Aerofagia, meteorismo y flatulencia -...

3.ª edición

El paciente con síntomas digestivosCurso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica

Aerofagia, meteorismoy flatulencia

Jefe de Servicio de Aparato Digestivo

Hospital General Vall d’Hebron

Departament de Medicina

Universitat Autònoma de Barcelona

Centro de Investigación Biomédica

en Red de Enfermedades Hepáticas

y Digestivas (CIBERehd)

Dr. Fernando Azpiroz Vidaur

Primera edición © 2001. J. Enrique Domínguez Muñoz

Segunda edición © 2011. Sociedad Española de Patología Digestiva

Tercera edición © 2015. Sociedad Española de Patología Digestiva

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La dirección y los colaboradores del curso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica «El paciente con síntomas digestivos» han procurado que las dosis de los diversos fármacos que figuran en él se adapten a los conocimientos actuales. Ante la posibilidad de que se hubiese cometido algún error, se recomienda, en caso de duda, que se efectúe la correspondiente comprobación. Esta recomendación reviste especial importancia cuando se trata de fármacos de recien-te introducción o poco utilizados. Es responsabilidad ineludible del doctor determinar las dosis y el tratamiento más adecuado a cada paciente, en función de su experiencia y del estudio de cada caso concreto. Ni el director ni los responsables del Curso asumen respon-sabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

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Juicio diagnóstico

TratamientoSíntomas según gravedad

Evolución/resultado favorable

Prueba diagnóstica

Evolución/resultado desfavorable

SEPD Comunicación

Este trabajo forma parte de la obra completa dirigida por el Dr. J. Enrique Domínguez Muñoz, como capítulo 9

SEPD Comunicación

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Aerofagia, meteorismo y flatulencia

Curso práctico de actuación diagnóstico-terapéuticaEl paciente con síntomas digestivos

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Gas intestinal

El aparato digestivo contiene un volumen de gas habitualmente entre 100 y 200 ml1.

Este gas proviene de diferentes fuentes: deglución, reacciones químicas, difusión desde

la sangre y fermentación bacteriana (figura 1). El gas se elimina por absorción hacia la

sangre, consumo bacteriano y evacuación oral o anal.

Figura 1. Metabolismo del gas intestinal

Estómago Intestino delgado Colon

Acción flora• Producción• Consumo

Reacciones químicas

CO2

Evacuación anal

Deglución

Eructo

Difusión desde / hacia sangre venosa

Con la deglución se introduce una pequeña cantidad de aire dentro del estómago. Ade-

más, algunos alimentos ingeridos contienen gas, por ejemplo, las bebidas gaseosas. El

gas sale del estómago por el eructo o por vaciamiento al intestino. En el intestino delga-

do se produce gas –fundamentalmente CO2– por reacciones químicas de neutralización

de ácidos y bases. En el colon se produce gas por fermentación bacteriana de residuos

fermentables. Dentro de la flora colónica existe una población que fermenta los residuos

alimentarios produciendo gas, y otra población que consume gas intraluminal.

Los gases intraluminales en todos los compartimentos del tubo digestivo tienden a equi-

librarse con los gases en sangre venosa, dependiendo de tres factores: la presión parcial

de cada gas a ambos lados de la barrera intestino-sanguínea, su difusibilidad y el tiempo

de exposición del gas a la mucosa, que a su vez viene determinado por la velocidad de

tránsito del gas. Por tanto, gases muy difusibles en grandes cantidades dentro del intesti-

no –como, por ejemplo, CO2– se absorben rápidamente. El oxígeno proveniente del aire

deglutido también se absorbe desde el intestino hasta equilibrar su presión parcial con la



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de sangre venosa. Sin embargo, la difusibilidad del nitrógeno, también proveniente del

aire deglutido, es mucho menor. Tras estos procesos de producción, consumo, absorción

y secreción el gas residual se elimina por el ano2.

