Modelo integrativo ecuatoriano en los problemas psicopatológicos del adulto mayor

 

8/8/2006 - Por: Lucio Balarezo ChiribogaDoctor en Psicología Clínica. Master en Desarrollo del Talento Humano. Director - Centro Ecuatoriano de Asesoramiento y Psicoterapia Integrativa – CEAPsI. Investigador II – Proyecto : El comportamiento sexual de los jóvenes de la ciudad de Quito. Presidente- Sociedad Ecuatoriana de Psicoterapia 

INTRODUCCIÓN

ENVEJECER ES COMO ESCALAR UNA GRAN MONTAÑA: MIENTRAS SE SUBE LAS FUERZAS DISMINUYEN,  PERO LA  MIRADA ES  MÁS  LIBRE,   LA  VISTA  MÁS  AMPLIA  Y  SERENA                                                                         BERGMAN, Ingmar

La   denominación   de   adulto  mayor   tiene   como   sinónimos   algunas   definiciones   sin   la suficiente claridad y especificidad como  TERCERA EDAD y ADULTEZ TARDÍA. Sin embargo, para efectos de esta presentación vamos a comprender el período vital a partir de los 65 años.

En el mundo contemporáneo, uno de los asuntos de mayor interés y al mismo tiempo de preocupación,   constituye   el   aumento   de   duración   promedio   de   la   vida   debido   a   los avances médicos y farmacológicos, el incremento de los niveles nutricionales, las mejores condiciones de vida y de higiene y el control  logrado en las enfermedades infantiles e  infecciosas en general.

Un primer aspecto a diferenciarse en el adulto mayor es el relacionado con las variaciones existentes entre el envejecimiento normal y el anormal o demencial.

Las investigaciones actuales señalan que las demencias degenerativas no constituyen sino un adelanto o anticipación de  lo que ocurriría,  en todos  los humanos,  si  viviríamos el tiempo suficiente para que ello ocurra. En el trastorno demencial las funciones psíquicas superiores sufren un deterioro precoz, siendo llamativos los déficit que se presentan a nivel   de   la  memoria,   las   funciones   viso   -   constructivas,   la   orientación   espacial   y   los problemas afásicos, apráxicos y agnósicos concomitantes. En cambio, en la vejez normal, si bien existen transformaciones generales, no incapacitan en la mayoría de casos la vida normal de las personas.

CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DEL ADULTO MAYOR NORMAL

Las principales modificaciones que se evidencian en el adulto mayor son las siguientes:  

A nivel sensorial: La disminución en la agudeza y campo visuales son las expresiones más evidentes. La hipermetropía que ocurre pasada la cuarta década afecta en general a la mayoría  de  los  adultos  mayores.  En cuanto a   la  percepción cromática   las  dificultades mayores se presentan en  la  discriminación de  los  colores verdes y azules y  en menor escala para los rojos y amarillos. En igual forma, la adaptación a la luz tiende a ser más difícil, requiriendo para sus actividades mayor concentración de luz.

En lo referente al oído, el mayor problema se presenta para la percepción de frecuencias elevadas, superiores a 1024 c.p.s. Se pierde sensibilidad para el dolor y para el tacto en general, por disminución de los corpúsculos de Meissner sobre todo en la yema de los dedos. Con relación al gusto, de 245 papilas que se observan en las personas de 20 años, disminuyen a 88 en las edades comprendidas entre 74 y 85 años restándole precisión a este tipo de sensorio.

La motricidad: En términos generales las respuestas motrices se tornan lentas y en todos los ejercicios que suponen agilidad en su ejecución muestran resultados menores a los de otras edades.

La   inteligencia,  el  aprendizaje  y   la  memoria:   Los  diferentes   reactivos  psicológicos  que miden inteligencia tienden a encontrar resultados más bajos para los adultos mayores en relación con  los obtenidos en otras edades,  siendo más evidente a partir de  la quinta década.  La  curva de aprendizaje   también muestra  diferencias  en  la   tercera  edad y  en cuanto a la memoria, el tipo más afectado es la anterógrada o reciente, manteniéndose "en buen estado” la retrógrada o de evocación.

El   lenguaje:  Se mantiene sin alteraciones mayores y un dato significativo constituye  la certeza  de  un   grado  mayor  de   liderazgo  e   influencia   verbal   pasados   los   55   años.   La capacidad creativa, comprobada a través del estudio de las invenciones y logros científicos se logra antes de los 50 años en la mayoría de casos, aunque históricamente se sabe que Platón, muere a los 80 años escribiendo todavía y con la pluma en su mano, Miguel Angel fue arquitecto de la Basílica de San Pedro hasta los 89 años y Verdi compuso Otelo a los 80 años.

Los impulsos y las motivaciones: En este campo, las motivaciones tienden a centralizarse y reducirse notoriamente por las propias transformaciones que ocurren en estas edades a nivel familiar y laboral. En lo concerniente al control impulsivo, en la mayoría de casos, se observa una conducta más prudente y meditada, hecho comprobado en el menor número de accidentes de trabajo que ocurren en edades avanzadas. No obstante, en algunos casos es observable un comportamiento desinhibido, impulsivo y en ocasiones reñido con las buenas costumbres. Las actitudes del adulto mayor van dirigidas a la valoración sobre las consecuciones obtenidas,  dando  lugar a que,  en algunas oportunidades,  aparezcan sus limitaciones  y   frustraciones  que  originan  depresión.  El   retiro  de su  vida   laboral  activa también marca determinadas actitudes hacia su familia y sus intereses prevalentes. Por 

otra   parte,   está  muy   atento   a   su   salud   física   que,   como   consecuencia   del   deterioro funcional,   está   aquejada  de  dolencias   que  tienden   a   exacervar   sus   preocupaciones   y tristezas.

Su personalidad: En la adultez mayor, aparte de todas las modificaciones que han sido señaladas,   los   rasgos  de  personalidad   establecidos  a   través  de su  desarrollo  personal tienden a caricaturizarse dando origen a comportamientos rígidos y exagerados. Se tiende a ser más conservador y cuidadoso. El retraimiento que ocurre está más determinado por el aislamiento social al cual le somete la familia. Tiende a vivir mucho de su pasado y busca la amistad de personas de su misma edad. 

