Caso clínico

Ficha de identificación

• Fecha: 20/4/2015 hora de ingreso 15:33:14• Nombre del paciente: Gregoria• Sexo: Femenino• Ocupación: Hogar• Lugar de nacimiento: Ensenada B. C.

Padecimiento actual.• Paciente femenina de 64 años que ingresa al servicio de oncología, con diagnostico de 3 meses hacia acá de

adenocarcinoma de colon.• AHF:• Madre de 85 años la cual padece Diabetes Mellitus tipo II . Padre de 85 años del cual no se conoce que padezca alguna

patología.• APNP: • Paciente niega cualquier tipo de toxicomanía durante su vida, se dedica al hogar , negando cualquier tipo de alergia

tanto de alimentos como a medicamentos.• APP: • Paciente menciona padecer HAS con mas de 20 años tratado con Losartan, metoprolol, Dinitrato de isosorbide,

furosimide , ademas se le fue detectando aproximadamente, adenocarcinoma de colon hace 3 meses.• Paciente menciona haberse embarazado en 4 ocasiones, las cuatro culminaron sin complicaciones, realizándose

Citologia cervico vaginal y mastografía sin recordar exactamente la ultima fecha de menstruación.• PA. Inicia con dolor por la mañana del día de ayer el cual se presenta de manera intensa , CSI de abdomen, justamente

en el tumor abdominal que se le había detectado. Además de esto se agrega al cuadro fiebre incuantificable, por tal motivo es traída por familiares al servicio de urgencias en donde es referida al servicio de urgencias y posteriormente a...

• EF. Paciente activa, reactiva , con piel y mucosas de aspecto subhidratada, campos pulmonares bien ventilados sin compromiso ventilatorio, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, abdomen en donde se palpa masa tumoral en ángulo cólico esplénico de aproximadamente 20 centímetros el cual es sensiblemente dolorosa a la palpación.

• Impresión Diagnostica: ???

Laboratorio 25/04/15

Nota de evolución Cx Oncológico.

• Paciente femenina de 64 años con diagnóstico de adenocarcinoma de colon, en su primer día de estancia intrahospitalaria

• S. refiere dolor intenso en cuadrante superior izquierdo de abdomen.• O. Consciente, cooperadora, adeucada coloracion de piel y tegumentos ,

cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso por paniculo adiposo, peristalsis presente, se palpa masa en hipocondrio y flanco izquierdos, doloroso casi a palpación superficial . Resto sin datos patológicos.

• A. Paciente con diagnostico ya mencionado, en espera de tiempo quirúrgico, revalorar por oncologia. Dr Riuz.

• P. Solicito laboratorios de ingreso, analgesia.

Laboratorio 22/04/15

Laboratorio 22/04/15

Nota de evolución oncología.

•Paciente femenino de 64 años de edad, la cual cursa en su 3er día de EIH, con el diagnostico de Adenocarcinoma de colon.•S: Paciente en espera para valoración preoperatoria para procedimiento quirúrgico.

Nota postquirurgica

• Dx pre quirúrgico: Adenocarcinoma de colon• Dx Postquirúrgico: Adenocarcinoma de colon fistulizado a pared

abdominal mas absceso de pared abdominal• Qx planeada: Hemicolectomía izquierda• Qx realizada: Hemicolectomía mas anastomosis latero-lateral de

colon mas drenaje de absceso

• 4to día de EIH 1 día PO de hemicolectomia más anastomosis laterolateral + drenaje de absceso por adenocarcinoma de colon fistulizado a pared abdominal + absceso de pared abdominal. Resección íleo 24 de Treitz ( por adherencia a tumor)

Nota de evolución de cirugía

• 6to día de EIH, con dx de TA, obesidad y PO. • Refiere dolor en ambos flancos

Resumen de Hospitalización

• Ingresa paciente femenina de 65 años al servicio de urgencias de la unidad, con cuadro de síndrome anémico asi como antecedente de evacuaciones melenicas y rectorragiacas.

• Dentro de sus multiples padecimientos se encuentra con hipertensión esencial e insuficiencia cardiaca congestiva que por efecto de la anemia se agravaron en su estancia intrahospitalaria siendo interconsultada y controlada por servicio de medicina interna.

• Actualmente se encuentra estable, con hemoglobina ya de 10g/dL, se decide por parte de oncología dar de alta con reprogramación para el 7 de abril.