Dinámica del gas intestinal

El tránsito y la tolerancia del gas intestinal se han evaluado mediante un test de so-

brecarga de gas. Esta prueba consiste en la infusión yeyunal de una mezcla de gases

en la misma proporción que en sangre venosa para minimizar su absorción, midiendo

simultáneamente la evacuación anal de gas. Un estudio de dosis respuesta demostró que

la mayoría de los sujetos sanos propulsan y evacuan tanto gas como se infunde, hasta

30 ml/min. sin molestias1,3. Estos datos sugieren que el tránsito de gas está adaptado

a la carga intestinal de gas. Obviamente, el tránsito de gas se produce por la actividad

motora del tubo digestivo. El glucagón, que inhibe la actividad motora, produce reten-

ción de gas4, mientras que la neostigmina, con un efecto procinético potente, aclara

el gas intestinal en pacientes con retención5. Sin embargo, el tipo de actividad motora

que determina el tránsito de gas no se conoce. La infusión de gas no produce cambios

detectables en la motilidad del intestino delgado registrada mediante manometría. Al-

gunos datos sugieren que la infusión de gas induce una contracción tónica proximal al

punto de infusión y una relajación distal. Posiblemente el movimiento y desplazamiento

de grandes masas de gas que generan poca resistencia se produce por cambios del tono

y la capacitancia intestinal1.

Igual que otros procesos fisiológicos, el tránsito de gas está regulado de forma refleja1-7.

Los lípidos intraluminales retrasan el tránsito intestinal de gas e inducen retención de

cargas de gas exógeno. Sin embargo, otro tipo de reflejos –por ejemplo, inducidos por

distensiones del tubo digestivo– aceleran el tránsito de gas, de forma que en condiciones

fisiológicas el efecto neto depende de la interacción de diversos mecanismos reflejos.

A pesar de las variaciones inter e intra individuales en la producción de gas, la cantidad

total de gas en el tracto digestivo es relativamente constante, debido a una propulsión

y evacuación controladas. Hay que tener en cuenta que el tránsito de gas determina

el tiempo de exposición para su difusión a través de la barrera intestino-sanguínea, así

como para la consumición bacteriana y, por tanto, influye en la composición y el volumen

del gas evacuado.



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Manifestaciones clínicas

Frecuentemente encontramos pacientes que se quejan de excesivo gas abdominal sin

una causa orgánica que justifique los síntomas. Los síntomas referidos suelen ser eructa-

ción excesiva, eliminación rectal de gas excesiva o con mal olor y distensión abdominal.

Aerofagia y eructación patológica

El estómago del hombre contiene siempre una cantidad de gas, conocida como la cámara

aérea gástrica. Este gas proviene fundamentalmente de la ingesta por dos mecanismos,

por el aire contenido en los alimentos y por el aire ingerido normalmente en cada deglu-

ción. Aunque puede haber también un componente originado en las reacciones químicas

intragástricas, generalmente la composición del gas gástrico es similar a la del aire. Si la

cantidad aire gástrico aumenta, se produce fisiológicamente el eructo de forma más o

menos voluntaria, por una serie de mecanismos que se pueden educar. Concretamente,

el aire gástrico excesivo puede pasar al esófago, bien de forma involuntaria durante las

relajaciones espontáneas del esfínter esofágico inferior, o bien por una compresión abdo-

minal voluntaria asociada a una inspiración con disminución de la presión intratorácica8.

Una vez el aire en el esófago se produce una relajación refleja del esfínter esofágico su-

perior, el cierre reflejo de la glotis y la eliminación del aire al exterior. Este mecanismo de

relajación del esfínter superior se puede educar para contener el aire a voluntad.

