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3.ª edición

El paciente con síntomas digestivosCurso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica

Pirosis

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Virgen Macarena

Sevilla

Dr. Federico Argüelles Arias

Prof. Juan Manuel Herrerías Gutierrez

Primera edición © 2001. J. Enrique Domínguez Muñoz

Segunda edición © 2011. Sociedad Española de Patología Digestiva

Tercera edición © 2015. Sociedad Española de Patología Digestiva

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Advertencia

La dirección y los colaboradores del curso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica «El paciente con síntomas digestivos» han procurado que las dosis de los diversos fármacos que figuran en él se adapten a los conocimientos actuales. Ante la posibilidad de que se hubiese cometido algún error, se recomienda, en caso de duda, que se efectúe la correspondiente comprobación. Esta recomendación reviste especial importancia cuando se trata de fármacos de recien-te introducción o poco utilizados. Es responsabilidad ineludible del doctor determinar las dosis y el tratamiento más adecuado a cada paciente, en función de su experiencia y del estudio de cada caso concreto. Ni el director ni los responsables del Curso asumen respon-sabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Código de color para la interpretación de los algoritmos

Juicio diagnóstico

TratamientoSíntomas según gravedad

Evolución/resultado favorable

Prueba diagnóstica

Evolución/resultado desfavorable

SEPD Comunicación

Este trabajo forma parte de la obra completa dirigida por el Dr. J. Enrique Domínguez Muñoz, como capítulo 1

SEPD Comunicación

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Pirosis

Curso práctico de actuación diagnóstico-terapéuticaEl paciente con síntomas digestivos

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Dr. Federico Argüelles Arias · Prof. Juan Manuel Herrerías Gutiérrez

Concepto y epidemiología

Se define pirosis como la sensación de ardor o quemazón que surge del estómago y puede

irradiarse por el área retroesternal hacia el cuello o incluso el área orofaríngea. Es primor-

dial tener en cuenta esta definición y, sobre todo, saber transmitirla al paciente para que

conozca qué le estamos preguntando porque, si bien la mayoría de los pacientes conocen

qué son los “ardores”, otros pueden confundirlos con “acidez gástrica” o incluso “dolor

torácico”, que evidentemente tiene otras repercusiones clínicas. Así, hablamos de acidez

gástrica cuando el ardor es fijo en epigastrio y, por tanto, no asciende hacia el tórax.

El síntoma pirosis es por sí mismo importante; por un lado, por su alta prevalencia en

nuestro medio y, por otro, porque, como veremos más adelante, nos permite diagnosti-

car sin más pruebas la enfermedad por reflujo gastroeosfágico (ERGE).

Según la Conferencia de Consenso de Montreal, la ERGE es una afección que aparece

cuando el reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complica-

ciones1 y que además tiene implicaciones claras sobre la calidad de vida del sujeto que la

padece2. Así, se ha considerado que los síntomas relacionados con el reflujo gastroesofá-

gico (RGE) resultan molestos cuando afectan de forma adversa al bienestar del paciente

(los pacientes suelen considerar molestos los síntomas leves que aparecen 2 o más días a

la semana o los síntomas moderados/intensos que aparecen más de 1 día a la semana).

Este consenso clasifica la ERGE de forma precisa y determina la existencia de distintos

síndromes asociados a la ERGE y, por tanto, su heterogeneidad (tabla 1).

Tabla 1. Clasificación actual de la ERGE

Síndromes sintomáticos• Síndrome típico de

reflujo.• Síndrome de dolor

torácico por reflujo.

Síndromes con lesión esofágica• Esofagitis por reflujo.• Estenosis por reflujo.• Esófago de Barret.• Adenocarcinoma.

Asociaciones establecidas• Tos por reflujo.• Laringitis por reflujo.• Asma por reflujo.• Erosión dental por

reflujo.

Asociaciones propuestas• Faringitis.• Sinusitis.• Fibrosis pulmonar

idiopática.• Otitis media recurrente.

ERGE

Síndromes esofágicos Síndromes extraesofágicos

Tomado de Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroeso-phageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920).

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El otro síntoma que acompaña característicamente al síndrome de reflujo típico es la re-

gurgitación, que consiste en el paso de material contenido en el estómago –generalmen-

te comida no digerida– hacia la boca, bien de forma espontánea o desencadenado por

determinadas posturas que aumentan la presión intraabdominal. Es típico que aparezca

al inclinarse hacia delante y al aumentar la presión intraabdominal, y es muy importan-

te diferenciarlo de los vómitos, ya que la regurgitación aparece sin esfuerzo ni arcadas.