• Procedimiento terapéutico efectuado:

• Laboratorios de control

• Transfusión de hemoderivados

• colonoscopia

• Recomendaciones:– Dieteticas: verdura y pollo cocido– Higienicas: baño y aseo personal diario– Medicamentos: butilhiosina, aspavet, ketorolaco

• Acudir a consulta externa de oncología eld ia martes 7 de abril 2015 con Dr Ruiz

• Acudir a urgencias en caso de: fiebre, salida de sangre por recto y ano, e inconciencia

Reporte histopatologico

• Pieza remitida: biopsia de colon descendente• Descripción del espécimen: se recibieron dos pequeños

fragmentos de tejido de color café claro, son de forma irregular y tienen un diámetro menor de 4 milímetros

• Descripción microscópica: los fragmentos de la mucosa están compuestos por estructuras glandulares de diferentes tamaño y forma. Las glándulas son cubiertas por varias capas de células. Tienen núcleos redondos u ovales con cromatina granular. Las glándulas se encuentra unidas espalda con espalda. Las células muestran perdida de la polaridad, además de hipercromatismo, en la lamina propia se observa infiltrado por neutrófilos, linfocitos, los primeros forman agregados en la pared de las glándulas y son numerosos.

Diagnostico histopatológico

• Biopsia endoscópica de colon descendente con adenocarcinoma bien diferenciado, asociado a inflamación crónica severa

Reporte de cardiologia

• Antecedentes cardiopatía hipertensiva e isquémica. Infarto antiguo.

• Tabaquismo negativo

• Actualmente refiere dolor precordial sugestivo pero no típico de angina de pecho, ya que se presenta aun en reposo y dura de tres a cuatro horas. No tiene datos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva. Los síntomas incluso me hacen pensar será mas bien por su tumor de colon con distensión abdominal e irradiación hacia al pecho.

• EF PA 140/100 FC 80xmin

• Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. No hay datos de edema pulmonar. Extremidades sin edema

• ECG: ritmo sinusal. FC 75 x min AQRS 0 grados. No hay datos de necrosis. No datos de isquemia miocárdica aguda. No hay alteracione sdel ritmo ni la conducción. Despues de forzarla ala caminar se siente mal y el trazo ECG no cambia.

Reporte de Cardiologia

• Riesgo cardiovascular grado II/IV de Goldman• Se ajusta el tratamiento que no deberá suspender• Monitorizacion intensiva de las constantes vitales• Realizar trazo de ECG port-operatorio• Evitar hipoxemia y restituir perdidas sanguíneas como

se requiera

Reporte de Laboratorio

Adenocarcinoma de colon

Proceso maligno más frecuente del tubo digestivo.Afroamericanos

Mujeres mayor predisposición a hacer adenomas proximales.

Caucásicos

Hispanos/asiáticos

Adenocarcinoma de colon

Epidemiología.

• Representa el quinto lugar de prevalencia de Ca.

• Cada año se diagnostican 6 mil 500 casos.• En promedio fallecen 4 mil personas a causa de

esta enfermedad.• Más encontrado de 50 o 60 años.• Un 20 % de pacientes que se atienden

actualmente son menores de 40 .

Factores de riesgo

Secuencia Adenoma-Carcinoma

Síntomas generales

Cuadro clinico

Complicaciones

Diagnostico

Marcadores tumorales

Diagnostico

Marcadores tumorales

CEA antigen carcinoembrionario CA 19.9 CA 244 CA 72.4 CA 50 Antigenos polipeptidicos tisular Tisular especifico Inhibidor tisular de metaloproteinasa 1 (TIMP-1) Oncogenes (K-ras y p53) Inestabiliad de microsatellites NE 2b/B sensible para Dx de metastasis hepatica

Diagnostico

Test de sangre oculta en heces

Enema opaco con doble contraste

Enema opaco con doble contraste

Colonoscopia

Colonografia-TAC

TAC, RM, PET

Ecografia endorectal: estadificacion local preoperatoia

Histologico

Diagnostico

Diagnostico

DiagnosticoIndicaciones de la

TAC

Diagnostico histológico

EstadificaciónAmerican Joint Committee on Cancer

EstadificaciónAmerican Joint Committee on Cancer

Actualmente se recomienda la disección cuidadosa de 12 ganglios linfáticos regionales para la estadificación:

1.Ciego: cecales anteriores y posteriores, ileocólicos y cólicos derechos.2.Colon ascendente: ileocólicos, cólicos derechos y cólicos medios.3.Angulo hepático: cólicos derechos y medios.4.Colon transverso: cólicos medios5.Angulo esplénico: cólicos medios, cólicos izquierdos y mesentéricos inferiores.6.Colon descendente: cólicos izquierdos, mesentéricos inferiores y sigmoides.7.Sigmoides: mesentéricos inferiores, rectosigmoideos superiores y mesentéricos sigmoides (pericólicos).8.Recto- sigmoides: perirrectales (mesorectales o paraproctales, sacros laterales, presacros, del promontorio sacro o de Gerota, rectales medios e inferiores o hemorroidales), cólicos izquierdos, mesentéricos sigmoideos, mesentéricos inferiores, rectales superiores y medios.9.Recto: perirrectales.

EstadificaciónAmerican Joint Committee on Cancer

Estadificación

Estadificación

Clasificación de Dukes o Astler y Coller: en esta clasificación se utilizan las letras que van desde la A hasta la D.

