Hola chicos en la clase anterior de profesor Rodríguez hicimos una introducción

del Adenocarcinoma de Endometrio, así como de los factores de riesgo y la patogenia.

En estas dos clases hablaremos de la Anatomía Patológica (como si tuviéramos poco

con lo que nos viene encima), de la Clínica, del Diagnóstico, del Tratamiento y del los

Factores pronósticos de este tumorcillo. He completado la clase con los apuntes que

nos dió el profesor, así que no hace falta que os saquéis el A.P.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Distinguiremos entre Hiperplasia endometrial y Adenocarcinoma endometrial.

o Hiperplasia endometrial

Por lo general el adenocarcinoma de endometrio se genera a partir de una

hiperplasia endometrial que actúa como precursora, aunque afortunadamente no todas

las hiperplasias endometriales acaban desarrollando un adenocarcinoma.

Una hiperplasia endometrial consiste en alteraciones estructurales focales o difusas

del endometrio con proliferación e hipertrofia glandular.

Las hiperplasias de endometrio han sido clasificadas de múltiples formas y es un

tema que genera constantes cambios, pues ninguna ha conseguido dar una orientación

pronóstico-terapéutica satisfactoria.

Clásicamente se clasificaba la hiperplasia endometrial de la siguiente forma:

Endometrio proliferativo persistente

Hiperplasia simple

Hiperplasia glándulo-quística

Hiperplasia adenomatosa

Hiperplasia atípica

Pero esta clasificación fue reformada en 1985 por un grupo de Patólogos

Ginecológicos y aceptada por la OMS y consiste en clasificarla así.

Hiperplasia simple

Con o sin atipias

Hiperplasia compleja

Esta nueva clasificación resume las hiperplasias endometriales en simples y

complejas y cada una de estas en sin atipia y con atipia. Aún así son muchos los

patólogos y ginecólogos que siguen usando la clasificación antigua.

Pasamos a desarrollar el concepto de hiperplasia simple y compleja:

Hiperplasia Simple

Hiperplasia Compleja

Como podemos ver en la microscopia óptica, en la hiperplasia compleja las glándulas son mucho más

abundantes y se encuentran pegadas las unas a las otras, apareciendo el fenómeno “espalda con espalda”.

Independientemente de los cambios estructurales el endometrio puede o no mostrar

atipia celular, con las características comunes a cualquier proceso de atipia citológica

La hiperplasia simple muestra aumento en el número de glándulas que pueden ser tubulares o quísticas, no ramificadas o con escasas papilas, poco o moderadamente agrupadas y con una relación glándula estroma superior a 3/1, esto quiere decir que hay bastante espacio entre glándulas, relleno de estroma.

En la hiperplasia compleja las glándulas son marcadamente irregulares con frecuentes proyecciones luminares, agrupamiento muy marcado (conocido como fenómeno “espalda con espalda”) y con una relación glándula estroma muy superior a 3/1.

(anisocariosis, anisocitosis, pleomorfismo, nucleolo prominente, cromatina gruesa,

perdida de polaridad, etc.) Aunque puede darse cualquier tipo de combinación, lo más

habitual es que la hiperplasia simple se presente sin atipia celular y la compleja se

asocie a atipia celular.

El potencial de malignización de la hiperplasia endometrial depende más de la

presencia de atipia citológica que de la alteración estructural.

La hiperplasia simple maligniza un 1%

La hiperplasia compleja maligniza un 3%

Sin atipia maligniza un 2%

Con atipia maligniza un 25%

Adenocarcinoma de endometrio

Macroscópicamente la forma más frecuente de aparición es la forma difusa con

afectación de gran área del endometrio. Los focales o localizados en cuerpo uterino

tienden a pasar desapercibidos. El adenocarcinoma de endometrio se desarrolla en el

cuerpo uterino en el 90% de los casos, asentando el resto en el istmo o segmento

uterino inferior. A pesar de la escasa frecuencia del adenocarcinoma de cuello es muy

agresivo y tiene importantes implicaciones tanto evolutivas como terapéuticas.

En caso de afectarse sólo una cara de la cavidad uterina, la más frecuente es la

posterior. El tamaño uterino suele estar ligeramente aumentado, aunque no es raro que

DIFUSO LOCALIZADO DIFUSO/LOCALIZADO Al segmento uterino

sea normal para la edad. Al corte, el adenocarcinoma de endometrio se muestra como

una masa grisácea friable y ulcerada en superficie.

Microscópicamente, el adenocarcinoma de endometrio se clasifica en tres tipos:

endometrioides, no endometrioides e indiferenciados.

1. Endometrioides. Son los más frecuentes ya que representan un 80% de

todos los tumores endometrialesPuede presentarse bajo 2 patrones arquitecturales:

-Glandular: compuesto por glándulas redondeadas y más o menos

uniformes con escaso estroma entre ellas, presentando el fenómeno espalda con espalda.

-Villoglandular similar al anterior pero con proyecciones papilares

intraluminares

Además del adenocarcinoma endometrioide propiamente dicho, esta categoría

agrupa otras variantes histológicas como:

- Adenocarcinoma con componente escamoso benigno (presenta

componente glandular y de epitelio plano) También llamado Adenoacantoma

- Adenocarcinoma con componente escamoso maligno. Es muy maligno.