TAREAS CONCERNIENTES AL ADULTO MAYOR

Las principales tareas que se cumplen en esta edad y que deben ser favorecidas por todas las personas y grupos que tienen que ver con adultos mayores son:

1.   Adaptación   a   los   cambios   físicos   y   problemas   de   salud   concomitantes2.   Adaptación   al   retiro   laboral   y   a   los   menores   ingresos3.   Adaptación   a   la   posibilidad   de   la   muerte   del   cónyuge4.   Establecimiento   de   relaciones   sociales   con   personas   de   la   misma   edad5.   Favorecimiento   de   obligaciones   cívicas   y   sociales6- Establecimiento de una vivienda definitiva y actividades de recreación

PERFIL PSICOSOCIAL DEL ADULTO MAYOR EN EL ECUADOR

La   población   ecuatoriana,   igual   que   la  mundial   está   envejeciendo.   Por   ejemplo,   los ecuatorianos de 60 años y más, que en 1990 constituían el 6% de la población urbana, son actualmente el 9% de la población total de las ciudades. Si incluimos a la población rural, la   tercera   edad   constituye   actualmente   el   10%   de   la   población   total   del   país.   Las condiciones de vida de este grupo de nuestra población son, en general,  precarias.  En 1999, la tercera parte (34%) de ellos/as eran analfabetos (50% y 21% en el campo y en las ciudades, respectivamente) y cinco de cada 100 pobres era un adulto/a mayor. Y, lo más grave, el acceso de los ellos a la seguridad social es muy limitado. Apenas el 23% de los ecuatorianos de 60 años y más está afiliado al   IESS.  Existe,  además, una diferencia de género importante en el acceso a este servicio: mientras que el 28% de los hombres está afiliado al IESS, solo el 17% de las mujeres lo están. Esta diferencia se debe, primero, a que las  mujeres  participan  en  menor  proporción  que   los  hombres  en   la   fuerza   laboral,   y segundo,   a   que   aquellas   mujeres   que   participan   en   el   mercado   laboral   lo   hacen predominantemente en el sector informal.

En este contexto, muchos hogares han asumido las funciones y han provisto los recursos que le corresponden a un sistema de jubilación. Encontramos, por ejemplo, que más de la mitad   de   los   adultos   mayores   (54%)   del   país   vive   en   hogares   ampliados   o 

multigeneracionales; esto es, en hogares en los cuales las parejas y sus hijos conviven con padres, tíos u otros parientes. En estos casos, los adultos mayores colaboran en el trabajo doméstico del hogar y con sus propios ingresos. En muchos casos son los hogares de ellos los que se extienden para incorporar a los nuevos hogares formados por sus hijos (24%). En contraste, solo un 8% de los adultos mayores vive en hogares unipersonales y un 14% en hogares conformados por parejas sin hijos.

Muchos  adultos  mayores  se  han visto,  además,  en   la  necesidad de prolongar   su  vida económicamente activa. El reducido acceso que tienen las redes formales de protección social y el monto reducido de las pensiones los obligan a mantenerse en la fuerza laboral. En el año 2000, el 44% de los mayores de 60 años era económicamente activo. La mayoría de adultos mayores ocupados eran trabajadores por cuenta propia (59%) y asalariados (25%).

Finalmente,   para   muchos   adultos   mayores,   el   recientemente   creado   programa   de transferencias  monetarias  dirigido a  compensar  a   los  pobres por   la  eliminación de  los subsidios - "Bono de Solidaridad"- se ha convertido en un sustituto parcial de la seguridad social. Según la "Encuesta de condiciones de vida", en 1999, el 30% de los ecuatorianos mayores de 65 años de edad se beneficiaba de este subsidio. Actualmente, el programa transfiere USD $ 7 mensuales a los beneficiarios de la tercera edad. Este valor representa entre el 15% y el 30% del valor de las pensiones por vejez que recibe este grupo de la población.

En suma, en un contexto en que la población ecuatoriana está envejeciendo, la política pública   respecto  a   los  adultos  mayores,  especialmente  aquella   referida  a   la  seguridad social,   enfrenta   varios  desafíos.  Es  necesario  ampliar   la   cobertura  de   los   sistemas  de pensiones y seguro de salud, especialmente del grupo de mujeres, trabajadores informales y población pobre.

TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES EN EL ADULTO MAYOR

En esta edad los problemas más  importantes constituyen la depresión y  los trastornos cognitivos producidos por demencia, ocasionando con frecuencia dificultades diagnósticas o presentando comorbilidad entre ellas.  

Los   rasgos   más   significativos   de   la   depresión   son   las   ideas   pesimistas,   reacciones catastróficas, abatimiento, tristeza y culpa, pérdida de autoestima, ansiedad, Inestabilidad, llanto y acentuación de síntomas orgánicos.

El suicidio acompaña a las depresiones profundas como deseos pasivos de morir o formas activas de intento.

Los factores que contribuyen a precipitar la conducta suicida son la   pérdida de afectos 

cercanos, fallas en la integración familiar o respaldo social, rasgos de personalidad de tipo activo,   antecedentes   suicidas   en   la   familia,   concepción   egocéntrica   del   mundo   y enfermedades orgánicas severas.

La  demencia   es  el   deterioro  de   los  procesos   cognitivos   y   cambios   comportamentales debido a disfunciones o lesiones cerebrales y cursa en tres etapas: amnésica,  confusional y demencial, cada una de ellas con características de déficit progresivo.  

MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO EN LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS DEL ADULTO MAYOR

Consideramos como  integrativo a  una  totalidad dinámicamente  articulada  de partes  y cuyo   resultado  final  es  diferente  y  más  completo,   complejo  y  útil  que  sus  elementos aislados.

