo 136

Tratamiento del trastorno por atraconesLos objetivos terapéuticos son: cesación de los atracones y descenso de

peso. En las Fig. 4, 5, 6, 7, 8, 9 y 10 se muestran estudios doble-ciego, contro-lados con placebo, con distintos fármacos que pueden utilizarse en el tras-torno por atracones. A veces se requiere la combinación de distintos fárma-cos para lograr mejores resultados terapéuticos (ej.: fluoxetina + bupropión + topiramato + armodafinilo). En cada paciente deberá implementarse la combinación más apropiada para ese caso particular, teniendo en cuenta la tolerancia y la aparición de efectos adversos.

La lisdexanfetamina es el primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento del trastorno por atracones. No se comercializa en nuestro país, por lo que podría reemplazarse por metilfenidato, que tiene un perfil similar, (que no ha sido aprobado para esta indicación), con buenos resultados.

También se muestran los fármacos aprobados por la FDA para el trata-miento de la obesidad que, como se mencionara anteriormente, suele ser frecuentemente un síntoma asociado al trastorno por atracones. La dismi-nución de peso se acompaña de mejora en la autoestima, fortalece la alian-za terapéutica y contribuye al control de los atracones.

Figura 4 — Tratamiento psicofarmacológico del trastorno por atracones (RCT:26)

ANTIDEPRESIVOS

IRSS: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, escitalopram, citalopram.IRSN: duloxetina, bupropión.ANTIEPILÉPTICOS: topiramato, zonisamida, lamotrigina.ANTIOBESIDAD: orlistat.ADHD: tomoxetina, lisdexanfetamina.ANTICRAVING: acamprosato.ARMODAFINILO

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37Capítulo 1 |

Figura 5 — Estudios RCT con antidepresivos en BED n=852

FLUOXETINA

20­80mg

FLUVOXAMINA

100­300mgSERTRALINA

150mgESCITALOPRAM

10­30mgDULOXETINA

60mgCITALOPRAM

60mgBUPROPIÓN

150­300mg

Figura 6 — Estudios RCT con antiepilépticos en BED

TOPIRAMATO

25­600mgPromedio: 250mgZONISAMIDA

LAMOTRIGINA

538 PACIENTES CON TOPIRAMATO.

DISMINUCIÓN DE ATRACONES: DE 5 POR SEMANA A 0,3 POR SEMANA.

PÉRDIDA DE PESO: 5 KG. EVIDENCIA A.

Arnold et al., 2002Devlin et al. 2005, 2007Grilo et al., 2005,2012Ricca et al., 2001Leombruni et al., 2008Hudson et al., 1998Ricca et al., 2001Leombruni et al., 2008

Guerdjikova et al., 2008

Guerdjikova et al., 2012

McElroy et al., 2003

White & Grilo, 2013

601161081084285

10842

44

40

38

61

Claudino et al., 2007McElroy et al., 2003McElroy et al., 2007McElroy et al., 2006

Guerdjikova et al., 2009

7361

40460

51

| Capítulo 138

Figura 7 — Estudios RCT en BED

ORLISTAT

ACAMPROSATO

ALKS­33ATOMOXETINA

LISDEXANFETAMINA

30­50­70mg

Orlistat es un fármaco antiobesidad, que no es un criterio diagnós-tico del BED, pero la mayoría de los pacientes presentan obesidad. ALKS: antagonista de receptores opioides.

Figura 8 — Eficacia de la lisdexanfetamina en BED

N= 259, durante 11 semanas.N= 773, durante 12 semanas.Se administró 30, 50 y 70mg vs. placebo.Disminuyeron los episodios de atracones (42%, 50% vs. 22%) y bajaron de peso (5kg) en los grupos de 50 y 70mg.Aprobado por la FDA para el trastorno por atracones, en enero de 2015.

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Golay et al., 2005Grilo et al., 2005Grilo & White, 2013McElroy, 2011McElroy, 2013McElroy, 2007

McElroy, 2014 Citrome L., 2014

895040406240

259773

39Capítulo 1 |

Figura 9 — RCT de armodafinilo en BED N=60 (30 recibieron 150­250mg de armodafinilo vs. 30 con placebo) durante 10 semanas.Los pacientes con armodafinilo disminuyeron en forma estadísticamente significativa la frecuencia de los episodios de atracones y las conductas obsesivas asociadas a los atracones.Se requieren más estudios, con muestras más grandes para confirmar estos hallazgos.Modafinilo y armodafinilo también pueden mejorar las funciones ejecutivas y aumentar el control cognitivo de CPF.

Mc Elroy S.L., Keck P. et al.: Armodafinil in binge­eating disorder: a randomized, placebo­controlled trial. Int. Clin. Psychopharmacol., 2015 Jul; 30(4): 209­15.

Figura 10 — Drogas antiobesidad aprobadas por la FDA

FENTERMINA/TOPIRAMATO:

3,75/23, 7,5/46,11,25/69, 15/92 (Qsymia) (Lesgluc, 30mg). (simpaticomimético, antagonista de receptores glutamato).

LORCASERINA:

10mg dos veces por día, activa receptores 5HT2C produciendo saciedad (Belviq).

NALTREXONA/BUPROPIÓN:

8/90, 4 tabletas por día (Contrave).

LIRAGLUTIDA:

3mg SC, activa péptidos simil glucagon­1 (GLP­1) Saxenda, Victoza.

Mc Elroy S.L., Keck P. et al.: Armodafinil in binge­eating disorder: a randomized, placebo­controlled trial. Int. Clin. Psychopharmacol., 2015 Jul; 30(4): 209­15.

Muchos de los pacientes con trastorno por atracones se someten a cirugía bariátrica cuando el sobrepeso es muy significativo. Es importante imple-mentar terapéuticas psicofarmacológicas antes de la cirugía, para evitar recaídas y recuperación del peso por la continuación de los atracones. Fig. 11

| Capítulo 140

Figura 11 — Cirugía bariátrica y BED Los estudios muestran que entre los pacientes que se someten a cirugía bariátrica el 6­70% presentan BED.El BED es un predictor de mala evolución y aumentos de peso posteriores a la cirugía.Presentaban: BN 2%, BED 16%, Síndrome de comedor nocturno 18%.Uso de fluoxetina + topiramato 3­6 meses antes de la CB: 5­7 kg

Mitchell J. et al.: Eating behavior and eating disorders in adults prior to bariatric surgery. Int. J. Eat. Disord., 2015 Mar; 48(2): 215–222. Guisado-Macías J.A. et al.: Fluoxetine, topiramate, and combination of both to stabilize eating behavior before bariatric surgery. Actas Esp. Psiquiat., 2016 May; 44(3): 93­6.

Se indica fluoxetina 20mg que se incrementa progresivamente hasta 60 mg. También topiramato 25mg que se incrementa progresivamente hasta 150mg. A los 5 meses de tratamiento pesa 65kg y comienza la fase de mante-nimiento en el centro terapéutico al que asiste regularmente. La paciente re-fiere que continúan los conflictos matrimoniales y que debido a ello se siente triste y desganada.

El suegro está con cáncer y fallece un amigo muy querido, lo que contribu-ye a su abatimiento.

Se agrega bupropión 150mg y mejora el ánimo. Se va de vacaciones y al volver refiere que a pesar de la medicación presentó algunos episodios de atracones, por lo que se agrega armodanfinilo 150mg.

Evoluciona muy bien, pesa 63kg y se siente bien de ánimo.Hace un mes aproximadamente refiere que la madre se operó de un cáncer

de mama y le realizaron una mastectomía. El hermano vive en EEUU y tuvo que ocuparse de todo. Está preocupada y ansiosa y refiere que durante el día mantiene sus rutinas, pero a la noche se levanta para comer, especialmente galletitas y dulces y engordó nuevamente 4 kg.

Se diagnostica síndrome de ingesta nocturna de alimentos.

Síndrome de ingesta nocturna de alimentos

• Descripto en 1995 por Stunkard como un cuadro que contribuía al au-mento de peso y a la obesidad.

41Capítulo 1 |

• Se caracteriza por anorexia matinal, hiperfagia vespertina y/o insomnio. • Frecuentes despertares nocturnos. No pueden conciliar el sueño si no

consumen algún alimento.• Existe un patrón de ingesta retrasado y el paciente ingiere el 25%-33% de

sus calorías diarias luego de la cena o durante los despertares nocturnos (en un atracón se pueden comer entre 2.000 y 3.000 calorías, en el SCN entre 200 y 400).

• Más frecuente en mujeres (66%).

Criterios diagnósticos según el DSM-5• Episodios recurrentes de ingesta de alimentos por la noche, al desper-

tarse del sueño o un consumo excesivo de alimentos después de cenar.• Existe consciencia y recuerdo de la ingesta.

Patrón neuroendócrino del síndrome de ingesta nocturna de alimentos

• Atenuación del aumento usual de los niveles de melatonina. La hipome-latonemia contribuye al mantenimiento del insomnio.

• Inhibición del aumento plasmático nocturno de leptina, lo cual limita la supresión del apetito durante la noche, con impulsos de hambre y dis-rupción del sueño (los niveles de leptina se elevan durante la noche).

• Aumento de la secreción de cortisol durante las 24 horas.• Disminución de la respuesta de ACTH y cortisol, inducida por CRH. La

activación crónica del eje HPA se asocia con insomnio y depresión.• Relación carbohidratos/proteínas: 7/1. Podría ser un mecanismo com-

pensatorio para restaurar el sueño, ya que aumenta el triptófano que facilita el sueño.

Deberá realizarse diagnóstico diferencial con el trastorno del despertar del sueño no REM, que es una parasomnia: sonambulismo con ingestión de alimentos (el paciente no recuerda haberse levantado o comido, pero en-cuentra restos de comida que confirman la ingesta nocturna). Fig. 12

| Capítulo 142

Figura 12 — Trastorno del despertar del sueño no-rem DSM-5 Alimentos poco usuales u objetos no considerados como comida: comida congelada, cruda, descompuesta. Presentan riesgo de sufrir algún daño por quemarse o cortarse.Se asocia con otros trastornos del sueño como piernas inquietas, movimiento periódico de piernas, apnea obstructiva del sueño y sonambulismo.Prevalencia: 5% en población general.Se han descripto casos por zolpidem (1%).

Park et al.: Zolpidem induced sleep­related eating and complex behaviors in a patient with obstructive sleep apnea and restless legs syndrome. Clin. Psychopharmacol. Neurosci., 2016 Aug; 14(3): 299–301. Valiensi S.M., Cristiano, Martínez O.A., Reisin R.C., Alvarez F.: Sleep related eating disorders as a side effect of zolpidem. Medicina (B. Aires), 2010; 70(3): 223­6. Servicio de Neurología, Hospital Italilano, Buenos Aires, Argentina.

PrevalenciaEn la Fig. 13 se muestra la prevalencia del síndrome de ingesta nocturna,

que tiene una alta comorbilidad con el trastorno por atracones.

Figura 13 — Prevalencia

POBLACIÓN PORCENTAJE

Población general 1.1­1.5Obesos 6­16Candidatos a cirugía bariátrica 17.7­64Trastorno por atracones 15­44Bulimia nerviosa 9­47Anorexia nerviosa 9.4Pacientes psiquiátricos 12.4­22.4Esquizofrenia 12Depresión mayor 21.3­35.2Diabetes mellitus 3.8­12.4

Reardon O. et al.: A randomized placebo­controlled trial of sertraline in the treatment of night eating síndrome. Am. J. Psychiatry, 2006 May;163(5):893­8 Winkelman: Treatment of nocturnal eating síndrome and sleep­related eating disorder whit topiramate. Sleep. Med., 2003 May; 4(3): 243­6.

43Capítulo 1 |

Tratamiento del síndrome de ingesta nocturna de alimentos

En la Fig. 14 se muestran las estrategias terapéuticas:

Figura 14 — Tratamiento ANTIDEPRESIVOS: sertralina (50­200mg), fluvoxamina, paroxetina, escitalopram, agomelatina.TOPIRAMATO: 100­300mg.CLONAZEPAN: 0,5­2mg.AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS (pramipexol) cuando se asocia síndrome de piernas inquietas.

Reardon O. et al.: A randomized placebo­controlled trial of sertraline in the treatment of night eating síndrome. Am. J. Psychiatry, 2006 May;163(5):893­8 Winkelman: Treatment of nocturnal eating síndrome and sleep­related eating disorder whit topiramate. Sleep. Med., 2003 May; 4(3): 243­6.

Se aumenta topiramato hasta 250mg. Duerme mejor y no se despierta para comer. Volvió a su peso normal.

Anorexia Nerviosa

En las Fig. 15 y 16 se presentan los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, según el DSM-5.

| Capítulo 144

Figura 15 — Anorexia nerviosa:Criterios diagnósticos DSM-5

A. RESTRICCIÓN DE LA INGESTA ENERGÉTICA CON RELACIÓN A LAS NECESIDADES,

que conduce a un peso significativamente bajo con relación a la edad, sexo, el curso del desarrollo y la salud física.

B. MIEDO INTENSO A GANAR PESO O A ENGORDAR,

o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

C. ALTERACIÓN EN LA FORMA EN QUE SE PERCIBE EL PROPIO PESO O CONSTITUCIÓN,

falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso actual. Peso inferior al mínimo normal o en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. Se excluyó el criterio de amenorrea del DSM­IV, ya que no contempla a las niñas prepúberes, las que toman anticonceptivos, los varones. Además muchas pacientes que continuaban menstruando cumplían otros criterios para AN

Figura 16 — Anorexia nerviosa

SUBTIPOS

Tipo restrictivo: el bajo peso se logra con una ingesta restringida (dieta, ayuno) o realizando ejercicio intenso. Tipo con atracones/purgas: episodios recurrentes de atracones y/o conductas purgativas (vómitos, laxantes, enemas, diuréticos).Leve: IMC ≥ 17kg/m2Moderado: IMC 16­16,99 kg/m2Grave: IMC 15-15,99 kg/m2Extremo: IMC < 15 kg/m2 Para niños y adolescentes se utilizan los percentiles de IMC. Tipo restrictivo: en los últimos tres meses no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas. Frecuentemente se intercambian los subtipos: la descripción corresponde a los síntomas actuales y no al curso longitudinal.

45Capítulo 1 |

Características de los pacientes con anorexia nerviosa• La anorexia nerviosa es una de las enfermedades mentales que presenta

las tasas más altas de mortalidad dentro de los trastornos psiquiátricos. En Europa es la primera causa de muerte en adolescentes.

• Como no hay tratamientos efectivos, se caracteriza por cronicidad, re-caídas y alta morbi-mortalidad.

• Las características de personalidad de perfeccionismo, ansiedad, inflexi-bilidad, evitación de daño y obsesividad en la infancia pueden ser facto-res de riesgo para desarrollar AN y continúan luego de la recuperación.

• Si bien los factores psicosociales son importantes, los estudios muestran que la genética da cuenta del 50-80% del riesgo,

• Son anhedónicos y ascéticos, y no solamente se niegan a comer sino que rechazan los placeres de la vida.

• Habría una alteración entre el sistema de recompensa y la inhibición,• Poseen una alta habilidad para postergar las recompensas.• Las personas con AN, enfermas o recuperadas, y sus hermanas no afec-

tadas presentan rigidez en cambiar rutinas, reglas, respuestas perseve-rativas: inflexibilidad cognitiva (impaired set-shifting).

• Tienen dificultad en percibir sus emociones, fallas en la conciencia in-teroceptiva (no reconocer sensaciones internas: hambre, dolor, debido a alteraciones en la ínsula anterior que integra la información intero-ceptiva).

Prevalencia• Prevalencia a los 12 meses en mujeres: 0,3-0,9%.• Proporción entre mujeres y hombres: 10:1.• Inicio en adolescencia o adultez temprana, asociado a un acontecimien-

to vital estresante.

Comorbilidad• Trastornos de ansiedad.• Trastornos depresivos.• Trastorno bipolar.• Toc• Abuso de sustancias.• Abuso de alcohol. • Trastorno por estrés postraumático (abuso sexual).

| Capítulo 146

Algunos estudios con PET muestran alteraciones en los receptores dopa-minérgicos y serotoninérgicos. Fig. 17, 18 y 19

Figura 17 — Alteraciones de DA y 5HT: estudios con PET Aumento del binding de raclopride en receptores d2/d3 en estriado ventral anterior en AN vs. controles. esto puede deberse a disminución de DA endógena o aumento de receptores d2/d3 en esas áreas. Aumento del binding de MPPF en receptores 5HT1A y disminución del binding de receptores 5HT2A, que alteran la modulación de ansiedad, atención, perseveración en corteza temporofrontal derecha, complejo amígdala­parahipocampo y unión temporo­parietal. También estaría involucrado el 5HTT (alelo: s). 4­(2­methoxyphenyl)­1­[2­(N­2­pyridinyl)­p­fluorobenzamido]­ethylpiperazine

Kaye W.H. et al.: Nothing tastes as good as skinny feels: the neurobiology of anorexia nervosa. Trends Neurosci., 2013 Feb; 36(2): 10.1016.

¿Por qué la anorexia nerviosa aparece en la adolescencia?• Tendrían más 5HT que DA, lo que disminuye las conductas de recom-

pensa y aumenta las de evitación e inhibición.• Los estrógenos que aparecen en la pubertad pueden exacerbar la desre-

gulación 5HT/DA.• El aumento de la actividad de la región orbital y CPFDL en la pubertad

incrementan conductas de perfeccionismo. • Estrés y presiones culturales pueden incrementar el temperamento

ansioso-obsesivo.

47Capítulo 1 |

Figura 18 —

Kaye W.H. et al.: Nothing tastes as good as skinny feels: the neurobiology of anorexia nervosa. Trends Neurosci., 2013 Feb; 36(2): 10.1016.

Figura 19 — DA, ansiedad y alimentación restringida PET con raclopride, con anfetamina para evaluar la liberación de da en caudado dorsal. En AN: se asoció con aumento de la ansiedad en AN recuperados, mientras que los controles mostraban euforia asociada a liberación de DA en el estriado ventral anterior. La ingestión de alimentos de alta palatibilidad se asocia con liberación de DA, que sería ansiogénica y no placentera en AN. La ingesta produce aumento de disforia y el control y la restricción disminuyen la ansiedad.

Kaye W.H. et al.: Nothing tastes as good as skinny feels: the neurobiology of anorexia nervosa. Trends Neurosci., 2013 Feb; 36(2): 10.1016.

| Capítulo 148

Síntomas y marcadores diagnósticos• Intolerancia al frío, emaciación.• Constipación• Amenorrea• Hipotensión, hipotermia, bradicardia.• Piel seca, color amarillento por hipercarotenemia.• Lanugo, edemas, petequias.• Mareos, desvanecimientos.• Hematología: leucopenia, linfocitosis, anemia, trombocitopenia.• Laboratorio: urea alta por deshidratación, hipercolesterolemia, enzimas

hepáticas elevadas, alcalosis metabólica por vómitos (bicarbonato séri-co elevado), hipocloremia, hipopotasemia. Acidosis metabólica por con-sumo excesivo de laxantes.

• Endócrino: T3, T4 bajas, estrógenos, testosterona bajos.• ECG: bradicardia, arritmias, prolongación QTc.• Masa ósea: baja densidad mineral, osteopenia, osteoporosis. Riesgo alto

de fracturas.

Pronóstico• Evolución buena: 44% (peso dentro del 15% del recomendado y ciclos

menstruales normales).• Evolución intermedia: 28%.• Evolución pobre: 24% (peso inferior al 15% y menstruaciones ausentes o

esporádicas).• Mortalidad: 5% por década.• Tasa de suicidio: 12 por 100000 al año.

Tratamiento de la anorexia nerviosaTratamiento multimodal: hospital de día, terapia individual, familiar, psi-

coeducación, psicofarmacología• Internación: cuando el peso es inferior al 20% correspondiente a la altura.• Para corregir el estado nutricional: deshidratación, inanición, desequili-

brios electrolíticos.• Insuficiente respuesta al tratamiento ambulatorio.• Riesgo de suicidio o auto-injuria.• Problemas sociales severos, comorbilidad psiquiátrica.• Es frecuente por las dificultades para manejar estos pacientes. En EEUU

son la 9ª causa de internación.

49Capítulo 1 |

En las Fig. 20, 21, 22 y 23 se muestran estudios doble-ciego en anorexia ner-viosa. Se han estudiado antidepresivos y antipsicóticos. La combinación de ambos suele tener mejores resultados.

Figura 20 — Estudios RCT con antidepresivos en AN

FLUOXETINA

(60mg)

En los ‘80 se usaron amitriptilina y clomipramina porque producían aumento de apetito. Los resultados de los estudios son pobres, con muchos efectos adversos. Hay estudios abiertos con citalopram.

Mitchell et al.: Biological therapies for eating disorders. Int. J. Eat Disord., 2013 Jul; 46(5): 470–477.

Figura 21 — Estudios RCT con antipsicóticos en AN

OLANZAPINA

(2.5­10mg)

QUETIAPINA

(100­400mg)RISPERIDONA

(0,5­4 mg) 8 estudios RCT, con 221 pacientes de 7 a 12 semanas. Se evaluó la BMI, ansiedad y depresión. Pareciera que los pacientes con AN tienen capacidad para resistir las señales de hambre, resistiendo el efecto aumentador de apetito de los AA­ aumento moderado de peso.Evidencia B para olanzapina, otros antipsicóticos C.

Taro Kischi et al.: Are antipschotics effective pr the treatment of anorexia nervosa? Results from a systematic review and meta

analysis. J. Clin. Psychiatry, 2012; 73(6): e757–e76.

Attia et al., 1998Kaye et al., 1991Walsh et al., 2006

33 (7 semanas)39 (52 semanas)93 (52 semanas)

Attia et al., 2011Bisada et al., 2008Brambilla et al., 2007Kanfantaris et al., 2011Court et al., 2010

Hagman et al., 2011

2334352033

40

| Capítulo 150

Figura 22 — Antipsicóticos atípicos en AN

IRSS + AA

YBC-EDS TOTAL SCORE

YBC-EDS PREOCUPATION SUBSCALE

YBC-EDS RITUALS SUBSCALE

Marzola E. et al.: Atypical antipsychotics as augmentation therapy in anorexia nervosa. PLoS One, 2015; 10(4).

25

20

15

10

5

0

SSRIs Aripiprazole + SSRIs Olanzapine + SSRIs

12

10

8

6

4

2

0

SSRIs Aripiprazole + SSRIs Olanzapine + SSRIs

*

12

10

8

6

4

2

0

SSRIs Aripiprazole + SSRIs Olanzapine + SSRIs

*

*

*p=0.005

*p=0.007

*p=0.017

TOTI

51Capítulo 1 |

Figura 23 — Tratamiento de la AN ¿Cuál es el rol de los psicofármacos? (18 RCT, N=869)

ANTIDEPRESIVOS IRSS:

Se recomienda incluirlos cuando se han estabilizado los parámetros clínicos.Son útiles en las comorbilidades: depresión, ansiedad, ideaciones obsesivas.Previenen recaídas.

ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS:

Resultados controversiales, aumento moderado de peso. Efectos positivos en ansiedad, depresión y psicopatología alimentaria: mejoran los pensamientos obsesivos con relación al peso y la imagen corporal.

Israel M.: What is the role of pharmacotherapy in the treatment of anorexia nervosa? J. Psychiatry Neurosci., 2005 Nov; 30(6): 464. Marzola E. et al.: Atypical antipsychotics as augmentation therapy in anorexia nervosa. PLoS One., 2015; 10(4).

Bulimia nerviosa

En la Fig. 24 se muestran los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa, según el DSM-5:

Figura 24 — Bulimia nerviosa:criterios diagnósticos DSM-5

A. EPISODIOS RECURRENTES DE ATRACONES

B. CONDUCTAS COMPENSATORIAS PARA EVITAR EL AUMENTO DE PESO:

inducción de vómitos, ingestión de laxantes y/o diuréticos, ayuno, ejercicio intenso.

C. LOS ATRACONES Y LAS CONDUCTAS COMPENSATORIAS OCURREN AL MENOS 1 VEZ POR

SEMANA DURANTE 3 MESES.

D. LA AUTOEVALUACIÓN SE VE INDEBIDAMENTE INFLUIDA POR LA CONSTITUCIÓN Y EL PESO

CORPORAL.

E. LA ALTERACIÓN NO SE PRODUCE EXCLUSIVAMENTE DURANTE LOS EPISODIOS DE ANOREXIA.

| Capítulo 152

Prevalencia y pronóstico• Prevalencia a los 12 meses en mujeres: 1-3%.• Proporción entre mujeres y hombres: 10:1.• Inicio en adolescencia o adultez temprana, asociado a un acontecimien-

to vital estresante.• El 50% se recupera.• El 30% tiene recuperación parcial.• 10-20% cronicidad.• Tasa bruta de mortalidad: 2% por década (alto riesgo de suicidio)

Comorbilidad• Trastornos de ansiedad.• Trastornos depresivos.• Trastorno bipolar.• Abuso de sustancias.• Abuso de alcohol.• Trastorno de personalidad borderline: 9-40%.

Marcadores diagnósticos• No hay un laboratorio específico: pueden encontrarse anomalías por vó-

mitos o diarreas.• Laboratorio: hipopotasemia (arritmias), hipocloremia, hiponatremia.• Alcalosis o acidosis metabólicas.• Pérdida significativa del esmalte dental.• Hipertrofia de las glándulas parótidas.• Callos o cicatrices en la mano.• Aspiración• Rotura esofágica o gástrica.• Neumotórax• Abuso de laxantes y diuréticos.• Deshidratación• Alteraciones menstruales, amenorreas.• Caída de cabello

Tratamiento de la bulimia nerviosaEn la Fig. 25 se describen los principales estudios doble-ciego para el tra-

tamiento de la bulimia nerviosa. Los tratamientos combinados (ej.: fluoxe-tina + topiramato) suelen ser más eficaces.

53Capítulo 1 |

Figura 25 — Tratamiento psicofarmacológico de la BN: RCT (36)

FLUOXETINA

60 mgaprobada por la FDA en 1996

FLUVOXAMINA

SERTRALINA

100 mgCITALOPRAM VS. FLUTAMIDA

BUPROPIÓN

TOPIRAMATO

25­600mg FLUTAMIDA: antagonista receptor andrógeno. Algunas pacientes con BN tienen testosterona alta. TOPIRAMATO: actuaría por antagonismo sobre receptores glutamatérgicos en hipotálamo lateral.

Actualmente existen otros trastornos de la conducta alimentaria, que si bien no aparecen en el DSM-5, son motivo de alarma por las consecuencias sobre la salud:

• ortorexia;• vigorexia;• megarexia;• ebriorexia.

Goldstein et al., 1992Walsh et al., 1997Walsh et al., 2000Arnold et al., 2002Romano et al., 2002Flichter et al., 1997

Milano et al., 2004

Sundblad et al., 2005

contraindicado

Hoopes et al., 2003 Hedges et al., 2003

398 (8 semanas)1202260 (6 semanas)150 (52 semanas)72 (15 semanas)

20 (12 semanas)

46 (3 meses)

64 (10 semanas)64 (10 semanas)

| Capítulo 154

Vigorexia

Es un trastorno caracterizado por la preocupación obsesiva por el físico y una distorsión del esquema corporal (dismorfofobia) que puede presentar dos manifestaciones: la extrema actividad del deporte o, la ingesta compul-siva para subir de peso ante la percepción de estar aún demasiado delgado. Aunque los hombres son los principales afectados, también puede presen-tarse en mujeres.

Implica una adicción a la actividad física (especialmente a la muscula-ción): suelen realizar ejercicio físico excesivo, a fin de lograr un desarrollo muscular mayor de lo normal, pues de lo contrario se sienten débiles. A esta exigencia se suma una dieta poco equilibrada en donde la gran cantidad de proteínas y carbohidratos consumidos es excesiva y la cantidad de lípidos se reduce. Esto puede ocasionar alteraciones metabólicas importantes, so-bre todos cuando se consumen esteroides.

Megarexia

Suelen ser personas obesas que se miran al espejo y no lo perciben; por eso no hacen ninguna dieta: se llenan de comida basura (calorías vacías). Se ven delgadas a causa de la distorsión de la percepción que caracteriza a los trastornos alimentarios. Son obesos desnutridos por falta de nutrientes esenciales en su alimentación.

La comida basura, dulces, frituras, alimentos grasos, postres, etc., son al-gunos de los platos principales que ingieren estos pacientes.

Ebriorexia Este trastorno consiste en dejar de comer para compensar las calorías ob-

tenidas luego del consumo de alcohol. Aparece en personas de entre 18 y 30 años. Se asocia a atracones y conductas de vómito.

55Capítulo 1 |

Ortorexia

Es un trastorno donde la persona come en forma obsesiva alimentos que considera saludables, pero que en realidad no lo son. Al suprimir carnes, su-primen vitaminas, minerales, pueden no comer varios días si no consiguen alimentos orgánicos. No comen sal ni azúcar. Pasan mucho tiempo planifi-cando la comida y se aíslan para comer.

Según la OMS la ortorexia afectaría a 3 de cada 10 personas en los países desarrollados. Evitan los “venenos”: transgénicos, sustancias artificiales.

Se concentran en la “calidad” no en la cantidad: limpio, puro, orgánico, natural. Consumen suplementos dietarios: proteínas, minerales, vitaminas que pueden ser tóxicos.

Conclusiones

En las Fig. 26 y 27 se resumen los enfoques terapéuticos en los:

Figura 26 — Trastornos de la alimentación

Adaptado de Becker A.: Eating disorders: integrating medication into management. Harvard Medical School, Sept 30­Oct 2, 2005.

EVALUACIÓN DE CONVENIENCIA DE

TRAT. PSICOFARMACOLÓ-GICO

EVALUACIÓN DE COMPLICACIONES

MÉDICAS

ESTADONUTRICIONAL

EVALUACIÓNDEL RIESGO

PSIQUIÁTRICO

EVALUACIÓN DE INDICACIÓN DE

TRAT. INDIVIDUAL,GRUPAL, FAMILIAR

EVALUACIÓN CLÍNICA

DEL TRASTORNO DE LA

ALIMENTACIÓN

EVALUACIÓN MÉDICA

EVALUACIÓNPSICOLÓGICA

| Capítulo 156

Figura 27 — Conclusiones

Actualmente existen evidencias que demuestran la eficacia de los antidepresivos, topiramato, lisdexanfetamina, armodafinilo, en el tratamiento de la bulimia nerviosa, en el trastorno por atracones y en el síndrome de comedor nocturno.Estudios recientes plantean la utilidad de antipsicóticos atípicos (olanzapina) en la fase aguda de la anorexia nerviosa e IRSS (fluoxetina) en la fase de mantenimiento.

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Medical School. Sept 30-Oct 2, 2005.

02.Terapias psicofarmacológicasen pacientes con enfermedad de Parkinson

Dr. Oscar Gershanik

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo cró-nico y progresivo de comienzo insidioso, caracterizado por la presencia de sintomatología motora predominante (bradicinesia, temblor de reposo, rigi-dez y trastornos posturales) asociada a una variada gama de trastornos no motores. Algunos de estos últimos pueden estar presentes aún antes que los signos motores que conducen al diagnóstico. En la Fig. 1 se describen las principales manifestaciones neuropsiquiátricas de la EP.

La depresión es sin duda, la patología psiquiátrica más frecuente en los pacientes con EP. En la Fig. 2 se observa la frecuencia de los síntomas psi-quiátricos, así como su relación con los síntomas motores.

| Capítulo 260

Figura 1 — Manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Parkinson

PRIMARIAS SECUNDARIAS

Ansiedad Psicosis y alucinaciones.Depresión Trastorno del control de los impulsos (TCI).Apatía Síndrome de disregulación dopaminérgica (SDD).Disfunción cognitivaDemencia

Figura 2 — Relación entre síntomas motores y manifestaciones neuropsiquiátricas en EP

Depresión 37% Apatía 27% Ansiedad 17%

SÍNTOMAS MOTORES

SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS

TIEMPO

Diagnóstico

Aarsland, 2009.

61Capítulo 2 |

Trastorno de ansiedad y EP: prevalencia y factores de riesgo

Aproximadamente el 25% de los pacientes con EP presentan trastornos de ansiedad: crisis de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y fobias sociales. Existe una alta comorbilidad entre depresión y ansiedad (14%). La severidad, pero no la duración de la EP, se correlacionó positivamente con síntomas de ansiedad. Las dosis de L-Dopa no se correlacionaron con la an-siedad pero la presencia de fluctuaciones y disquinesias aumenta el riesgo de presentar ansiedad. No se encontró relación entre la lateralización de la EP y la ansiedad. Los pacientes más jóvenes presentan mayores riesgos de presentar ansiedad.

Tratamiento de la ansiedad en la EP• No hay evaluaciones sistemáticas de la eficacia de los tratamientos an-

siolíticos en la EP.• Los IRSS han sido señalados como posiblemente efectivos pero su efica-

cia terapéutica no ha sido demostrada aún.• Benzodiacepinas deben ser usadas con cautela, ya que incrementan el

riesgo de caídas y pueden producir trastornos autonómicos, cognitivos y del sueño.

• Clonazepam, de eficacia probada para el RBD (REM sleep behaviour di-sorder), podría ser una opción adecuada.

Depresión

En las Fig.3, 4 y 5 se describen las características de la depresión asociada en la EP.

| Capítulo 262

Figura 3 — Manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Parkinson

• Depresión es común (30­40%).• Los síntomas pueden estar

relacionados con el off.• Forma parte integral de la EP.• Patofisiología compleja que incluye

mecanismos dopaminérgicos, serotoninérgicos y noradrenérgicos.

Figura 4 — Patrones de la depresión en la enfermedad de Parkinson

RELACIONADAS CON EL OFF

• Típicamente asociada a síntomas motores (aquinesia, rigidez, distonía).• Frecuentemente asociada a otros síntomas no motores: dolor, ansiedad, pánico,

delirio, alucinaciones.• Relacionada con la toma de la medicación.• Tratamiento: ­ ajustes en la medicación antiparkinsoniana;­ intervenciones terapéuticas adicionales, de ser necesario.

NO RELACIONADAS CON EL OFF

• En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson y depresión.• No se relaciona con la sintomatología motora o con la toma de la medicación.• Puede anteceder a los síntomas motores.• No clara relación con la severidad o estadio de la enfermedad.• Necesidad de estrategias terapéuticas específicas al tipo y severidad de los síntomas

depresivos. Sawabini et al., 2005; Lieberman, 2006.

PREFRONTAL CORTEX

Caudate andputamen

Ventral striatuminci nucleus accumbens

Vental tegmental area

Substantia nigra pars compacta

63Capítulo 2 |

Figura 5 — Depresión en la enfermedad de Parkinson: epidemiología

FRECUENCIA DE LA DEPRESIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: PROBABLEMENTE 40–50%.

• COMPARADA CON UN 16% DE PREVALENCIA DE LA DEPRESIÓN EN LA POBLACION GENERAL

(EEUU).

• La complicación psiquiátrica más común en los pacientes con EP.• No hay datos epidemiológicos fidedignos.• Frecuencia varía entre un 4 y un 70%, dependiendo de: ­ criterios utilizados;­ tipo de población estudiada; ­ mayor frecuencia en estudios originados en centros de investigación que en estudios

comunitarios• Severidad de la depresión en EP­ 50% moderada a severa. ­ 50% leve.• Distribución bimodal: tasas elevadas al inicio y un pico tardío en la etapa avanzada

de la enfermedad. • La severidad de la depresión se correlaciona con una menor calidad de vida Cummings, 1992; Schrag et al., 2000; Lieberman, 2006.

Opciones Terapéuticas para la Depresión en EPDepresión relacionada con el periodo off: Ajustes en el tratamiento dopa-

minérgico

Depresión primaria:

Tratamiento farmacológico• Agonistas dopaminérgicos (e.g.: pramipexole).• Antidepresivos tricíclicos o tetracíclicos. • Inhibidores selectivos de la recaptacion de la serotonina (IRSS) e inhibi-

dores mixtos (IRSN).• Inhibidores de la recaptación selectiva de noradrenalina (IRSN).• Otros antidepresivos• Inhibidores selectivos de la MAO A.• Bupropión

| Capítulo 264

Tratamiento no farmacológico• Psicoterapia • En formas resistentes a la terapia• Estimulación magnética transcraneana (TMS).• Deprivación de sueño.• Terapia electroconvulsiva: ECT.

En las Fig. 6, 7, 8 y 9 se muestran estudios de antidepresivos en EP. Se ob-serva que, en general, son estudios pequeños y con resultados modestos: poca eficacia y evidencias insuficientes. También se ha reportado empeora-miento de la EP (8%) con el uso de los antidepresivos.

Figura 6 — Antidepresivos en EP: estudios a doble ciego

AUTHOR N DRUG TYPE DAILY DOSE RESPONDER PARKINSONIAN

(MG) RATE (%) WORSENING

Strang, 1965 20 imipramine 150­200 60 no

Laitinen, 1969 39 desipramine 100 50 no

Andersen, 1980 22 nortiptyline 150 ­* no

Goetz, 1984 20 bupropión 450 42 no

Wermuth, 1998 18/19 citalopram 10 CIT=PLA no

Leentjens, 2003 6/6 sertraline 50 SER=PLA no

Devos, 2008 17 desipramine 75 73 no

Devos, 2008 15 citalopram 20 62 no

Menza, 2009 18 paroxetine CR 28±2 PAR=PLA no

Menza, 2009 17 nortiptyline 49±5 53 no

Strang RR. Br. Med. J., 1965; 2: 33­4.Laitinen L.: Acta Neurol. Scand., 1969; 45: 109­113. Andersen J. et al.: Acta Neurol. Scand., 1980; 62: 210­9. Goetz C.G. et al.: Neurology, 1984; 34: 1092­94. Wermuth L. et al.: Nord J. Psychiatry, 1998; 52: 163­9. Leentjens A. et al.: Int. J. Psychiatry, 2003; 18: 552­4. Devos D. et al.: Mov. Disord. 2008; 23(6): 850­7. Menza M. et al.: Neurology, 2009; 72: 886­92.

65Capítulo 2 |

Figura 7 — The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine ReviewUpdate: Treatments for the Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease

EFFICACY SAFETY PRACTICE IMPLICATIONS

DOPAMINE AGONIST

Pramipexole Efficacious Acceptable risk withouth specialized monitoring Clinically useful

Pergolide Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Not useful

TRICYRILIC ANTIDEPRESSANT (TCA)

Nortiptyline likely efficacious Acceptable risk withouth specialized monitoring Possibly useful

Desipramine likely efficacious Acceptable risk withouth specialized monitoring Possibly useful

Amitriptyline Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational b

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS)

Citalopram Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational b

Sertraline Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational b

Paroxetine Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational b

Fluoxetine Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational b

MAO-INHIBITORS

Moclobemide Insufficient evidence Insufficient evidencec Investigational d

Selegeline Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational

NEWER ANTIDEPRESSANTS

Atomoxetine Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational

Nefazodone Insufficient evidence Unacceptable risk Not useful

ALTERNATIVE THERAPIES

Ω­3 fatty acids Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational

NONPHARMACOLOGICAL INTERVENTIONS

rTMS Insufficient evidence Acceptable risk withouth specialized monitoring Investigational

ECT Insufficient evidence Insufficient evidence Investigational

Seppi et al., 2011

| Capítulo 266

Figura 8 — The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine ReviewWeb Update: Treatments for the Non-Motor Symptoms of Parkinson’s Disease

EFFICACY SAFETY PRACTICE

IMPLICATIONS

DOPAMINE AGONIST

Pramipexole Efficacious Acceptable risk with specialized monitoring Clinically useful

Pergolide Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Not useful

TRICYRILIC ANTIDEPRESSANT (TCA)

Nortiptyline likely efficacious Acceptable risk with specialized monitoring Possibly useful

Desipramine likely efficacious Acceptable risk with specialized monitoring Possibly useful

Amitriptyline Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Possibly useful 2

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITORS (SSRIS)

Citalopram Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Possibly useful 1

Sertraline Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Possibly useful 1

Paroxetine Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Possibly useful 1

Fluoxetine Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Possibly useful 2

NEWER ANTIDEPRESSANTS

Atomoxetine Insufficient evidence Acceptable risk with specialized monitoring Investigational

Nefazodone Insufficient evidence Unacceptable risk Not useful

EBM Committee, 2014.

67Capítulo 2 |

Figura 9 — Algunas consideraciones

FLUOXETINA Y EMPEORAMIENTO DE SIGNOS PARKINSONIANOS.

3/23 pacientes empeoraron (Caley & Friedman, 1992) 2/62 empeoraron (Dell’Agnello et al., 2001).

NEFAZODONE Y EFECTOS ADVERSOS.

Riesgo inaceptable por posibilidad de desarrollo de hepatotoxicidad.

ANTIDEPRESIVOS Y RBD.

Múltiples publicaciones (casos aislados, series retrospectivas, estudios abiertos) sugieren que pueden exacerbar RBD y más aún en EP (Kierlin & Littner, 2011).

USO CONCURRENTE DE IRSS E IMAOB.

Potencial interacción negativa (síndrome serotoninérgico). 11/4568 posible síndrome serotoninérgico, solo 2 serios (PSG, 1997). Ausencia de riesgo en el estudio ADAGIO (Smith et al., 2015).

MIRTAZAPINA: ALUCINACIONES, TEMBLOR Y DISQUINESIAS.

Casos aislados, no de estudios controlados.

TRAZODONE COMO INDUCTOR DEL SUEÑO Y ANTIDEPRESIVO EN EP.

Casos aislados, no de estudios controlados (Albanese, 1988: inducción de parkinsonismo).

AGOMELATINA EN EP.

Estudio abierto con 24 pacientes (mejoría en la depresión, sueño, PLMS (movimiento periódico de piernas) y función motora (Avila, 2015).

| Capítulo 268

ApatíaLa apatía se refiere a un conjunto de características de la conducta, de la

emoción y de la cognición que incluyen:

- reducido interés y motivación en conductas dirigidas a un fin- indiferencia y afecto aplanado- ausencia de respuesta emocional- escasa motivación- reducción de la iniciativa, el esfuerzo y la perseverancia- indiferencia a sus circunstancias- no involucrarse espontáneamente- prematuro abandono de actividades- ausencia de preocupación por la salud- ausencia de curiosidad acerca de los otros y de nuevas experiencias.

Manejo de la Apatía

Tratamiento no Farmacológico• Vigilancia• Reconocimiento • Estrategias para maximizar actividades. • Programación de la actividad diaria. • Testosterona • Estimulación cerebral profunda?

Tratamiento farmacológico • Agonistas DA • Metilfenidato• Modafinilo­armodafinilo• Atomoxetina• Bupropión

Psicosis y alucinaciones

Las alucinaciones, se caracterizan por:• aparecen súbitamente, frecuentemente móviles y de gran realismo• personas, que pueden o no ser familiares, menos frecuentemente ani-

males u objetos

69Capítulo 2 |

• habitualmente desaparecen de forma súbita; en ocasiones cuando el pa-ciente intenta comprobar su realidad

• frecuentemente ocurren con poca luz, o de noche• puede o no haber reconocimiento sobre la naturaleza patológica del fe-

nómeno• pueden ocurrir fenómenos de tipo Capgras u otros fenómenos de iden-

tificación anormal• frecuentemente persecutorias, celotipia

En la Fig. 10 se describen las características principales:

Figura 10 — Alucinaciones y psicosis

PSICOSIS

Espectro completo.

ALUCINACIONES

Percepciones anormales en ausencia de estímulo físico (cualquier modalidad sensorial, simple o compleja).

ILUSIONES

Distorsiones perceptivas de objetos reales (visuales).

IDEACIÓN DELIRANTE.

Creencias falsas, fijas e idiosincráticas que son mantenidas a pesar de la evidencia en contrario.

ALUCINACIONES DE PRESENCIA.

Experimentar la presencia de alguien aún cuando no está en la realidad.

ALUCINACIONES DE PASAJE.

Imágenes poco precisas, efímeras en la visión periférica.

En la Fig. 11 se describen las intervenciones que pueden implementarse para el manejo de las alucinaciones en los pacientes con EP.

| Capítulo 270

Figura 11 — Manejo de las alucinaciones

Anticolinesterésicos?Posible contribución de trastornos cognitivos en el desarrollo de psicosis y alucinaciones.

MANEJO DE LAS ALUCINACIONES

BÚSQUEDADE FACTORES MÉDICOS

POTENCIALMENTE CONTRIBUTORIOS

AJUSTES EN LA MEDICACIÓN

ANTIPARKINSONIANA

INTERVENCIONESAMBIENTALES

INTRODUCCIÓNDE NEUROLÉPTICOS

ATÍPICOS

¿Qué antipsicóticos se recomiendan para el tratamiento de la psicosis en enfermedad de Parkinson?