El aire intragástrico puede aumentar de forma patológica por deglución inadecuada, por

reacciones químicas intragástricas o por colonización bacteriana del estómago y fermen-

tación en caso de aclorhidria. En la clínica, la causa de eructación crónica es prácticamen-

te siempre la deglución voluntaria e incorrecta de aire1. El paciente aspira aire en esófago

por una maniobra de relajación del esfínter esofágico superior, cierre glótico y aspiración

con disminución de la presión intratorácica. A continuación, el aire es eliminado de for-

ma aparentemente similar al eructo fisiológico. Parte del aire esofágico puede pasar al

estómago y producir un aumento real de la cantidad de gas intragástrica. Estos pacientes

a veces repiten la maniobra continuamente y refieren una eructación crónica, como si la

producción de gas intragástrica fuera inagotable. La causa puede ser psicológica, en la

forma de un hábito adquirido. Otras veces la maniobra se provoca como un intento con-

traproducente de aliviar síntomas abdominales, que el propio paciente interpreta como

una distensión del estómago por gas. Al producir la maniobra de ingestión de aire, la

sintomatología aumenta progresivamente, hasta que la expulsión de cierta cantidad de



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gas intragástrico le proporciona una sensación de alivio. En algunos pacientes que pre-

sentan síntomas de tipo dispéptico se sobrepone el cuadro de aerofagia, que empeora la

sintomatología y además refuerza su impresión de que el origen de los síntomas es una

cantidad excesiva de gas en el tubo digestivo.

Flatulencia: eliminación anal de gas excesivo

Algunos pacientes se quejan de una eliminación excesiva u olorosa de gas rectal, que

puede llegar a condicionar una limitación social o laboral importante1,9. El número nor-

mal de evacuaciones por día en voluntarios sanos varía dependiendo de la dieta y de

otros factores, pero oscila alrededor de 10-20 evacuaciones diarias1,10. Una evacuación

excesiva de gas puede o no estar asociada a mal olor, pero ambos problemas dependen

de los substratos que llegan al colon y la composición de la flora colónica. Concretamen-

te, el olor del gas intestinal depende de concentraciones mínimas de gases sulfurosos1.

Algunos pacientes con flatulencia no presentan realmente un aumento del número de

evacuaciones de gas ni del volumen absoluto de gas evacuado, con lo que la sensación

de flatulencia podría estar relacionada con un aumento de la sensibilidad rectal y/o hiper-

vigilancia. Estos pacientes suelen presentar síntomas abdominales acompañantes, pero

sin grandes acumulos de gas intestinal.

Varios componentes de la dieta contribuyen a la producción de gas. Básicamente existen

cuatro tipos de elementos, que se describen a continuación. A. Algunos tipos de fibra,

como la pectina y el xilano son fermentables y producen gas, mientras que la fibra no fer-

mentable, como la celulosa, no produce gas. B. Una proporción significativa del almidón

ingerido (10-30%) escapa a la absorción del intestino delgado y contribuye a la produc-

ción de gas en el colon; por ejemplo, el almidón en los macarrones y en el pan blanco

se absorbe parcialmente, mientras que la absorción del almidón en el pan sin gluten y el

pan de arroz es completa. C. Algunos oligosacáridos, como la rafinosa y la estaquiosa,

parecen ser la fuente más importante de gas en las alubias, porque no se absorben en

el intestino delgado. D. Algunos azúcares, como el sorbitol y la fructosa, se absorben de

forma incompleta y se fermentan en el colon. E. Otros componentes de la ingesta normal

ejercen un papel modulador sobre la absorción; por ejemplo, las alubias contienen una

proteína que inhibe la amilasa pancreática y, por tanto, contribuyen a la malabsorción

de carbohidratos. Además, se han descrito interacciones entre diferentes componentes

de la ingesta; por ejemplo, la fibra aumenta la malabsorción de almidón. La producción



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excesiva de gas se puede deber a una malabsorción intestinal con llegada excesiva de

residuos fermentables al colon, pero en estos casos la diarrea y otros síntomas de la ma-

labsorción suelen ser predominantes1.

Meteorismo, opresión y distensión abdominal

Un gran número de pacientes con intestino irritable, dispepsia o distensión abdominal

funcional refieren opresión y/o distensión abdominal, que ellos mismos atribuyen a gas

intestinal. Sin embargo el papel real del gas en estos casos no está claro11. Se han consi-

derado varias posibilidades para explicar estos síntomas, que se describen a continuación.

AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE GAS INTESTINAL

Como se ha descrito anteriormente, en caso de malabsorción en el intestino delgado,

los productos fermentables pueden pasar al colon y servir de sustrato a la flora produc-

tora de gas. Sin embargo, el papel de la malabsorción en el intestino irritable es dudoso:

mientras que algunos estudios indican que los pacientes con síndrome de intestino irri-

table pueden tener una capacidad disminuida de absorción de algunos substratos en el

intestino delgado, otros estudios no confirman estos resultados.

Una proporción considerable del gas producido por las bacterias colónicas es hidróge-

no, que se absorbe rápidamente en la circulación sanguínea y se elimina por aliento. La

producción intestinal de gas se puede medir directamente haciendo un lavado intestinal

con un gas inerte y recogiendo el efluente rectal, o bien indirectamente midiendo la

proporción de hidrógeno en aliento. Los resultados de estos estudios no son totalmente

concordantes12, pero en cualquier caso indican que la producción de gas en los pacientes

no es mucho mayor que en sujetos normales, y difícilmente puede justificar los síntomas

abdominales. Además, hay que tener en cuenta que los sujetos sanos pueden propulsar

y evacuar grandes cantidades de gas sin presentar molestias abdominales3,12.

RETENCIÓN ANAL DE GAS

En la mayor parte de los pacientes que refieren distensión abdominal, la evacuación de

gas infundido durante una prueba de sobrecarga es similar, independientemente que

el gas se recoja mediante una cánula externa o con una cánula intrarectal, evitando de

esta forma el control anal1. Sin embargo, en una fracción de pacientes con síntomas

abdominales el ano juega un papel importante en la retención de gas. Normalmente



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la evacuación rectal de gas se consigue mediante una pequeña compresión abdominal

asociada a una relajación anal. En algunos pacientes esta coordinación falla13 y pueden

presentar retención fecal, con un aumento del tiempo de fermentación de los restos fe-

cales en colon y una evacuación de gas defectuosa, que puede ser causa de distensión y

molestias abdominales.

ALTERACIÓN DEL TRÁNSITO INTESTINAL DE GAS

Utilizando una prueba de sobrecarga de gas intestinal se ha podido mostrar que los

pacientes que refieren distensión abdominal –diagnosticados de síndrome de intestino

irritable o de distensión abdominal funcional– tienen una alteración del tránsito y de la

tolerancia del gas intestinal1,5,6. Estos pacientes retienen y presentan molestias en res-

puesta a cargas de gas intestinal que son bien toleradas por sujetos sanos.

Teóricamente, la retención de gas se puede producir por dos mecanismos: por un au-

mento de la resistencia al flujo o por una alteración de la propulsión de gas4. Usando la

prueba de sobrecarga de gas se ha demostrado que la retención de gas inducida por una

alteración de la propulsión se tolera bien, mientras que la retención producida por un

aumento de la resistencia al flujo produce síntomas abdominales. Por tanto, los síntomas

por retención de gas parecen estar relacionados con un aumento de resistencia por mo-

tilidad incoordinada, más que con una propulsión inefectiva. Además, se ha demostrado

que el tránsito de gas está regulado por una serie de mecanismos reflejos que están al-

terados en estos pacientes6,7.

Algunos estudios14 sugieren que en sujetos sanos el mismo volumen de gas induce sínto-

mas cuando se infunde en el intestino delgado, pero no cuando se infunde en el colon.

Estudios gammagráficos utilizando xenón radioactivo indican que el intestino delgado es

responsable del mal aclaramiento de gas en estos pacientes, en contra de la idea común

de que el gas se retiene en el colon15. Estos datos se han confirmado mediante estudios

con infusión directa de gas a distintos niveles intestinales: los pacientes retienen el gas

infundido en el yeyuno, mientras que el gas infundido directamente en el intestino distal

se aclara normalmente15.

