Dolor abdominal agudo en adultos -...

3.ª edición

El paciente con síntomas digestivosCurso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica

Dolor abdominal agudo

en adultos

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Lucus Augusti

Lugo

Dr. Leopoldo López Rosés

Dr. Roberto González Soler

Dra. Elena Castro Ortiz

Primera edición © 2001. J. Enrique Domínguez Muñoz

Segunda edición © 2011. Sociedad Española de Patología Digestiva

Tercera edición © 2015. Sociedad Española de Patología Digestiva

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La dirección y los colaboradores del curso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica «El paciente con síntomas digestivos» han procurado que las dosis de los diversos fármacos que figuran en él se adapten a los conocimientos actuales. Ante la posibilidad de que se hubiese cometido algún error, se recomienda, en caso de duda, que se efectúe la correspondiente comprobación. Esta recomendación reviste especial importancia cuando se trata de fármacos de recien-te introducción o poco utilizados. Es responsabilidad ineludible del doctor determinar las dosis y el tratamiento más adecuado a cada paciente, en función de su experiencia y del estudio de cada caso concreto. Ni el director ni los responsables del Curso asumen respon-sabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Código de color para la interpretación de los algoritmos

Juicio diagnóstico

TratamientoSíntomas según gravedad

Evolución/resultado favorable

Prueba diagnóstica

Evolución/resultado desfavorable

SEPD Comunicación

Este trabajo forma parte de la obra completa dirigida por el Dr. J. Enrique Domínguez Muñoz, como capítulo 7

SEPD Comunicación

SEPD Comunicación

SEPD Comunicación

SEPD Comunicación

Dolor abdominal agudo en adultos

Curso práctico de actuación diagnóstico-terapéuticaEl paciente con síntomas digestivos

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3.ª edición

Dr. Leopoldo López Roses · Dr. Roberto González Soler · Dra. Elena Castro Ortiz

Introducción

La evaluación del dolor abdominal es un reto para el clínico, debido a su enorme variedad

etiológica, así como por la urgencia vital que constituye en algunas ocasiones. Las causas

pueden ser intraabdominales o extraabdominales y el tratamiento médico o quirúrgico.

Además, hay determinadas situaciones que hacen si cabe más complicado el diagnóstico,

como pueden ser el paciente anciano, el inmunodeprimido o la mujer en edad fértil1,2.

Por estos motivos, el dolor abdominal requiere una evaluación rápida y precisa, ya que el

tratamiento varía en función de la causa.

Mecanismos del dolor

El dolor abdominal puede estar causado por diferentes mecanismos:

1) Distensión o estiramiento: las vísceras huecas en la capa muscular, los órganos

sólidos en su cápsula, el peritoneo parietal y el mesenterio presentan receptores

para este tipo de estímulos. Son ejemplos de dolor por distensión o tracción la obs-

trucción intestinal y la congestión hepática. En cambio, tanto el peritoneo visceral

como el epiplón no responden a estos estímulos, ya que carecen de receptores

sensitivos.

2) Inflamación o isquemia: producen dolor por estímulos químicos (histamina, sero-

tonina, prostaglandinas, bradiquinina, sustancia P y otras aminas vasoactivas) y por

cambios en la temperatura y pH (asociados al metabolismo anaerobio en caso de

isquemia). Ambos mecanismos (inflamación e isquemia) son capaces de disminuir

el umbral del dolor aumentando la intensidad de percepción.

Tipos de dolor abdominal

El dolor abdominal se puede clasificar en tres categorías:

Dolor visceral: su origen se relaciona con la distensión o contracción violenta de la

musculatura de una víscera hueca. Suele ser un dolor sordo y mal localizado, en la línea

media (epigastrio, región periumbilical o hipogastrio). El dolor se describe por lo general

como calambre, retortijón o quemazón. Es frecuente que vaya acompañado de síntomas

vegetativos como sudoración, nauseas, vómitos, inquietud, y palidez; y que el paciente

se mueva con la intención de aliviar el malestar.