Concordamos   con   las   afirmaciones   planteadas   por   otros   autores;   “Integrar   involucra  encontrar respuestas articuladas a conjuntos que son diversos y complejos”, Fernández-Álvarez (1996). “A diferencia del eclecticismo, la integración insiste en la primacía de  una Gestalt que da coherencia, proporciona un esquema interactivo y crea un orden orgánico entre   las  diferentes  unidades  o  elementos”,  Millon   y  Davis   (1999).   Integrar   involucra construir una totalidad a partir de partes diferentes, Opazo (1992).

BASES EPISTEMOLÓGICAS Y TEÓRICAS DEL MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO

El  modelo  ecuatoriano  de  psicoterapia   integrativa   toma  como base  epistemológica  el constructivismo moderado o relativo enmarcado en una filosofía humanista, validada en la percepción de cada individuo como ser humano con características propias, biológicas y sociales que estructuran su psiquismo, reconociendo a éste como una categoría superior y propia del ser humano que, como producto de la interrelación entre las dos categorías  anteriores, se evidencia en la personalidad.

La particular construcción del mundo y la realidad, elaborada sobre la base de significados mediante el lenguaje, le otorga subjetividad y singularidad al psiquismo, el cual se expresa dentro del contexto social en un proceso permanente de interacción y cambio.

LA PERSONALIDAD COMO EJE FUNDAMENTAL

Consideramos   a   la   personalidad   como   una   estructura   dinámicamente   integrada   de factores biológicos,  psicológicos y socioculturales que establecen un modo de percibir, pensar, sentir y actuar  otorgándole singularidad e individualidad al sujeto.

Esta   es   una   definición   operacional   que   considera   algunos   aspectos   esenciales   y 

concomitantemente, reconoce los siguientes componentes de su estructura y dinamismo:

• Reconocemos   a   la   personalidad   como   la   estructura   integradora   de   las   funciones psíquicas y las condiciones biopsicosociales que determinan un comportamiento  peculiar y   singular   en   el   individuo.• Reconocemos   las   facilidades   y   obstáculos   que   nos   brinda   la   genética   en   el comportamiento   normal   y   patológico   así   como   en   el   ejercicio   psicoterapéutico,   pero validamos   también   la   influencia   ambiental   y   sociocultural.• Reconocemos la existencia de niveles experienciales conscientes e inconscientes desde una   perspectiva   biopsicosocial   válida   para   entender   su   dinamismo.• Reconocemos el valor del pasado como influyente en la formación de la personalidad y terapéuticamente   trabajamos   sobre  el  presente  para   lograr  una  proyección  al   futuro.• Reconocemos   el   valor   de   las  motivaciones   y   la   vida   afectiva   en   la   construcción   y expresión   de   la   personalidad.• Reconocemos el valor de lo cognitivo desde una perspectiva constructivista en lo normal, lo   patológico   y   en   el   proceso   terapéutico.• Reconocemos el valor de los procesos de aprendizaje en la noción de lo patológico y  en el   trabajo   terapéutico.• Reconocemos la importancia de la valoración sistémica en la comprensión de la relación individuo-grupo-sociedad.

El   abordaje   del   problema   o   trastorno   persigue   una   adecuada   delimitación   de   la personalidad   y   las   formas   como   ésta   actúa   en   el   aparecimiento   de   desajustes,  productores del  sufrimiento humano. Además nos facilita asumir una postura equilibrada frente  al  manejo  de  la   relación  y   la  aplicación de   técnicas  que  juzgamos pertinentes, actuando siempre con respeto a la individualidad de cada sujeto.

Consideramos   al   ser   humano   en   una   perspectiva   integral,   esto   es   biopsicosocial,   sin privilegiar ninguno de los componentes y más bien tomándole al psiquismo, vida psíquica o problema fundamental de la psicología como una categoría, producto de la interrelación entre lo biológico y lo social.

Tomamos en cuenta   lo  consciente  y   lo   inconsciente  como estructuras  vinculadas  a   lo racional e irracional y que tanto, cognitiva como afectivamente, influyen en la expresión de la personalidad. Al pasado lo apreciamos  como influyente, pero no determinante  de lo actual   y   proponemos   una   acción   de   ayuda   hacia   el   futuro.   Durante   el   proceso consideramos   los   fenómenos   de   la   relación   y   la   técnica,   privilegiando   los   procesos derivados del  contacto que ocurren durante el  proceso y   tomamos  los  aportes  de  las diferentes corrientes en función de la validez demostrada.

Lo cognitivo  interviene en nuestra propuesta como la elaboración constructivista de  la realidad por parte del sujeto. Esta construcción es individual y concordante con diversos niveles de estructuración, en algunas ocasiones se vincula con procesos de la experiencia 

actual   y   en   otras   se   relaciona   con   procesos  más   profundos   en   los   que   intervienen estructuras mnésicas, afectivas, actitudinales o de personalidad. 

El sujeto se desenvuelve en un medio físico y en un contexto social. Las relaciones con los grupos primarios y secundarios influyen como un sistema en el comportamiento normal y patológico. La referencia al aporte sistémico no excluye la elaboración individual de las experiencias   y   consecuentemente   pretendemos   establecer   intervenciones   en   los   dos niveles   cuando   las   condiciones   del   cliente   lo   ameritan.

ASPECTOS METODOLÓGICOS Y PRÁCTICOS

Definimos   a   la   ayuda   psicológica   como  un   procedimiento   planificado   que   procura   el crecimiento   personal,   la   modificación   positiva   de   la   personalidad   o   promueve   el tratamiento de trastornos psíquicos por medio de recursos psicológicos empleando las diferentes formas de comunicación  en una relación  terapeuta - paciente efectiva. 

Especificamos los pasos del proceso y los elementos intervinientes en cada uno de ellos. La conducción del proceso se efectúa entre la complementariedad y la simetría, de acuerdo con el momento del proceso, la técnica empleada y los requerimientos de la personalidad. Los objetivos los situamos básicamente en el desarrollo personal, el alivio del sufrimiento y la   influencia   sobre   la  personalidad,  y   las   técnicas   las  empleamos  en   función  de  estos objetivos.