Carcinoma adenoescamoso

- Adenocarcinoma secretor o de células ciliadas. El profesor dice que él

nunca ha visto uno de este tipo.

Por lo general, los adenocarcinomas endometrioides suelen ser bien diferenciados,

diagnosticarse en estadios precoces y tener buen pronóstico.

2. No endometrioides. Dentro de esta categoría se distinguen varios tipos

histológicos, en general de mal pronóstico y cuya identificación hace cambiar el

planteamiento quirúrgico. Distuinguimos: Todo lo que pongo a continuación de los tipos de

carcinomas endometrioides el profe no lo explico en clase, pero nos lo dio en los apuntes.

- Carcinoma seroso papilar. Es el tipo histológico no endometrioide más

frecuente y representa el 5-10% de todos los adenocarcinomas de endometrio.

Histológicamente es en todo superponible al carcinoma de ovario del mismo nombre y

en un 30% de los casos se asocia al carcinoma de células claras. Biológicamente se

caracteriza por su comportamiento extraordinariamente agresivo, con gran tendencia a

invadir estructuras vasculares miometriales por lo que frecuentemente se presenta con

extensión extrauterina afectando tanto al peritoneo como a los ganglios linfáticos.

Citogenéticamente se caracteriza por presentar aneuploidia celular y sobreexpresar la

proteína p53 mutada desde estadios iniciales de la enfermedad. Todo ello hace que el

pronóstico sea malo y la supervivencia no supere el 50% a los 5 años.

- Carcinoma de células claras: El carcinoma de células claras o

mesonefroide como era conocido, representa el 1-4% de todos los adenocarcinomas de

endometrio. Como el anterior, al que se asocia en ocasiones, es un tumor agresivo con

mal pronóstico. Se caracteriza por la presencia de células grandes de citoplasma claro

por el acúmulo de glucógeno que alternan con células de tipo tachuela, que se disponen

de forma tubular, papilar, sólida o mixta y que muestran un alto grado de atipia nuclear.

- Carcinoma mucinoso: Representa el 5% de los adenocarcinomas de

endometrio y se diagnostica cuando más del 50% de las células contienen mucina

intracitoplasmática. Este tumor plantea el diagnóstico diferencial con un

adenocarcinoma endocervical que se haya extendido al cuerpo, algo que puede no ser

sencillo ni sobre la pieza quirúrgica. Al contrario que los dos anteriores, el carcinoma

mucinoso suele ser bien diferenciado y con un comportamiento similar al de los

adenocarcinomas endometrioides.

- Carcinoma mixto: Se da este diagnóstico cuando a un determinado tipo

histológico se le asocia más de un 10% de un segundo tipo.

- Carcinoma escamoso: Es de observación excepcional y se asocia a un

mal pronóstico.

3. Indiferenciados: Este grupo recoge todos aquellos tumores que por su

falta de diferenciación no pueden ser clasificados en ninguno de los apartados anteriores

incluidos los tumores neuroendocrinos de célula pequeña.

Gradación histológica

Además de la clasificación en uno de los tipos histológicos antes descritos, a cada

tumor se le da una puntuación histológica para determinar la diferenciación tumoral.

Este sistema de puntuación se basa tanto en los criterios arquitecturales como nucleares,

salvo para los tumores no endometrioides a los que solo se les aplica la gradación

nuclear. El resultado final es la distinción de tres grados histológicos:

G1. Carcinoma bien diferenciado

G2. Carcinoma moderadamente diferenciado

G3. Carcinoma indiferenciado

Grupos Anatomoclínicos

En 1983 Bokhman llamó la atención sobre el hecho de que los tumores

endometriales se distribuían de forma concreta según las características de los pacientes.

Este hecho ha llevado a otra clasificación de los tumores de endometrio que aúna

características clínicas y anatomopatológicas. En la actualidad se conocen 2 tipos:

Tipo I

Endometrioides

Bien o moderademente diferenciados

Mutación y sobreexpresión de la P 53 infrecuente y tardia.

Endometrio hiperplásico previo

Perimenopausia o postmenopausia reciente

Obesas

Historia de estrogenoterapia sin gestágenos

Ciclos anovuladores.

Este grupo anatomoclínico tienen en general un buen pronóstico (85% de

supervivencia en 5 años) y un comportamiento estable. Es el más frecuente.

El que este tumor se desarrolle en mujeres perimenopaúsicas, obesas (por

conversión estrogénica periférica), terapia estrogénica sin contraposición gestagénica

(es decir, de progesterona) o ciclos anovuladores, como ocurre en el ovario poliquístico,

en los que al no haber ovulación no se produce la progesterona y hay una existencia

permanente de estrógenos elevados, demuestran la clara dependencia de este tumor

con los estrógenos

Tipo II

No endometrioides (básicamente serosopapilar y células claras st)

Endometrioides en estadio G3

Diagnosticados en estadios avanzados

Tendencia a invasión miometrial

Sobreexpresión de la P53 precoces y el C-ERB 2 Neu

Receptores hormonales negativos, lo que significa que no son

dependientes de estrógenos, como el tipo I

Asientan en endometrios atróficos

No factores de riesgo conocidos

Edad avanzada. Lo que empeora aún más el pronóstico

Este grupo es de mal pronóstico (50% de supervivencia a los 5 años) y de comportamiento progresivo.