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Dolor referido: se percibe en zonas a distancia del órgano afecto. Puede localizarse en

la piel o en órganos más profundos y suele estar bien localizado. Un ejemplo de ello es

el dolor en la escápula en relación con una colecistitis.

Dolor parietal: aparece por estimulación del peritoneo parietal y, por lo general es más

intenso y localizado que el dolor visceral. Un ejemplo es la apendicitis aguda, en la que

el dolor visceral periumbilical va seguido de un dolor parietal localizado en el punto de

McBurney. Este dolor se localiza exactamente en la zona estimulada, agravándose con

la tos, movimientos y palpación de la zona afectada. Es típica la hiperalgesia y defensa

muscular.

Manejo del paciente con dolor abdominal

Ante todo paciente con dolor abdominal, el objetivo es establecer un diagnóstico preciso,

eficiente y rápido. Para ello, el primer paso y el punto fundamental es realizar una anam-

nesis concienzuda y una exploración física minuciosa, ya que estas nos van a dar las claves

para solicitar unas pruebas complementarias adecuadas y así llegar a un diagnóstico y

tratamiento correctos. Otras claves que resultan de gran ayuda son la observación, la ex-

periencia acumulada y el conocimiento de las etiologías más frecuentes (tabla 1).

Tabla 1. Patologías responsables del 90% de los casos de dolor abdominal

Causas más frecuentes de dolor abdominal agudo

• Dolor abdominal inespecífico.• Apendicitis aguda.• Colecistitis aguda.• Obstrucción intestinal.• Cólico nefrítico.• Perforación de víscera hueca.• Pancreatitis.• Diverticulitis.

ANAMNESIS: La historia clínica detallada solo se debe postponer en caso de que sea

necesaria la estabilización hemodinámica del paciente, y ella debe incluir:

• Edad y sexo: la edad es un factor fundamental a tener en cuenta. Los pacientes

ancianos presentan con más frecuencia enfermedades graves y síntomas atípicos de

una enfermedad común3-5. Hay ciertas patologías, como la rotura de aneurisma aór-



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tico abdominal, isquemia mesentérica, infarto de miocardio o cáncer de colon que

son más habituales en pacientes mayores de 50 años. En la mujer en edad fértil se

debe descartar el embarazo y las complicaciones relacionadas con este.

• Antecedentes personales: tienen especial relevancia las laparotomías previas (ante

la sospecha de obstrucción intestinal por bridas); factores de riesgo cardiovascular,

arritmias, estados de hipercoagulabilidad (ante la sospecha de isquemia intestinal);

hiperparatiroidismo (ante la sospecha de pancreatitis); hipotiroidismo, diabetes o

enfermedad de Parkinson (ante la sospecha de pseudobstrucción intestinal); ingesta

de fármacos y otras drogas, alergias, viajes recientes o medicación inmunosupresora.

• Localización del dolor: la localización orienta hacia la posible causa del síntoma.

En la tabla 2 se expresan las localizaciones mas frecuentes en función de la etiología.

Tabla 2. Localización más frecuente de las distintas causas de dolor abdominal

Cuadrante superior izquierdo

• Infarto/absceso esplénico.• Gastritis.• Ulcera péptica.• Pancreatitis.

Cuadrante inferior izquierdo

• Diverticulitis.• Salpingitis.• Embarazo ectópico.• Hernia inguinal.• Nefrolitiasis.• Síndrome de intestino irritable.• Enfermedad inflamatoria intestinal.

Difuso

• Gastroenteritis.• Isquemia mesentérica.• Metabólico (porfiria).• Obstrucción/peritonitis.• Síndrome de intestino irritable.

Periumbilical

• Apendicitis (al inicio).• Gastroenteritis.• Obstrucción intestinal.• Rotura de aneurisma de aorta.

Cuadrante superior derecho

• Hepatitis.• Colecistitis/colangitis.• Pancreatitis.• Síndrome de Budd-Chiari.• Neumonía/empiema.• Absceso subdiafragmático.