Situemos   la   relación   dentro   del   proceso.   Refiriéndonos   a   éste   como   una   de   las características comunes de los sistemas psicoterapéuticos cuya aceptación nadie discute, encontramos que durante el mismo discurren y coexisten  dos aspectos interrelacionados entre   sí:   la   aplicación   técnica   y   los   fenómenos   afectivos   derivados   del   contacto interhumano.  Las  técnicas  constituyen el  arsenal  de procedimientos  específicos  que el terapeuta utiliza, cualquiera que sea la orientación en la que se ubica. La destreza en su manejo supone una consolidada base doctrinaria y un ejercicio práctico que lo convierta en experto.

La relación surge en cambio como resultado de la interacción entre paciente y terapeuta, es un fenómeno desprendido de la connotación social del contacto y depende de factores personales y sociales. Individuales por cuanto en su origen intervienen las características particulares   de   sus   miembros,   sus   aptitudes,   actitudes,   capacidades   y   rasgos caracterológicos. Sociales por responder a la dinámica ocurrente solo cuando se unen dos o más individuos, inclusive las manifestaciones personales no se presentan sino en cuanto un sujeto se interrelaciona con otro, además de que en su origen mismo, el vínculo tiene un significado social.  

En   la   actualidad   se   ha   retomado   el   interés   sobre   la   relación   durante   el   tratamiento psicoterapéutico, con tema de los factores inespecíficos, hecho que fue descuidado por 

algunas corrientes o controvertido a raíz de la sobredimensión otorgada por los enfoques denominados afectivos, al punto de considerar que la relación per se curaba sin necesidad de la aplicación técnica. Esta postura condujo la corriente al otro extremo, se llegó a un tecnicismo mecanicista producto de la misma evolución tecnológica del mundo. Posición también   desacertada   y   carente   del   más   elemental   humanismo,   rasgo   distintivo   del tratamiento psicológico. En esta fase los pacientes se transforman en clientes o casos. La integridad del hombre se reduce al organismo aislado y unilateral; se curan enfermedades y no enfermos, se atienden órganos y no personas.

APLICACIÓN DEL MODELO INTEGRATIVO ECUATORIANO EN LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS DEL ADULTO MAYOR

PRIMERA ETAPA

• Determinación de la demanda, expectativas, motivaciones e inicio del proceso:

Concerniente a la evaluación de las condiciones  del paciente, el terapeuta y el entorno como producto de las experiencias previas de ayuda y psicoterapéuticas para determinar  su   influencia  en el  primer  contacto.  Mediante   las  estrategias  de   la  primera  entrevista juzgamos el grado de interés o motivación del cliente y las restricciones que se observan en la demanda. Interesa  establecer el tipo y origen de la demanda. Esta   puede ser de dos tipos: explícita o implícita y provenir diferencialmente de varias personas o instituciones. Al respecto, es fundamental lograr un acercamiento entre los objetivos provenientes de diversas   fuentes  cuando  son  antagónicos  o  contradictorios,   cosa  muy   frecuente  en  el ejercicio psicoterapéutico. 

Ponemos   especial   interés   en   los   componentes   relacionales   y   técnicos   de   la   primera entrevista   para   lograr   una   adecuada   estructuración   de   las   demandas   del   cliente   y allegados.

• Expectativas y motivaciones del adulto mayor 

Nuestro   paciente,   en   términos   generales,   posee   una   escasa   cultura   psicológica   y psicoterapéutica,   con   un   apego   importante   al  modelo  médico   en   su   demanda.   Esta condición lo torna en un cliente urgente e inmediatista que busca resultados breves y sintomáticos. Además, en esta circunstancia encontramos la explicación  para la búsqueda de tratamientos alternativos y la aceptación que tienen estas propuestas.

También   nos   enfrentamos   a   un   paciente   con   prevalencia   de   pensamiento  mágico   e imaginario,  no  comprometido con el  esfuerzo  para  modificarse  por   sí  mismo,   sino  en espera de resultados provenientes del exterior o de fuerzas externas y sobrenaturales. El 

predominio del   locus de control  externo  le  impide asumir  la responsabilidad sobre  los resultados de sus acciones y  le impulsa a buscar la supresión de sus dolencias y trastornos por   mediación externa.  El  habitante  ecuatoriano es afectivo,  expresivo,  con marcados sentimientos de solidaridad, arraigo y dependencia  familiar.

La demanda de los familiares se relaciona con la adaptación a la nueva condición familiar, la  ubicación  del   adulto  mayor  en   centros  asistenciales   cundo   sufre  de  demencia  y  el manejo de sus sentimientos de culpa.

En el terapeuta observamos que su vocación de ayuda es el componente fundamental para trabajar con adultos mayores.   

SEGUNDA ETAPA

• Investigación clínica  de personalidad y del entorno en el adulto mayor:

Durante la primera entrevista el modelo diferencia la entrevista de psicodiagnóstico, la entrevista   de   consulta,   la   entrevista   única   y   la   entrevista   como   inicio   de   proceso terapéutico.

En el adulto mayor la entrevista de psicodiagnóstico permite investigar la comorbilidad entre   depresión   y   demencia,   la   entrevista   de   consulta   aplicamos   a   familiares   para informarles   el   estado   del   paciente   y   los   requerimientos   terapéuticos   de   otras especialidades.  La entrevista única no es aplicable y la entrevista como inicio de proceso se   aplica   para   afianzar   la   relación   con   el   adulto   mayor.  La primera entrevista como inicio de proceso consta de las siguientes estrategias:

• Establecimiento   del   rapport• Aproximación   diagnóstica   del   problema,   trastorno,   personalidad   y   entorno• Desinhibición   emocional• Apoyo   emocional• Estructuración y afianzamiento de la relación

Manteniendo   una   actitud   abierta,   flexible   y   crítica,   que   es   la   condición   de   nuestro enfoque,  utilizamos  como  instrumento  básico  de   recolección  de  información   la  “Ficha Integrativa   de   Evaluación   Psicológica”   (FIEPs),   con   adecuaciones   inherentes   a   las características al  paciente, su problemática, su patología,   las condiciones familiares,  de trabajo y las sociales. Aunque aceptamos las clasificaciones de los trastornos   planteadas por el CIE 10 o el DSM IV-TR (vigentes actualmente), no mantenemos una actitud rígida en cuanto   a   sus   criterios.   Es   importante   para   nosotros   la   descripción   cualitativa   de   la personalidad como una condición premórbida en el aparecimiento del trastorno.

