Actualización  2012 de las Recomendaciones del

Colegio Americano Reumatología 2008 para el uso de

fármacos antirreumáticos modificadores y

Agentes biológicos en el tratamiento de losArtritis Reumatoide

Contenido

Introducción Metodología Definiciones Algoritmos de tratamiento Screenig TB Vacunación Discusión

IntroducciónLas actualizaciones 2012 de las recomendaciones de

2008 del ACR en las siguientes áreas:

1) Indicaciones de DMARD y los agentes biológicos

 2) Cambio (switching) entre DMARD y terapia biológica

3) Uso de agentes biológicos  en pacientes de alto riesgo (hepatitis, ICC, y tumores malignos)

4) Detección de tuberculosis en pacientes que inician o que actualmente reciben agentes biológicos

5) Vacunación en pacientes que inician o están

recibiendo en la actualidad DMARD o agentes biológicos

Metodología

Se actualizaron las recomendaciones de 2008 del ACR para el tratamiento de la artritis reumatoidea con la evidencia

científica actualizada y siguiendo un riguroso proceso de pruebas basado en el consenso

del grupo (panel de expertos)

Materiales y métodos

Revisión sistemática de la literatura:Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos

clínicos controlados, diseños cuasi-experimentales, estudios de cohortes prospectivo (o retrospectivos), y estudios de casos y controles, sin restricciones en tamaño de la muestra. (22-09-2010)

Se revisaron los datos por un panel de expertos internacionales, y usando un proceso de calidad, aceptado y validado para el desarrollo de recomendaciones.

Debido a que utiliza el mismo método de actualización como el utilizado en el 2008 por la ACR, se incorporó la evidencia del proceso de 2008 y se logró de forma global actualizar las recomendaciones.

Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para situaciones clínicas en las recomendaciones

de la ACR 2012 para  el tratamiento de la AR.DMARDs

Hydroxychloroquine, leflunomide, methotrexate, minocycline, or sulfasalazine

Non-methotrexate DMARDs

Hydroxychloroquine, leflunomide, minocycline, or sulfasalazine

DMARD combination therapy

Combinations including 2 drugs, most of which are methotrexate based, with only a few exceptions and triple therapy (methotrexate hydroxychloroquine sulfasalazine)

Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para situaciones clínicas en las recomendaciones

de la ACR 2012 para  el tratamiento de la AR.

Anti-TNF biologics Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab, or golimumab

Non-TNF biologics Abatacept, rituximab, or tocilizumab

Biologic agents Anti-TNF biologic or non-TNF biologic (8 biologic agents, excluding anakinra)

Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para situaciones clínicas en las recomendaciones

de la ACR 2012 para  el tratamiento de la AR.

Early RA

RA disease duration 6 months

Established RA RA disease duration 6 months or meeting the 1987 ACR classification criteria

Disease activity Categorized

As low, moderate, and high as per validated common scales

Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para situaciones clínicas en las recomendaciones

de la ACR 2012 para  el tratamiento de la AR.

Child-Pugh classification Scoring system

Based upon the levels of albumin, total bilirubin, and prothrombin time, andthe presence of ascites and encephalopathy.

NYHA class III and IV

CDC-defined risk factors for latent TB infection

Close contacts of persons known or suspected to have active TB; foreign-born persons fromareas with a high incidence of active TB (e.g., Africa, Asia, Eastern Europe, Latin America,and Russia)

Definiciones de términos clave e hipótesis fundamentales para situaciones clínicas en las recomendaciones

de la ACR 2012 para  el tratamiento de la AR.1. Focus on common patients, not exceptional cases

2. Cost not considered; see 2008 recommendations

3. When a particular drug is not recommended, it does not imply that it is contraindicated

4. Examples of scenarios for which agreement is not achieved noted explicitly

5. Optimal dose of medication (as defined by the treating clinician) given for 3 months (in lieuof total duration of therapy) before therapy escalation or switching

6. Disease activity and prognosis assessments performed between 3 and 6 months after initiation or change in therapy, although can be assessed as early as 3 months

Instrumentos de medición de actividad de enfermedad y

remisión de artritis reumatoide

Generalidades sobre tratamiento

En ausencia de mayor nivel de evidencia, muchas de estas nuevas recomendaciones (aproximadamente el 79%) se asociaron con nivel de evidencia C.

Dado que las recomendaciones se derivan teniendo en cuenta los "pacientes comunes, no en casos excepcionales" es probable que sea aplicable a la mayoría de los pacientes con AR, aunque no a todos.

Como siempre, el juicio clínico debe ser utilizado.

Artritis reumatoide temprana

Artritis reumatoide establecida

Uso de agentes biológicos  en pacientes de alto riesgo (hepatitis, ICC, y tumores malignos)

Las recomendaciones también proporcionar orientación sobre opciones de tratamiento de los pacientes con Artritis Reumatoidea con comorbilidades tales como la hepatitis, insuficiencia cardíaca, y los tumores malignos, que son considerados pacientes de alto riesgo

Uso de agentes biológicos  en pacientes de alto riesgo (hepatitis, ICC, y tumores malignos)

Screenig de TB para agentes biológicos

En particular, el riesgo para la reactivación de una tuberculosis se ha

convertido en una preocupación cada vez más común

para los médicos y pacientes en el tratamiento de Artritis Reumatoidea con

agentes biológicos. 

Screenig de TB para agentes biológicos

Recomendaciones de vacunación

Debido a una toma de conciencia cada vez mayor del riesgo de prevenir enfermedades como la influenza y la neumonía (sobre todo enlos ancianos), las vacunas son muy importantes en los pacientes con Artritis Reumatoidea. 

Todas las recomendaciones son concordantes con los estándares dictadas por el CDC. 

Recomendaciones de vacunación

Tratamiento agresivo

1) Expectativa de “mas temprano inicio de tratamiento mejor será el resultado”.

2) El daño articular es en gran parte irreversible, por tanto la prevención deldaño es un objetivo importante.

3) Inicio temprano de terapia intensiva puede proporcionar la mejor oportunidad parapreservar la función física y la calidad de vida además de reducir la incapacidad laboral.

Discusion

La meta para cada paciente con Artritis Reumatoidea debe ser la baja actividad de la enfermedad o la remisión. 

En circunstancias ideales, la remisión de la Artritis Reumatoidea debe ser el objetivo de la terapia, pero en otros la baja actividad de la enfermedad puede ser un objetivo aceptable. 

Por lo tanto este artículo no recomienda un objetivo específico para todos los pacientes, la terapia debe individualizarse.

Gracias……