Cuadrante inferior derecho

• Apendicitis.• Salpingitis• Embarazo ectópico.• Hernia inguinal.• Nefrolitiasis.• Enfermedad inflamatoria intestinal.• Adenitis mesentérica.

Epigastrio

• Ulcera péptica.• Enfermedad por reflujo

gastroesofágico.• Gastritis.• Pancreatitis.• Infarto de miocardio.• Pericarditis.• Rotura de aneurisma de aorta.



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• Irradiación: determinados cuadros tienen una irradiación típica, como puede ser:

la irradiación a la escápula derecha y al hipocondrio derecho en la patología biliar

obstructiva; la irradiación a la espalda desde epigastrio en la pancreatitis, en la úlcera

péptica perforada o penetrada o en la rotura del aneurisma de aorta; o la irradiación

a la región inguino-escrotal en los cólicos nefríticos. En la figura 1 se exponen las

irradiaciones más frecuentes.

Figura 1. Irradiación típica de algunas patologías

[1] Dolor de origen esofágico; [2] Dolor biliar; [3] Dolor ulceroso; [4] Dolor pancreático; [5] Dolor urológico.

• Migración: es característica la migración de un dolor inicial periumbilical hacia fosa

iliaca derecha en las apendicitis.

• Cualidad: a menudo difícil de precisar por los pacientes. Por regla general, el dolor

urente sugiere patología ulcerosa, el dolor desgarrante rotura aórtica, el dolor tere-

brante patología pancreática y el dolor cólico obstrucción de víscera hueca.

• Intensidad: no es un elemento diagnóstico fiable, ya que depende de diversos fac-

tores relacionados con el paciente (cultura, experiencias previas, etc). No obstante,



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la intensidad del dolor tiene cierta relación con la magnitud del estímulo nocivo; así,

presentan intensidad “extrema” el cólico renal o biliar, la peritonitis, la pancreati-

tis aguda y el aneurisma disecante de aorta. Debemos destacar algunas patologías

que típicamente cursan con un dolor desproporcionado en relación con los escasos

hallazgos encontrados en la exploración física, como son la isquemia mesentérica

aguda, el aneurisma de aorta abdominal y la porfiria.

• Cronología: la rapidez de instauración a menudo es un indicador de la importancia

clínica del síntoma; así, la instauración súbita sugiere una ulcera perforada, infarto

de algún órgano abdominal o torácico, neumotórax, rotura aórtica, torsión testicu-

lar/ovárica o rotura de embarazo ectópico. La instauración rápida pero menos brus-

ca ocurre en perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta, pancreatitis,

obstrucción biliar, colecistitis, infarto mesentérico o cólico nefrítico. Más lentamente

se manifiesta la diverticulitis, apendicitis, patología herniaria, obstrucción intestinal

baja, perforación de colon y retención urinaria.

• Factores que alivian o agravan: el contexto en el que se desencadena el dolor o

en el que empeora, así como la relación del dolor con los cambios de postura, movi-

mientos intestinales, comidas o estrés aportan importante información diagnóstica.

Así, la ingestión de alimentos alivia la ulcera péptica; en cambio, la dieta empeora la

obstrucción intestinal, pancreatitis e isquemia intestinal. La maniobra de Valsalva y los

movimientos abdominales empeoran el dolor causado por una peritonitis y la flexión

del tronco alivia el dolor pancreático. El dolor abdominal que se alivia con la emisión

de heces o gases es propio de enfermos con enterocolitis, obstrucción intestinal e

intestino irritable. Por último, mencionar que los antiácidos y antisecretores mejoran

el dolor por ulcera péptica y el de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.

• Síntomas acompañantes: los vómitos suelen preceder al dolor cuando se trata

de causas médicas, mientras que en procesos quirúrgicos aparecen más tarde. Por

otro lado, su aspecto es importante, ya que unos vómitos hemáticos refieren una

hemorragia digestiva y unos vómitos fecaloideos una obstrucción intestinal. Los vó-

mitos que alivian temporalmente el dolor pueden verse en la obstrucción intestinal.

