TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL PARA SEPSIS NEONATAL PRECOZ

MONZON DANIEL

ITURRIA FERNANDA

Concepto de SEPSIS NEONATAL PRECOZ:

Aparece antes del 4to día de vida.

Puede comenzar con síntomas mínimos o inespecíficos.

Baja incidencia 1-20/1000 RN (mayor en <1500 Grs.)

Mortalidad entre 15-50%.

Presentación como enfermedad multisistémica.

Microorganismos adquiridos a través del canal del parto.

Diagnóstico rápido: relación neutrófilos inmaduros totales/maduros totales, micro ERS, PCR cuantitativa, Nro. Total de neutrófilos, tinción Gram del buffy-coat.

Debido al alto riesgo de mortalidad se medican más RN de los que tienen en realidad sepsis.

Debido a que la incidencia de meningitis neonatal durante la 1º semana de vida es menor a 1 cada 1000 RN es que menos del 3% de RN evaluados por sepsis presentan meningitis.

La incidencia de meningitis es 10 veces mayor en RNMBP.

El esquema ATB inicial debería contemplar la posibilidad de meningitis hasta que pueda descartarse la misma en base a clínica, HMC y datos complementarios de laboratorio.

Esta PL se realiza a fines de definir duración y espectro del tratamiento ATB y pesquisar complicaciones, brindando seguimiento adecuado.

En el TEI el esquema ATB debe cubrir al menos 90% de los microorganismos responsables de la infección.Enterobacterias, S. Agalactiae, Enterococcus spp. Listeriamonocytogenes, H. influenzae.

En meningitis la cobertura deberá ser cercana a 100%:a. Duración 48-72 Hs. Evaluar clínica y cultivos. Ajustar tratamiento

ATB. No transformar sistemáticamente el TEI como definitivo.

b. Si se documenta el microorganismo se adecuará el ATB según sensibilidad y foco utilizando la droga más efectiva, barata y menos tóxica.

La elección del ATB para el TEI deberá basarse en el conocimiento de agente causal, sensibilidad a ATB y su pasaje al LCR.

La combinación de Ampicilina + Gentamicina cubre todos los microorganismos aunque la enterobacteriasy H. influenzae presentan en nuestro medio resistencia elevada a Ampicilina. (30-60%).

El uso de la combinación de A-G podría ser adecuada, excepto en sepsis con meningitis a BGN donde Ctx sería de elección.

Penetración alta en LCR. Se requiere altas concentraciones G en LCR que superen 5-30 veces CBM (concentración bactericida mínima)

El cociente terapeútico (relación e/ concentración ATB en el foco y la CIM) es estrecha. No alcanzando concentraciones útiles en el LCR.

Pobre actividad en LCR purulento.

El uso por más de 3 días puede seleccionar en el intestino del RN cepas BGN resistentes al AG.

Requiere monitorización de niveles séricos.

Nefrotoxicidad.

Fácil administración (ev y cada 12 Hs.)

Menor toxicidad que los AMG por lo que no precisa monitorización de los niveles séricos.

Buen pasaje al LCR.

Eficacia clínica comprobada para tratar meningitis a BGN susceptibles.

Aunque la baja eliminación biliar de Ctx, el tiempo de uso, falta de política de restricción ATB y el inadecuado control de infecciones son importantes para la selección de cepas resistentes.

Uso adecuado en:

Sepsis con meningitis a BGN sensible a Ctx

Sepsis con meningitis con HMC negativos (<20%)

Uso inadecuado en:

Sepsis sin meningitis por microorganismos sensible a ampicilina más G o cuadro clínico asumido como sepsis con PL normal y cultivos negativos (inadecuado)

Sospecha clínica de sepsis que se descarta por cultivos y revaloración clínica a las 48-72 hs de iniciado el ATB con dx alterno firme no infeccioso.