Otros síntomas que pueden acompañar al síndrome de reflujo típico son el dolor epigás-

trico y las alteraciones del sueño. Hoy conocemos que la ERGE es una entidad crónica o al

menos tiene un carácter recidivante3, por lo que tras el tratamiento en muchas ocasiones

el paciente no va a poder abandonar la medicación de forma definitiva.

La pirosis y, por ende, la ERGE es una patología realmente frecuente en nuestro medio.

Se estima que en los países occidentales un 25% de la población presenta episodios de

pirosis una vez al mes, el 12% una vez a la semana y un 5% presenta síntomas diarios4.

Algunos estudios elevan estas cifras por encima de un 30%, especialmente en los Esta-

dos Unidos5, y consideran que existe una mayor prevalencia de ERGE en este país frente

a Europa y en los países del norte de Europa frente a los del sur6. Por el contrario, en los

países asiáticos la prevalencia es menor, situándose en un 11% una vez al mes, y sólo un

2% presenta síntomas de forma diaria7.

En España existen dos estudios que evalúan la prevalencia de ERGE; el de Ponce et al la

sitúa en un 15%8, detectando claramente la obesidad como el único factor de riesgo

aislado para el desarrollo de ERGE. El estudio de Rey et al9 considera que la prevalencia

de la ERGE es algo mayor, un 31,6% anual, y un 9,8% semanal. Por ser tan prevalente,

conlleva un alto consumo de recursos. Así, se considera que en España es responsable

de casi 300 consultas al médico por 1.000 habitantes/año y de casi 33 endoscopias altas

por 1.000 habitantes /año, así como de un importante absentismo laboral y gasto far-

macéutico10.

¿Cuáles son los factores que facilitan la Pirosis?

Numerosos factores se han involucrado en el desarrollo de ERGE. Esta se produce básica-

mente por una alteración entre los factores protectores de la mucosa esofágica (la barrera

esófago-gástrica, principalmente) y los factores que la agreden (fundamentalmente el

ácido que refluye). Así, los principales mecanismos que se han relacionado con la fisiopa-

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tología de la ERGE son: relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), que

constituye hoy en día el mecanismo más frecuente, alteraciones anatómicas de la unión

gastroesofágica y hernia hiatal, alteraciones en la presión del esfínter esofágico inferior

(EEI), alteraciones en los mecanismos de aclaramiento esofágico, alteraciones en los me-

canismos de defensa de la mucosa esofágica o aumento en los factores agresores de la

misma y retardo en el vaciamiento gástrico. El papel nocivo del ácido clorhídrico sobre la

mucosa esofágica ha sido ampliamente reconocido, pero no se debe olvidar que el reflujo

biliar, compuesto por sales biliares y enzimas pancreáticas, también ha demostrado ser

perjudicial11.

Factores genéticos: parece que la ERGE tiene una base genética. En este sentido, dos

estudios realizados en gemelos monocigóticos así lo demuestran12,13, ya que encuentran

mayor prevalencia entre gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos.

Comidas y fármacos: aquellas sustancias, alimentos o situaciones que faciliten la relaja-

ción del EEI favorecen la presencia de pirosis. Así, las comidas ricas en grasas, el alcohol,

el tabaco, el café, el chocolate, la menta, especias, condimentos y los cítricos debieran

ser eliminados de la dieta en un paciente con ERGE. Los aumentos de presión abdominal

también facilitan el reflujo.Así, el embarazo es una situación fisiológica en la que la pi-

rosis, así como las manifestaciones extraesofágicas del RGE, suelen aparecer con mucha

frecuencia14. Ciertos fármacos como la teofilina, los antagonistas del calcio, los nitratos,

la progesterona, meperidina y el ASA también facilitan el reflujo (tabla 2).

Obesidad y ERGE: en los últimos años, y debido a la mayor incidencia del sobrepeso, se

está observando una clara relación entre este hecho y el RGE, como se ha comprobado

en un metaanálisis15. Tanto la obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2), como la ganancia

ponderal se asocian con ERGE y con esofagitis16,17 y se estima que la obesidad aumenta

de 2 a 2,5 veces el riesgo de presentar adenocarcinoma esofágico, en comparación con

individuos con índice de masa corporal normal18. El mecanismo por el que el sobrepeso

induce RGE no se conoce y se piensa que puede ser una mayor incidencia de hernia de

hiato en estos pacientes o el aumento de la presión intraabdominal.