La diarrea acompaña a las gastroenteritis y el estreñimiento sin expulsión de gas a

la obstrucción intestinal. La rectorragia puede indicar colitis isquémica, isquemia

mesentérica, colitis infecciosa o enfermedad inflamatoria intestinal (Figura 2). Una



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hemorragia de mayor relevancia sugiere enfermedad diverticular, angiodisplasia o

fístula aortoentérica. La presencia de un cuadro sincopal concomitante debe hacer

pensar en un infarto de mioardio, aneurisma de aorta abdominal, embarazo ectópi-

co, hemorragia gastrointestinal o rotura de bazo. La ictericia, coluria y acolia indican

obstrucción biliar. La fiebre puede estar en relación con patología infecciosa y en los

procesos quirúrgicos agrava el pronóstico. El síndrome general puede acompañar a

los tumores. Los pacientes también deben de ser interrogados sobre la presencia de

síntomas miccionales, respiratorios y cardiovasculares.

Figura 2. Imagen de afectación colónica por enfermedad de Crohn, en paciente con dolor abdominal y rectorragia

Exploracion fisica

Lo primero que debemos hacer es prestar atención al estado general del paciente ob-

servando la actitud del enfermo, las constantes vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria,

tensión arterial y temperatura), coloración de la piel y grado de hidratación, pudiendo así

detectar hipovolemia, taquipnea en relación con acidosis metabólica o fibrilación auricular

como causa de embolia arterial mesentérica. Asimismo, nos fijaremos en el aspecto del

enfermo, su capacidad para conversar, patrón respiratorio, postura en la cama, grado de

malestar y expresión facial. Esta parte que podríamos denominar como inspección es de

suma importancia, ya que nos puede dar una idea de la gravedad y etiología del proble-

ma; así, la persona que yace inmóvil en posición fetal y con gesto facial de tensión sugiere

una peritonitis y aquella inquieta con cambios de posición frecuentes sugiere un dolor



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visceral puro, como una gastroenteritis o una obstrucción intestinal. Buscaremos también

a nivel abdominal la presencia de hernias, cicatrices, circulación colateral, distensión ab-

dominal y lesiones cutáneas.

El segundo punto en la exploración abdominal sería la auscultación, pudiendo escuchar

ruidos metálicos en la obstrucción intestinal, silencio abdominal en el íleo paralítico y en

los casos de obstrucción avanzados, o soplos de la aorta o de las arterias mesentéricas

que nos orienten a patología vascular.

El tercer punto sería la percusión abdominal, donde el sonido mate nos orienta a vis-

ceromegalias y ascitis, y el sonido timpánico indica la presencia de gas. La ausencia de

matidez sobre el área hepática sugiere la presencia de neumoperitoneo.

El cuarto obedece a la palpación, y comenzaremos diciendo que se debe empezar ex-

plorando por la zona de menos dolor y continuar hacia la zona más dolorosa, para evitar

que una defensa abdominal voluntaria del paciente interfiera con la exploración. La pal-

pación superficial suave nos ayudará a identificar irritación peritoneal con rigidez de la

pared abdominal que impide la depresión de la misma, bien sea localizada o generalizada

(“abdomen en tabla”). El signo de Blumberg consiste en el aumento del dolor al soltar

bruscamente tras apretar el abdomen y también es un signo de irritación peritoneal. La

palpación más profunda permite identificar masas, visceromegalias y orientar mejor la

causa de los síntomas; así, por ejemplo, el signo de Murphy consiste en el aumento del

dolor a la palpación en hipocondrio derecho durante la inspiración y es indicativo de co-

lecistitis y el signo del psoas consiste en el aumento del dolor durante la palpación de la

fosa ilíaca derecha al flexionar la cadera derecha del paciente, que podemos encontrar en

una apendicitis o en una patología inflamatoria adyacente. Otro punto importante en la

palpación es la exploración de los orificios herniarios que pueden ser la causa del dolor.