Existen pocos estudios doble-ciego, con pocos pacientes estudiados, pero en base a estas evidencias se recomiendan la clozapina y la quetiapina por producir menor empeoramiento motor (Fig. 12). También puede ser útil el agregado de inhibidores de la acetilcolinesterasa, como se indica en la Fig. 13. La pimavanserina (Nuplazid), ha demostrado utilidad en el tratamiento de la psicosis asociada a la EP y ha sido aprobada por la FDA para esta indi-cación. (Fig. 14)

71Capítulo 2 |

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| Capítulo 272

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73Capítulo 2 |

Figura 14 — Psicosis en EP: nuevas perspectivas Pimavanserina, un agonista inverso del receptor 5HT2A.Primera droga aprobada para su uso específico en psicosis asociada a EP.Resultados de estudio doble ciego, controlado contra placebo, demostraron beneficio manifiesto.199 pacientes (90 placebo/95 pimavanserina).Evaluados con: “Parkinson's disease­adapted scale for assessment of positive symptoms (SAPS­PD)”.Pimavanserina: reducción de −5,79 en los scores de SAPS­PD comparado con −2,73 para el placebo (diferencia −3,06, 95% CI −4,91 to −1,20; p=0,001).

Cummings et al., 2014.

Trastorno por control de los impulsos en enfermedadde Parkinson

Se ha observado la presencia de los siguientes trastornos por control de los impulsos en la EP:

• juego compulsivo• desinhibición sexual• compras compulsivas• alimentación compulsive• comportamientos repetitivos sin sentido (punding)• coleccionismo• uso compulsivo de internet

En la Fig. 15 se muestran las prevalencias de estas patologías.

| Capítulo 274

Figura 15 — TCI: epidemiología Juego patológico en EP, prevalencia del 3 al 8% comparado con 1,6% en controles.Hipersexualidad en EP, prevalencia del 2,4 al 8,4%.Compras compulsivas en EP, prevalencia del 0,4 al 1,5%.Alimentación compulsiva en EP (no hay datos).“Punding” (estereotipias) en EP, prevalencia del 1,5 al 14%.Uso compulsivo de la medicación en EP, prevalencia del 3,4 a 4.0%Prevalencia combinada de juego patológico, hipersexualidad y compras compulsivas en EP, 5,9 al 6,6% (en ausencia de uso compulsivo de medicación).

PREVALENCIA CON LEVODOPA SOLA: 0,7%.

PREVALENCIA CON AGONISTAS DA: 13,7%.

Para el manejo de los trastornos por control de los impulsos se recomien-da psicoeducación, estar atentos a la aparición de los síntomas y diagnós-tico precoz, ajuste de la dosis de antiparkinsonianos, terapia cognitiva, uso de ansiolíticos, antidepresivos, antipsicótios atípicos, anticonvulsivantes, naltrexona.

Sindrome de disregulación dopaminérgica

En las Fig. 16 y 17 se muestran las características del SDD y su manejo terapéutico.

75Capítulo 2 |

Figura 16 — Sindrome de disregulación dopaminérgica Trastorno neuropsicológico de la conducta relacionado al abuso de substanciasConsecuencia de la terapia de reemplazo dopaminérgico en EPMas frecuente en pacientes masculinos de comienzo a edad tempranaAumento de las dosis de levodopa a pesar del desarrollo de severa disquinesiaTrastornos tímicos cíclicosDesajuste social y laboralDesarrollo de tolerancia a los efectos mejoradores de la timia de las drogas de reemplazo dopaminérgicoTimia negativa asociada a la abstinencia, a la reduccion de la droga o en los periodos “off”

Giovannoni G, O’Sullivan JD, Turner K, Manson AJ, Lees AJ.: Hedonistic homeostatic dysregulation in patients withParkinson’s disease on dopamine replacement therapies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 423–28.

Figura 17 — Manejo del síndrome de disregulación dopaminérgica

Difícil por la distorsión perceptiva de beneficio vs. efectos adversos de la medicación dopaminérgica y por la afectación tímica en los períodos “off”, y la tolerancia al beneficio tímico de dichas drogas.Educación y esclarecimiento.Apoyo psicoterapéutico.Ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos atípicos, Estimulación cerebral profunda (DBS).Estabilizadores del estado de ánimo.

Gallagher, 2009; Epstein et al., 2014.

Conclusiones

Se estima que casi un 80% de los pacientes con Enfermedad de Parkinson sufren en algún momento de su enfermedad problemas emocionales de cierta relevancia y que un 40% requerirán atención psiquiátrica y/o psicoló-gica. Estos trastornos mentales pueden deteriorar la calidad de vida del pa-

| Capítulo 276

ciente y su familia, a veces de una forma más incapacitante que los proble-mas motores principales de la Enfermedad de Parkinson, por lo que es muy importante conocer las mejores estrategias para su adecuado tratamiento.

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03.Psicofármacos y bruxismo:¿el psiquiatra debe abrir la boca?

Dr. Roberto Bronstein

El bruxismo es un problema que, cada vez más, es dejado de ser considerado como un trastorno odontológico para pasar a ser considerado como un pro-blema de salud en general, por su elevada prevalencia y sus consecuencias.

En nuestro ejercicio profesional nos encontramos con numerosos pa-cientes que sufren de este problema, aunque no solemos preguntar por ello. Como si esto fuera poco, algunos de los medicamentos que nosotros prescribimos pueden incrementar dicho trastorno. Es por lo antedicho que debemos ponernos al día con la información actualizada respecto a este problema.

¿Qué es el bruxismo?

Consiste en la acción repetitiva de los músculos de la mandíbula caracte-rizado por rechinamiento, apretamiento de los dientes y/o arriostramiento o empuje del maxilar inferior. Existen distintas consideraciones y definicio-nes según diferentes asociaciones científicas que se han ocupado de estu-diar el tema desde distintos puntos de vista. Por ejemplo, la Academia Ame-ricana de Dolor Orofacial (2008), describe al bruxismo como “la actividad

| Capítulo 380

parafuncional diurna o nocturna que incluye morder, apretar, o moler con los dientes de modo inconsciente”.

Para la Academia Americana de Medicina del Sueño se trata de la “acti-vidad oral caracterizada por apretar, rechinar los dientes, usualmente re-lacionado con la activación del sueño”. Mientras que la Clasificación Inter-nacional de Trastornos del Sueño, lo considera como “otra parasomnia” y la define como “un desorden del movimiento estereotipado caracterizado por apretar o rechinar los dientes durante el sueño”. Las parasomnias son des-órdenes clínicos del sueño caracterizados por movimientos anormales. Son trastornos de la activación, de la activación parcial y de la transición de las etapas del sueño. Muchas son manifestaciones de la activación del sistema nervioso central. Los cambios del sistema nervioso autonómo y la actividad musculoesquelética son los fenómenos predominantes de estos trastornos.

A partir de las diferentes definiciones surge entonces que hay bruxismo diurno y nocturno o del sueño. Además, es preciso diferenciar el bruxismo idiopático o primario, del secundario (a medicamentos, por ejemplo). El do-loroso del asintomático y el tónico del fásico y del mixto.

Existen una serie de eventos fisiopatológicos previos a la descarga de la actividad rítmica de los músculos masticatorios (MMRA). Es decir, previo a cada descarga de bruxismo durante el sueño, se puede comprobar por polisomnografía una evidencia de eventos sucesivos que corresponden a cambios en el predominio de la actividad simpática y disminución del pa-rasimpático a nivel cardíaco, aumento de la actividad electroencefalográfi-ca, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento del tono muscular del su-prahioides y, finalmente, el registro de la actividad rítmica de los músculos masticatorios que finalmente da lugar a la acción de apretar, morder o mo-ler con los dientes. (Fig. 1 y 2.)

El bruxismo del sueño o nocturno suele ser en el 90% de los casos fásico o mixto. Consiste en contracciones breves, repetidas, muy potentes que du-ran entre 0,25 y 2 segundos. Mientras que el bruxismo que ocurre durante la vigilia es predominantemente tónico con contracciones musculares que persisten por más de 2 segundos.

La prevalencia del bruxismo es extremadamente elevada. El 85-90% de la población experimenta algún tipo de apretamiento de dientes en algún momento de la vida.

El bruxismo diurno propiamente dicho afecta entre un 22,1 y un 31% de la población general y el nocturno se presenta entre el 9,3 y el 15,3%. Afec-ta tanto a hombres como mujeres y tiende a disminuir con la edad. Uno

81Capítulo 3 |

de cada cinco personas presenta dolor orofacial, siendo éste muchas veces motivo de consulta al odontólogo. Según estudios epidemiológicos es más frecuente en asiáticos y más baja su prevalencia en afroamericanos.

Figura 1 — Bruxismo del sueño (Acta Odont. Scandinava, junio 2016)

Time course of a tooth­grinding (TG) event in sleep bruxism. The figure illustrates the time course of the different biological events needed to ocur before TG is assessed as rhythmic masticatory muscle activity (RMMA) following the "gold standard" criteria for bruxism assessment in a polysomnographic (PSG) study. The RMMA could be phasic, tonic or mixed. This figure is adapted from Lavigne et al. (54).

Como fuera mencionado, a veces aparece dolor o inflamación de la mandí-bula. Otras manifestaciones dolorosas o relacionadas pueden ser: la cefalea temporal, el dolor de oído, en parte porque las estructuras de la articulación temporomandibular (ATM) están muy cerca del canal auditivo y en parte, a dolor muscular referido. Puede haber rigidez o fatiga de los músculos mas-ticatorios al amanecer, a la noche o por la mañana.

Puede haber dolor en los dientes, desplazamiento discal con o sin reduc-ción de la ATM y suele ser acompañado por síntomas de ansiedad, estrés y/o tensión, así como insomnio, depresión o trastornos alimentarios.

PSG

TIM

E C

OU

RSE

Tim

e fr

om ­

4.0

min

to

onse

t of

TG

Two big breaths

Rise in suprahyoid muscle tone

Rise in heart rate (tachycardia)

Rise in brain EEG activity

Withdrawal of cardiac parasympathetic dominance

Rise in autonomic cardiac sympatethic dominance

RMMA

­1.0 a 0.8 sec.

­0.4 sec.

­0.4 min.

Phasic

Tonic

Mixed

Tooth grinding

| Capítulo 382

Wake

REM Sleep

Non REM Stage 1

Non REM Stage 3

Non REM Stage 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

HOUR OF SLEEP

Lo más frecuente es que el diagnóstico del problema lo realice el odon-tólogo al observar los daños provocados en las estructuras dentales, la hi-pertrofia de los maseteros o la sensibilidad de la musculatura mandibular. Otras veces el ruido provocado por el rechinar de dientes es detectado y molesta quien comparte el dormir. Otras veces aparecen fenómenos conco-mitantes, como otros movimientos anormales o alteraciones respiratorias.

Figura 2 — Hipnograma y bruxismo (RMMA: actividad rítmica de músculos masticatorios)

A

B

SLEEP CYCLE 1 SLEEP CYCLE 2 SLEEP CYCLE 3 SLEEP CYCLE 4 SLEEP CYCLE 5

Hypnogram representing the schematic distribution over the sleep cycles of RMMA episodes. (A) A full­night hypnogram showing the sleep stage distribution over 5 non REM/REM sleep cycles. Green vertical lines represent episodes of RMMA. As schematically displayed, RMMA episodes are observed more frequently durin non_REM sleep stages 1 a 2, sleep stage shirt, and pre­ REM sleep periods. (B) Example of an RMMA episode, defined on the masseter and/or temporalis electromyographic channels as an activity of at least 3 consecutive electromyographic bursts (frecuency 1 Hz) lasting ≥ 0.25 second.

83Capítulo 3 |

Hipótesis etiológicas

Los distintos estudios desde diferentes disciplinas arrojan resultados poco claros sobre la etiología de este fenómeno. Algunos hasta discuten que sea una patología en sí misma, sino más bien, una desviación de conductas adaptativas. La mayoría coincide en considerar multifactorial su etiología.

Ha sido estudiado desde el punto de vista psicológico, siendo en las pri-meras comunicaciones descripto como un “hábito oral neurótico” a los co-mienzos del siglo XX. Desde el punto de vista de la personalidad los resulta-dos son tan amplios y tan disímiles los tipos de personalidad que es difícil concluir que exista alguna específica vinculada al bruxismo.

Los primeros estudios biológicos en relación con la ansiedad fueron rea-lizados con drogas en monos en la década del ‘70 por Clark. Este investi-gador realizó estudios con metilfenidato, utilizándolo como sustancia ge-neradora de ansiedad en los animales. A su vez, a otro grupo de monos se les generaba alteraciones oclusales para compararlos. Sus hallazgos fueron particularmente sorprendentes ya que el bruxismo en estos animales solo se producía si existían ambos factores, es decir metilfenidato sumado a la modificación en la oclusión. Ninguno de los factores por sí solo resultaba generador de bruxismo en estos animales.

Estudios más recientes, como el de Yilmaz (2015), sugieren cambios en la integración sensoriomotora y, por lo tanto, alteraciones en la fuerza de la masticación como posible fisiopatología subyacente a este fenómeno. (Fig. 3)

Para otros autores, como Riemann, “la actividad rítmica masticatoria puede ser una conducta adaptativa, cuando es leve, esporádica, con poca fuerza y que ocurre sin alteraciones odontológicas o deslizarse hacia una conducta mal adaptativa con destrucción de piezas dentarias, dolor y otros síntomas”. Los factores que hacen que un fenómeno adaptativo se deslice hasta convertirse en patológico todavía no han sido del todo elucidados.

| Capítulo 384

Figura 3 —

Motor and sensory component of trigeminal nerve and costical mastication areas. VI, first branch of fifth cranial nerve; V2,second branch of fifth cranial nerve; V3, third branch of fifth cranial nerve.

Importancia de la masticación

Uno de los interrogantes al considerar este tema es: ¿qué es lo que ocurre para que un mecanismo normal se transforme en un fenómeno capaz de destruir estructuras como las piezas dentarias y generar síntomas doloro-sos? Normalmente los dientes están en contacto entre sí en un rango de en-tre 2-7 minutos hasta 15-40 minutos/día. En el bruxismo nocturno la fuerza interoclusal nocturna puede alcanzar desde 153 a 796 Newton y un ritmo de 8-14 veces por hora, y hasta 14 veces más que el máximo que se lograría voluntariamente medido en un electromiograma.

¿Tendrá algún sentido que el aparato masticatorio desarrolle semejante intensidad en una actividad involuntaria?. Para algunos autores, como Ra-mírez, el bruxismo parece ser una actividad masticatoria con efectos benefi-

Motor areaof mastication

Somatosensory area

Sensory areaof oral region

V3Mastication muscles

V3

V2Sensory afferents

Pons

V1

85Capítulo 3 |

ciosos ya que puede funcionar como un factor protector en los procesos de memorización y en la actividad del SNA. Pareciera que la acción de bruxar permitiría lidiar con el estrés, que también incrementa la expresión del re-ceptor de glucocorticoides en el hipocampo, potenciando la memoria de tra-bajo y la respuesta histaminérgica desde el núcleo mesencefálico trigeminal.

En estudios con roedores sometidos a estrés por inmovilización, por ejemplo, se demuestra que a las ratas que se les ofreció la posibilidad de masticar un trozo de madera conservaron sin alteraciones sus funciones cognitivas dependientes del hipocampo. En otro estudio donde a las ratas se les cambia la dieta, ofreciéndoles los mismos nutrientes, pero en dieta blanda a un grupo y dieta dura a otro grupo, este último recuperó funcio-nes de neurogénesis previamente perdidas.

En estudios realizados en humanos evaluando sus memorias habiéndo-le suministrado la posibilidad de masticar chicle a un grupo y otro no, se observa mejor rendimiento en aquellos que mascaron la golosina y espe-cialmente en el grupo etario mayor, la diferencia resultó significativa. En el mismo trabajo se verificó una mayor actividad hipocampal en las neuroi-mágenes. (Figuras 4 y 5)

Figura 4 — Relación entre masticación y cognición

Memory acquisition before and after gum chewing for 2 min. A recall test was carried out 20 min after theencoding experiments. In the recall test, we used 64 photographs at random: 32 of the photographs were repeatedfrom the encoding test, and the other 32 photographs were newly added. The subject had to judge whether eachphotograph had been seen before. (Onozuka et al., 2008, [1], with permission)

Kin-ya Kubo, Huayue Chen and Minoru Onozuka. http://dx.doi.org/10.5772/54911

SC

OR

E A

CC

UR

AC

YR

ATE

(%

)

100

50

0

19-26 yrs (n=31) 50-75 yrs (n=57)

*

* p < 0.05BeforeAfter

A B

X

O

X

X

| Capítulo 386

1365

1360

1355

1350

1345

1340

5 9 17 25 33 41 49 57 64 images

Figura 5 — Relación entre masticación y cognición

ACTIVIDADHIPOCAMPAL

SIG

NA

L IN

TEN

SIT

Y

INC

REA

SED

SIG

NA

L

Hippocampal activities in an aged subject. A, Significant signal increases are associated with photograph encodingbefore and after gum chewing. Color scale: t value. B, Changes in signal intensity on an image­by image basisfor 64 successive images during four cycles of encoding of photographs: brown (without chewing) and pink (withchewing) boxes; plus (+) characters (without boxes) (Onozuka et al., 2008, [1], with permission)

Kin-ya Kubo, Huayue Chen and Minoru Onozuka. http://dx.doi.org/10.5772/54911

A

B 1315

1310

1305

1300

1295

5 9 17 25 33 41 49 57 64 images

SIG

NA

L IN

TEN

SIT

Y

INC

REA

SED

SIG

NA

L 0.5 %

0 %

0.5 %

0 %

87Capítulo 3 |

Para los autores de este trabajo el masticar durante los eventos estresan-tes puede atenuar los efectos sobre las funciones cognitivas. Consideran que la activación de receptores NMDA en el hipocampo, atenúan la supre-sión de la neurogénesis en el gyrus del dentado, además de disminuir los ni-veles de cortisol y el estrés percibido. Consideran estos investigadores que la disfunción masticatoria por pérdida o extracción de piezas dentarias, la alimentación con dietas blandas o la desarmonía oclusiva inducen cambios patológicos en el hipocampo y déficits de aprendizaje y memoria. Sostie-nen que la mordedura agresiva o la masticación activan varias regiones del SNC incluyendo la corteza prefrontal derecha, que está relacionada con el aprendizaje y la memoria.

Esto abre un campo a considerar en todos los sujetos de tercera edad en cuanto a su alimentación y la importancia de la conservación de sus piezas dentarias y/o su aparato masticatorio.

En otra revisión bibliográfica considerando la masticación como conduc-ta de afrontamiento del estrés, Kin Ya Kubo (2015) menciona que la masti-cación en animales:

• en ratas embarazadas previene déficit aprendizaje visoespacial induci-dos en la cría, nivel cortisol;

• durante el estrés: previene la disminución de BDNF (ARNm) en el hipo-campo;

• mejora la neurogénesis en GD;• disminuye el óxido nítrico en el hipotálamo;• mejora la disminución de T4 y respuesta GC x estrés;• disminuye niveles de cortisol plasmático y NA –DA en hipotálamo y límbico;• regula Tº por IL;• disminuye CRF, ACTH, c-Fos, óxido nítrico;• vía DA en mPFC y NA en amígdala;• Vía H1 en el hipocampo vía receptores NMDA.

En ese mismo artículo se destaca que en los seres humanos la posibilidad de masticar:

• provoca cambios en el cortisol, alfa-amilasa e IgA en la saliva;• la intensidad de la masticación provoca cambios en forma dosis-res-

puesta;• resulta controversial aún cual es la función del tiempo de duración;• incrementa la actividad de la corteza prefrontal;• disminuye el estrés laboral en aquellos que comen chicle (presentan me-

| Capítulo 388

nos hipertensión arterial) y mejora la percepción de su performance;• incrementa los niveles de alerta mientras disminuye la percepción del

estrés;• pareciera ser específico del masticar chicle ya que la simulación del mo-

vimiento no genera los mismos resultados;• disminuye la activación de la respuesta por estrés en el sulcus temporal

superior e ínsula izquierda anterior.

Bruxismo y farmacología

Existen varios factores médicos y farmacológicos que pueden incremen-tar esta respuesta del aparato masticatorio. Algunos consideran al bruxis-mo como una especie de acatisia, distonía y diskinesia localizada en la man-díbula. Una posible explicación se apoya en la disminución de la actividad dopaminérgica (DA) lo que facilita la actividad muscular repetitiva.

Existen enfermedades médicas como el Parkinson, la distonía oromandi-bular y otras (Fig. 6) capaces de generar estos fenómenos. Hay una serie de fármacos que también pueden incrementar o producir bruxismo.

Entre los más prescriptos por los psiquiatras se encuentran los antide-presivos, y particularmente los inhibidores selectivos de recaptación sero-toninérgica (IRSS).

Todos los fármacos con acción serotoninérgica (5HT) y/o dopaminérgica (DA) podrían ser responsables de estos fenómenos, entre ellos los antipsicó-ticos atípicos también. Posiblemente la inhibición serotoninérgica del siste-ma dopaminérgico facilite la aparición de este síntoma. El déficit de DA en área tegmental ventral puede estar relacionado con el aumento de 5HT en las neuronas mesocorticales.

Hasta la fecha no existe un tratamiento farmacológico específico para el bruxismo.

Existen numerosos ensayos con diferentes fármacos, con escasos resulta-dos. Se han publicado trabajos en los que se utilizó: buspirona, gabapentin, propranolol, lamotrigina y diazepam. En una revisión publicada por Co-chrane (2014) se consideraron 388 citas, 7 estudios con pocos pacientes en la que concluyen que clínicamente existe poca evidencia de eficacia farmaco-lógica con amitriptilina, bromocriptina, clonidina, propranolol, triptófano y levodopa. En cuanto a la investigación, critican la falta de estudios rando-mizados con mayor número de casos.

89Capítulo 3 |

Figura 6

OTROS FÁRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR OTRAS ENFERMEDADES

O INCREMENTAR BRUXISMO MÉDICAS

Agonistas dopaminérgicos ParkinsonAntagonistas dopaminérgicos Distonía oromandibularTricíclicos Sme. AngelmanIRSS Sme. DownAlcohol TraumaCocaína, extasis, anfetaminas, etc. Dolor facial atípico

J. Pharm Bioallied Sci. 2015, Abril; 7 (Suppl 1): S265­S270.doi: 10.4103/0975­7406.155948PMCID: PMC4439689Bruxism: conceptual discussion and reviewR. V. Murali, Priyadarshni Rangarajan and Anjana Mounissamy.Departament of Orthodontics, Sree Balaji Dental College and Hospital, Chennai, Tamil, Nadu, India.

Otros trabajos mencionan la utilización de relajantes musculares perifé-ricos, anticonvulsivantes, β-bloqueantes, agentes dopaminérgicos y otros, antidepresivos paradójicamente. También se intentó con Botox inyectado en los músculos maseteros.

Últimamente se publicó un ensayo con el uso de estimulación magné-tica transcraneal que presenta interesantes hipótesis fisiopatológicas del bruxismo, obteniendo resultados significativos en la reducción de la inten-sidad de las descargas, no en el número, y la disminución del dolor durante e inmediatamente después del tratamiento. También se obtuvieron medi-das objetivables de la actividad muscular. Por el momento estos resultados fueron obtenidos en pocos sujetos, en un estudio no controlado, sin compa-ración contra placebo y por poco tiempo de seguimiento.