ERGE y hernia de hiato: clásicamente se ha considerado de forma errónea que una

condición sine qua non para padecer ERGE es tener una hernia de hiato. Ambos eventos

debían ir de la mano. Sin embargo, hoy conocemos con suficiente evidencia que esto

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Tabla 2. Agentes que modifican la presión del EEI

Disminuyen la presión Aumentan la presiónAlimentos Chocolate Proteínas

CaféAlcoholGrasas

Fármacos Antagonistas del calcio AntiácidosDiazepam DomperidonaDopamina MetoclopramidaAnticolinérgicos Agentes colinérgicosBarbitúricos CisapridaProstaglandinas E1 y E2 Agonistas alfa adrenérgicosTeofilina Antagonistas adrenérgicosCafeínaXantinas

Hormonas Estrógenos GastrinaProgesterona MotilinaVIP BombesinaSomatostaina Sustancia PSecretina SerotoninaColecistocinina Vasopresina

no es así, y que no todos los pacientes con hernia de hiato padecen ERGE y no todos

los pacientes con ERGE tienen una hernia de hiato, si bien es cierto que la existencia de

esta hernia promueve una anomalía evidente sobre la barrera antirreflujo del cardias y

que, por tanto, existen más posibilidades de que se produzca pirosis19. Evidentemente,

el tamaño de la hernia es un factor para mayor daño en la mucosa esofágica, peristalsis

ineficaz y una pronta recurrencia de los síntomas o fallo tras tratamiento antisecretor20.

ERGE y Helicobacter Pylori: Helicobacter Pylori (HP) es una bacteria Gram negativa de

forma espiral que infecta el epitelio de la mucosa gástrica. Supuso un descubrimiento

de tal magnitud en el campo de la Medicina que a sus “redescubridores” (ya había sido

descubierta a finales del siglo XIX) les fue concedido el Premio Nobel en el año 2005. Hoy

sabemos con nitidez absoluta el papel que juega esta bacteria en el desarrollo de la úlce-

ra gástrica y duodenal, así como en el cáncer gástrico, pero aún no tenemos claro cuál es

el papel en la ERGE. Ciertos estudios de prevalencia, así como los de erradicación, suge-

rían que esta bacteria protege frente a la ERGE21,22, basándose en que tras la erradicación

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se incrementaba el ácido intragástrico, se incrementaba el ácido refluido al esófago y se

reducía el aclaramiento esofágico23. No obstante, en un reciente metaanálisis24 en el que

se analizaban 10 ensayos clínicos en los que a los pacientes se les erradicaba HP o se les

administraba placebo, no se observaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a la

aparición de síntomas de reflujo (17% vs. 22,6%) ni en la aparición de esofagitis. Ade-

más, en otro estudio de 156 pacientes con úlcera péptica y esofagitis se demostró que la

erradicación de HP mejoraba las lesiones esofágicas25.

Diagnóstico: ¿a todos los pacientes gastroscopia?

Como se ha comentado anteriormente, en el síndrome de reflujo típico el paciente suele

presenter pirosis y regurgitación. Por tanto, el diagnóstico es fácilmente alcanzable simple-

mente preguntando al paciente si presenta estos síntomas. Se considera que la presencia

de pirosis tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ERGE del 75-83% y

del 55-63%, respectivamente26. El problema radica en que no tenemos una prueba gold

standard para comparar, con lo que, si lo hacemos con la gastroscopia, estos resultados

son peores, una sensibilidad del 55%27. Para mejorar estos resultados se han desarrollado

diferentes escalas de síntomas que, mediante un cuestionario, permiten alcanzar el diag-

nóstico de ERGE. La más conocida es la escala GERDQ28, que ha sido validada en español29.

En cualquier caso, parece lógico considerar que un paciente tiene ERGE si presenta pi-

rosis, sin indicar una gastroscopia u otra prueba, e iniciar un tratamiento o test con in-

hibidores de la bomba de protones (IBP), como se recomienda en las distintas guías30,31.

Aunque una revisión sistemática demuestra que el test con IBP tiene una adecuada sen-

sibilidad –del 78%– y una especificidad pobre –del 54%– comparada con la pHmetría,

un ciclo de tratamiento con un IBP a dosis estándar durante 4 semanas está ampliamente

considerado como primera línea de diagnóstico / tratamiento en pacientes con sospecha

de ERGE (algoritmo/tabla 3).