Foco no meníngeo tratable con esquema de A-G (ej. NMN neonatal precoz)

Por uso inadecuado y prolongado de Ctx se produce potencialmente selección de cepas de BGN resistentes al ATB que reciben

Tres consecuencias graves :1 Para el caso índice sufrir potencial invasión por estas cepas( traslocación,

enterocolitis necrotizante, etc.)

2 Diseminación de estas cepas en la UCIN por mal control de lavado de manos . Esta transmisión horizontal es aumentada si hay sobrepoblación , relación inadecuada del numero de enfermera –paciente(< 1 : 1 )e incumplimiento de las precauciones universales

3 Consecuencia de la colonización generalizada , aumento probabilidad de sepsis tardía(≥ a 5 días de vida) en los RN de la UCIN por cepas BGN resistentes a Cfx

¿Que posibilidades existe de que un antibiótico utilizado para sepsis precoz modifique la sensibilidad de agentes causantes ?

-Ninguna salvo que la madre recibiera previo al parto un curso prolongado de Cefalosporinas de 3ra generación o sufriera procedimientos invasivos con hospitalización previo al parto que predispongan a la colonización

¿Qué posibilidades existe que el uso de Ctx seleccione cepas resistentes que modifiquen la sensibilidad de los agentes etiológicos de sepsis neonatal tardía hospitalaria?

-Es alta si :

Uso irracional y prolongado del ATB

TEI se transforma en esquema definitivo sin mediar revaloración de cultivos y clínica

No se cumplen con las precauciones universales .Inadecuado cumplimiento del lavado de manos

Sobrepoblación de pacientes y numero insuficiente de personal de enfermería

Prolongación innecesaria de la internación en la UCIN de pacientes con tratamiento prolongado de Ctx

La diseminación de cepas resistentes depende del tiempo que este presente el antibiótico en cuestión en el intestino y la facilidad con que sean transmitidos horizontalmente

La elección de la combinación de ATB para el TEI dependerá de la incidencia de BGN como causa de sepsis precoz y la resistencia presente a la ampicilina en nuestro medio

Si se trata de sepsis a BGN solo sensible a Gentamicina posibilidad de que tratamiento falle si hay meningitis acompañante es posible teniendo en cuenta los siguientes datos :

Baja frecuencia de la meningitis en la sepsis precoz( 0,13 a 07 cada 1000 RNV)en una maternidad con 7000 partos al año (como ejemplo) se verían 1 a 5 casos por año

BGN representan el 20% de las meningitis neonatales se vería 1 caso por año

Si BGN responsables de sepsis precoz son resistentes en un 60-80% a la ampicilina entonces 0,6 a 0,8 meningitis al año no responderían a ampicilina mas Gentamicina .Equivale a 12-16 % de las meningitis precoces tendrían un TEI inadecuado . Serian 1 paciente cada 2 años expresado en pacientes/año, pero teniendo en cuenta la baja frecuencia de meningitis en sepsis precoz un 15% de falla probable resulta demasiado alto

Utilizar Ampicilina +Ctx durante las 1ras 48-72hs permitiría tiempo para definir si el paciente tiene o no riesgo de meningitis en base a resultados de HMC , Presencia de foco y la evolución clínica .Se cubriría la posibilidad de un foco meníngeo no evaluado .Con resultados de HMC a las 72 hs se adecuara el esquema ATB

Utilizando diferentes esquemas , la casuística es similar para organismos de sepsis tardía ( Staphilococus coagulasa negativo y Cándida sp.)en las UCIN que cumplen con control adecuado de infecciones ,adecuado nivel de complejidad y que siguen la política de uso racional de ATB

Cuando no se cumplen las condiciones , surgen brotes por BGN multiresistentes( Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas; Acinetobacter, Serratia, Citrobacter, entre los mas frecuentes )

Concluimos con que existirían razones para uso combinado de ampicilina mas Ctx en el TEI para sepsis neonatal precoz pero con la reevaluación a las 48-72hs del tratamiento en base a la clínica y la microbiología . O nuevos esquemas mas seguros de ampicilina + gentamicina en RN con sospecha de sepsis hasta que se pueda determinar la necesidad o no de hacer la PL