Se han realizado también intentos de tratamiento con psicoterapias de orientación cognitivo-conductual. Asimismo, con otras técnicas de relaja-ción y otras disciplinas, como el yoga.

Hasta la fecha, entonces, independientemente del intento farmacológico por reducir el bruxismo, sigue vigente como tratamiento fundamental la placa oclusal para evitar los daños en la estructura dentaria.

| Capítulo 390

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04. Trauma social. Sustrato neuroquímico Dr. Marcelo Marmer

Los traumas o catástrofes sociales implican un marco conceptual amplio que incluye factores sociales, económicos y políticos. Son los mismos seres humanos los que las producen e impone riesgos y efectos en la subjetividad.

Características del trauma social

Es un padecimiento común y colectivo con fuerte tendencia a la cronici-dad y a producir efectos en más de una generación. Lo fundamental es la participación del otro humano.

El sujeto se ve obligado a encontrarle un sentido a lo sucedido, diferen-cia fundamental con los traumas por catástrofes naturales. Las más de las veces este tipo de trauma supone el encuentro con la crueldad, con reex-perimentación de la vivencia de desamparo y desorganización subjetiva y del lazo social. Promueve una memoria individual y también una memoria colectiva.

Una catástrofe natural como la inundación puede convertirse en trauma social según la respuesta de los diferentes colectivos sociales y de la autori-dad que dispone de los recursos para dar la respuesta adecuada.

| Capítulo 492

Los datos epidemiológicos demuestran una asociación de factores de riesgo sociales y el desarrollo de cuadros psiquiátricos como depresión y psicosis. Una de las situaciones en estudio es la inmigración. En esta pobla-ción, según el grado de integración una de las consecuencias estudiadas es el aumento de psicosis.

También se ha observado riesgo de psicosis según el tipo de urbanicidad, el aislamiento social, la derrota social, el ámbito familiar y el medio ambien-te perturbado en la primera infancia, trauma en la infancia que incluye el trauma por abuso y persistentes experiencias de persecución y discrimina-ción (Morgan y Fearon, 2007; Selten y otros, 2007).

Derrota social o controversia

Derrota social es la pérdida en el enfrentamiento entre animales de la misma especie o cualquier tipo de controversia hostil entre los seres huma-nos, generando potencialmente importantes consecuencias prácticas y psi-cológicas en términos de control de los recursos, el acceso a los compañeros y posiciones sociales.

Los modelos animales de conflicto social pueden ser útiles para el estu-dio de una serie de trastornos mentales, incluyendo la depresión mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno por estrés postraumático, el abuso de drogas, la agresividad, los trastornos de la alimentación y la es-quizofrenia (Bjorkqvist, 2001; Selten y Cantor - Graae, 2005; Rohde, 2001).

El modelo de interacción entre trauma social, el sustrato orgánico y sus consecuencias está representado en la Fig. 1.

La clínica de alto riesgo para psicosis permite diagnosticar un cuadro psi-copatológico que debe ser tratado psicoterapéutica y psicofarmacológica-mente antes del desarrollo del cuadro de psicosis. Fig. 2

93Capítulo 4 |

Figura 1 — Estrés social

Figura 2 — Clínica de alto riesgo

ALTO RIESGO CLÍNICO NEGATIVO (CHR -)

Adolescentes con síntomas negativos atenuados: aislamiento social, abulia y deterioro en funcionamiento académico.

ALTO RIESGO CLÍNICO POSITIVO (CHR +)

Adolescentes con síntomas psicóticos positivos atenuados.

SÍNTOMAS PSICÓTICOS SIMILARES A LA ESQUIZOFRENIA

Aquellos pacientes con síntomas psicóticos pero que no alcanzan los criterios para esquizofrenia.

| Capítulo 494

El trauma en la infancia se asocia con alto riesgo de psicosis. En la pobla-ción con alto riesgo de desarrollo de psicosis el porcentaje de trauma en la infancia es del 86,8%. En la población con diagnóstico de esquizofrenia es del 85% y en voluntarios sanos del 42,7 al 60%.

El tratamiento adecuado de psicoterapia en combinación con el trata-miento psicofarmacológico con antipsicóticos y antidepresivos, según cada caso, evitaría el pasaje al cuadro de psicosis.

En la Fig. 3 se observa el porcentaje de desarrollo de psicosis de la pobla-ción en riesgo a lo largo del tiempo.

Figura 3 — ¿Cuántos pacientes desarrollaron una psicosis?

25

20

15

10

5

0

PRIMER AÑO TERCER AÑO

18,03 %

22,95 %

La exposición persistente a un trauma de la niñez se asocia con anoma-lías estructurales y funcionales en la corteza prefrontal, la amígdala y el hipocampo (McEwen, 2007; McEwen y Gianaros, 2011).

Estas anomalías cerebrales han sido reportadas en la población UHR: dis-minución del volumen del hipocampo y aumento del volumen de la hipófisis.

95Capítulo 4 |

Sistemas neuroquímicos implicados en trauma social

El trauma en la infancia actúa como un estresor crónico que induciría una activación persistente del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, con una desen-sibilización del receptor de glucocorticoides (GR), elevado nivel decortisol circulante y aumento del factor liberador de corticotrofina central (CRF), con activación de sistema de la inflamación y la actividad de citoquinas.

La activación inmune anormal y la elevación de las citoquinas proinfla-matorias maternas durante el embarazo fueron vinculados al desarrollo de la esquizofrenia en la descendencia.

De este modo, el de la neuroinflamación sería otro mecanismo molecular por el cual el estrés social puede afectar la neuroquímica del cerebro y alte-rar la función/estructura con riesgo de esquizofrenia. Avalan esta hipótesis:

a) elevado nivel de proteínas inflamatorias (por ejemplo, citoquinas) en la esquizofrenia;

b los posibles efectos moduladores de antipsicóticos sobre la neuroinfla-mación;

c) la función antiinflamatoria de agentes utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia, incluyendo su pródromo;

d) en la psicosis podría ser particularmente relevante para la alteración cognitiva, la depresión y/o síntomas negativos.

Cambios en los niveles de cortisol

En población de minoría étnica entre inmigrantes se observó aumento de los niveles de cortisol (Squires et al., 2012).

El racismo se asoció son secreción disfuncional de cortisol diurno (Tull et al., 2005).

Asimismo, cambios en los niveles de cortisol diurnos se han encontrado en individuos severa y moderadamente descuidados, abusados o maltrata-dos (Van der Vegt et al., 2009).

Los progenitores podrían transmitir el trauma a través de mecanismos epigenéticos que afectan el sistema de regulación del estrés.

| Capítulo 496

Importancia del sistema cannabinoide

En el área corticolímbica de circuitos de regulación del eje HPA hay recep-tores cannabinoides del tipo CB1. Por otro lado, las propiedades para redu-cir el estrés reportadas por los consumidores de cannabis sugiere un rol del sistema endocannabinoide en la regulación del estrés.

Por último, los cannabinoides -incluyendo los eCBs- pueden actuar como contribuyentes al desarrollo de esquizofrenia; de hecho el consumo tem-prano de cannabis aumenta al doble la incidencia de la esquizofrenia (An-dreasson et al., 1987).

Se han demostrado niveles elevados de los eCBs en líquido cefalorraquí-deo (LCR ) de los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Según algunos autores, el riesgo de psicosis aumenta con el trauma infantil y el consumo de cannabis a través una interacción sinérgica (Harley et al., 2010).

El consumo de drogas y el estrés crónico puede alterar el sistema eCB que conduce a un deterioro de la respuesta al estrés (Popoli et al., 2011). El riesgo de psicosis aumenta con el trauma infantil y el consumo de cannabis a tra-vés una interacción sinérgica ( Harley et al., 2010).

Otros autores concluyen que el consumo de drogas cannabinoides y el estrés crónico puede alterar el sistema eCB que conduce a un deterioro de la respuesta al estrés (Popoli et al., 2011). En la Fig. 4 se resume la interacción entre diferentes sistemas implicados.

Figura 4 — Interacción entre factores de riesgo socio-ambientales y cambios moleculares en el cerebro humano (2)

El estrés social crónico activa el eje HPA. El exceso de activación del eje HPA determina cambios en los niveles de cortisol

y un aumento de la actividad de la dopamina subcortical cerebral. El aumento de la actividad de la dopamina está asociado con el desarrollo de

los síntomas psicóticos en personas con diagnóstico de esquizofrenia y en las poblaciones UHR (ultra high risk of psicosis).

Walker y Diforio, 1997; Kapur, 2003; Aiello et al., 2012; Kraan T. et al.: Schizophrenia Research 161, 2015; 143­149

97Capítulo 4 |

Conclusión

Los primeros trabajos neurológicos consideraban que traumas sociales como la pobreza, por ejemplo, son la causa social del daño cerebral irrever-sible (Montagu, 1971).

No existían estudios sobre genética y neuroplasticidad, pero podemos afirmar que esta conceptualización no es válida hoy, la intervención ade-cuada con programas específicos, como estimulación cognitiva, abordaje familiar, escolar y social de las poblaciones vulnerables da lugar a modifica-ciones neuroquímicas con resultados manifiestos.

El desarrollo cerebral no es exclusivo de los primeros mil días como se pensaba antes del advenimiento de estudios como la resonancia magnética y el SPECT. La intervenciones durante la pubertad son también relevantes, ya que la neuroplasticidad continúa con la creación y eliminación de cone-xiones sinápticas como respuesta a las demandas del entorno.

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| Capítulo 498

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05. Ketamina, ventajas, desventajas y sorpresas

Dra. Emilia Suárez

La depresión mayor es un trastorno altamente prevalente, en general de curso crónico y una de las primeras causas de discapacidad a nivel mundial. Se estima que en el mundo entero alrededor de 350 millones de personas están afectadas por dicho trastorno. Fig. 1

Figura 1 — Trastorno depresivo mayor

• Altamente prevalente• En general de curso crónico• Afecta alrededor de 350.000.000 personas• Una de las mayores causas de discapacidad

A pesar del uso de antidepresivos desde hace 50 años, en general los pa-cientes con TDM son expuestos a múltiples y largos tratamientos, habitual-mente con varios de ellos sin una respuesta adecuada.

Menos del 50% responde a los tres meses (Trivedi y col., 2006) y entre el 10 al 30% evoluciona sin respuesta a dos o más ensayos con antidepresivos, presentando el diagnóstico de depresión resistente (Mrazek y col., 2014).

| Capítulo 5100

Además, en caso de ser efectivos, su acción se manifiesta luego de varias semanas de iniciado el tratamiento.

Dichos hallazgos han sido corroborados por el estudio STAR D. Para los casos de DRT las opciones empíricamente aceptadas en los pacientes no respondedores son:

1) cambiar a otro ATD;2) combinar dos ATD con diferente mecanismo de acción;3) combinar con psicoterapia; 4) potenciar con otro fármaco: litio, tiroxina, psicoestimulantes, antipsi-

cóticos atípicos, etcétera.También se indica en estos casos la terapia electroconvulsiva, sin embar-

go, su uso es restringido debido a que se debe usar anestesia general y a los efectos adversos a nivel cognitivo. Otros tratamientos no psicofarmacoló-gicos como la estimulación vagal y la estimulación magnética transcraneal, también aprobadas, presentan limitaciones, la primera porque requiere una intervención quirúrgica y la segunda porque no parece ser tan efectiva en pacientes graves.

Teniendo en cuenta lo antes dicho, durante muchos años se ha intentado encontrar fármacos eficaces y de inicio de acción más rápida.

Por otra parte, a pesar del tiempo transcurrido y de las múltiples investi-gaciones realizadas, la completa patofisiología comprometida en este tras-torno permanece aún sin una completa comprensión.

Una de las teorías más documentadas e implicadas es la teoría monoa-minérgica de la depresión, que postula la desregulación de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina en la causa del trastorno; sin embargo, pese a las evidencias parece insuficiente. La actividad terapéutica de los anti-depresivos no parece estar mediada solamente por sus efectos directos a nivel de la sinapsis y la recaptación de neurotransmisores, sino también por respuestas adaptativas al incremento producido a nivel de la transmi-sión monoaminérgica y en la tolerancia con el uso crónico de las sustancias empleadas.

La concomitancia de remisión insatisfactoria y la demora en la respuesta terapéutica promueven la necesidad de encontrar otros recursos a fin de evitar los riesgos que conlleva toda depresión: suicidabilidad, riesgo de en-fermedad cardíaca y variada morbilidad asociada. Fig. 2, 3 y 4

101Capítulo 5 |

Figura 2 — AntidepresivosSTAR*D, 2006

• En uso desde hace 50 años• Demora en la respuesta terapéutica• Habitualmente respuesta insatisfactoria, entre el 10­30% no responde, integrando la

categoría de depresión resistente.

Figura 3 — Riesgos de la falla en la respuesta terapeútica

• Suicidabilidad• Riesgo de enfermedad cardíaca• Comorbilidades asociadas• Invalidez a nivel socio­laboral• Aumento de costos en los Sistemas de Salud, Trabajo y Seguros

Figura 4 — Alternativas en pacientes no respondedores

• Cambio de ATD• Combinación de antidepresivos con diferente mecanismo de acción• Potenciación ( Li, H. Tiroidea, Psicoestimulantes, Antipsicóticos Atípicos, etc.)• Psicoterapia• TEC• Estimulación vagal• Estimulación magnética transcraneal

Con relación a lo anterior otros neurotransmisores han sido postulados en la patogénesis de la depresión, entre ellos, el glutamato.

El compromiso de receptores glutamatérgicos metabotrópicos en el TDM ha sido comprobado por combinaciones de análisis postmorten y PET, con evidencia de disfunciones a nivel del sistema glutamatérgico en corteza pre-frontal, corteza cingulada, insula, tálamo e hipocampo (Deschwanden 2011).

La compleja fisiología del receptor NMDA, descubierto en 1983, ofrece nu-

| Capítulo 5102

merosos blancos fármacodinámicos para la intervención farmacológica. El receptor tiene una conformación tetramérica, compuesto por dos su-

bunidades GluN1 y otras dos GluN2, además de un canal iónico que regula el flujo de Ca++, Na+ y K+. Este canal se abre solamente cuando se activa por glutamato, pero actuando concomitantemente con dos receptores coa-gonistas: glicina o D-serina.

La ketamina incrementa la descarga presináptica de glutamato, lo que aumenta los niveles extracelulares de glutamato con desinhibición del GABA, bloqueo de receptores NMDA y aumento de la acción glutamatérgi-ca a nivel del receptor AMPA, que se coexpresa junto al NMDA.

El sistema glutamatérgico es también fundamental para la neuroplastici-dad comprometida en la depresión. La activación del NMDA es crucial para el fenómeno de potenciación a largo plazo, que se traduce en la activación de proteínas a nivel de la sinapsis y en el aumento de espinas dendríticas, fenómenos que mejoran los aspectos deficitarios de la depresión.

Además, la complejidad es aún mayor si consideramos que existen recep-tores NMDA en la sinapsis y en sitios extrasinápticos. La activación de los receptores extrasinápticos se ha asociado a la toxicidad neuronal mientras que la activación de los receptores sinápticos se ha asociado a los mecanis-mos de supervivencia neuronal. Fig. 5, 6, 7 y 8

Figura 5 — Teoría acerca de la depresión

• Teoría monoaminérgica• Otras: teoría glutamatérgica

Glutamato y sus receptores

Ketamina

“K”-”Especial K”-”Kit-Kat”

103Capítulo 5 |

Figura 6 — Glutamato y receptores

IONOTRÓPICOS

Transmisión rápida

NMDA­AMPA­Kainato

METABOTRÓPICOS

Se acoplan a proteina G

Regulan actividad de enzimas de membrana y

de canales iónicos pre y potsinápticos

Figura 7 — Receptor NMDA

| Capítulo 5104

Figura 8 — El bloqueo NMDA impide las acciones excitadoras del glutamato

Teniendo en cuenta entonces la implicancia del sistema glutamatérgi-co se han ensayado distintas sustancias de efecto inhibitorio glutama-térgico, así como sustancias antagonistas del receptor NMDA, con resul-tados positivos.

Con otros moduladores del receptor glutamatérgico no se han evidencia-do efectos similares: memantina, atomoxetina, n-acetylcysteína, riluzole, excepto con sarcosina, (más efectiva que citalopram a las 4 semanas), cyclo-serina y rapastinel; estos dos últimos aparentemente con menos efectos

LA KETAMINA SE UNE A UNA ZONA DEL CANAL DE CA++, QUE SUELE DENOMINARSE ZONA PCP

Zona de acción de la ketamina: se une al canal abierto en la zona PCP para bloquear el receptor NMDA

KetaminaZona FCP (en el canal iónico

105Capítulo 5 |

adversos y/o disociativos. Estos datos surgen de la revisión de 25 estudios realizados en 1.242 participantes, con datos de Cochrane Review (2015), Med-line (desde 1950), EMBASE (desde 1974) y PsycINFO (desde 1967).

Con K, 9; memantina, 3; lanicemine, 3; d-cycloserina, 2; org26576, 2: ato-moxetina, 1; taxoprodil, 1; mk0657, 1: n-acetylcisteina 1, riluzole, 1; sarcosine, 1.

Berman y col., en el año 2000, demostraron en un ensayo randomizado y controlado la eficacia de una única infusión intravenosa de ketamina (0,5 mg/Kg de peso) en una población mixta de pacientes uni y bipolares. Los efectos antidepresivos fueron de inicio rápido, a las pocas horas y en al-gunos casos se extendió más allá de las 2-3 semanas. Fue el primer ensayo controlado con placebo.

Los pacientes fueron evaluados según las escalas de MADRS. La ketamina, antagonista del receptor NMDA ha demostrado en distintos

ensayos una acción antidepresiva de rápido inicio y respuesta en el 60-70% de los pacientes resistentes (Sanacora y col., 2008; Zarate y col., 2006); (Lie-brenz y col., 2009; Ibrahim y col. 2011-2012).

Esta rapidez de acción ha despertado interés para el tratamiento de los casos resistentes, para la remisión de la ideación suicida, al menos tempo-ralmente, o en otras situaciones de urgencia.

El uso de la ketamina también ha sido ensayado en casos de depresión bipolar. Diazgranados y col., en el año 2010, condujeron un estudio rando-mizado, doble ciego, comparado con placebo, usando ketamina en infusión combinada con Li, valproato y terapia, en casos de TBI y TBII.

El resultado fue la marcada disminución de los síntomas depresivos 40 minutos después de comenzada la infusión y con duración mayor de tres días. Luego de este tiempo el puntaje en las escalas para evaluar la depre-sión comenzó a incrementarse, pero manteniéndose por debajo del nivel basal durante 14 días.

Zarate y col. replicaron este estudio en el año 2012 obteniendo resultados similares.

En el intento de prolongar los efectos antidepresivos de la ketamina, a posteriori se ensayaron estudios con infusiones repetidas (Let Roth y col., 2010).

Los participantes recibieron más de 6 infusiones a dosis de 0,5 mg/Kg de peso, tres veces a la semana durante 12 días. El criterio de respuesta fue la reducción en la MADRS de más del 50%. El 71% respondió, no alargándose la respuesta más allá de los 18-20 días.

| Capítulo 5106

La conclusión en general es que no alarga significativamente el efecto an-tidepresivo y sí aumenta la posibilidad de fenómenos adversos. (Caoimhe y col.: The use of ketamine as an antidepressant: a systematic review and metha-analysis. Human Psychofharmacology Clin. Exp., 2015; 30: 152-163.

A pesar de que los estudios preclínicos muestran un incremento del glu-tamato postketamina, los mecanismos de esta acción en gran parte perma-necen aún poco claros. Fig. 9, 10 y 11.

Figura 9 — Ketamina

Aumenta descarga presináptica de GlutamatoDesinhibe al GABABloquea receptores NMDAAumenta la acción a nivel del AMPA ( mecanismo desconocido)Con incremento del BDNF

Figura 10 — Efectos

AUMENTA LA NEUROPLASTICIDAD:

proliferación, maduración, supervivencia y migración neuronal.formación, remodelación y eliminación de sinapsis.establecimiento y refinamiento de conexiones neuronales Favorece los mecanismos de LTP y LTD:Mecanismos que mejoran los aspectos deficitarios del síndrome depresivo (aprendizaje y memoria) Actuaria además a nivel de la GSK­3, incentivando su fosforilación (Zunszain et al, 2013) Cambios objetivables en Amigdala, C. Cingulada Anterior, Insula, CPF, Tálamo e Hipocampo

107Capítulo 5 |

Figura 11 — Ketamina

Inicialmente desarrollada para inducción anestésica(1960)Via IV 0.5­1mg/kg de peso ( mínimos efectos)Via IM 1­3mg/kg de pesoVida media 2­2,5 hsMetabolizada por CYP2B6, CYP3A4 y CYP2C9Metabolitos: norketamina y dihidronorketamina, inertesTambién es antagonista de receptores nicotínicos y del receptor opioide mu, que inhibe recaptación de monoaminasPor via oral, baja disponibilidad (16­30%)Vias IV y nasal (30­50%), las más usadas.

En la revisión mencionada anteriormente, Niciu y col, (2013) reportaron dos casos con ideación suicida, disforia y ansiedad observados 24 horas pos-tinfusión, pero ambos pacientes tenían diagnóstico de TOC y TDM. Este hallazgo pondría de manifiesto la importancia del diagnóstico de comorbi-lidad en los casos a tratar.

También se han descripto aumento de síntomas depresivos y psicóticos en abusadores y abstinentes a ketamina (Morgan y col., 2012; Freeman y col., 2013; Liang H.G., Tang K.L., Chan F. y col.: Ketamine users have high rates of psychosis and/or depression. J. Addict Nurs. 2015; 26 (1): 8-13.

Los estudios en general fueron a simple o doble ciego, comparativos entre ketamina y otros moduladores del receptor glutamatérgico y con placebo; también fueron incluidos estudios comparativos con TEC.

De todos ellos 21 fueron comparados con placebo; 11 eran casos diagnosti-cados como depresión moderada, 8 como depresión severa, los restantes es-pecificaban la depresión entre moderada a severa. Nueve de ellos incluían datos de depresión resistente.

De todos ellos sólo la ketamina demostró eficacia mayor que el placebo. También produjo mayor confusión y embotamiento afectivo. A los 15 días, en general, los efectos desaparecían.