No obstante, no se debe olvidar que algunas otras entidades pueden presentar pirosis y,

sobre todo, que ante la presencia de una serie de síntomas denominados de alarma siem-

pre se debe realizar una gastroscopia, como veremos más adelante. Es muy importante

hacer una correcta anamnesis dirigida a descartar la presencia de estos síntomas y a hacer

un buen diagnóstico diferencial. Pacientes con esofagitis infecciosa (la más frecuente es

la esofagitis por cándida) suelen presentar odinofagia. Suelen ser pacientes inmunodepri-

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Tabla 3. Algoritmo de manejo de la ERGE

Síntomas de ERGE

Sin síntomas de alarma

Mejoría de los síntomas

Tratamiento de mantenimiento

SIN mejoría de los síntomas ENDOSCOPIA ALTA

IBP dosis doble 4-6 semanas en caso

de esofagitis

Valorar pHmetría o impedanciometría

si no responde al tratamiento

IBP a dosis estandar 4 semanas

Con síntomas de alarma

midos, pacientes ancianos con prótesis dental o desnutridos. Es importante la exploración

orofaríngea buscando muguet. Primordial hoy en día (cada vez se conoce más sobre esta

entidad) es valorar la existencia de una esofagitis eosinofílica. Se suele dar en pacientes

jóvenes con antecedentes de atopia y que suelen tener impactaciones alimentarias. Pero

no es raro que asocien episodios de pirosis. Algunos trastornos motores –sobre todo, la

acalasia– puede manifestar síntomas que nos confundan. Estos pacientes presentan una

inadecuada relajación del EEI (lo contrario de la ERGE), por lo que la comida les regurgita

a la boca, aunque sin haber llegado a cavidad gástrica. Es muy importante insistir en los

síntomas, ya que estos pacientes suelen referir un stop de la comida en tercio inferior

del esófago que es el dato principal que nos diferencia entre ERGE o acalasia. No es raro

tampoco que los pacientes con dispepsia asocien pirosis; suelen presentar muchos sínto-

mas dispersos y, en la mayoría de las ocasiones, poco específicos (tabla 4).

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Tabla 4. Enfermedades que pueden presentar pirosis

Esofagitis infecciosa.

Esofagitis por medicación oral.

Esofagitis eosinofílica.

Dispepsia.

Trastornos motores esofágicos.

Enfermedad del tracto biliar.

Enfermedad coronaria.

¿A qué paciente gastrocopia?

Ya hemos comentado que podemos realizar un diagnóstico de ERGE en la mayoría de los

pacientes sin necesidad de realizar ninguna técnica diagnóstica. No obstante, la gastros-

copia es obligatoria en el caso de cualquier paciente con un diagnóstico incierto, vómitos

persistentes, complicaciones como la hemorragia o disfagia, pérdida de peso no justifica-

da, palpación de masa abdominal o anemia, o con síntomas que son anormalmente se-

veros o que se repiten frecuentemente. Está demostrado que la endoscopia en pacientes

con signos de alarma tiene un elevado rendimiento en el diagnóstico de cáncer (4%) y de

condiciones benignas serias como estenosis, úlcera o esofagitis grave (13%)32.

Diferentes estudios demuestran que no existe correlación entre los pacientes con una

gran intensidad y frecuencia de síntomas y la existencia de esofagitis33,34. Se considera

que entre el 50 y el 75% de los pacientes con clínica de ERGE no van a tener manifesta-

ciones endoscópicas, lo que se considera en la actualidad endoscopia negativa35 o bien

ERGE no erosiva. No obstante, y en base a que algún estudio demuestra que la probabi-

lidad de tener esófago de Barrett es de más del 15% en sujetos con ERGE de más de 5

años de evolución36, se acepta por alguna sociedad científica que se debería realizar una

gastroscopia en pacientes con síntomas de ERGE, aunque no tengan síntomas de alarma

de más de 5 años de evolución.

La clasificación actual de la esofagitis queda reflejada en la tabla 5.

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Tabla 5. Clasificación de Los Ángeles

Grado A Una o más erosiones mucosas, menores de 5 mm de longitud, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos.

Grado B Una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm de longitud, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos.

Grado C Una o más erosiones mucosas, que se extienden entre las crestas de dos o más pliegues mucosos pero que afectan a menos del 75 % de la circunferencia.

Grado D Una o más erosiones mucosas, que afectan por lo menos al 75 % de la circunferencia esofágica.

Estenosis

Esófago de Barrett

Presente.

Ausente.

Otros métodos de diagnóstico

1. pHmetría ambulatoria

La pH-metría ambulatoria de 24 horas revela la frecuencia y la duración de episodios de

reflujo durante las actividades normales y el sueño. El concepto de monitorización pro-

longada de pH fue introducido en 1967 por Miller y cols.37. El principio de la pHmetría es

simple: la subida del contenido ácido del estómago produce un descenso en el pH intrae-

sofágico que queda registrado. El paciente debe acudir a la cita en ayunas al menos desde

unas 6 horas antes y ha debido suspender cualquier tipo de medicación que el paciente

tome. Debe dejar de tomar los antiácidos al menos un día antes, los procinéticos y anta-

gonistas de los receptores H2 deben ser suspendidos tres días antes, y los inhibidores de

la bomba de protones al menos 1 semana antes. Otros medicamentos y, en general, aque-

llos modificadores de la presión del EEI, deben ser suspendidos unos tres días antes de la

prueba y, en cualquier caso, si el paciente no lo pudiera abandonar, deben ser muy teni-

dos en cuenta a la hora de informar la pHmetría. El paciente debe hacer su vida normal

durante la realización de la prueba, sin someter su vida cotidiana a ningún cambio que

pueda suponer una alteración en la medición real de la prueba. El software informático

proporciona un informe del análisis, mostrando el número y la duración de los episodios

de reflujo (definido como pH menor o igual a 4) y el porcentaje total del tiempo con un

pH menor o igual a 4. Generalmente, más del 3% del tiempo en bipedestación, o más