Las pruebas psicológicas empleadas son preferentemente: como tests cognitivos el  CIV Wechsler,   el  MMS,   Neuropsi   y   la   escala  Wechsler   de  memoria;   como   reactivos   de depresión Zung, Beck y Hamilton; y como tests proyectivos preferimos los de dibujo.  A estas pruebas pueden incluirse otras de acuerdo a las necesidades del caso.   

TERCERA ETAPA

- Planificación del proceso:

Los criterios diagnósticos obtenidos en la etapa anterior movilizan un plan terapéutico cuyos   componentes   son:• Formulación   dinámica   del   problema   o   trastorno.  Interrelación dinámica, desde la perspectiva integrativa, del trastorno, o problema con sus factores   prescipitantes,   determinantes   y   mantenedores.  • Formulación   dinámica   de   la   personalidad.Descripción   dinámica   de   la   personalidad   vinculada   con  proceso   de   desarrollo,   estilos cognitivos y formas de afrontamiento afectivo y comportamental.   Además citamos  las características   esperables   en   el   paciente   –   cliente.• Señalamiento   de   objetivos• Señalamiento de técnicas

 La visión sintética de estos  componentes  permite  predecir   las  condiciones en que se desenvolverá el proceso. La estructura del plan concierne a dos niveles: uno superficial relacionado con el problema o el trastorno y otro profundo vinculado con la personalidad subyacente. En el primer caso los objetivos terapéuticos se orientan a la resolución del problema o el alivio sintomático y en el segundo hacia la influencia sobre la personalidad induciendo su autoconocimiento, flexibilización o modificación positiva de su estructura. Las   técnicas   se   ajustan   a   estas   necesidades   específicas.   Así,   si   trabajamos   sobre   la sintomatología,   los   recursos   técnicos   empleados   son   procedimientos   conductuales, sistémicos o provenientes de otras corrientes que se orienten en este sentido. Cuando actuamos  sobre la personalidad utilizamos procedimientos cognitivos, interpretativos, de interrelación entre su historia temprana y la conducta actual o cualquier otro recurso que promueva   el   insight.

CUARTA ETAPA

- Ejecución y aplicación técnica:

Las   estrategias   anotadas   en   la   planificación   se   aplican   durante   el   proceso   con adaptaciones específicas para cada uno de los casos. También en esta etapa se evidencia una característica de flexibilidad técnica, de acuerdo a las condiciones de personalidad del sujeto, tanto en los recursos sintomáticos como en los relacionados con la personalidad.

La estructura y dinamismo de la personalidad tiene un alto valor en la conducción de los fenómenos   afectivos   durante   el   proceso   como   en   la   aplicación   de   las   técnicas comunicacionales o comportamentales

QUINTA ETAPA

- Evaluación del proceso y los resultados:

Monitoreo  de   la   intervención   a   través   de   guías.     Las   técnicas   empleadas  durante  el proceso se evalúan en su ejecución y en los resultados. De requerirse modificaciones, se las efectúan para mejorar la eficacia de la psicoterapia.

Nos  interesa para fines de consolidación teórica,   investigación y aplicación práctica,  el examen crítico de todo lo ocurrido desde la primera a la última sesión. Compartimos en el colectivo   los  éxitos   y   las  dificultades  encontradas  en   los  diversos   casos   para  ampliar nuestra experiencia y lograr influencias constructivas en el terapeuta.

CONCLUSIONES

1.   El trabajo presentado constituye un aporte del modelo integrativo ecuatoriano en el manejo de los problemas psicopatológicos del adulto mayor.

2.  El modelo integrativo  toma como base epistemológica el constructivismo moderado y como eje teórico  la personalidad tanto en el trabajo diagnóstico como terapéutico.

3.   En el modelo integrativo ecuatoriano privilegia la relación sobre la técnica poniendo interés en las características del terapeuta como conductor del proceso.

4.  El proceso contempla cinco etapas desde los  momentos previos al primer encuentro hasta la evaluación de los resultados terapéuticos. Durante el proceso de relacionan   las características del  problema o trastorno y su personalidad premórbida con los objetivos y las   técnicas   empleadas. Las etapas del proceso son las siguientes:

1. Determinación   de   la   demanda,   expectativas,   motivaciones   e   inicio   del   proceso.2. Investigación   del   problema,   trastorno   y   la   personalidad.3. Planificación   del   proceso.4. Ejecución   y   aplicación   técnica.5. Evaluación del diagnóstico, proceso y resultados. 

En el  adulto  mayor se priorizan  las   intervenciones  relacionadas con  la  solución de  los problemas   actuales   y   la   estructura  de   la  personalidad   la   utilizamos  para  mejorara   la 

relación.

Depresión en el adulto mayor: evaluación preliminar de la efectividad,como instrumento de tamizaje, de la versión de 5 ítems de la Escala deDepresión Geriátrica

Preliminary report on the effectiveness of the 5-item version of the Geriatric Depression Scale for depression screeningin a Chilean community-dwelling elderlypopulation

Trinidad Hoyl M, Eduardo Valenzuela A, Pedro Paulo Marín L.