Los estudios son escasos, con pocos pacientes evaluados.La ketamina fue inicialmente desarrollada para la inducción anestési-

ca, desde 1960, usada por vía IV en dosis de 1-3 mg/kg de peso; a esta dosis produce minima disminución del tono muscular, de los reflejos y depresión respiratoria. Tiene una vida media de 2-2,5 horas y es metabolizada en el

hígado por el CYP2B6, CYP3A4 y CYP2C9 a norketamina y dihidronorketa-mina. Ambos metabolitos no interactúan con el receptor NMDA. También interactúa con receptores nicotínicos, como antagonista y con receptores opioides, especialmente el mu, que inhibe la recaptación y el metabolismo de monoaminas. Tiene una baja biodisponibilidad cuando es administrada oralmente (16%), siendo las vías más usadas la intravenosa y la intranasal. Ha sido aprobada por la FDA como anestésico en cateterizaciones cardía-cas, procedimientos ortopédicos y extraperitoneales e intervenciones ocu-lares, auditivas, nasales y faríngeas. Ha sido usada en situaciones de guerra por la capacidad de producir un estado disociativo en soldados heridos, he-cho de gran utilidad, por mantener la conciencia sin sensación de dolor. En estos casos se han observado durante el procedimiento como fenómenos adversos: elevación de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca, aluci-naciones, delirio y pensamiento irracional y los efectos más comunes pos-teriores a la infusión de ketamina han sido: ansiedad, confusión, dificultad respiratoria, somnolencia, intensa euforia, distorsiones perceptuales, hiper-tensión, náuseas y aumento del tono muscular esquelético.

Estos efectos usualmente son transitorios y duran pocas horas. En estos casos la FDA recomienda el uso de las menores dosis posibles y la vía IM, para minimizar los efectos adversos; también realizar la mínima estimula-ción verbal, táctil o visual cuando la ketamina es administrada.

El antagonismo del receptor NMDA producido por la Ketamina se aso-cia a un incremento del glutamato y a una mayor activación del receptor AMPA, lo que produce un incremento del BDNF y de efectos antidepre-sivos. En estas acciones la Ketamina ha mostrado mayor eficacia que los otros antagonistas.

Tal es así, que la coadministración de antagonistas AMPA producen aboli-ción de los efectos antidepresivos de la ketamina. El mecanismo por el cual la ketamina produce activación de los receptores AMPA permanece oscuro.

Estos cambios se han evidenciado en la amígdala, la corteza cingulada anterior y otras, como mencionamos anteriormente (Salvadore, 2010). A las dosis utilizadas en los ensayos los efectos adversos más notables fueron estados confusionales y embotamiento afectivo, mientras que, a mayores dosis, cuando se la emplea con fines recreacionales, han sido: compromiso cognitivo y disfunción vesical.

La experiencia en ratas, usando dosis repetidas es la aparición de fenó-menos de sensibilización y adictivos. (Trujillo y col., 2008). Fig. 12, 13, 14 y 15

Los abusadores experimentan síntomas disociativos y alucinatorios con

109Capítulo 5 |

compromiso de funciones cognitivas, comprobadas en tareas para evaluar memoria (Morgan y col., 2010; Carlson y col., 2013; Lapidus y col., 2014). La ketamina es farmacológicamente similar a la fenilciclina (PCP) usada como sustancia alucinógena. El nombre callejero de la ketamina es “K” o “K espe-cial” o KIT KAT y es droga de abuso en el mundo entero. En EEUU las con-sultas en las emergencias se han incrementado en un 2.000% entre 1995 y 2002. En el UK el uso recreacional de la K se incrementó del 25 al 40% desde 2002 a 2007. En Hong Kong es la droga de mayor abuso donde es consumida por más del 80% de los adictos.

Figura 12 — No usar si hay:

Problemas cardíacosInfecciones respiratoriasHipertensiónACVEmbarazoTratamientos tiroideosOtras patologías psiquiátricas(Todos son antecedentes de grave riesgo)

Figura 13 — Estudios

Berman y colab., 2000Estudio randomizado y controlado con placebo, 7 pacientesÚnica infusión IV de K ( 0,5mg/kg de peso)Población mixta de pacientes con depresión uni y bipolarEvaluados según MADRS

LA ACCIÓN SE EVIDENCIÓ A LAS POCAS HORAS Y NO SE EXTENDIÓ MÁS ALLÁ DE LAS 2-3

SEMANAS

| Capítulo 5110

Figura 14 — Otros estudios

Todos en general con resultados similares.Respuesta en el 60­70% de pacientes resistentes

Zarate y colab., 2006 Sanacora y colab.,2008 Liebrenz y colab., 2009 Ibrahim y colab., 2011­2012

Figura15 — Ketamine for treatment-resistat unipolar and bipolar major depression:critical review and implications for clinical practice (metaanalisis)(9 metaanálisis 2014 y 2015) Efectiva en corto tiempo (4 horas) tanto en dosis únicas como repetidas, IV, y durante 13­14 diasMayor efectividad en depresión unipolarEn general bien toleradaLos efectos adversos en gral desaparecen a las 2 hs de concluida la infusión ( aumento de T/A, FC, boca seca, cefalea, ansiedad, confusión y fenómenos disociativos )Desaparición de ideación suicidaEn dosis repetidas mayor frecuencia de disfunción cognitiva ( memoria visual y de trabajo)

William V. Bobo,M.D, Jennifer L Vande Voort,M.D et al.: Depression and Anxiety 00:1­13, 2016

Los abusadores suelen aspirar ketamina o inyectarse ketamina líquida. Es la droga de mayor abuso en Asia.

En USA su uso está bajo control, los médicos no pueden prescribir más de 5 tabletas por receta. En Malasia y Singapur las pena por poseerla con fines ilícitos es la prisión, y la reincidencia, por ejemplo, es pasible en Malasia de pena de muerte. Fig. 16, 17 y 18

Los efectos adversos más frecuentes en los estudios realizados con dosis subanestésicas han sido: cefaleas, dificultad respiratoria y náuseas.

111Capítulo 5 |

Oros estudios (Murrough y col., 2012), determinan que la falta de respues-ta antidepresiva en las 4 hs. posteriores a la infusión es un predictor de no respuesta a múltiples infusiones.

Figura16 —

Faltan estudios para evaluar interacciónes con otros fármacos ( BZD, AA, Antirrecurrenciales)Su corta duración, la disfunción cognitiva y la posibilidad adictiva limitan su uso prolongado.Dada la corta duración del efecto algunos investigadores han intentado continuar el tratamiento con otros antagonistas glutamatérgicos, ej. Riluzole o D­Cycloserina, pero la evidencia es aún insuficiente y en general no han sido eficaces como la K

Figura 17 — Ketamine:a potential rapid acting antisuicidal agent?

En 2014 en EEUU 42.773 suicidios. Edades entre 15­44Décimo lugar entre las causas de muerte.90% asociado a padecimiento mentalAlternativas: Li, CZP y TEC, ninguno actúa en forma agudaMejoría sobre la ideación suicida con Ketamina

Samuel T. Wilkinson, M.D and Gerard Samocora, M.D,PH.D Depression and Anxiety 0:1­7, 2016 (recopilados de 12 estudios desde el 2000­2015)

Figura 18 — Depresión bipolar

Diazgranados y colab.,2010Estudio randomizado, doble ciego, comparado con placebo( 18 pacientes, 2006­2009)Ketamina en infusiónCombinada con Li, Valproato y terapiaResultados a los 40 minutos, mantenidos a los tres dias, luego los efectos comenzaban a disminuir, sin llegar al estado de base.

| Capítulo 5112

Los ensayos anteriores concluyen entonces que:• la ketamina es efectiva y de rápido inicio de acción como tratamiento

antidepresivo, mejorando los síntomas entre 4hs.-15 días postinfusión, tanto en pacientes uni cuanto bipolares;

• repetidas infusiones no producen beneficios mayores en cuanto a la du-ración de tal efecto.

En cuanto a las recaídas posTEC, alcanzan el 50% en los seis meses poste-riores y con ketamina alcanzan el 90% a las 4 semanas postinfusión.

Interrogantes

¿Los efectos y las secuelas adversas exceden los beneficios?Hasta el momento, hay escasa información. Los trabajos son escasos en

número y con escaso número de pacientes.No hay datos suficientes sobre tratamientos en el largo plazo y con apli-

caciones reiteradas.Por su potencial adictivo no sería indicación para pacientes con historia

de abuso a otras sustancias.No ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión (pese

a esto se usa, costando cientos de dólares cada aplicación).Con el uso repetido ha sido reportada la aparición de cuadros depresivos.En UK, el INH aprobó un ensayo con el uso combinado con TEC. Dicho

ensayo postula que la ketamina reduciría el compromiso cognitivo obser-vado post-TEC; sin embargo, la ketamina por sí sola también puede llevar al compromiso cognitivo, especialmente de la memoria de trabajo y tareas ejecutivas. Esta combinación no es novedosa.

En 1972, Coppel y Dundee expresaron su preocupación por tal combina-ción, postulando que el paciente corría riesgo de padecer delirios y sueños displacenteros.

Últimamente muchos colegas del UK han solicitado reabrir investiga-ciones sobre este tema, poniendo en duda las aseveraciones de Coppel y Dundee.

En 2014 la Agencia Canadiense de Drogas y Tecnología en Salud, luego de revisar trabajos sobre el tema, concluye que falta evidencia para recomen-dar tratamientos con ketamina en depresión. Faltan trabajos comparativos con distintos ATD.

113Capítulo 5 |

Por ejemplo, hay un trabajo que la compara con midazolam en depresión e ideación suicida (Murrough y col.: Ketamina for the rapid reduction of suicidal ideation, a randomized controlled trial. Psychol. Med., 2015; 12: 1-10). El midazolam es una BZD y no un antidepresivo.

En otros estudios con ketamina los pacientes, además, también recibían distintos ATD y estabilizadores que durante el ensayo eran aumentados en busca de mejor respuesta; por lo tanto, permanecía poco claro el hecho de la mejoría: ¿era por la ketamina o por el aumento de los otros fármacos?

Otros investigadores han enfatizado los beneficios de la ketamina en do-sis subanestésicas, diferenciando sus efectos de los producidos cuando se usan otras vías en el uso recreacional.

Aún a dosis subanestésicas han producido activación psico-motora y aumento de riesgo adictivo (Trujillo K.A. y col.: The abuse, addiction and psychiatric disorders. Lab. Animal Res. J., 2011; 52(3): 366-78.

No solamente la ketamina, otras drogas psicodélicas pueden aumentar el tono del humor, por ejemplo, las anfetaminas.

Llamativamente no hay trabajos en donde la mejoría producida por la ketamina sea continuada por un tratamiento ATD clásico.

Faltan trabajos de investigación usando las vías IM y oral (la biodisponi-bilidad oral es baja).

Es necesario, por seguridad, administrar la ketamina en un ambiente clí-nico-hospitalario, con control médico riguroso del paciente.

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115Capítulo 5 |

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06. Avances en la neurobiología del transportador de Dopamina (dat) e implicancias terapéuticas Dr. Guillermo F. Dorado

Los objetivos del presente trabajo intentan redefinir a las Adicciones como un síndrome complejo donde la dopamina (DA) juega un papel impor-tante, aunque no único. Dentro de este rol de protagonismo, se focalizará en el DAT como un elemento clave en la fisiopatología de la Adicción. Asi-mismo, dentro de los fármacos disponibles con acciones dopaminérgicas, el agonismo parcial sobre el DAT aparece como un mecanismo novedoso y útil para el tratamiento de las Adicciones y otros trastornos psiquiátricos.

La DA tiene importantes funciones fisiológicas en el SNC que involucran la regulación de la Cognición, Función Motora, Afecto, Motivación, Recom-pensa Conductual y el denominado Análisis Económico (predicción de re-compensa, monitoreo y evaluación de la conducta) que lleva a una adecua-da Toma de Decisiones. Dentro de los trastornos psiquiátricos que cursan con algún grado de alteración dopaminérgica se encuentran el Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad (TDAH), la Enfermedad de Parkinson, la Depresión, las Psicosis (en la génesis de los síntomas posi-tivos y especialmente en lo que respecta a la Anhedonia), los Trastornos Adictivos en general (por sustancias y los comportamentales), la Fibromial-

| Capítulo 6110

gia y el Trastorno Bipolar, donde observamos en este último trastorno la frecuente búsqueda y autoinducción de la manía por parte de los pacientes como búsqueda empírica de reforzamiento dopaminérgico: a menudo, lo que los psiquiatras definimos como Eutimia representa para los pacientes un estado con disforia y anhelo de vivencias reforzadoras que los llevan a toma de decisiones de alto riesgo (abandono de la medicación, consumo de sustancias, conductas hipomaníacas).

Sin nos adentramos específicamente en la Adicción, podemos definirla desde distintas perspectivas. En principio hay consenso en entenderlas como una enfermedad del Cerebro con un curso recidivante y crónico. Sabemos que en las adicciones a sustancias están involucradas acciones farmacológicas crónicas de las diferentes sustancias de abuso, establecién-dose entonces diferentes tipos de Adicción ya que los mecanismos neuro-biológicos de alcohol, cocaína o marihuana, sólo a título de ejemplo, son diferentes. Por otro lado, sabemos que existe gran diferencia individual al desarrollo de la adicción, por lo que esta distinta vulnerabilidad plantea la búsqueda y caracterización de endofenotipos que puedan facilitar tanto el diagnóstico como el tratamiento. Además, teniendo en cuenta la indudable influencia de factores diferentes a la neurobiología, como son los sociales, psicológicos, económicos, ambientales o genéticos, sabemos que la Adic-ción no se desarrolla inmediatamente y que en esta diferencia individual al desarrollo de los mecanismos neuroplásticos que conocemos como Adic-ción las personas atraviesan diferentes Estadíos (Figura 1).

Así, independientemente que un individuo se acerque a las sustancias y experimente sus efectos buscando sentir placer, intentando aliviar un displacer o simplemente buscando sentirse diferente, el contacto periódi-co y crónico lleva a una progresiva preocupación y anticipación por el uso de la/s sustancia/s, con mecanismos de tolerancia al efecto reforzador que generan un estado de satisfacción y saciedad temporaria que progresiva-mente generan hábitos y comportamientos condicionados que significan una lenta, progresiva y en muchos casos inexorable pérdida de control, con negación de las consecuencias negativas y el impacto inevitable en las dis-tintas áreas de funcionamiento (social, afectiva, intelectual). En este con-texto, observamos que al funcionamiento y toma de decisiones impulsivo se van agregando los elementos de compulsividad que determinan la croni-ficación de las conductas adictivas.

Es muy importante entonces entender que en la Adicción existen meca-nismos de Compulsión hacia la búsqueda e ingesta de sustancias, donde

111Capítulo 6 |

existe pérdida de los mecanismos de control para limitar su ingesta (impul-sividad) y aparición de un estado emocional negativo (craving) que implica una serie de vivencias como disforia, ansiedad o irritabilidad cuando no es posible el acceso a la/s sustancia/s. Por supuesto que estos mecanismos no son controlables voluntariamente, lo que determina el difícil cuadro de si-tuación en el que debemos enmarcar el tratamiento de las adicciones. Aquí es donde el denominado craving aparece como un elemento central en el abordaje y comprensión de la Adicción, y que considero es el elemento clave y olvidado en los criterios diagnósticos del DSM-5. Pero para comprender el concepto de Craving es necesario relativizar el efecto reforzador o placen-tero que hasta no hace mucho fue tomado como el central dentro de lo que denominamos adicción.

Figura1 — Estadíos del desarrollo de la adicción

Modificado de Nutt D, 2013

Sabemos que las sustancias adictivas son potentes reforzadoras, y que este efecto implica la inducción de placer. Pero este placer induce al deseo de los efectos de las sustancias, y el desear una sustancia desarrolla con el

SACIEDAD TEMPORARIA

TOLERANCIAABSTINENCIA

CONSECUENCIAS NEGATIVAS

BÚSQUEDA DE SATISFACCIÓN

SENTIRSEDISTINTO

ALIVIARDISPLACER

PREOCUPACIÓN POR LAS SUSTANCIAS

PÉRDIDA DE CONTROL

FORMACIÓN DE HÁBITOS

IMPULSIVIDAD COMPULSIVIDAD

| Capítulo 6112

tiempo señales condicionadas a las mismas, donde aparece entonces una conexión entre vivencias relacionadas al consumo, el deseo y el efecto pla-centero o reforzador. Por lo tanto, el deseo por la sustancia puede aparecer sin placer hacia ella, y cuando este deseo se torna excesivo lleva a una pérdi-da de control sobre la sustancia. De este modo, el deseo patológico (craving) adquiere un carácter inconciente (automático), puede gatillar conductas que llevan a las recaídas y aparecer aún tras abstinencias prolongadas o muy prolongadas, lo que marca el carácter crónico de la Adición (Figura 2).

Figura 2 — Elementos clave de la adicción

Modificado de Nutt D, 2013

De este modo, teniendo en cuenta que el cerebro maneja los mecanis-mos cognitivos y motivacionales necesarios para un funcionamiento ade-cuado, y que estos mecanismos involucran una red de circuitos cerebrales independientes pero interconectados, podemos definir la neurobiología de la Adicción como el impacto resultante en cuatro circuitos diferentes: Recompensa, Motivación, Cognición y Aprendizaje/Memoria. En cada uno

PÉRDIDA DE CONTROL

FORMACIÓN DE HÁBITOS

PLACERMEMORIAREDUCIR SUFRIMIENTOBÚSQUEDA DE SENTIDO

AGUDA

PROLONGADA

DESEO

ABSTINENCIACRAVING

IMPULSIVIDAD COMPULSIVIDAD

113Capítulo 6 |

de estos circuitos intervienen estructuras cerebrales y neurotransmisores específicos, a saber:

1. Recompensa: dopamina en Estriado Ventral- Núcleo Accumbens (EV- NAcc) y Amígdala Extendida

2. Motivación: dopamina y glutamato en Corteza Orbito Frontal (OFC)3. Cognición: glutamato y GABA en Corteza Pre Frontal (PFC) y Corteza

Cingulada Anterior (ACG)4. Aprendizaje y Memoria: glutamato, acetilcolina, GABA, opioides y en-

docannabinoides en Amígdala (Amyg) e Hipocampo (HIP)

Todos estos mecanismos se encuentran invariablemente alterados en la Adicción y marcan el carácter crónico de esta patología, por lo que no debería haber ninguna discusión en la necesidad de tratamiento crónico para prevenir una mala evolución (recaídas, impacto en las áreas psico-bio-socio-económico-político-afectivo… No son demasiadas consecuencias?) (Figuras 3,4).

Figura 3 — Neurobiología de la adicción

RECOMPENSA

CONTROL COGNITIVO

DESEOMOTIVACIÓN APRENDIZAJE

Y MEMORIA

ACG

PFC

OFCHIP

NAccAmyg

VP

| Capítulo 6114

Figura 4 — Neurobiología de la adicción

Desde hace mucho tiempo existe evidencia del rol que juega la dopamina en la Adicción, especialmente en cómo la liberación de dopamina interviene en los mecanismos reforzadores de las sustancias adictivas, en el rol fun-damental en el mecanismo de craving y en cómo se alteran los receptores dopaminérgicos en los mecanismos de tolerancia y abstinencia. Por eso se pensaba equivocadamente que cualquier sustancia o fármaco que modifi-cara la transmisión dopaminérgica podría tener potencial adictivo. En los últimos años comenzó a investigarse sobre el rol del DAT en la neurobiolo-gía de la Adicción. El DAT es una proteína simportadora acoplada al sodio, responsable de la modulación de dopamina extraneuronal en el cerebro (Figura 5). Es el target de distintas drogas psicoestimulantes, nootrópicas y antidepresivas; clásicamente se han dividido los ligandos que actúan so-bre el DAT en dos categorías: los inhibidores (tipo cocaína) y los sustratos (tipo anfetamina). Los primeros bloquean la captación de monoaminas por el DAT pero no son traslocados al interior de la membrana plasmática neu-ronal, mientras que los sustratos son activamente traslocados ejerciendo una acción específica: en el caso de las anfetaminas disparan la liberación de dopamina por acción sobre el transportados vesicular (VMAT). El DAT

CEREBRO NO ADICTO CEREBRO ADICTO

FRENO IMPULSO

NACC-VP NACC-VP

CCA CCA

COF COF

HIP-AMIG HIP-AMIG

115Capítulo 6 |

pertenece a una familia de transportadores conocida por su sigla en in-glés NSS´s (Neurotransmitter Sodium Symporters), que incluye a los otros transportadores conocidos (NET, SERT, GABA-T). Son complejas proteínas de membrana acopladas a una proteína-G que pueden funcionar tanto como transportadores como receptores, con sitios de unión para diferen-tes ligandos tanto extra como intracelulares, que detectan en tiempo real concentraciones del neurotransmisor a ambos lados de la membrana. Pre-sentan distintos sitios para la unión de sustratos, capacidad para exhibir diferente afinidad por éstos y distintas conformaciones espaciales que per-miten que puedan quedar expuestos u ocultos los sitios para la unión de los diferentes sustratos. Estos cambios conformacionales son idénticos al de los receptores acoplados a sistemas de Proteína-G, por lo que disparan una cascada de eventos con activación de mensajeros intracelulares y kinasas específicas.

Figura 5 — Transportador de Dopamina (DAT)

TIPOS DE TRANSPORTADORES

| Capítulo 6116

Existe evidencia que tanto Modafinilo como Armodafinilo ejercen una modulación alostérica parcial del DAT, logrando una eficacia agonista máxima del 40-60%. Asimismo, se encuentran en investigación una serie de moléculas derivadas de 4-quinazolinaminas (SoRI-20041; SoRI-9804; SoRI-20040) con idéntico efecto agonista parcial sobre el DAT, lo que permitirá a futuro disponer de nuevas moléculas con acción dopaminérgica sobre el DAT sin riesgo de desarrollar mecanismos de adicción.

En conclusión, podemos resumir que la alteración dopaminérgica subya-ce en muchos trastornos en Salud Mental, lo que tiene implicancias impor-tantes sobre la calidad de vida de nuestros pacientes. Sabemos ahora que el DAT funciona tanto como transportador como receptor dopaminérgico, pudiendo comprender mejor que fármacos como modafinilo y armodafini-lo, al tener una acción agonista parcial sobre el DAT resultan útiles para el tratamiento de las adicciones, trastornos afectivos y otros trastornos clasi-ficados dentro del espectro impulsivo-compulsivo (TOC, TDAH, Autismo, Trastornos de Personalidad, Trastornos Afectivos, Trastorno Bipolar, Tras-tornos del control de los Impulsos, Trastornos de la Alimentación entre otros).

07. Evidencias en el tratamiento de la depresión

Dr. Fernando González

El objetivo del presente trabajo es presentar actualizaciones en los si-guientes temas:

1 Conflicto de intereses y la calidad de información. 2 Eficacia de los antidepresivos.3 Medicina basada en la evidencia.4 IRSS y estatinas.5 Eficacia antidepresivos en niños y adolescentes.