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del 6% en decúbito supino, se considera reflujo patológico. Este procedimiento tiene

una sensibilidad del 60% y una especificidad del 85-90%38. El momento de presentación

de los episodios de reflujo tiene, sin duda, un enorme interés práctico. Los estudios de

pHmetría de 24 horas han puesto de manifiesto que no todos los pacientes presentan los

episodios de reflujo con la misma cadencia u horario. Así, se sabe que existen pacientes

con reflujo en bipedestación, es decir, generalmente diurno; otros presentan reflujo en

decúbito, normalmente por la noche, así como otros, los más, reflujo mixto con episodios

tanto en decúbito como en bipedestación39. El conocimiento de ello nos permite indivi-

dualizar cada paciente de cara al tratamiento, tanto farmacológico como en relación a las

medidas higiénico-dietéticas (figura 1).

En los últimos años se ha desarrollado la denominada cápsula Bravo que permite realizar

una pHmetría sin necesidad de sonda externa colocada en la nariz, lo que supone un

mayor confort para el paciente y además es capaz de realizar un registro de 48-96 horas,

evitando así falsos negativos que pueden ocurrir con un registro sólo de 24 horas40.

2. Impedanciometría

La impedanciometría es un nuevo método que se basa en la medición de la impedancia

eléctrica intraluminal, usando una sonda con múltiples electrodos. Esta impedancia o re-

sistencia depende de la conductancia eléctrica entre ambos electrodos, y es inversamente

proporcional a la conductividad eléctrica del contenido del esófago. De esta manera, la

pared muscular esofágica y el gas tienen una baja conductibilidad y, por tanto, una alta

impedancia. La saliva, los líquidos y los sólidos tienen una menor impedancia al tener una

mayor conductibilidad41. Combinada con la pHmetría, permite diferenciar los episodios

de reflujo en ácidos, débilmente ácidos y en no ácidos –estos dos últimos no se detectan

con la pHmetría convencional–, logrando así alcanzar un mayor éxito en el diagnóstico. Se

detectan hasta el 98% de los episodios de reflujo en sujetos sanos y con ERGE, así como

más del 93% de los reflujos no ácidos y de los reflujos mantenidos dentro de un mismo

episodio. Alcanza una sensibilidad del 90% para todo tipo de reflujos y una especificidad

muy alta, cercana al 100%42. Esta técnica se está convirtiendo cada vez más en esencial,

especialmente en aquellos pacientes que no responden al tratamiento y que pueden pre-

sentar reflujo no ácido43. Su principal problema actualmente radica es que no está dispo-

nible en todos los centros.

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Figura 1

Registro pHmétrico en paciente con síntomas, principalmente nocturnos. Se observa una caída clara del pH por debajo de 4 fundamentalmente y de forma mantenida durante la noche (en verde).

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Registro pHmétrico en paciente con síntomas, principalmente nocturnos. Se observa una caída clara del pH por debajo de 4, fundamentalmente y de forma mantenida du-rante la noche (en verde).

Estudio de pHmetría de doble canal. En azul el electrodo proximal y el distal en verde. Este tipo de estudios se utiliza fundamentalmente para el estudio de manifestaciones atípicas.

En este paciente no se observa reflujo ácido n i proximal ni distal.

�

Estudio de pHmetría de doble canal. En azul es el electrodo proximal y el verde el dis-tal. Este tipo de estudios se utiliza fundamentalmente para el estudio de manifestacio-nes atípicas. En este paciente no se observa reflujo ácido ni proximal ni distal.

Paciente varón de 35 años con múltiples episodios de RGE ácido tanto en bipedestación como en supino.

Paciente varón de 35 años con múltiples episodios de RGE ácido, tanto en bipedesta-ción como en supino.