AUMENTO DE VOLUMEN DE GAS EN EL TUBO DIGESTIVO

Recientemente se ha desarrollado un método para medir el volumen de gas en diferen-

tes regiones del tubo digestivo, basado en imágenes obtenidas mediante tomografía



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computarizada. Con este método se ha demostrado que los pacientes con síndromes

funcionales digestivos tipo intestino irritable que refieren distensión abdominal tienen un

volumen de gas intestinal similar a los sujetos sanos16. Comparando el volumen durante

condiciones basales y episodios de distensión, se observó un aumento relativamente pe-

queño del volumen de gas17,18. Sin embargo, utilizando el mismo método se demostró

que en casos excepcionales con una afectación severa de la motilidad intestinal, la disten-

sión abdominal se debe a un aumento de la cantidad de gas y del volumen intestinal19.

Los estudios de tránsito de gas han demostrado que los pacientes con síndrome de intes-

tino irritable, especialmente aquellos que atribuyen sus síntomas a gas intestinal, tienen

una alteración del tránsito de gas en el intestino, debido a una alteración de los mecanis-

mos reflejos de control6,7. Esta alteración no produce un gran aumento del contenido de

gas en el intestino, pero probablemente causa retenciones segmentarias. La distensión

focal puede estimular receptores sensitivos en la pared del intestino y producir síntomas

abdominales, sobre todo en pacientes con síndrome de intestino irritable, que tienen una

hipersensibilidad intestinal y perciben exageradamente los estímulos intraluminales20. Es-

tos datos indican que una alteración en el manejo del gas intestinal puede producir sínto-

mas, pero también cabe la posibilidad de que otros componentes intraluminales puedan

desencadenar las respuestas anormales y los síntomas que los pacientes erróneamente

atribuyen a un exceso de gas intestinal.

DISTONÍA DE LOS PACIENTES ABDOMINALES

Midiendo la actividad muscular de la pared abdominal anterior y del diafragma mediante

electromiografía se ha demostrado que las paredes abdominales normalmente se adap-

tan a aumentos del volumen abdominal, y esta adaptación está alterada en pacientes

que se quejan de distensión18,21,22,23. En estos pacientes la distensión abdominal está

relacionada con una distonía de las paredes abdominales y no necesariamente con un

aumento real del volumen intraabdominal. De hecho, estudios de la imagen con análisis

morfovolumétricos de la cavidad abdominal en pacientes con síndromes funcionales han

demostrado que los episodios de distensión se deben a una contracción y descenso dia-

fragmático asociado a una protrusión de la pared abdominal anterior, con un aumento

relativamente pequeño de gas intestinal18. Es decir, la distensión es una respuesta somáti-

ca anormal, probablemente desencadenada por la percepción de síntomas abdominales.



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Tratamiento

El gas intestinal puede estar involucrado en diferentes tipos de síntomas: aerofagia, flatu-

lencia, dificultad expulsiva y meteorismo/distensión abdominal. El tratamiento depende

del mecanismo fisiopatológico (figura 2).

Figura 2. Algoritmo de manejo de los síntomas por gas intestinal

Síntomas por gas

Eructos

Explicar aerofagia

Fallo: tratar dispepsia o psicopatología

asociada

Flatulencia

Dieta hipo flatulogénica

Fallo: descartar

malabsorción intestinal

Retención anal

Feedback anorectal

Fallo: dieta

hipoflatulogénica.Tratar estreñimiento

Distensión

Tratar intestino irritable

Distensión severa: descartar

dismotilidad intestinal

Fallo: feedback

abdomino-torácico

Aerofagia

A los pacientes con aerofagia se les puede enseñar a controlar la deglución de aire. Ge-

neralmente, con una buena explicación del mecanismo de los síntomas es suficiente. Es

conveniente recomendarles que aunque tengan sensación de gas en estómago intenten

no eructar, porque es cuando de forma involuntaria introducen aire. Si existen síntomas

dispépticos hay que tratarlos también. Algunos pacientes presentan una fisiopatología

de base que requiere tratamiento específico.