En todo paciente con dolor abdominal hay que explorar los órganos pélvicos y genitales

externos. El recto y la vagina permiten la palpación de las vísceras pélvicas.

Por supuesto, no podemos olvidar que la exploración de los demás órganos puede apor-

tarnos claves diagnósticas; así, la exploración pulmonar puede revelar una neumonía; la

exploración de las extremidades, signos de perfusión inadecuada, como en el shock o la

vasculopatía crónica; la auscultación cardiaca, una fibrilación auricular en relación con

una isquemia mesentérica; o el examen de la piel, un herpes zóster.



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Pruebas complementarias

Tras una correcta historia clínica y examen físico, que nos proporcionarán una sospecha

diagnóstica, solicitaremos las pruebas complementarias que apoyen nuestro diagnóstico

de presunción. Estas podemos dividirlas como sigue:

1. Pruebas de laboratorio: deben reflejar la sospecha clínica. Las pruebas innecesarias

resultan caras y a menudo enturbian el proceso diagnóstico.

• Hemograma: el recuento de la serie roja permite detectar anemia que puede indicar

hemorragia. Un descenso brusco de la hemoglobina suele indicar sangrado agudo

y nos hace pensar en hemorragia digestiva grave o hemoperitoneo. La leucocitosis

con desviación izquierda es un dato inespecífico que puede no aparecer en ancia-

nos, niños e inmunodeprimidos. La leucopenia es un dato de respuesta inflamatoria

sistémica que en el seno de una sepsis indica gravedad.

• Bioquímica: los niveles de glucosa son útiles en la cetoacidosis y en la pancreatitis

aguda, y la urea y creatinina pueden reflejar fallo renal secundario a deshidratación,

respuesta inflamatoria sistémica o uropatía obstructiva. El perfil hepático mostrará

un patrón de citolisis en las hepatitis agudas o de colostasis en la patología biliar. El

perfil pancreático (amilasa y lipasa) es de utilidad en el diagnóstico de pancreatitis.

Se deben solicitar enzimas miocárdicos (CPK y troponinas) junto con electrocardio-

grama ante la sospecha de síndrome coronario agudo.

• Coagulación: aporta información relevante en aquellas condiciones que cursan con

diátesis hemorrágica o que comprometen la función hepática.

• Gasometría: la acidosis metabólica es un signo de gravedad que aparece en la

cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal y en la hipoxia tisular generalizada

(shock séptico o hemorrágico) o localizada (isquemia intestinal). La alcalosis meta-

bólica puede aparecer por vómitos de repetición.

• Análisis de orina: la hematuria puede indicar urolitiasis, infección urinaria o bien

ser de origen renal (embolismos o trombosis de la arteria renal, trombosis de la vena

renal). La aparición de nitritos con bacteriuria indica infección urinaria. La determi-

nación de `-HCG puede dar el diagnóstico de embarazo ectópico complicado ante

un cuadro compatible.



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2. Pruebas de imagen

• Radiografia de tórax: puede mostrarnos causas de dolor abdominal (neumonía,

neumotórax, patología diafragmática) y es esencial para descartar neumoperitoneo.

(Figura 3). También puede ser de utilidad en la ingestión de cuerpos extraños.

Figura 3. Radiografía de tórax en bipedestación, con neumoperitoneo secundario a perforación de víscera hueca

• Radiografía de abdomen: en la proyección simple en decúbito se pueden ob-

servar estructuras óseas y las calcificaciones a diferentes niveles (litiasis biliar, uroli-

tiasis, apendicolitos, calcificaciones pancreáticas, calcificaciones vasculares). También

permite visualizar el gas intraintestinal que muestra el calibre de las asas y a veces

las paredes de las mismas. La distribución del gas puede hacer sospechar masas que

desplazan el intestino (tumores, hematomas, abscesos) u obstrucción intestinal, para

lo que es de suma ayuda la proyección en bipedestación, que muestra niveles

hidroaéreos proximales a la obstrucción y ausencia de gas distal (figura 4). Si el pa-

ciente no puede mantenerse erguido, se obtiene una proyección en decúbito lateral

izquierdo con rayo horizontal, para identificar patrones anormales de gas abdomi-

nal. La presencia de gas distal con niveles hidroaéreos distribuidos uniformemente

indican íleo paralítico.