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3. Manometría esofágica

La manometría esofágica se indica raramente para establecer el diagnóstico de ERGE,

pero es una técnica fundamental para el estudio de la función contráctil del esófago y el

diagnóstico de procesos que causan una alteración en su motilidad normal. Se propone

la realización de una manometría esofágica en la evaluación preoperatoria del paciente

para determinar la función motora previa a la intervención, pero, sobre todo, para excluir

entidades que podrían empeorar fisiopatológicamente tras una cirugía antireflujo (como

la acalasia o el espasmo esofágico difuso) o en aquellos pacientes que no responden a IBP,

para descartar un trastorno motor esofágico44.

4. Radiología

El esofagograma ha sido históricamente considerada como la primera técnica en el estu-

dio de esta patología y, aunque no se utiliza ya de forma tan profusa, proporciona una in-

formación útil respecto a la configuración anatómica del esófago, permitiendo distinguir

la existencia de estenosis, hernia hiatal, anillo de Schatzki o divertículos.

Complicaciones de la ERGE

Las complicaciones más habitualmente asociadas a la ERGE son: el esófago de Barrett,

la estenosis esofágica, la hemorragia digestiva, la úlcera esofágica y, más raramente, el

adenocarcinoma de esófago.

Esófago de Barrett: el esófago de Barrett se define como la presencia de metaplasia

intestinal en la mucosa del esófago distal. Su incidencia está aumentando claramente en

los últimos años, si bien suele ser más frecuente en pacientes mayores de 50 años y en los

varones45. Parece que existe una correlación entre la duración de los síntomas de ERGE y

los episodios de reflujo graves, pero no es infrecuente encontrarse en la práctica clínica

habitual enfermos con ERGE grave (esófago de Barrett o estenosis esofágica) que están

asintomáticos o presentan síntomas leves. En un estudio recientemente publicado se

correlacionaba la presencia de pirosis con el desarrollo de adenocarcinoma, concluyendo

los autores que no todos los adenocarcinomas derivan exclusivamente de un esófago de

Barret46. El interés por esta entidad viene dado por la asociación con ERGE grave y con

el posible desarrollo de adenocarcinoma, que se estima entre un 0,5 y un 1% anual47.

Se considera esófago de Barrett largo cuando la afectación es mayor de 3 cm y esófago

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de Barrett corto cuando es menor de 3 cm. El diagnóstico de esta entidad se realiza me-

diante endoscopia, en la que se observa una mucosa de aspecto gástrico que asciende

por encima de la unión esófagogástrica. De esta mucosa se deben tomar biopsias para

su diagnóstico y seguimiento, de cada cuadrante y cada 2 cm. Se aconseja seguimiento

endoscópico para detectar precozmente la displasia, que es un marcador de riesgo de

malignización del epitelio metaplásico48.

Estenosis: se estima que del 10 al 15% de los pacientes diagnosticados de esofagi-

tis pueden desarrollar estenosis péptica49. La edad avanzada, la historia prolongada de

reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofágico severo asociado son factores

favorecedores de estas estenosis. El síntoma principal es la disfagia y, en algunos casos,

las impactaciones de cuerpos extraños alimenticios.

Adenocarcinoma esofágico: en las últimas décadas la incidencia del adenocarcinoma

de esófago ha aumentado considerablemente, manteniendo una supervivencia a los 5

años muy baja50. Existe una clara relación con la edad (la edad media en el momento del

diagnóstico son los 60 años). Los factores de riesgo más importantes del adenocarcino-

ma de esófago son la obesidad y el esófago de Barrett, así como la duración del reflujo,

la gravedad del mismo y su frecuencia51.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la ERGE, que no es etiológico, es conseguir a corto plazo

la remisión de los síntomas de los pacientes, curar la esofagitis en el caso que la haya,

resolver y mejorar las complicaciones y evitar que aparezcan en el futuro. Es importante

destacar que hoy en día la ERGE se considera crónica y que precisará un tratamiento de

mantenimiento en un alto porcentaje de pacientes. Numerosos ensayos clínicos han de-

mostrado la superioridad de los IBP frente al resto de los fármacos disponibles en la ERGE.

Consiguen el control de la enfermedad, debido a que mantienen el pH por encima de 4

una buena parte del día. En estos valores el pepsinógeno no es activado a pepsina y am-

bos factores son menos lesivos para la mucosa esofágica.

A) ¿Podemos recomendar medidas higiénico-dietéticas?

Las medidas generales que se recomiendan no tienen un grado de evidencia alto, pero,

no obstante se suelen indicar de manera general, ya que en algún grupo de pacientes

resultan eficaces. En muchas ocasiones el paciente puede identificar algún factor que le

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desencadena pirosis y la corrección de este hábito suele mejorar la ERGE. Como norma, el

abandono del tabaco y reducir la ingesta de alcohol son medidas aconsejables en este tipo

de pacientes (tabla 6). No obstante, en una revisión sistemática reciente, sólo la pérdida

de peso y la elevación de la cabecera de la cama son medidas que supongan una mejora

de la ERGE52.