Introduction: The best approach to improve under-recognition of depression is routine screening, idealy using an instrument that is highly effective and easy to administer. Objective: To test the effectiveness of the 5-item version of the Geriatric Depression Scale (5-GDS) for depression screening in a community-dwelling Chilean elderly population. Participants and Methods: 110 subjects were evaluated at the geriatric outpatient clinic of a university teaching hospital. Patients answered a questionnaire that included the Geriatric Depression Scale (GDS), and demographic information. Using the 15-item GDS score as reference standard to classify subjects as depressed, test characteristics of the 5-GDS were evaluated. Results: Subjects had a mean 15-item GDS score of 5.4; 47% classified as depressed. Depressed and not depressed subjects were similar with regard to demographics, educational level and comorbid conditions. The mean score was 1.9 for the 5-item GDS. Pearson correlation for 15-item and 5-item GDS scores was 0.92, p<0.001. Using 15-item GDS score as reference standard, the 5-item GDS had a sensitivity of 0.88, specificity 0.90, positive predictive value 0.88 and negative predictive value 0.90. Conclusions: The 5-item GDS seems to be a promising screening tool for depression. If revalidated against clinical evaluation, it might be the preferred screening tool for depression in the Chilean community-dwelling elderly. (Rev Méd Chile 2000; 128: 1199-1204)

(Key words: Depression, involutional; geriatric assessment; Geriatric psychiatry; health services for the aged)

Recibido   el   13   de   junio,   2000.   Aceptado   en   versión   corregida   el   28   de   agosto,   2000. Programa de Geriatría, Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes del adulto mayor. Diversos estudios epidemiológicos norteamericanos describen una prevalencia de depresión mayor de 1-

5% y una frecuencia de 8-27% de síntomas depresivos significativos en los adultos mayores que viven en la comunidad1-5. La prevalencia es aún mayor en los sujetos mayores hospitalizados, y en aquellos residentes en casas de reposo.

Con frecuencia en el paciente mayor, la depresión se presenta en forma atípica y clínicamente no   cumple   con   los   criterios   de   una   depresión   mayor.   Estos   síndromes   incompletos, denominados depresión menor o depresión NOS por el DSM-IV6, tienen la misma repercusión en   cuanto  a  morbimortalidad  que   la  depresión  mayor1,7-10.  De  ahí   la   importancia  de  estar sensibilizado y alerta para sospechar el diagnóstico. Múltiples trabajos realizados en Estados Unidos han sido consistentes en demostrar que en la atención primaria más del 50-75% de los casos de enfermedades mentales comunes, incluyendo la depresión, pasan inadvertidas y no son diagnosticadas por largo tiempo11-14.

El  subdiagnóstico de depresión se debe en parte a que  las personas mayores tienden a no consultar espontáneamente por síntomas depresivos, o estos son erróneamente atribuidos a algo propio del envejecimiento1,15-16. Por otro lado, tampoco existe la rutina de hacer tamizaje para la depresión en atención ambulatoria, todo lo cual lleva a que este problema pase largo tiempo sin ser diagnosticado o sea insuficientemente tratado.

La mejor estrategia de salud pública para combatir este problema es promover el uso rutinario de instrumentos de tamizaje para depresión en la atención del paciente mayor.

La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage es un instrumento ampliamente utilizado para tamizaje de depresión, ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el español17-19. La versión original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 198220 y consta de 30 preguntas de   formato   si-no.   En   1986,   Sheikh   y   Yesavage21  desarrollaron   la   versión   abreviada   de   15 preguntas,   la cual  conserva  la efectividad de la escala original,  mejorando  la facilidad de  la administración21-24.  Un puntaje  de 5  o  más  respuestas  positivas  sugiere  depresión,  con una sensibilidad y especificidad de entre 80-95% dependiendo de la población estudiada. Aunque ambas versiones de la Escala de Depresión Geriátrica son instrumentos muy efectivos, aún la versión   de   15   preguntas   resulta   demasiado   extensa   para   su   uso   rutinario   en   atención ambulatoria. Basado en esta necesidad, es que en 1999 T. Hoyl, C. Alessi, L. Rubenstein et al desarrollaron la versión de 5 ítems de la Escala de Depresión Geriátrica25, la cual en población norteamericana resultó ser tan efectiva como la versión de 15 preguntas, con una sensibilidad de 97% y especificidad de 85% para el diagnóstico de depresión. 

El  objetivo del  presente trabajo es  hacer  una evaluación preliminar  de  la  efectividad de  la versión   de   5-ítems   de   la   Escala   de   Depresión   Geriátrica   en   pacientes   adultos   mayores ambulatorios  en  Chile.  Además,  evaluar   la  utilidad  de   la  pregunta  única   "¿Se   siente  usted frecuentemente   triste   o   deprimido?"   recomendada   por   el   Ministerio   de   Salud   de   Chile (MINSAL), como etapa inicial de tamizaje para depresión26.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre los meses de mayo y agosto de 1999 se evaluaron en forma consecutiva 110 pacientes de 60 años o más que consultaron por cualquier causa en la Unidad de Atención para el Adulto Mayor de la Pontificia Universidad Católica de Chile, en Santiago, Chile.

Todos los participantes contestaron un cuestionario de salud que incluía la Escala de Depresión Geriátrica de 15-ítems (en el  Anexo 1  se detalla los ítems que componen 15-GDS y aquellos correpondientes   a   5-GDS),   la   pregunta   única   "¿se   siente   usted   frecuentemente   triste   o deprimido?" recomendada por MINSAL, y preguntas claves para detección de otros síndromes geriátricos tales como caídas, alteración de la memoria, déficit funcional para las actividades básicas   e   instrumentales   de   la   vida   diaria27,   polifarmacia   y   dependencia   en   el   uso   de medicamentos. Este cuestionario era auto-aplicado en la sala de espera, y se contaba con una enfermera-ayudante de investigación para aclarar dudas en caso de ser necesario. Además se recolectaron  datos  demográficos,  de  comorbilidad,  autopercepción  de  salud,  e   información sobre utilización de los sistemas de salud. Para el presente trabajo se excluyó a los pacientes con diagnóstico de demencia. La aplicación de este cuestionario fue aprobada por el Comité de Ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile, como parte de otro trabajo de investigación.

Utilizando   la   Escala   de   Depresión   Geriátrica   de   15   preguntas   (15-   GDS)   como   referencia estándar, se evaluó la efectividad de la versión acortada de 5-ítems (5- GDS), y de la pregunta única   "¿se   siente  usted   frecuentemente   triste  o  deprimido?",   para  detectar  depresión.   Se utilizó el punto de corte estándar (< ó 5) de la Escala de Depresión Geriátrica para clasificar a los pacientes en 2 subgrupos: depresivo (5 puntos en 15- GDS) y no depresivo (<5 puntos en 15- GDS). Se comparó las características de los sujetos depresivos y no depresivos usando t -prueba   o   z-   prueba,   según   correspondiese   para   promedios   o   proporciones.   Enseguida, utilizando el puntaje de la Escala de Depresión Geriátrica (15-GDS) como  gold standard para clasificar   a   los   sujetos   depresivos,   se   calculó   la   sensibilidad,   especificidad,   valor   predictivo positivo, valor predictivo negativo, likelihood ratio para un resultado negativo y likelihood ratio para un resultado positivo39 para la versión de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica y para la pregunta única recomendada por MINSAL.