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Figura 4. Radiografía de abdomen en bipedestación, que muestra una obstrucción intestinal con niveles hidroaéreos

También nos permite observar las imágenes de gas extraintestinal y los bordes de

órganos y masas (el vólvulo de sigma se suele mostrar como un asa sigmoidea “en

grano de café”). El neumoperitoneo puede verse en la radiografía de abdomen en

proyección anteroposterior en decúbito lateral, además de en la radiografía de tórax.

La aerobilia indica patología biliar, aunque puede ser normal en pacientes colecistec-

tomizados o sometidos a procedimientos quirúrgicos o endoscópicos de la vía biliar.

La neumatosis intestinal suele sugerir isquemia intestinal evolucionada, al igual que

la neumatosis portal. Por último, el retroneumoperitoneo puede verse en las perfo-

raciones duodenales.

• Ecografía abdominal: Técnica barata e inocua que permite visualizar la patología

hepatobiliar, pancreática, renal y pélvica, y puede ayudar en el diagnóstico de apen-

dicitis, diverticulitis y alteraciones urológicas. La ecografía ginecológica es de impor-

tancia en los procesos anexiales, uterinos, y en la enfermedad inflamatoria pélvica.

Es una técnica muy útil ante la sospecha de hemoperitoneo tras un traumatismo ab-



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dominal. La ecografía Doppler permite evaluar lesiones vasculares como aneurismas,

trombos venosos y anomalías vasculares.

• Tomografía computerizada: Se debe realizar ante la sospecha de patología aórtica

o complicaciones retroperitoneales (hematomas, abscesos). Suele ser la prueba utili-

zada para diagnosticar la isquemia intestinal o renal, aunque la prueba de referencia

es la arteriografía. Permite detectar lesiones inflamatorias (diverticulitis, apendicitis,

pancreatitis, abscesos, etc.), lesiones neoplásicas (cáncer de colon, de páncreas, etc),

y lesiones traumáticas (lesiones en bazo –figura 5–, hígado y riñón). Detecta con

mucha precisión el nivel de una obstrucción intestinal. También aporta información

sobre lesiones vasculares (trombosis de la porta, pileflebitis, aneurismas). La arterio-

grafía-TC es útil para evaluar la aorta y la vascularización visceral.

Figura 5. Hematoma subcapsular de bazo postraumático, con signos de sangrado activo y hemoperitoneo. La imagen corresponde a un paciente

con dolor abdominal y shock hipovolémico

3. Electrocardiograma: permite evaluar la presencia de isquemia miocárdica y la pre-

sencia de condiciones embolígenas como la fibrilacion auricular.

4. Endoscopia digestiva: es de utilidad en la hemorragia digestiva. Permite identificar el

origen de la hemorragia y realizar maniobras terapéuticas. Nos permite también eva-

luar la presencia de inflamación, isquemia, neoplasias o ulceración en el tubo digestivo.



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5. Otras: la paracentesis es de utilidad en el estudio del paciente con ascitis. La infección

del líquido ascítico puede causar dolor abdominal y el estudio del líquido nos permite

realizar el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea en el paciente cirrótico.

El lavado peritoneal puede detectar hemoperitoneo tras un traumatismo, o material

purulento o fecaloideo tras lesiones de vísceras huecas, isquemia o perforación. La la-

paroscopia diagnóstica tiene su utilidad en el paciente con incertidumbre diagnóstica

y cuyo estado clínico nos obliga a intervenir. La laparotomía exploradora se reserva

para el paciente con una catástrofe abdominal en los que el diagnóstico es obvio tras

la anamnesis y exploración física (rotura de bazo, rotura de aneurisma aorta, etc.) o

para pacientes in extremis, en los que el retraso terapéutico podría ser mortal.