Tabla 6. Recomendaciones higiénico-dietéticas de la ERGE

• Elevar el cabecero de la cama 20-30º.

• Dormir en decúbito lateral izquierdo.

• No acostarse tras las comidas al menos hasta 2 horas después.

• Corregir el sobrepeso.

• Evitar el uso de prendas ajustadas.

• Evitar comidas copiosas.

• Evitar el tabaco y el consumo de bebidas alcohólicas.

• Evitar los alimentos que facilitan el RGE.

B) Tratamiento médico

Los antiH2 están superados hoy en día claramente por los IBP; sólo hablaremos de estos,

los antiácidos y los procinéticos.

1. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)

En el momento actual se dispone de cinco fármacos: omeprazol, lansoprazol, pantopra-

zol, rabeprazol y esomeprazol. En la tabla 7 se muestran los diferentes regímenes de

tratamiento estándar. Son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la ERGE,

tanto en el tratamiento inicial de los síntomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis,

cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención

de las recurrencias. Los resultados de los ensayos clínicos publicados confirman la superio-

ridad de estos fármacos53,54, y así los IBP han demostrado lograr un alivio sintomático dos

veces más rápido y completo en comparación con antagonoistas de los receptores H2 de

la histamina55. Un meta-análisis56 que incluyó 26 estudios clínicos controlados y compara-

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tivos entre IBP y ARH2 o ARH2 más procinético, demostró un mayor beneficio con el uso

de IBP para la cicatrización de la esofagitis.

Tabla 7. Dosis estándares de los IBP

Omeprazol 20 mg/día.

Lansoprazol 30 mg/día.

Pantoprazol 40 mg/día.

Rabeprazol 20 mg/día.

Esomeprazol 40 mg/día.

La comparación de los diferentes IBP a dosis estándar no ha mostrado diferencias signi-

ficativas.

El tratamiento inicial de la ERGE no erosiva es de un IBP a dosis estándar durante 4 se-

manas. En los casos de esofagitis se suele recomendar dosis doble del IBP durante un

período entre 4 a 6 semanas. La tasa de curación de la esofagitis alcanza hasta más del

80%, siendo rápida y coste efectiva. En general, se habla de respuesta al tratamiento, de

respuesta parcial o de fallo al tratamiento. Ante un fracaso terapéutico se debe conside-

rar doblar la dosis de estos fármacos. Y cuando no hay respuesta a esta terapia puede

ser debido a varias situaciones: incorrecta toma de la medicación, malos hábitos higié-

nico-dietéticos, o bien que, a pesar del tratamiento inhibidor del ácido, no se consiga

controlar el mismo. En estos casos se recomienda realizar una pHmetría de 24 horas o

una impedanciometría asociada a pHmetría para asegurar si realmente existe reflujo y si

el tratamiento mantiene el pH superior a 4 (nivel óptimo del pH para evitar síntomas). En

el caso de Esófago de Barrett es conveniente realizar una pHmetría con tratamiento para

asegurar que no existe reflujo ácido y que la dosis es la correcta. Además, se aconseja –si

no se ha hecho ya– realizar una gastroscopia y descartar otras causas ya comentadas de

pirosis y regurgitación.

En los últimos años se han asociado algunos efectos colaterales al tratamiento con IBP,

como son el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad, mayor frecuencia de

infecciones entéricas, incluyendo Clostridium difficile, fractura de cadera, malabsorción

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de cobalamina e hipomagnesemia57. Sin embargo, hasta el momento no existen conclu-

siones definitivas que nos lleven a no indicar o a limitar su uso en pacientes con ERGE58.

2. ANTIÁCIDOS

Los antiácidos actúan neutralizando la secreción ácida y actualmente juegan un papel

secundario en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el ácido, si bien se

puede recomendar su uso ante la presencia de ardor esporádico o puntual. Se indica que

se ingieran una hora después de comer. Los antiácidos se han clasificado en absorbibles

(bicarbonato sódico) o inabsorbibles (sales de magnesio, aluminio y calcio).

3. PROCINÉTICOS

En este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, clebopride, levosulpiride y cini-

taprida. Estos fármacos actúan de manera distinta en el RGE, estimulan la motilidad esofa-

gogástrica, aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento gástrico, consiguiendo sólo

un efecto moderado sobre la ERGE. Se pueden prescribir junto con el IBP unos 20 minutos

antes de las comidas principales, especialmente en aquellos pacientes con síntomas de

dispepsia funcional asociada o de hipomotilidad.