Conflicto de intereses y calidad de información médica

Hasta la aparición de los estudios clínicos de calidad, a mediados del siglo pasado, la información estaba muy sesgada por intereses de las distintas industrias como, por ejemplo, el caso de la tabacalera en el cual aparece una propaganda en una publicación médica de prestigio, The American Journal of Medicine del año 1949, en la que se publicita que “fumar Camel no produ-ce irritación de garganta y es el cigarrillo preferido de los médicos “.

El estudio publicado por Brett et al. en el Archives Internal Medicine 2003,

| Capítulo 7118

163: 2213-18, en el que se analiza la percepción de la propaganda médica en la toma de decisiones de los 105 residentes de clínica entrevistados, el 60 % dice no estar influenciado, pero percibe que sus colegas si lo están.

El 70 % cree que la información de la propaganda es fiable; 30 % que la comparación con otros productos es confiable y el 75% dice que las mues-tras de medicamentos influyen en la prescripción.

“How mild can a cigarette be?” Published in the New England Journal of Medicine, volume 240, number 17, April 28, 1949. Tomado de: https://nyamcenterforhistory.org/2014/02/21/more­doctors­smoke­camels/

119Capítulo 7 |

Percepción de influencia en la práctica clínica por la propaganda médica

70

60

50

40

30

20

10

NO INFLUENCIA POCA INFLUENCIA MODERADA INFLUENCIA

105 MÉDICOS RESIDENTES

60% CREEN NO ESTAR INFLUENCIADOS

MÉDICOS: ¿INMUNES A LA INFLUENCIA DE LA PROPAGANDA

MÉDICA?

Am J Med. 2001; 110: 551–557

Se pudo determinar que el aumento en la prescripción de antidepresivos entre 1996 y 2007 no fue acompañado de mayor pericia diagnóstica; se de-terminó una sobreindicación del 40 % en trastorno depresivo menor que no cumple con los criterios adecuados de abordaje farmacológico.

Por lo anteriormente descripto lo adecuado es tener información de cali-dad para tomar las decisiones correctas en la atención de nuestros pacientes.

Prescripción de colegas

Prescripción personal

| Capítulo 7120

Estudios clínicos: mundo real vs. estudios controlados

Los estudios clínicos del “mundo real” no tienen los mismos criterios para evaluar eficacia que los realizados en condiciones ideales como lo expresa el siguiente cuadro

Estudios controlados vs. estudios observacionales

ESTUDIOS CONTROLADOS

Estrictos criterios de inclusión y exclusiónSelección de pacientes exigenteSolo un diagnosticoMonoterapiaEsquema fijoLimitada influencia externa

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Sin criterios de inclusión estrictosMundo Real . CohortesExistencia de comorbilidadesTratamientos mas flexibles. CombinaciónAlto número de pacientesAusencia de condiciones externas

Los estudios clínicos aleatorizados (ECA) se nutren de voluntarios sinto-

máticos, sin comorbilidad ni cronicidad, no representativos del mundo real. La eficacia del tratamiento indicado se evalúa con los siguientes criterios:

A) Respuesta Disminución del ≥50% de los puntajes iniciales de las escalas de Hamilton o de Montgomery-Asberg. Puntuación CGI de 1 o 2. B) RemisiónEscala de Hamilton (7 puntos). Escala de Montgomery-Asberg (12 puntos).

121Capítulo 7 |

AsintomáticoPaciente psicosocialmente restaurado.La expectativa de los pacientes que inician un tratamiento es la siguiente:• cumplir con las responsabilidades habituales;• sentirse bien la mayor parte del tiempo;• sentir satisfacción con la vida;• tener buen desempeño emocional;• sensación general de bienestar;• actitud positiva ante la vida;• disfrutar de las actividades habituales;• enfrentar adecuadamente las situaciones de estrés;• sentir optimismo y confianza;• tener buen funcionamiento familiar y social.

Como podemos inferir de lo expresado la recuperación funcional y la cali-dad de vida tiene que ser el objetivo de en nuestra práctica clínica.

Eficacia de los antidepresivos

El estudio de Kirsch y un equipo de investigadores procedentes de uni-versidades británicas, canadienses y estadounidenses, publicado en PLoS Medicine en Febrero del 2008 concluye que la eficacia de los antidepresivos es significativa cuando la sintomatología de inicio del tratamiento de la de-presión es grave y se debe a una menor acción del placebo.

La polémica en medios académicos y periodísticos fue inmediata.El estudio está basado en ensayos clínicos presentados a la Food and

Drug Administration (FDA) para la aprobación de antidepresivos de nue-va generación. Analizaron tanto estudios publicados cuanto no publicados, para evitar sesgos, porque en general tienden a publicarse aquellos trabajos que exhiben resultados positivos.

Se analizaron estudios doble-ciego, controlados con placebo, en pacientes con un trastorno depresivo unipolar, de acuerdo a los criterios del DSM IV.

El análisis incluyó información sobre fluoxetina, velafaxina, nefazodona y paroxetina.

Se realizó un metaanálisis para establecer las diferencias surgidas entre la respuesta al uso de fármacos y de placebo, en comparación a la gravedad inicial de la depresión.

| Capítulo 7122

En total 37 estudios fueron incluidos en este análisis, que dispuso de 5.133 pacientes, de los cuales 3.292 recibieron fármacos y 1.841 recibieron placebo. De acuerdo con la escala de depresión de Hamilton obtuvieron un prome-dio de mejoría de 9,60 para el grupo que recibió fármacos y de 7,80 para el grupo con placebo. La diferencia de 1,80 es estadísticamente significativa. Sin embargo, el concepto de significación clínica es muy importante, por-que un fármaco puede mostrar superioridad estadística sobre el placebo, pero esa diferencia favorable puede no tener relevancia clínica.

Hamilton: mejora antidepresivos vs. placebo. Todos los estudios

IMPR

OV

EM

EN

T (d

) 20

15

10

5

0 16 20 24 28 32

INITIAL SEVERITY (BASELINE HRSD)

1 ESTUDIO

DrugPlacebo

Mejora antidepresivoMejora placebo

Clinically significant difference

123Capítulo 7 |

La significación estadística sólo da respuestas positivas o negativas (por ejemplo p < 0,05 es significativo y > 0,05 no), pero no comunica la magnitud del efecto. En cambio, si lo hace el tamaño del efecto (effect size) propuesto por el Nacional Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido con valores convencionalmente establecidos de 0,2; 0,5; y 0,8 para representar un efecto pequeño, medio y grande, respectivamente.

En depresión severa la eficacia del antidepresivo se mantiene y disminuye la del placebo

DrugPlacebo

Mejora antidepresivoMejora placebo

Clinically significant difference

IMPR

OV

EM

EN

T (d

) 20

15

10

5

0 16 20 24 28 32

INITIAL SEVERITY (BASELINE HRSD)

| Capítulo 7124

NICE eligió arbitrariamente el valor “medio” de 0,5 como punto de corte, bajo el cual consideraba que el beneficio de un fármaco no es clínicamente significativo. Para el NICE la diferencia media estandarizada entre la mejo-ría producida por el fármaco y por el placebo debe ser de 0,50 y en el estudio de Kirsch y colaboradores fue de sólo 0,32, por lo que el efecto terapéutico de los nuevos antidepresivos se encontraba por debajo de los criterios de significación clínica recomendados.

Es de acuerdo con estos criterios que se arriba a las conclusiones mencio-nadas anteriormente y que causaron tanta polémica.

Eficacia y aceptabilidad de la última generación de fármacosantidepresivos

Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet, 2009; 373: 746-58.

En el estudio dirigido por Andrea Cipriani se incluyeron los datos obteni-dos de estudios controlados y aleatorizados sobre el empleo de antidepre-sivos de nueva generación como monoterapia en pacientes que cursaban la etapa aguda de un trastorno depresivo mayor. Dicha etapa se correspondió con las primeras 8 semanas de tratamiento. Los criterios principales de va-loración de la eficacia y la aceptabilidad fueron la respuesta y el abandono del tratamiento, respectivamente.

La respuesta se definió según el resultado de la Hamilton Depression Ra-ting Scale (HAMD), la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MA-DRS) o la Clinical Global Impression (CGI).

La aceptabilidad se evaluó según la cantidad de pacientes que abando-naron el tratamiento durante las primeras 8 semanas. Para efectuar el presente análisis se evaluó la validez interna y externa de la información y la adecuación de la comparación de las dosis empleadas en los diferen-tes estudios.

Debido a la ausencia de información clara respecto de la equivalencia de dosis entre los antidepresivos de nueva generación, los autores aplicaron una versión modificada de una clasificación publicada con anterioridad.

El propósito de dicha aplicación fue detectar inequidades de dosis que pudiesen afectar la eficacia comparativa de los antidepresivos.

Las drogas evaluadas fueron: bupropión, citalopram, duloxetina, escita-

125Capítulo 7 |

lopram, fluoxetina, fluvoxamina, milnaciprán, mirtazapina, paroxetina, re-boxetina, sertralina y venlafaxina.

Se evaluaron 117 estudios efectuados entre 1991 y 2007. El 63% se había llevado a cabo en Europa y América del Norte. El total de pacientes distri-buidos aleatoriamente para recibir uno de los antidepresivos considerados fue de 25.928. La mayoría era de sexo femenino. Los análisis de eficacia y aceptabilidad incluyeron a 24.595 y 24.693 individuos, respectivamente. La media de duración de los estudios fue de 8,1 semanas y la media de partici-pantes por grupo fue de 109,8. Los trabajos incluyeron 2, 3 o más grupos de comparación. Sólo 14 estudios tuvieron una duración mayor de 12 semanas. Un total de 53 ensayos incluyeron pacientes de hasta 65 años. Además, 87 trabajos se efectuaron en sujetos ambulatorios y 7 fueron realizados en el ámbito de la atención primaria.

De acuerdo con los resultados de las comparaciones directas efectuadas, el escitalopram fue superior frente al citalopram, este último superó a la paroxetina y la reboxetina, la mirtazapina fue superior frente a la fluoxe-tina y la venlafaxina, la sertralina superó a la fluoxetina y la venlafaxina superó a la fluoxetina y la fluvoxamina.

En términos de abandono del tratamiento, la fluoxetina fue mejor to-lerada que la reboxetina y el citalopram superó a la sertralina. Si bien la heterogeneidad entre los estudios fue moderada, la cantidad de trabajos incluidos en cada comparación fue escasa y no permitió obtener conclusio-nes definitivas.

El metaanálisis efectuado indicó que el escitalopram, la mirtazapina, la sertralina y la venlafaxina fueron significativamente más eficaces que la duloxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la reboxetina. Más aún, esta última fue sustancialmente menos eficaz que todos los demás antidepre-sivos. En cuanto a la aceptabilidad del tratamiento, el escitalopram y la ser-tralina fueron mejor tolerados que la duloxetina y la paroxetina. Asimismo, la fluvoxamina fue menos tolerada que el citalopram, el escitalopram y la sertralina, y la venlafaxina fue menos tolerada que el escitalopram. La to-lerabilidad de la reboxetina fue inferior frente a la del bupropión, el citalo-pram, el escitalopram, la fluoxetina y la sertralina, entre otros antidepresi-vos. Por último, el escitalopram y la sertralina fueron mejor tolerados que la duloxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la reboxetina.

La eficacia de la mirtazapina, el escitalopram, la venlafaxina y la sertrali-na fue mayor en comparación con la de la fluoxetina. A su vez, ésta fue más eficaz y mejor aceptada que la reboxetina.

| Capítulo 7126

A partir de los resultados obtenidos, se elaboró una clasificación de los antidepresivos evaluados. La mirtazapina, el escitalopram, la venlafaxina y la sertralina se incluyeron entre los tratamientos más eficaces. No obs-tante, el escitalopram, la sertralina, el bupropion y el citalopram fueron los antidepresivos mejor tolerados.

Resultados

De acuerdo con lo evaluado en el presente análisis, la mirtazapina, el es-citalopram, la venlafaxina y la sertralina fueron más eficaces que la duloxe-tina, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina y la reboxetina.

En cuanto a la aceptabilidad, el escitalopram, la sertralina, el bupropion y el citalopram superaron al resto de los antidepresivos. Es decir, afirman los autores, una eficacia superior no implica una mayor aceptabilidad. De acuerdo con los datos obtenidos en términos de eficacia y aceptabilidad, los autores sugieren que el escitalopram y la sertralina son los antidepresivos más adecuados para comenzar un tratamiento en caso de depresión mayor moderada a grave. Las drogas menos eficaces y aceptadas fueron la reboxe-tina, la fluvoxamina, la paroxetina y la duloxetina.

Además, la reboxetina fue el antidepresivo menos tolerado entre los 12 agentes analizados. Los autores concluyen que la reboxetina no debería emplearse como primera opción de tratamiento en pacientes con diagnós-tico de depresión mayor.

Debe considerarse que los resultados verificados sólo pueden aplicarse a la fase de tratamiento agudo de los pacientes con depresión mayor. La evaluación de la eficacia de la terapia más allá del período agudo puede re-sultar en diferencias no detectadas. La validez de los hallazgos obtenidos se vio limitada por la escasez de información sobre los métodos de aleatori-zación incluidos en los estudios. No obstante, todos los ensayos empleados para realizar el presente metaanálisis tenían características similares.

Debe mencionarse la posibilidad de un sesgo de patrocinio, ya que la ma-yoría de las investigaciones incluidas fueron llevadas a cabo por las compa-ñías que comercializaban las drogas evaluadas. Es decir, los entes patroci-nadores de los estudios tenían intereses comerciales que pudieron afectar los resultados obtenidos, por lo que este detalle debe tenerse en cuenta al momento de evaluarlos.

Los hallazgos permiten sugerir que la sertralina es superior en compa-

127Capítulo 7 |

ración con otras drogas de primera generación en términos de eficacia y aceptabilidad. Por lo tanto, puede emplearse como comparador activo en estudios de fase III. Esto aumentaría la aplicabilidad de los resultados ob-tenidos y permitiría mostrar la necesidad de crear antidepresivos nuevos que tengan un nivel superior de eficacia o aceptabilidad frente a las drogas disponibles.

Eficacia y tolerancia comparativa 12 antidepresivos nueva generaciónMeta­ análisis de 117 estudios 25.918 pacientes

EFICACIA EXPRESADA EN ODDS RATIOS TOLERANCIA EXPRESADA EN ODDS RATIOS

Mirtazapina 24.45% Escitalopram 27.6%Escitalopram 23.75% Sertralina 21.3%Venlafaxina 22.3% Bupropión 19.3%Sertralina 20.3% Citalopram 18.7%Citalopram 3.4% Milnacipram 7.1%Milnacipram 2.7% Mirtazapina 4.4%Bupropión 2.0% Fluoxetina 3.4%Duloxetina 0.9% Venlafaxina 0,9%Fluvozamina 0.7% Duloxetina 0,7%Paroxetina 0.1% Fluvoxamina 0.4%Fluoxetina 0.0% Paroxetina 0.2%Reboxetina 0.0% Reboxetina 0.1%

Andrea Cipriani, et al. (2009)

Con respecto a la eficacia de duales vs ISRS, como vemos en las siguientes figuras tienen una leve ventaja.

| Capítulo 7128

Remisión ISRSs vs. dualesMeta­análisis de ensayos comparativos directos de ISRSs vs. duales Se midió la remisión como el criterio de valoraciónDuales 48.5 ± 3.2% ISRS 41.9 ± 4.2%

ODDS RATIO

STUDY OR SUBGROUP WEIGHT IV, RANDOM, 95% CI

Alves 1999 3.8% 1.47 (0.63, 3.45)Bailus 2000 3.5% 2.65 (1.09, 6.43)Bielsky 2004 7.2% 0.71(0.40, 1.24)Costa e Silva 1998 10.7% 1.00 (0.66, 1.51)Detke 2004 6.8% 1.15 (0.64, 2.07)Goldstein 2002 3.6% 1.53 (0.63, 3.71)Goldstein 2004 6.2% 2.05 (1.10, 3.82)Montgomery 2004 8.4% 0.99 (0.60, 1.64)Niremberg 2007 12.7% 1.36 (0.96, 1.93)Perahia 2006 7.1% 1.04 (0.59, 1.84)Rudolph 1999 6.2% 2.03 (1.09, 3.79)Schatzberg 2006 5.8% 1.47 (0.77, 2.83)Shelton 2006 6.1% 1.48 (0.79, 2.79)Sir 2005 6.3% 0.71 (0.38, 1.33)Total (45% CI) 100.0% 1.27 (1.06, 1.52)

Total eventsHeterogeneity: Tau2 = 0.03; Chi2 = 19.63, df = 14 (P=0.14); I2 = 29%Test for overall effect: Z = 2.62 (P= 0.009)

NUMBER OF PATIENTS IN EACH TRIAL (N)

Andrea Cipriani, et al. (2009)

0.1 0.2 0.5 1 2 5

FAVORS SSRIS FAVORS SNRIS

IN (

OD

DS R

ATI

O)

1.5

1

0.5

0 100 200 300 400 500 600

-0.5

-1

-1.5

129Capítulo 7 |

En la práctica clínica solemos utilizar la combinación de antidepresivos con benzodiacepinas por lo que es importante recordar este estudio del año 2001; en el mismo se observa que si se combinan, la repuesta es más rápida y la tasa de abandono es menor:

Metanálisis de la combinación de antidepresivos con benzodiazepinas (Base Cochrane)

• 976 pacientes• Sólo AD o combinados• AD: Tricíclicos, fluoxetina, mianserina• BZ: Triazolam, alprazolam, diazepam, clonazepam, hipnóticos• 8 semanas• EVALUACIÓN: Mejoría de la depresión, abandono de tratamientos

Furukawa, Streiner et al: “Review: antidepressants plus benzodiazepines lead to fewer dropouts and less depression severity at weeks in mayor depression”. 2001, 4: 45­46

En nuestra práctica clínica, la distancia entre lo que sabemos y lo que ha-cemos es bastante amplia. Con frecuencia no se indican las dosis adecuadas durante el tiempo suficiente o no se cambia o potencia el antidepresivo de acuerdo con protocolos de calidad.

La forma de prescribir medicamentos, y en particular psicofármacos, se ha complejizado en los últimos años por diversos factores. Algunos de ellos se deben a diferencias farmacológicas y de interacciones más complejas que producen las nuevas moléculas y otros a los diferentes intereses que impactan rápidamente en la globalización de nuestra sociedad.

Al cambiar la base estructural del contrato médico-paciente, el mundo real médico sufrió una profunda transformación. El acuerdo original de partes a través de un contrato verbal entre dos personas queda tergiversa-do cuando no es pactado por los propios interesados.

Esta relación contractual médico-paciente adquiere un nuevo orden cuando es la empresa de salud (privada o estatal) la que determina con quién y de qué forma se realizará el tratamiento.

EVALUACIÓN AD AD + BZ

Abandonos del tratamiento 33 % 22 %Abandonos por efectos adversos 14 % 7 %Mejoría de la depresión 37 % 52 %(<50% a la 4º semana)

| Capítulo 7130

La original libre elección profesional por parte del enfermo se realiza, en-tonces, a través de una intermediación obligada. De esta forma el contrato médico produce un mundo real que suele entrar en conflicto entre las par-tes involucradas, al no poder ejercer ninguna de ellas la libre de elección. Por otra parte, la industria farmacéutica, para poder vender su producto, debe tener una fase previa de investigación que se realiza con enfermos “puros”, es decir, libres de otras enfermedades que no interesa investigar, ya que lo que se necesita es priorizar si ese fármaco es útil para ese específico trastorno. Es decir, el mundo real es aquél donde habitualmente el paciente presenta de manera simultánea diferentes trastornos; coexiste su enferme-dad con diferentes comorbilidades. Por ejemplo, se exige que estos estudios excluyan las comorbilidades o que no tengan en cuenta la personalidad del paciente y sus consecuencias sobre el tratamiento farmacológico que se está probando. El “ojo clínico” profesional, que está basado en la experien-cia y la educación médica continua no puede ser tenido en cuenta en estas investigaciones.

El conflicto de intereses puede definirse, dentro de la relación médico - pa-ciente, no como una situación, sino como una condición en la cual aparece un interés primario, como el bienestar del paciente, y la existencia de un interés secundario válido, como la percepción del honorario.

Lo importante es que, en este conflicto, las decisiones no estén sesgadas por la aparición de presiones de intereses médicos no éticos:

1. de “terceros pagadores”, representados por los intereses de las obras so-ciales o los de la medicina prepaga, que pueda llegar a limitar los diag-nósticos o los tipos de tratamiento para ahorrar dinero al sistema que representan;

2. de la industria farmacéutica, que intenta vender el medicamento ya sea este original o una copia más barata;

3. del propio profesional, que debe resolver el conflicto de intereses entre la utilidad, la efectividad y la posibilidad económica del paciente.

La comprobación de la existencia de variaciones inaceptables en la prác-tica clínica y que solo una minoría de las intervenciones médicas, estaban apoyadas en estudios científicos fiables llevó en la década del ochenta a un grupo de médicos de la Universidad de Mc Master (Canadá) a iniciar un nue-vo movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medicina. Entre aque-llos médicos se encontraban David Sackett, Bryan Haynes y colaboradores.

131Capítulo 7 |

Este nuevo movimiento se denominó Medicina Basada en la Evidencia (MBE). La misma surge de la descripción realizada de los primeros ensayos clínicos aleatorizados (ECA, 1948), que permitió cuantificar la eficacia real y la seguridad de las intervenciones terapéuticas; de la introducción de la estadística y del uso del método epidemiológico.

Estos factores se convierten en herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía como forma de graduar su utilidad y validez. La medicina basada en la evidencia se define como "la utilización concien-zuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. La psicofarmacolo-gía basada en la evidencia es una rama de la MBE, cuyo objeto de estudio son las intervenciones terapéuticas con fármacos.

La práctica de la psicofarmacología basada en la evidencia requiere de cuatro pasos consecutivos:

1) formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente: consiste en convertir las necesidades de información, que surgen durante el encuentro clínico, en una pregunta simple y clara-mente definida que permita encontrar los documentos que satisfagan el interrogante que se busca;

2) localizar las pruebas disponibles en la literatura; la búsqueda de la bi-bliografía relevante respecto de la pregunta se realiza en bases de datos y para que sea de calidad tenemos que usar un mínimo de dos fuentes fiables. Por ejemplo: Medline y Embase. La destreza necesaria para su uso se puede adquirir con un breve entrenamiento o recurriendo a los servicios de un bibliotecario especializado. Con la ayuda de estrategias de búsqueda diseñadas y validadas por especialistas, la recuperación de artículos relevantes sobre tratamientos es relativamente rápida y sencilla.