RESULTADOS

Los 110 pacientes evaluados tenían una edad promedio de 77 años (rango: 60-92), 74% era de sexo  femenino.  El  39% era  casado,  45% eran viudos,  y  17% vivían solos.  Respecto  al  nivel educacional, el 26% tiene <6º básico, 22% tiene 4º medio, y 28% tiene educación superior. La mediana de nivel educacional fue de 6 años. Los 110 pacientes provinieron de 27 comunas diferentes del área metropolitana, y 5% venía de provincias. En promedio tomaban 3,2 (DE 2,1) medicamentos, y el 63% relataba ser totalmente independiente en el manejo y toma de estos. 

Un   58,2%   de   los   participantes   respondió   "si"   a   la   pregunta   única   "¿se   siente   usted frecuentemente triste o deprimido?". El puntaje promedio en la Escala de Depresión Geriátrica (15-  GDS)   fue de 5,35  (DE 4,2).  Cuarenta y  siete porciento  (n=52)  de  los  pacientes  resultó positivo para depresión, usando el punto de corte estándar (<5=no depresión; 5=depresión). Como muestra la  Tabla 1  los sujetos deprimidos tenían una peor auto-percepción de salud, peor funcionalidad para las actividades básicas (BADL) e instrumentales (IADL) de la vida diaria, una mayor proporción era dependiente de terceros para la toma de sus medicamentos, tenían también  más   quejas   subjetivas   de   problemas   de   memoria,   mayor   frecuencia   de   caídas, consultaron al médico más veces al año y se hospitalizaron más que los sujetos no deprimidos.

En la Escala de Depresión Geriátrica abreviada de 5-ítems (5-GDS) el puntaje promedio fue de 1,9 (DE 1,6; rango: 0-5). Hubo una correlación significativa entre el puntaje de 15-GDS y de 5-GDS,   con  un   coeficiente  de  Pearson  de   0,92;   p<0,001.  Respecto   a   la   validez  de   la   escala abreviada, el índice kappa de concordancia entre el diagnóstico de depresión usando 15-GDS y 5-GDS fue de 0,78; p<0,001. Respecto a la consistencia interna de las escalas, el coeficiente alpha fue de 0,88 para 15-GDS, y de 0,72 para 5-GDS como era de esperar para una escala más corta. 

Usando curvas ROC, se revalidó el punto de corte original de la escala acortada (5-GDS) en nuestra población, confirmándose que un puntaje 2 sugiere depresión y uno <2 ausencia de depresión;   5-GDS   fue   capaz   de   identificar   correctamente   a   la   mayoría   de   los   sujetos deprimidos, con 12% de falsos negativos y 10% de falsos positivos.

La  Tabla  2  describe   las  principales  características  de   la  versión  de 5-ítems  de   la  Escala  de Depresión Geriátrica (5-GDS) y de la pregunta única ¿se siente usted frecuentemente triste o deprimido?, como instrumentos de tamizaje para depresión.

5-GDS tiene una sensibilidad de 0,88 y una especificidad de 0,90. La eficiencia diagnóstica de la prueba (o proporción de resultados correctos) es de 0,89. Para nuestra población (con una prevalencia de depresión de 47%), 5-GDS tiene un valor predictivo positivo de 0,88 y un valor predictivo negativo de 0,90; en otras palabras, si el sujeto tiene un resultado negativo en el tamizaje, tiene 90% de probabilidad de no estar deprimido. El likelihood ratio para un resultado positivo fue de 8,8 y para un resultado negativo de 0,13. Es decir, un resultado positivo   es   8,8   veces  más   probable   en   un   paciente   con  depresión   que   en   uno   sin   la enfermedad; y hay una probabilidad de 0,13 de que aparezca un resultado negativo en un paciente con depresión, al compararlo con uno sin la enfermedad.

Por  otro   lado,   la  pregunta  única  tiene  una  efectividad  bastante  más   limitada,   con  una sensibilidad de 0,92, pero una especificidad de 0,71 y un valor predictivo positivo de 0,75 solamente. 

DISCUSIÓN

Se  encontró  una  alta  prevalencia   de  depresión  en  esta   población  de   adultos  mayores chilenos, prevalencia similar a la reportada por estudios realizados en población de EEUU25.

Este   es   la   primera   comunicación   de   evaluación  de   la   versión   en   español   de   la   escala abreviada de depresión geriátrica en el   tamizaje de depresión. En nuestra población de adultos mayores ambulatorios, la escala abreviada de 5-ítems resultó ser bastante efectiva como instrumento de tamizaje, con buena sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Además, su extensión la hace fácil de administrar. Por ello, parece ser un  instrumento  prometedor  para  uso  masivo  en el   tamizaje  de  depresión  en  el  adulto mayor ambulatorio en Chile. Cabe comentar que como los valores predictivos positivo y negativo   dependen   de   la   prevalencia   de   la   enfermedad   en   la   población   estudiada,   la aplicación de la prueba en una población con una prevalencia de depresión menor que la nuestra, dará un valor predictivo negativo aún mayor, y un valor predictivo positivo menor. Esta es una característica muy deseable en todo instrumento de tamizaje, pues permite descartar   a   los   sujetos   sanos   y   focalizar   la   atención   en   aquellos  más   probablemente enfermos. Como todo instrumento de tamizaje, un resultado positivo no hace diagnóstico y debe ser complementado con una evaluación clínica.

La "pregunta única" resultó tener un buen valor predictivo negativo. Desgraciadamente su baja especificidad, y la alta tasa de falsos positivos induce a tener que estudiar de más a un alto número de sujetos. Esto la hace ser de limitada utilidad en la práctica clínica.