Producción excesiva

La producción excesiva de gas se debe a la acción de la flora sobre los residuos fermen-

tables en el colon. La composición de la flora colónica depende de las condiciones am-

bientales en los primeros años de vida y es difícilmente modificable. En contrapartida, los



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residuos alimentarios pueden variar en función de la dieta. Sin embargo, existen relativa-

mente pocos datos en relación a la cantidad de gas que se puede producir con distintos

tipos de alimentos. En base a una serie de observaciones sistemáticas y metódicas de la

evacuación de gas en un paciente con gran producción de gas intestinal, se elaboró una

clasificación de los distintos alimentos en función de su capacidad de producir gas1. Muy

pocos estudios controlados se han realizado posteriormente (tabla 1).

Tabla 1. Producción de gas intestinal

Dieta poco flatulogénica

• Carne, pescado, huevos.• Arroz, ensalada, tomate.• Pan sin gluten, pan de arroz.• Fresas, zumo de naranja colado.

Dieta muy flatulogénica

• Legumbres, especialmente alubias. • Verduras, especialmente coles de Bruselas, alcachofas.• Pasas, plátanos, ciruelas.• Fibra, pan integral.

Los pacientes que se quejan de evacuación de gas excesiva u olorosa generalmente se

benefician de un régimen excluyendo los alimentos productores de gas10. Tras una sema-

na en una dieta libre de gas generalmente experimentan una franca mejoría. Mediante

una reintroducción ordenada de los diferentes alimentos, aprenden a identificar los com-

ponentes productores de gas.

Los intentos de modificar la flora colónica en estos pacientes con antibióticos no han te-

nido resultados claros hasta el momento. Resultados preliminares sugieren que los pre- o

probióticos son potencialmente eficaces. Sin embargo, no se ha demostrado la eficacia

de los fármacos adsorbentes (carbón activado), surfactantes (derivados de la silicona) o

preparaciones enzimáticas.

Retención anal de gas

La incoordinación anal se puede diagnosticar mediante una manometría anorectal. En

estos pacientes la incoordinación se puede resolver con tratamiento de reeducación, con

lo que mejora la retención y las molestias abdominales.



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Distensión abdominal

El mecanismo fisiopatológico y el tratamiento de los síntomas abdominales atribuidos a

gas no está bien establecido. Las manipulaciones dietéticas pueden ayudar en parte, so-

bre todo evitando alimentos con mucho residuo. La fibra y los alimentos ricos en residuos

pueden tener efectos deletéreos sobre los síntomas de intestino irritable y muchos pa-

cientes con sobrecarga de fibra experimentan una franca mejoría al reducir su ingesta10.

Excepto en casos de malabsorción intestinal documentada, las dietas de exclusión espe-

cíficas no suelen tener gran efecto24. Incluso los pacientes con malabsorción de lactosa

pueden tolerar cantidades normales de productos lácteos en su dieta. Los edulcorantes

artificiales se absorben de forma incompleta y pueden fermentar, pero tampoco se ha

demostrado que jueguen un papel importante en pacientes con distensión. En pacien-

tes con obesidad abdominal, sobre todo si han aumentado de peso recientemente, una

dieta hipocalórica y reducción de peso puede mejorar los síntomas. El ejercicio mejora el

tránsito y el aclaramiento de gas intestinal y también puede ser beneficioso25. Reciente-

mente se ha demostrado que la distensión abdominal puede responder a un tratamiento

de reeducación dirigido a corregir la actividad de la musculatura toracoabdominal.

En pacientes con intestino irritable o dispepsia funcional hay que tratar el síndrome de

base. Los fármacos espasmolíticos pueden mejorar la acomodación y tolerancia del gas

en el intestino, disminuyendo los síntomas. Por otra parte, los fármacos procinéticos

mejoran el tránsito y el aclaramiento de gas intestinal5. El mentol se ha usado tradicional-

mente por su hipotética acción desodorante, pero su acción principal es espasmolítica,

debida a bloqueo de los canales del calcio.

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