Estadio A: lesión limitada a la mucosa, sin afectación ganglionar.Estadio B1: el tumor afecta a parte de la pared del colon o recto, sin atravesarla ni afectar ganglios.Estadio B2: afecta a toda la pared sin invasión ganglionar.Estadio C: la enfermedad puede afectar a parte o a toda la pared, con afectación ganglionar.Estadio D: existe afectación de otros órganos alejados.

Clasificación de Dukes o Astler y Coller: en esta clasificación se utilizan las letras que van desde la A hasta la D.

Estadio A: lesión limitada a la mucosa, sin afectación ganglionar.Estadio B1: el tumor afecta a parte de la pared del colon o recto, sin atravesarla ni afectar ganglios.Estadio B2: afecta a toda la pared sin invasión ganglionar.Estadio C: la enfermedad puede afectar a parte o a toda la pared, con afectación ganglionar.Estadio D: existe afectación de otros órganos alejados.

Tratamiento

Quirúrgico Quirúrgico

Resección curativa en etapa I y II en el 70% de los casos

Resección en bloque y drenaje linfático

Márgenes histológicamente libres y ausencia de metástasis ganglionares o

en órganos distantes. Margen proximal y a distancia para colon es

de 5cm.

Resección R0, R1, R2Resección R0, R1, R2

R: ausencia o presencia residual del tratamiento quirúrgico.

R0: márgenes histológicos libres de enfermedad.

R1: márgenes histológicos positivos. R2: se ha dejado tumor residual

macroscópico. Rx: no se evaluaron los datos.

Tratamiento

Estudios preoperatorios requeridos

Estudios preoperatorios requeridos

Colonoscopia con biopsia y revisión de patología

Bh Qs ACE Rx tórax AP y lateral TAC abdominopelvica PET-scan solo en caso de

considerar metástasis hepáticas resecables durante el proced. quirúrgico inicial.

Manejo quirúrgico que va a depender del tumor primario

Manejo quirúrgico que va a depender del tumor primario

Tratamiento

Manejo quirúrgico cuando el tumor no es resecableManejo quirúrgico cuando el tumor no es resecable

Colostomía en asa de tipo Mickuliez

Manejo quirúrgico en metástasis hepáticas

Manejo quirúrgico en metástasis hepáticas

15-20% de todos los Ca de colon tienen. La resección quirúrgica de dichas

lesiones obtiene una sobrevida de 20 a 45% a 5 años.

Tratamiento sistémico

Estadio 0 y I Estadio 0 y I

No existe indicación de tratamiento adyuvante tras cirugía.

Estadio II Estadio II Se estima que solo el 4% de los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante obtienen una supervivencia a 5 años de vida. Solo en pacientes de alto riesgo

quimioterapia.

Esquemas de estadio III Esquemas de estadio III

Tratamiento sistémico

Estadio III Estadio III

Quimioterapia adyuvante en todos los pacientes de resección de colon en este

estadio. •Beneficio de supervivencia de 5 a 7%

5-fluorouracilo + ácido folínico, capecitabina, tegafur-uracilo + ácido folínico) durante 6 meses con respecto al tratamiento quirúrgico exclusivamente.

5-fluorouracilo + ácido folínico, capecitabina, tegafur-uracilo + ácido folínico) durante 6 meses con respecto al tratamiento quirúrgico exclusivamente.

Adición de oxaliplatino (FOLFOX o FLOX) durante 6 meses puede mejorar los resultados de supervivencia. (Mayor toxicidad)

Adición de oxaliplatino (FOLFOX o FLOX) durante 6 meses puede mejorar los resultados de supervivencia. (Mayor toxicidad)

Esquemas de combinación con oxaliplatino y fluoropirimidinas

representan la alternativa de elección en la actualidad.

Esquemas de combinación con oxaliplatino y fluoropirimidinas

representan la alternativa de elección en la actualidad.

Nuevos fármacos: bevazuximab y cetuximab

l í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n . g í a , l o q u e p e r m i t e f i j a r e ll í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n .

l í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n . g í a , l o q u e p e r m i t e f i j a r e ll í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n .

RT postoperatoria podría disminuir la recidiva local en pacientes con tumor adherido a las estructuras adyacentes

o con penetración a través de la pared intestinal y ganglios positivos.

RT postoperatoria podría disminuir la recidiva local en pacientes con tumor adherido a las estructuras adyacentes

o con penetración a través de la pared intestinal y ganglios positivos.

Radioterapia

Beneficio del 12 % en la supervivencia libre de enfermedad en tumores T4

Beneficio del 12 % en la supervivencia libre de enfermedad en tumores T4

l í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n . g í a , l o q u e p e r m i t e f i j a r e ll í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n .

CA de colon metastásico

l í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n . g í a , l o q u e p e r m i t e f i j a r e ll í m i t e d e c i n c o a ñ o s c o m o i n d i c a d o r f i a b l ed e c u r a c i ó n .

Seguimiento

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Seguimiento