Estamos conscientes de que el uso de la Escala de Depresión Geriátrica para clasificar a los sujetos   deprimidos   es   una   de   las   limitaciones  metodológicas   del   presente   trabajo,   sin embargo dado su validez internacional es que la utilizamos como referencia estándar en este trabajo preliminar.  Sugerimos próximos estudios para reconfirmar estos resultados, usando una evaluación clínica dirigida para el diagnóstico de depresión en el adulto mayor en Chile.

En conclusión, la versión abreviada de 5-ítems de la Escala de Depresión Geriátrica (5-GDS) parece   ser   tan   efectiva   como   15-GDS   para   el   tamizaje   de   depresión.   En   caso   de reconfirmarse este resultado usando una evaluación clínica como referencia estándar para el diagnóstico de depresión, la versión 5-GDS podría sugerirse para uso masivo en atención ambulatoria del adulto mayor en Chile.

La  pregunta  única  podría   ser  de  utilidad  para  descartar  depresión  dado   su  buen  valor predictivo negativo,  pero en caso de obtenerse una respuesta  positiva,  el  estudio debe complementarse con un instrumento de tamizaje más efectivo y con una entrevista clínica dirigida.  Por  ello  nos  parece  que  en  nuestra   realidad,   la  pregunta  única  tiene   sólo  un limitado papel en la práctica clínica.

Correspondencia   a:   Dra.   Trinidad   Hoyl   M.   Programa   de   Geriatría.   Departamento   de Medicina Interna. Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44. Santiago, Chile. FAX: (56-2) 633-9820. e-mail: mthoyl@med.puc.cl

REFERENCIAS

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INFORMACIÓN GENERAL.-

INTRODUCCIÓN:

Durante   los  últimos  50  años   los   cambios  demográficos,  epidemiológicos  y   sociales  que experimenta la población ecuatoriana son una realidad, la población va envejeciendo en forma acelerada,   las  proyecciones  de   la  población  nos   indican  que  en  el  año  2010   los adultos  mayores   llegarán  a  986.407  que representan el  6.94%,  para el  año 2025 serán 1.592.232 que representarán el 9.84% (Estimaciones y proyecciones INEC Censo 2001), de igual manera la incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas degenerativas van aumentando   y   la   situación   social   se   proyecta   negativamente   al   abandono,   soledad, marginación social y pobreza. A medida que aumenta la edad, también lo hace el riesgo de pérdida de la funcionalidad física y autonomía mental lo que lo lleva a depender de otras personas, para realizar las actividades de la vida diaria y una peor calidad de vida.

El  Ministerio  de  Salud Pública,  Autoridad  Sanitaria  no ha  sido   inmune a  estos  cambios demográficos, epidemiológicos y sociales, y las consecuencias si no se aborda el tema, para el Estado, Instituciones, Familias y para Él y La adulta mayor.

En   esta   línea   de   pensamiento   y   acción,   tomando   en   cuenta   el  marco   jurídico   actual: Constitución de la República del Ecuador 2008, Capítulo tercero “Derecho de las personas y grupos de atención prioritaria”.

Art 35. Art 36, Art 38. Que se relacionan con los derechos de la población adulta mayor, a la salud especializada y gratuita, a la seguridad y participación entre otros, elabora y promulga los   siguientes   instrumentos   técnicos  normativos,  que  sustentan  el  quehacer  de   todo el personal multidisciplinario que atiende a este grupo poblacional: • “Políticas de Atención Integral de Salud del Adulto Mayor”,Acuerdo Ministerial Nº 000153- Año 2007 • “Programa Nacional   de   Atención   Integral   de   Salud   del   Adulto   Mayor”,   Acuerdo   Ministerial   Nº 0000000415.Año 2008

“Guías   Clínicas   Geronto-geriátricas   de   Atención   Primaria   de   Salud”   Acuerdo Ministerial Nº 0000000498. Año 2008

“Normas y Protocolos de Atención Integral de Salud de Los y Las Adultas Mayores”, Acuerdo Ministerial Nº000000132, Registro Oficial Nº 217 18 de Junio del 2010, el enfoque central es el modelo continuo, asistencial y progresivo, que permite adaptar el Sistema de Salud a las necesidades y condiciones de comorbilidad, fragilidad y dependencia de la población adulta mayor.

OBJETIVO GENERAL: Lograr que el personal multidisciplinario que atiende a las personas adultas mayores, conozcan, analicen y aborden el proceso de envejecimiento natural de la población, dentro de sus características de comorbilidad, fragilidad y dependencia, a fin de contribuir alargar los años de independencia funcional y autonomía mental y mejorar su calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Desarrollar e implementar progresivamente el enfoque del continuo, asistencial y progresivo en los tres niveles de atención • Fortalecer y trabajar en el marco del Modelo familiar, comunitario e intercultural.

Fortalecer la Atención Primaria de salud.

Aplicar la valoración geriátrica integral.

Lograr   el  mayor   grado   de   eficacia,   eficiencia   y   efectividad   en   los   procesos   de atención y asistencia.

Trabajar coordinadamente con instituciones Sociales, públicas MIES y privadas que cuidan a los y las adultas mayores.

Desarrollar la rehabilitación en los diferentes niveles.

Difundir y respetar los derechos de la población adulta mayor

Detectar y seleccionar y trabajar con los y las adultas mayores frágiles.

Desarrollar   e   implementar   el   trabajo   en   RED_CAPAM.   ESTRATEGIAS   DE   LA ATENCIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL.

Legitimación de la Políticas

Desarrollo del talento humano

Adaptación del  sistema de salud a  las necesidades y condiciones de  la población adulta  mayor,  mediante   la   implementación   del   enfoque   continuo,   asistencial   y progresivo.

Coordinación intra y extra institucional y sectorial.

Coordinación con Instituciones formadoras de RRHH y Sociedades Científicas.

Participación social, veeduría ciudadana

Gratuidad de la atención y medicinas

Renovación de la atención primaria en salud, creando oportunidades y superando barreras