Otras fuentes como la revista Evidence Based Menthal Health, ACP Jour-nal Club y Bandolier, seleccionan y resumen en forma sistemática (no na-rrativa) lo mejor de lo publicado.

Se puede acceder a ellas en formato electrónico. Desde 1992, la base de datos Cochrane, se encarga de preparar, mantener, y diseminar revisiones sistemáticas y actualizadas de ensayos clínicos controlados.

Este comienzo se origina en Oxford (Inglaterra), en memoria del gran mé-dico y epidemiólogo Archie Cochrane.

| Capítulo 7132

Simultáneamente, guías de calidad, rigurosas y basadas en pruebas clíni-cas se desarrollan en distintos países.

3) evaluación crítica de las pruebas: la evaluación de los documentos en-contrados para determinar la validez "cercanía a la realidad y utilidad" y "aplicabilidad clínica" se torna difícil si se tiene en cuenta que más de 30.000 revistas científicas con alrededor de 2.000.000 de artículos, se publican de manera anual y sólo alrededor del 2% son sólidos desde el punto de vista científico.

Estimar críticamente la validez y utilidad de los resultados descriptos es una tarea que debe realizarse cuándo se quieren aplicar estos conoci-mientos. Es importante evaluar la presencia de desviaciones sistemáticas o sesgos, que pueden ser de distinto tipo:

a) sesgo metodológico: los estudios se realizan en forma deficiente en el desarrollo del protocolo.

b) sesgo de publicación: los editorialistas tienden a publicar sólo los re-sultados positivos. Los estudios publicados se convierten en una mues-tra "sesgada" del total de los estudios.

Se tiende a clasificar la investigación según su calidad, situando en pri-mer lugar los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis (calidad A1) hasta llegar a aquellos que tienen evidencia escasa o nula como estudio de casos con o sin controles, de cohortes y ensayos clínicos no protocolizados.

4) aplicación de las conclusiones: trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de la actua-ción en las siguientes consultas, es el último paso. Este ejercicio debe ir acompañado de la experiencia necesaria para poder evaluar riesgos y beneficios, así como contemplar las expectativas y preferencias del paciente.

Para realizar una evaluación adecuada de los estudios debemos tener en cuenta algunos conceptos estadísticos:

1) valor p: es una medida de significación estadística, el punto de corte ha-bitualmente se sitúa en <0,05 o puede situarse en <0,001, dependiendo del consenso de los investigadores. En p<0,05 el significado es que hay menos de una en 20 probabilidades que el efecto observado sea debido al azar.

133Capítulo 7 |

2) reducción absoluta del riesgo (RRA): es la diferencia en la tasa de eventos clínicos que se dan en el grupo control (sin tratamiento) y la tasa registrada en un grupo de pacientes con las mismas característi-cas tratados con algún fármaco experimental.

3) número de pacientes necesario a tratar (NNT): es el número de per-sonas que se necesitaría tratar con un procedimiento específico para lograr un efecto determinado.

4) intervalo de confianza (IC): intervalo en el cuál el valor "verdadero" (por ejemplo el tamaño de efecto de una intervención), se estima que puede estar con un determinado grado de certeza (por ejemplo, 95 o 99%).

Los intervalos de confianza representan la probabilidad de cometer errores aleatorios (debidos al azar), pero no de cometer un error sistemático (sesgos).

Niveles de evidencia

Dos o más Estudios Clínicos Controlados Randomizados, doble ciego, con una n considerable (≥ 100) o meta­análisis con un Intervalo de Confianza estrecho.Un estudio Estudio Clínico Controlado Randomizado, doble ciego, con n ≥ 50 o meta­ análisis con un Intervalo de Confianza amplio.Estudios abiertos, series de casos y, otros tipos de estudios, que no cumplen los criterios arriba descriptos.Consenso de expertos. Ej CAPYN

Guías clínicas de calidad

Definición:• recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a

profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condi-ción clínica específica;

• las GPC tienen la potencialidad de reducir la variabilidad y mejorar la práctica clínica.

| Capítulo 7134

Los trastornos depresivos se encuentran entre las enfermedades menta-les más frecuentes. Las consecuencias de la depresión no tratada son graves e incluyen el aumento de la morbi- mortalidad por diversas enfermedades físicas y por la depresión misma (suicidio), así como la probabilidad de un deterioro significativo que produce mayor discapacidad que otras enferme-dades crónicas (como, por ejemplo, la diabetes o las colagenopatías).

La elaboración de la Guía Argentina de Tratamiento Psicofarmacológico para la Depresión (GATPD), recientemente publicada, se justifica dada la demanda que existe para el tratamiento de los trastornos depresivos, desde diferentes ámbitos del sistema de salud y de las redes sociales.

Los criterios utilizados, para evaluar la importancia de la depresión inclu-yeron los criterios de:

1. prevalencia;2. gravedad de sus consecuencias;3. probabilidad de que se mantenga estable o que la misma aumente, si no

recibe la atención adecuada; 4. disponibilidad de medios para resolver o reducir significativamente el

problema.

La guía es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma siste-mática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica.

Guía argentina de tratamiento psicofarmacológico para la depresión (GATPD)

Para la elaboración de esta guía se tomaron en cuenta los siguientes criterios: • La mejor evidencia disponible• El juicio clínico• Las preferencias del paciente

Coordinador: Julio Moizeszowicz

Estela Abraham (Mar del Plata), Ricardo Corral (Bs.As.), Roxana Galeno (Mendoza), Fernando González (Bs.As.), Enzo Guzzo (Bs.As.), Christian Lupo (Rosario), Tomás Maresca (Bs.As.), Marcela Medori (Bs.As.), Carlos Morra (Córdoba), Astrid Teme (Catamarca), Magdalena Tortorella (Bs.As.)Colaborador externo: Sergio Guala (Bs.As.)

135Capítulo 7 |

En el siguiente cuadro se describen las indicaciones de las guías de los Estados Unidos y Canadá.

Antidepresivos: Guías

CANMAT APA (RECOMENDACIONES PRIMERA­LÍNEA) (NIVEL 1= RECOMENDADO CON CONFIANZA CLÍNICA SUSTANCIAL)

DUALES Desvenlafaxina , Duloxetina, Venlafaxina Desvenlafaxina , Duloxetina, Venlafaxina

IRSs Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina,

Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina

ATCs N/A Amitriptilina, Doxepin, Imipramina,

Nortriptilina, Protriptilina, Maprotilina

TrImipramina

MODULADORES N/A Nefadozona,Trazodona

DE SEROTONINA

MODULADOR DE Mirtazapina Mirtazapina

NORADRENALINA-

SEROTONINA

IMAOS Moclobemida Isocarboxazid, Moclobemida, Fenelzina,

Selegilina, Tranilcipromina

ISRD Bupropion Bupropion

APA = Asociación Americana de Psiquiatría; CANMAT = Red Canadiense de tratamientos para el estado de ánimo y la ansiedad.; TCA = antidepresivo tricíclico; N/A = no aplicable; MAOI = inhibidor monoamino oxidasa; DNRI = Inhibidor de recaptación de Norepinefrina­Dopamina

Gelenberg et al., 2010. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder. Third Edition. Availa­ble at http://www.psych.org/guidelines/mdd2010; Lam RW et al. J Affect Disord. 2009;117(Suppl 1):S26­S43.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y estatinas

La hipótesis inflamatoria de la depresión ha tomado vigencia en los últi-mos años.

Existen ensayos clínicos que indican que los fármacos antinflamatorios tales como los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la as-pirina pueden tener efectos antidepresivos.

| Capítulo 7136

A pesar de que se utilizan principalmente por sus acciones hipolipemian-tes, las estatinas tienen efectos antiinflamatorios directos que no están me-diadas por su actividad hipocolesterolémica.

Por lo tanto, el impacto potencial de las estatinas sobre la depresión tam-bién ha sido investigado. Algunos estudios han señalado efectos depresó-genos, neutros y otros han sugerido que las estatinas tienen propiedades antidepresivas independientes de su efecto reductor del colesterol.

De hecho, los resultados de estudios tanto en animales cuanto en seres humanos indican que la combinación de un ISRS y una estatina tiene ac-ción antidepresiva superior al compararla con un ISRS solo.

Un estudio basado en la población, realizado en Dinamarca, respalda el vínculo entre la inflamación y la depresión mediante la potenciación anti-depresiva al combinar una estatina con un inhibidor selectivo de la recap-tación de serotonina (ISRS).

Los investigadores descubrieron que los individuos con depresión que tomaban tanto un ISRS como una estatina tenían muchas menos proba-bilidades de consultar en un hospital psiquiátrico, tanto en clínica general como para el tratamiento de la depresión, que sus análogos que solo toma-ban un ISRS.

"Parece que al menos en un subgrupo de individuos con depresión (y otros trastornos afectivos, como ansiedad) la inflamación desempeña un rol importante," dijo a Medscape Noticias Médicas el Dr. Ole Köhler, de la Unidad de Investigación de Psicosis, Hospital de la Universidad de Aarhus, en Risskov, Dinamarca.

"Nuestros hallazgos respaldan así la teoría del 'síndrome de enfermedad', que indica que la inflamación en la periferia puede afectar al cerebro y dar por resultado depresión, posiblemente incluso síntomas neurovegetativos específicos, es decir, alteraciones del sueño, disminución del apetito, etc. De hecho, algunos estudios han indicado que la inflamación puede desencade-nar estos síntomas específicos," dijo el Dr. Köhler.

El estudio fue publicado en el American Journal of Psychiatry en agosto del 2016.

Utilizando datos de un registro nacional, los investigadores identificaron a 872.216 nuevos usuarios de ISRS, de los cuales 113.108 (13,0%) utilizaron al mismo tiempo una estatina, durante el periodo de 1997 a 2012. El citalopram y la sertralina fueron los ISRS utilizados con más frecuencia; la simvastati-na y la atorvastatina fueron las estatinas utilizadas más a menudo

En comparación con el tratamiento exclusivo con ISRS, la utilización

137Capítulo 7 |

combinada de un ISRS y una estatina se relacionó con un riesgo significa-tivamente más bajo de consultas con hospitales psiquiátricos (hazard ratio ajustado [HRa]: 0,75; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 – 0,82) y con-tactos con hospitales psiquiátricos a consecuencia de depresión (HRa: 0,64; IC 95%: 0,55 – 075). El uso concomitante de un ISRS (cualquier tipo) y una estatina no se relacionó con un aumento estadísticamente significativo en la mortalidad global (HRa: 1,04; IC 95%: 0,96 – 1,12) o conducta suicida (HRa: 0,85; IC 95%: 0,61 – 1,18).

Se ha señalado que la disminución de las concentraciones de colesterol puede incrementar el riesgo de ideación suicida, pero los datos no demos-traron que el uso concomitante de ISRS y estatinas se relacionase con una mayor conducta suicida, informan los investigadores.

Señalan que los resultados reflejan hallazgos de un estudio controlado con placebo publicado en 2013 que señaló que tenía una ventaja potenciar la fluoxetina con lovastatina en la depresión mayor.

Fluoxetina –placebo vs fluoxetina -lovastatina

EFICACIA HAMILTON HAMILTON

P<0,001 INICIO FINAL

Fluoxetina + placebo 28 p<0,00 20 8 PUNTOSFluoxetina + lovastatin 29 p<0,01 16 13 PUNTOS

68 deprimidos 6 semanas doble ciego randomizado controlado fluox 40 mgr lovas 30 mgrDepress Anxiety. 2013 Nov;30(11):1084­8. doi: 10.1002/da.22195. Epub 2013 Sep 30.

De los eventos adversos de leves a moderados adverso (por ejemplo, náusea; vómitos; dolor abdominal; insomnio) fueron similares en los 2 grupos de tratamiento, disminución del apetito más frecuente con lovastatina .

Augmentation of fluoxetine with lovastatin for treating major depressive disorder, a randomized double­blind placebo controlled­clinical trial.

Ahmad Ghanizadeh. Arvin Hedayati

En ese estudio, la gravedad de la depresión determinada mediante la Es-cala de Hamilton para la Evaluación de la Depresión (HAM-D), disminuyó

| Capítulo 7138

más de manera estadísticamente significativa en pacientes que tomaron fluoxetina (hasta 40 mg/día) más lovastatina (30 mg/día) que en los que to-maron fluoxetina más placebo (reducciones de 12,8 y 8,2 puntos, respectiva-mente, en la HAM-D).

Sin embargo, el Dr. Köhler y sus colaboradores señalan que, dado que el uso de fluoxetina y lovastatina es "relativamente infrecuente" en Dinamar-ca, su estudio no tuvo la potencia suficiente para evaluar el efecto de esta combinación específica.

Su estudio tampoco tuvo la potencia suficiente para investigar combina-ciones individuales de ISRS más estatina, a no ser por la combinación de citalopram con simvastatina.

Las principales fortalezas del presente estudio consisten en que incluye una muestra nacional, el carácter longitudinal de los datos y la validez de los registros. La principal limitación es el diseño observacional.

Efecto del tratamiento conjunto de irss y estatinas

PSYCHIATRIC HOSPITAL CONTACTS, DEPRESSION PSYCHIATRIC HOSPITAL CONTACTS, ANY CAUSE

Lovastatina ­ fluoxetina =12.8(SD=6.3) Lovastatina placebo = 8.2(SD=4.0)t=3.4, P<.001).

Evidencia robusta en laeficacia de la combinación!

Am J Psychiatry 173:8, August 2016. The Effect of Concomitant Treatment With SSRIs and Statins: A Population­Based Study

CU

MU

LATI

VE C

ON

TAC

TS 0.06

0.04

0.02

0 500 1000

DAYS

SSRI ALONE

SSRI + STAIN

CU

MU

LATI

VE C

ON

TAC

TS 0.06

0.04

0.02

0 500 1000

DAYS

SSRI ALONE

SSRI + STAIN

139Capítulo 7 |

Aunque el presente estudio respalda un rol de la inflamación en la depre-sión, los investigadores plantearon: "No todos los individuos con depresión tienen una respuesta inflamatoria. Por consiguiente, el reto en estudios futu-ros será identificar a estos individuos y sus características: ¿difieren en cuan-to a síntomas, conducta, biomarcadores, respuesta al tratamiento, etcétera?".

Los estudios aleatorizados controlados a gran escala debieran investigar los efectos de lo siguiente:

• los posibles efectos preventivos de las estatinas por sí solas contra la depresión;

• los posibles mejores efectos del tratamiento antidepresivo de las estati-nas añadidas;

• si las estatinas originan mejores efectos de tratamiento, ¿es posible pre-ver cuáles pacientes se beneficiarán, por ejemplo, a través de biomarca-dores?;

• si el tratamiento antinflamatorio con estatinas puede ayudar a reducir la enorme repercusión de la comorbilidad somática en individuos con depresión, sobre todo enfermedades cardiovasculares.

Cabe esperar que esto conduzca a la obtención de conocimiento para po-der identificar a individuos con depresión que se pueden beneficiar del tra-tamiento antinflamatorio con estatinas.

Interpretación de los resultados

El Dr. Norbert Müller, PhD, del Hospital para Psiquiatría y Psicoterapia de la Universidad Ludwig Maximilians, en Munich, Alemania, dijo: "Los datos muestran que varios compuestos antinflamatorios tienen efectos antide-presivos (por lo menos añadidos), tales como las estatinas, los inhibidores de la COX-2 y los ácidos grasos omega-3. Por lo demás, los anticuerpos anti-TNF también demostraron efectos antidepresivos en pacientes con signos de inflamación (PCR más alta). Todos estos resultados apuntan -desde el punto de vista terapéutico- al rol de la inflamación en la depresión."

El Dr. Daniel Pine, editor delegado de American Journal of Psychiatry, co-mentó:

"Los ISRS son la primera opción de tratamiento para los pacientes con trastorno depresivo mayor," señala en una transmisión multimedia de la revista científica.

| Capítulo 7140

"Por otra parte, un extenso grupo de pacientes deprimidos no responde-rán a un ISRS, y esto crea una gran necesidad de identificar posibles trata-mientos que potencien la respuesta a un ISRS. Recientemente ha habido un especial interés en el rol de las estatinas y este interés se deriva de estudios de observación y pequeños estudios aleatorizados controlados que indican que los pacientes deprimidos que usan tanto un ISRS como una estatina tienen más probabilidades de responder que los pacientes que solo usan ISRS. Esto proporciona evidencia adicional indicativa de que las estatinas pueden ser útiles en el tratamiento de la depresión cuando se añaden a un ISRS.

"Köhler y sus colaboradores nos proporcionan nuevos datos de un estu-dio de observación muy extenso y esto debiera generar interés para iniciar un estudio aleatorizado controlado a gran escala que definitivamente dé respuesta a esta interrogante”.

Lo descrito anteriormente, extraído de Medscape, nos ayuda a interpre-tar los resultados con claridad.

Eficacia de antidepresivos en niños y adolescentes

El trastorno depresivo mayor es uno de los trastornos mentales más co-munes en niños y adolescentes. Sin embargo, el uso de antidepresivos es todavía materia de controversia.

Farmacoterapia antidepresiva en niños y adolescentes; consideraciones al elegir el manejo farmacológico:

• severidad de la depresión;• evaluación en el riesgo suicida;• respuesta en otro familiar cercano;• recurrencia y cronicidad;• poca respuesta a la psicoterapia;• preferencias familiares; • estresores psicosociales.

141Capítulo 7 |

Antidepresivos niños y adolescentes.En 2004, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) advirtió profesionales sobre el uso deantidepresivos en niños y adolescentes, debido a un mayor riesgo de suicidio (Black box ).

ANTIDEPRESIVO AGENTE DOSIS DIARIA (MG/KG) APROBACIÓN FDA

IRSS Fluoxetina 5 – 60 mg ( 1 mg/Kg) ≥ 8 años Sertralina 12,5 – 200 mg (1,5 – 3 mg/kg) ≥ 18 años Citalopram 5 – 40 mg ≥ 18 años Escitalopram 5 – 20 mg ≥ 18 añosDUALES Venlafaxina 37,5 – 225 mg (1 – 3 mg/kg) ≥ 18 años Duloxetina 20 – 40 mg ≥ 18 añosOTROS Bupropion 75 – 300 (3 – 6 mg/kg) ≥ 18 años Mirtazapina 7,5 – 45 mg ≥ 18 años Trazodone 25 – 300 (2 – 5 mg/kg) ≥ 6 años

CALLES Jr., Joseph L. Depression in Children and Adolescents. Prim Care Clin Office Pract34 (2007) 243–258.

Metaanálisis Andrea Cipriani

El objetivo del estudio fue comparar y clasificar los antidepresivos y pla-cebo para el trastorno depresivo mayor en los jóvenes.

MétodoSe realizó un metaanálisis de redes para identificar evidencia directa e

indirecta de los ensayos pertinentes. Se realizaron búsquedas en PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Em-

base, CINAHL, PsycINFO, lilas, los sitios web de las agencias reguladoras, y los registros internacionales para ensayos a doble-ciego, ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados hasta el 31 de mayo de 2015, para el trata-miento agudo del trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes.

Se incluyeron ensayos de amitriptilina, citalopram, clomipramina, desi-pramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Se exclu-yeron los ensayos que reclutaron participantes con depresión resistente al tratamiento, duración del tratamiento de menos de 4 semanas, o un tamaño total de la muestra de menos de diez pacientes.

| Capítulo 7142

DiscusiónSe evaluaron 34 ensayos elegibles, incluyendo 5.260 participantes y 14

tratamientos antidepresivos. La calidad de las pruebas fue muy baja en la mayoría de las comparaciones.

Para la eficacia, solamente la fluoxetina fue estadística y significativa-mente más eficaz que el placebo (diferencia de medias estandarizada -0 · 51, 95% intervalo de credibilidad [CRI] -0 -0 · 99 · a la 03).

En cuanto a la tolerabilidad, la fluoxetina fue también mejor que la du-loxetina (odds ratio [OR] 0 · 31, 95% ICr 0 · 13 de a la 0 · 95) y la imipramina (0 · 23, 0 · 04 · 0 a la 78). Los pacientes que recibieron imipramina, venlafaxina y la duloxetina tuvo más interrupciones debidas a eventos adversos, que los que recibieron placebo (5 · 49, 1 · 96 a la 20 · 86; 3 · 19, 1 · 01 a la 18 · 70, y 2 · 80, 1 · 20-9 · 42, respectivamente). En términos de la heterogeneidad, los valores globales de 2 fueron 33 · 21% de eficacia y tolerabilidad de 0%.

Cipriani: conclusiones

EFICACIA

Fuoxetina resultó el más eficaz (76 . 6 %) Nortriptilina el menos eficaz (3.7 %) Venlafaxina y Paroxetina mayor ideación o conducta suicida

TOLERANCIA

Fluoxetina el mejor tolerado (75,7 %)Imipramina el peor tolerado (13,1 %)Duloxetina alta tasa de abandonosFluoxetina el único con estudios de eficacia a las 32 semanas

SUGERENCIAS

1er línea de tratamiento Psicoterapia cognitiva conductualPsicoterapia interpersonalFluoxetina aconsejado en depresión moderada o severa

143Capítulo 7 |

InterpretaciónAl considerar el riesgo-beneficio de los antidepresivos en la fase aguda

del tratamiento del trastorno depresivo mayor, no parece existir una cla-ra ventaja entre las distintas moléculas para los niños y adolescentes. La fluoxetina es probablemente la mejor opción a considerar cuando se indica un tratamiento farmacológico.

Desafíos

Conocer los intereses en competencia y su influencia en nuestra prácticaOptimizar nuestro conocimiento a la hora de prescribir antidepresivosUnir la mejor evidencia disponible con la maestría clínica individual para tratar adecuadamente a nuestros pacientes

Bibliografía

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08. Geel: la primera experiencia en comunidad terapéutica Dr. José Nesis

“Si algún día se fundara una escuela superior psicoanalítica -cosa que hoy puede sonar fantástica-, debería enseñarse en ella mucho de lo que también se aprende en la facultad de medicina: junto a la psicología de lo profundo, que siempre será lo esencial, una introducción a la biología, los conocimien-tos de la vida sexual con la máxima extensión posible, una familiarización con los cuadros clínicos de la psiquiatría. Pero, por otro lado, la enseñanza analítica abarcaría disciplinas ajenas al médico y con las que él no tiene trato en su actividad: historia de la cultura, mitología, psicología de la reli-gión y ciencia de la literatura. Sin una buena orientación en estos campos, el analista quedaría inerme frente a gran parte de su material”. Freud S., (1926): “Pueden los legos ejercer el análisis" (A.E. tomo XX, pág. 230).