4. OTROS FÁRMACOS

El baclofeno es un derivado del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico

(GABA) y es utilizado clínicamente para tratar la espasticidad y mejorar la movilidad de los

pacientes con esclerosis múltiple y otras lesiones de la médula espinal, aliviando el dolor

y la rigidez muscular. En la ERGE inhibe las relajaciones transitorias del EEI y, por tanto,

disminuye el número de episodios de reflujo ácido. Recientes estudios parece que avalan

su uso en los pacientes refractarios a los tratamientos anteriormente mencionados59.

C) Tratamiento de mantenimiento

La ERGE es una afección crónica y recurrente que a menudo recidiva si la exposición

intraesofágica al ácido no se mantiene bajo control. La frecuencia de recidivas es alta,

produciéndose de nuevo pirosis en pacientes que presentan esta afección, con indepen-

dencia de que haya o no esofagitis. La esofagitis recidivará en un 80% de los pacientes a

los 6-12 meses de abandonar la medicación60.

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Existen tres modalidades de tratamiento de mantenimiento: continuo, a demanda o in-

termitente. Intermitente consiste en ciclos de 2 a 4 semanas de tratamiento y a demanda

consiste en que es el propio paciente quien decide cuándo tomar el medicamento, en

función de la aparición de los síntomas o si prevé la aparición de los mismos ante un

factor desencadenante concreto, como puede ser una comida copiosa. La utilización de

los IBP a demanda y con resultados a 6 meses, según los ensayos clínicos, realizados con

IBP, han demostrado ser eficaces. Demuestran que la dosis media que resulta es de 1

comprimido cada 3 días, lo que reduce el gasto del tratamiento de mantenimiento a un

tercio. Por ello, el tratamiento a demanda o intermitente supone una línea terapéutica

adecuada y aconsejable en los pacientes que presentan ERGE tras un ciclo de tratamiento

inicial y adecuada respuesta al mismo61.

¿Cuándo pensamos en operar al paciente con ERGE?

La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamien-

to farmacológico del paciente con ERGE62. No obstante, es importante una adecuada

evaluación de cada paciente antes de proceder a la intervención para que conduzca a la

resolución de los síntomas, y así se ha consensuado recientemente: que se debe hacer, al

menos, una endoscopia alta, una pHmetría y una manometría esofágicas64. Las indicacio-

nes actuales de tratamiento quirúrgico de la ERGE son65:

1. Esofagitis erosiva severa (grado III-IV) que no responde al tratamiento

médico

2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica con:

• Síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al tratamiento médico.

• Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, especialmente:

- Pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidi-

va de la sintomatología tras retirar el tratamiento.

- Necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio

sintomático.

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- Pacientes con buen control de la sintomatología que son incumplidores del trata-

miento o prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una

medicación.

• Pacientes con alto riesgo de evolución de su enfermedad a pesar del tratamiento

médico, “reflujo progresivo”.

Los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y una mala res-

puesta a las medidas médicas son el reflujo patológico nocturno en la pHmetría de 24

horas, esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente y pacientes con síntomas

atípicos o respiratorios con buena respuesta a la terapia antisecretora66. La cirugía que

se realiza actualmente es mínimamente invasiva mediante laparoscopia, y la técnica de

elección es la funduplicatura de Nissen de 360º holgada y corta, siendo la hemifundupli-

catura posterior o de Toupet indicada en otros casos, como la asociación a otra técnica

quirúrgica primaria, como la miotomía de Heller, cuando exista disfagia tras una cirugía

previa antirreflujo o bien cuando exista algún trastorno motor esofágico, especialmente

hipomotilidad esofágica o contracciones terciarias. Las posibles complicaciones a medio

y largo plazo son la disfagia, que puede ser debida a la realización de una funduplicatura

excesivamente a tensión y el síndrome de retención gaseosa, que se manifiesta por dis-

tensión abdominal, hipo, flatulencia y meteorismo.

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• El paciente que presenta síntomas típicos de ERGE se puede diagnosticar a partir de la historia clínica sin que requiera otros estudios.

• No obstante –y esto es muy importante– la endoscopia digestiva debe realizarse ante la presencia de síntomas o signos de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia y melenas.

• El ensayo terapéutico con IBP se considera actualmen-te una herramienta con alto nivel de evidencia para el diagnóstico de ERGE típica.

• Los síntomas de ERGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo de complicaciones de la enfermedad.

• La ERGE se considera hoy una enfermedad crónica que precisará en la mayoría de los casos un tratamiento de mantemiento, ya sea continuo, a demanda o intermi-tente.

• Los IBP son los fármacos de primera línea en el trata-miento de la ERGE, tanto en el tratamiento de los sínto-mas a corto plazo y en la curación de la esofagitis, cual-quiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recurrencias.

Puntos clave

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