En un lugar remoto de Irlanda, en el siglo VII, un rey muy enamorado de su esposa queda viudo. Pasa entonces de su dolor insoportable a sentir y a expresar una atracción irrefrenable hacia su única hija, adolescente, a quien encuentra idéntica al amor perdido. Horrorizada, ella intenta huir de este pa-dre enloquecido, quien le da alcance en un pueblo de Bélgica llamado Geel, y la decapita. Entre los testigos del crimen filicida, hay personas que experi-mentan cambios físicos y anímicos terapéuticos de orden sobrenatural.

| Capítulo 8146

Algún siglo más tarde se comienza a hablar de curas extraordinarias de enfermos mentales. Por su martirio y por los milagros que le atribuyen, es santificada y se transforma en la protectora de los locos. Al altar de sus res-tos empiezan a llegar desde todas partes personas con afecciones psíquicas, traídas por sus familiares. Con el tiempo, las familias residentes de Geel alo-jan a estos pacientes a cambio de algún pago por parte de sus parientes o de la realización de tareas productivas, por lo general rurales. La costumbre se mantiene hasta hoy. Los habitantes de Geel han crecido durante siglos acostumbrados a hospedar enfermos mentales, desarrollando destrezas bastante exitosas para tratar con estos pacientes a lo largo de varias gene-raciones. Se habla entonces de la conformación de la primera comunidad terapéutica de pacientes mentales.

En la lista de disciplinas y conocimientos con la que considera que debie-ra estar demarcado el camino en la formación de un analista, Freud incluye cuatro elementos que hemos de considerar especialmente, y que él mismo señala como habitualmente ajenos a la actividad de un psicoterapeuta. Ellos son: la historia de la cultura, la mitología, la psicología de la religión y la ciencia de la literatura.

Para poder acercarnos al fenómeno de la primera comunidad terapéutica de la que se tengan noticias, una experiencia milenaria y aún vigente, va-mos a necesitar de esas herramientas, sin las cuales resultaría prácticamen-te imposible abordar esta historia.

El mito

Podríamos empezar por los datos del contexto histórico, por lo que sabemos de la historia de las enfermedades mentales, o simplemente por los testimonios. Sin embargo, vamos a iniciar este trabajo con el mito que lo anima, en el sentido de que el mito configura una historia, y sigue presente en ella de varias formas.

El relato encuentra su inicio en la actual Irlanda, específicamente en lo que hoy es el Condado de Monaghan. Allí viven, en el siglo VII, un rey pagano, Damon de Oriel, junto a su esposa Odila y su hija Dymphna, ambas cristianas devotas. El fallecimiento prematuro de su esposa deja a Damon en un estado de desolación que sólo parece encontrar alivio cuando se enciende en él un enamoramiento intenso hacia su propia hija, a quien le propone casamiento. Presa del terror, Dymphna decide escapar junto a su confesor, el padre Gere-bernus. Cruzan el mar y continúan viaje hasta lo que es hoy Bélgica. Luego

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de una persecución implacable, el rey les da alcance y frente a la última ne-gativa de su hija, decapita a ambos. El asesinato tiene lugar en lo que hoy es una pequeña localidad de Bélgica llamada Geel. Allí se habían establecido an-tes de ser descubiertos y, según la leyenda, Dymphna ocupaba su tiempo en tareas de caridad, en especial con personas con algún padecimiento mental. Algún tiempo después, los habitantes del lugar tropiezan accidentalmente con los restos que habían sido enterrados y en ese encuentro se producen reacciones extraordinarias que incluyen curas milagrosas. La historia se irá transmitiendo oralmente de una generación a otra hasta que, alrededor del siglo XIII, comienza a haber registros escritos de la leyenda. A ello se agrega la posterior canonización de Dymphna.

Sin embargo, y quizá lo más importante, la santa se transforma en desti-nataria de las oraciones que piden por la mejoría y curación de los enfermos mentales. Se construye entonces una capilla para recibir a los peregrinos, que luego se convierte en un pequeño sanatorio para albergarlos. La tradición oral pasa a ser una práctica en la que desde diferentes lugares de Europa llegan los enfermos mentales que, dada la insuficiencia de espacio, se irán alojando en las casas de los habitantes del lugar. A cambio, aquellos que puedan realizarán ta-reas rurales o sus familiares compensarán económicamente a las familias que reciban a los pacientes. Este proceso no se ha detenido desde entonces. A pesar de sus múltiples transformaciones, sigue funcionando el sistema por el cual existen pacientes alojados en familias que habitan en Geel. Y Dymphna, cano-nizada en 1247, es considerada la patrona de los enfermos mentales.

Existen múltiples versiones del mito. E infinidad de detalles que se han ido agregando, y quizás quitando, a través del tiempo. Aunque interesante, resultaría abrumador reproducir todo eso aquí. Hay que destacar la estruc-tura principal del relato, en la que un padre expresa e intenta concretar un deseo incestuoso hacia una hija, la hija se resiste a ello y es luego castigada con la muerte. Esta matriz no es nueva ni es la única según quienes se han dedicado al estudio de las estructuras subyacentes a los cuentos infantiles, mitos populares, fábulas y leyendas. Una de las clasificaciones más acep-tadas de cuentos de hadas y fábulas es la Aarne Thomson Uther, que ha evolucionado desde 1910 por casi un siglo. En ella el mito de Dymphna po-dría pertenecer a la categoría 510B que hace referencia al llamado amor no natural. El ejemplo más conocido de esta categoría es el cuento de hadas de Charles Perrault, Piel de asno. No deja de ser sorprendente ver las simili-tudes entre diferentes aspectos de diferentes relatos, que a veces resultan casi idénticos. Dicho sea de paso, esto es lo que más apoya quizás la idea

| Capítulo 8148

freudiana: la persistencia de estas historias, bajo diferentes disfraces, constituye una vía de acceso posible al modo en que está estructurado nuestro psiquismo. Es decir, estas historias sobreviven gracias a su poder representativo.

Este mito también es un modo de construir la enfermedad mental como en-tidad: el incesto queda como expresión de la melancolía, de un duelo melan-cólico. Y el patronazgo de Dymphna dará entonces cobertura a los enfermos mentales en general (junto a los neurológicos, como los epilépticos) y a las víc-timas del incesto en particular. Aquí es de destacar que la locura se desplaza del victimario a la víctima. Es decir, Dymphna como santa protege a los enfermos mentales como el padre y a las víctimas del incesto como ella misma hubiera resultado. Desde el punto de vista religioso cultural, la idea es que resulta más “organizador” ser muerta antes que parte de una relación incestuosa. Se paga con la muerte el precio de la prohibición de la endogamia y se recuerda esta prohibición a través de mitos y sus respectivos ritos. Fig. 1

Figura 1. Geel: eventos destacados Siglo VII leyenda de Santa DymphnaSiglo XIII hallazgo de los restos y canonización (hasta hoy es la patrona de los enfermos mentales, neurológicos y víctimas del incesto)Siglo XIV incremento notable de peregrinos en busca de curas milagrosas y construcción de la iglesia de Sta Dymphna (reconstruída en 1532)Siglo XV construcción de la primera sala para pacientes en la capilla. Tratamientos de 9 días. Siglo XIX pasa a control gubernamental (Justicia) y se edifica el primer hospital (Guislain­Pauli)Siglo XX depende del Ministerio de Salud y luego se constituye OPZ/Geel

Hogares de acogida y enfermedad mental

El sistema de familias de acogida de Geel existe desde hace siglos y fue cambiando su organización. Lo que ha permanecido es la práctica de incluir en el hogar de los habitantes locales la presencia de al menos un integrante con características de lo que hoy llamaríamos un paciente mental o una persona con alguna enfermedad o padecimiento mentales.

149Capítulo 8 |

Los datos se remontan al momento en que empezaron a tomarse regis-tros de la actividad, lo que nos lleva a mediados del siglo XIX. La tabla mues-tra que en 1855 había unos 800 pacientes alojados en hogares de Geel, cifra que aumentó considerablemente hasta llegar a su máximo en 1938. A partir de allí se verifica una disminución que lleva en 2006 el número a 460, una cantidad inferior a la del primer registro, descenso más significativo si con-sideramos el aumento de la población, que fue de unos 12.000 habitantes en 1900 a unos 39.000 en la actualidad. La tabla contabiliza 21.111 pacientes desde 1855, a los que habría que sumar alrededor de 3.000 más desde 2006 hasta la fecha (actualmente la cifra se sitúa en alrededor de 250). Esto nos lleva a casi 25.000 pacientes desde el inicio del registro, es decir en el último siglo y medio.

La mayor parte de los pacientes en la actualidad tienen más de 60 años de edad, un ejemplo de la disminución en la población de pacientes que se incluyen en este tipo de prácticas. Este descenso reconoce varias causas posibles que están lejos de expresar un fracaso en términos de terapéuti-ca y en especial de rehabilitación. El sistema de familias de acogida ha ido pasando de la esfera religiosa a la civil, perdiendo así el control institucio-nal para luego recuperarlo, pero con las reglas actuales que rigen al sistema contemporáneo de atención de salud mental. Con la Revolución Francesa, y al poco tiempo de la anexión de Bélgica a Francia en 1795, el sistema dejó de estar a cargo de los religiosos. Y en 1811, el ministro de Justicia de Fran-cia decidió finalizar el sistema de familias de acogida de Geel. Sin embargo, ninguna de ambas decisiones interrumpió verdaderamente la tradición y los pacientes continuaron llegando a Geel para alojarse en casas de familia. Es notable que, en este punto, puesto a prueba, el sistema logró prevalecer por su propia estructura, llegando así a 1838, donde el control pasa a depen-der del municipio de Geel, sobreviviendo así a las medidas que apuntaron a erradicarlo. A mediados del siglo XIX, Geel pasa ser cabeza de una región declarada como colonia de pacientes mentales, lo que posibilitó la construc-ción de un hospital en 1862, que contó con el aporte en su diseño de Jozef Guislain, lo que representó la proyección vanguardista en psiquiatría del momento. Y habrá que esperar a 1948 para que todo ello pase de la esfera del Ministerio de Justicia al recientemente creado Ministerio de Salud Pública.

Es entonces con el Estado moderno a cargo de la salud pública y el avance de los derechos humanos y su correlato en el ámbito jurídico, que retorna el control sobre las prácticas asistenciales, que pasan a incluir a la actividad de las familias de acogida. El control del Estado reemplaza los acuerdos pri-

| Capítulo 8150

vados entre familias de origen de los pacientes y las familias de acogida y por lo tanto también cambia la remuneración. También desaparece el inter-cambio de cuidado por tareas laborales en el ámbito rural. Es decir, disminu-ye la retribución económica y aumentan los controles, que paulatinamente van incluyendo cuidados y supervisiones más profesionales, en el sentido de estar a cargo de profesionales con carreras universitarias y profesiones matriculadas por el Estado.

Desde 1991 todas las familias que alojan pacientes están supervisadas en forma directa por la OPZ Openbaar Psychiatrisch Zorgcentrum (Hospital Público de Psiquiatría). El esquema actual incluye 4 equipos familiares para aproximadamente 100-250 familias. Cada equipo está compuesto por un psiquiatra, un médico generalista, un psicólogo, un trabajador social y 3 en-fermeras. A la vez, cada enfermera visita la familia cada 2 semanas (o antes si surgen dificultades). Fig. 2, 3, 4, 5, 6 y 7

Figura 2.

GEEL BOARDER POPULATION, BY YEAR AGE OF CURRENT BOARDERS (6/30/06)

YEAR POPULATION AGE % OF BORDER POPULATION

1855 800 <30 4

1900 1900 31­40 171920 2277 41­50 331929 2694 51­60 98

1938 3800 61­70 135

1950 2459 71­80 127

1960 1934 81­90 39

1970 1386 >90 2

1980 992

1990 773

1999 549

2001 571

2003 516

2006 460

Goldtein, J. (2006). Hope for community recover. UPENN

151Capítulo 8 |

El interés por la experiencia de Geel desde la Psiquiatría experimenta un aumento espectacular hacia fines de siglo XIX y hasta mediados del siglo XX. Hoy no está incluido en la formación de los psiquiatras a pesar de ser una me-todología vigente, existente y aggiornada a los estándares de la psiquiatría contemporánea, por no decir que sigue siendo un desafío, tema al que volve-remos hacia el final de este artículo. Como decíamos, en la segunda mitad del siglo XIX empiezan a publicarse crónicas periodísticas en los diarios más im-portantes del mundo. En general son entusiastas y destacan el hecho de que los pacientes conviven con el resto de la población sin registrarse incidentes.

Figura 3 — Boarder DSM category (as of 6/30/06)

DIAGNOSIS % OF BORDER POPULATION

Schizophrenia / psycotic 24.3

Mental retardation 21.5Impulse control 12.0Bipolar 11.1Anxiety 5.2Somatoform 4.8Drugs / Alcohol 2.6Sexual 1.1Adjustment 1.1Personality 0.9Dementia / other cognitive 0.4Eating 0.4Dissociative 0.2Other 14.1

Figura 4 — Sistema de admisión

Observation House (máximo 8 pacientes)Dos coordinadoresTareas cotidianas simples (compras, mantenimiento, etc.)Equipo de salud mental recibe feedback y se decide la familia y los profesionales a cargo

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Figura 5 — OPZ/GEEL hoy (desde 1991)

ESQUEMA ACTUAL:

4 equipos familiares para aprox. 100­250 familiasLos pacientes (“boarders”) desarrollan tareas laborales, antiguamente rurales, hoy en su mayoría en los talleres de OPZ y en la comunidad Cada equipo: 1 psiquiatra, 1 médico generalista, 1 psicólogo, 1 trabajador social, 3 enfermerasCada enfermera visita la familia cada 2 semanas o antes si surgen dificultades

Figura 6 — Datos al presente

2016 240 pacientes (230 familias) / 39000 habitantes

1939 +3700 pacientes / 15 000 habitantes

OPZ/Geel 2016

Figura 7 — Costo

Diario, por familia 47 euros(Hospital psiquiátrico 280/vivienda asistida 90)

OPZ/Geel 2014

Se asombran ante la dificultad para distinguir a los enfermos del resto de la población. Hoy notamos que esa distinción sí es posible, pero no por las manifestaciones clínicas sino por las consecuencias de los tratamien-tos farmacológicos, en especial los de larga data, que dejan huellas en los movimientos anormales de miembros y músculos de la cara. El interés no sólo fue periodístico sino médico: la corriente alienista francesa repara en ello a partir de la visita de Esquirol en 1821. Se podría decir que para Esquirol este encuentro resulta extemporáneo: justo cuando proponía el aislamiento de los pacientes mentales - desde ya en su paso de poco menos que delincuentes encadenados a la nueva categoría de pacientes alienados – se encuentra con un ámbito en el que ello resulta innecesario. Es su con-

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temporáneo Jacques Joseph Moreau (Moreau de Thours) quién a partir de Geel reformula el concepto de aislamiento de forma revolucionaria: aisla-miento significa retirar al paciente de aquel contexto en el que emergió la patología. Finalmente, es Benedict Morel (el que usó por primera vez el término Demencia Precoz que popularizó Kraepelin), quien desde la mis-ma corriente alienista toma a Geel como un caso ineludible que cuestiona los pilares de aquel movimiento.

Hasta mediados del siglo pasado, muchos médicos e investigadores se sintieron atraídos por la experiencia de Geel. Las crónicas de muchas dé-cadas de artículos y menciones acerca de Geel, mencionan a los pacientes con el término lunático. Aunque parezca anecdótico, esto da cuenta de la persistencia de la mirada de Paracelso, creador del término en su clasifi-cación de la enfermedad mental. Hubo que esperar hasta el 2012 para que el gobierno de los Estados Unidos quitara el término de los documentos oficiales a través de una ley, con el apoyo de la Asociación Americana de Psiquiatría.

Primero con carácter religioso, tanto como la religión constituía parte indisoluble de la vida cotidiana, y luego como práctica social y hasta labo-ral, se fue incorporando a la vida de Geel la presencia de pacientes men-tales, que concurrían traídos por sus familiares desde distintos lugares de Europa. Aquí es donde se empieza a producir el núcleo más importante de esta experiencia, que consiste en la repetición transgeneracional de una práctica que deviene en terapéutica. Desde hace ya casi 700 años, nacer en una familia de Geel incluye una probabilidad - que ha ido variando con el tiempo – de convivir desde el nacimiento con una persona que cum-ple con las siguientes características: 1. padece alguna forma de trastorno mental, 2. no es un familiar en términos habituales del término, 3. repre-senta una contribución a la economía del hogar a través de su trabajo o del pago de su familia de origen (en el pasado, y significativa) o del Estado (en el presente, y de bajo impacto). Además, y esto es uno de los elementos quizás más significativos, la probabilidad de nacer en una familia con un paciente alojado allí va unida al hecho de que al menos uno de los padres de quien ha nacido en ese hogar también nació y creció en una familia en la que había otro paciente alojado. De alguna forma, esa configuración familiar que incluye la presencia de un paciente alojado se ha replicado a través de docenas de generaciones, imposibles de rastrear en el tiempo.

| Capítulo 8154

Diversidad, diferencia, integración e inclusión

La experiencia de Geel cobra relevancia en la actualidad a partir de la re-definición del lugar de la enfermedad mental. En efecto, a la par del aumento en el conocimiento del funcionamiento mental (anatomía y neurofisiopato-logía, neuroimágenes, genética, entre otros avances) se desdibujan concep-tos como el de enfermedad mental. Tomemos como ejemplo el caso de la homosexualidad, que sólo en las últimas décadas recorrió el trayecto de la patología a la normalidad, pasando por la condición intermedia de la egodis-tonía como criterio de decisión diagnóstica. En ese camino intervinieron no solamente los trabajos médicos sino también las asociaciones que nuclean minorías. El cambio de condición patológica a la normalidad muestra la in-corporación del camino que va de lo igual a lo diferente, del universo a lo diverso. No sólo en ese cambio están afectados los así llamados diferentes sino los supuestos iguales. No se trata de borrar las diferencias sino de recon-ceptualizarlas como algo que con frecuencia parece ser más una propiedad del observador que de lo observado.

El sistema de familias de acogida de Geel llamó la atención desde comien-zos del siglo XIX por el hecho de que los pacientes caminaban por el pueblo y eran indistinguibles de la población general. Hay que notar que hoy en día uno podría distinguirlos, pero no por sus padecimientos sino por los efectos secundarios de los tratamientos a los que han sido sometidos. Las alteracio-nes en la marcha y en los movimientos musculares de muchos de ellos son notables a simple vista y nada tienen que ver con las enfermedades menta-les sino con los medicamentos antipsicóticos que han dejado la huella de las disquinesias tardías. El signo es el del tratamiento, no el de la enfermedad. Pero esto no ocurría antes de bien entrado el siglo XX.

En relación a los ejes diversidad, integración e inclusión, es posible interro-garlos desde la perspectiva del “diferente” (el paciente en Geel) o de las fami-lias. Es decir, además de preguntarnos qué le hace la familia al paciente uno podría situar la cuestión en qué le hace el paciente a la familia. ¿Qué tipo de destrezas desarrollan los integrantes de las familias? ¿Cómo influye en ese aprendizaje el curso transgeneracional?

Existen al menos dos ámbitos en los que hoy está cambiando el paradigma de interacción con aquellos hasta ahora considerados diferentes en sentido patológico. Uno es el de la vida sexual y el otro es el ámbito escolar.

Estamos viviendo una época en la que en el mismo planeta coexisten el horror, por un lado, y el avance de la tolerancia y la aceptación de las dife-

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rencias, por otro. Arrojan homosexuales desde las terrazas y someten a las mujeres a un estatus legal de cosa en algunos países, mientras que en otros las leyes dan igualdad de derechos a personas que expresan preferencias e identidades sexuales antes ocultas. En ese sentido, la experiencia de Geel po-dría constituir un antecedente – viviente por lo demás – de hasta qué punto aquello que, rechazado en otros lugares, es incorporado para luego modificar definitivamente la identidad de la mayoría. Constituye entonces un modelo de inclusión, que es diferente al de integración. En tanto en la segunda la mayoría aloja al “diferente” para que éste se pueda adaptar, en la primera es el colectivo el que encuentra beneficiosa esta incorporación. Algo similar está ocurriendo en el ámbito escolar, en el que la visibilización de problemáticas cotidianas anteriormente desplazadas del foco principal, comienzan a ser consideradas relevantes. Fig. 8 y 9

Figura 8 — Experiencias contemporáneas inspiradas en Geel

1. Alemania2. Suiza3. Austria 4. EEUU: Broadway Housing Communities

Figura 9 — Broadway Housing Communities

COSTO ANUAL:

1. Cama en hospital psiquiátrico: 125.000 usd2. Celda penitenciaria: 60.000 usd (la cantidad de pacientes psiquiátricos en el sistema

penitenciario estadounidense es 10 veces la de los hospitales psiquiátricos estatales)3. Refugio: 60.000 usd4. BHC: 12.500 usd

BHC/Ellen Baxter

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Algunos comentarios finales

La idea de este trabajo es destacar la importancia que reviste un saber transmitido durante siglos, que es un saber vivencial y sobre el cuál, de no mediar registro escrito, no habrá forma de dar testimonio.

Ya en 2001, la Organización Mundial de la Salud destacó el sistema de fami-lias de acogida de Geel como un modelo exitoso de salud pública en el trata-miento de los padecimientos psiquiátricos. El problema aquí es que la receta del modelo exitoso pareciera requerir no solamente familias dispuestas a alojar a los pacientes que provengan de algún otro lado, sino un mito fun-dacional y una tradición de unos setecientos años. Podríamos preguntarnos cómo afecta el tiempo transcurrido – un tiempo desproporcionado para cual-quier plan a escala humana – en la adquisición de destrezas en el contacto con pacientes mentales. Aun así, hay que destacar algunos intentos valiosos inspirados en Geel: el sistema de hogares de Nueva York para personas en si-tuación de calle desarrollado por Ellen Baxter, o las réplicas en algunas ciuda-des de Alemania. Más allá de sus resultados, nada despreciables, queda claro que quienes han contactado con la experiencia de Geel, reciben este impulso inspirador. Fig. 10 y 11

Figura 10 — Los “secretos” del éxito de Geel (Marc Godemont)

1. El reconocimiento por parte de Geel de las necesidades de sus huéspedes/pacientes2. La comunidad responde a esas necesidades al proveer oportunidades sociales y

trabajo significativo en la comunidad3. Los pacientes mentales en Geel son parte tanto de una familia como de una comunidad “que alojan”

Figura 11 — Desafíos Cómo aprovechar la experiencia de Geel para el diseño e implementación de políticas en Salud Mental (antiestigmatizadoras, eficaces en cuanto surgen de la población, etc)Cómo identificar las destrezas no explícitas en el manejo de personas que sufren padecimientos mentales

157Capítulo 8 |

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en Color press SRL, Caldas 1572, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.