Diagnóstico diferencial

Para establecer el diagnostico diferencial entre las distintas causas del dolor abdominal,

podemos guiarnos por su localización característica, por su origen (intraabdominal, ex-

traabdominal) o por su gravedad.

La localización del dolor constituye una valiosa ayuda para reducir el espectro de posibili-

dades diagnósticas6. En la tabla 2 se describe la localización más frecuente de las distintas

patologías que desencadenan dolor abdominal.

Según su origen, podemos clasificar el dolor abdominal en intraabdominal, extraabdomi-

nal referido y tóxico-metabólico (tabla 3).

Tabla 3. Causas de dolor abdominal

Dolor de origen intraabdominal

• Inflamación o infección de vísceras abdominales: gastroenteritis aguda, colecistitis aguda, hepatitis aguda, ulcus péptico, pancreatitis aguda y crónica, apendicitis aguda, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, linfadenitis mesentérica, anexitis aguda.

• Inflamación del peritoneo parietal (peritonitis): química o infecciosa.• Obstrucción de vísceras.• Trastornos vasculares: isquemia mesentérica, infarto renal o esplénico, vascultis.• Trastornos motores intestinales: colon irritable, neuropatías (diabetes).• Distensión de cápsulas viscerales intraperitoneales (hígado, bazo): hemorragias, infartos, ruptura,

infecciones.• Procesos retroperitoneales: pancreatitis, patología nefrourológica, patología aórtica, fibrosis, hemorragia.• Lesiones de pared abdominal: infecciones (herpes zóster), traumatismos, hematomas, contracturas.• Patología de la pelvis: vejiga (litiasis, infecciones, tumores, rotura), anejos, enfermedad inflamatoria pélvica.



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Tabla 3. Causas de dolor abdominal (cont.)

Dolor referido de origen extraabdominal

• Origen torácico: neumonía, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, neumotórax, infarto de miocardio, pericarditis, esofagitis, rotura esofágica.

• Origen genital: orquitis, prostatitis, epididimitis.• Origen raquídeo: hernia discal, osteomielitis.

Dolor de origen tóxico-metabólico

• Intoxicaciones: setas (amanita), picadura de araña (viuda negra).• Fármacos: anticolinérgicos, anticonceptivos, bloqueantes ganglionares, síndromes de deprivación.• Metabolopatías: porfiria, saturnismo, edema angioneurótico familiar, crisis drepanocítica, fiebre

mediterranea familiar.• Enfermedades endocrinológicas: cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal, hipercalcemia,

hipocalcemia.

También podemos establecer el diagnostico diferencial del dolor abdominal según la

gravedad de presentación del cuadro. Los pacientes que presentan dolor abdominal

acompañado de inestabilidad hemodinámica comportan un riesgo vital y las causas más

frecuentes son:

• Rotura de aneurisma de aorta abdominal.

• Isquemia mesentérica.

• Perforación intestinal.

• Obstrucción intestinal aguda.

• Rotura de víscera sólida.

• Pancreatitis aguda necrotizante.

• Infarto de miocardio.

• Embarazo ectópico.

Algunas de las patologías que desencadenan dolor abdominal con más frecuencia se

describen a continuación.

• Cólico biliar: en pacientes con colelitiasis. Produce dolor en hipocondrio derecho.

• Colecistitis aguda: habitualmente en pacientes con antecedente de cólicos biliares

y síntomas dispépticos. En el 90% de los casos es de origen litiásico. Desencadena

dolor en el hipocondrio derecho.



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• Colangitis aguda: clínicamente se caracteriza por la tríada de Charcot: ictericia,

dolor abdominal, fiebre. Causas: coledocolitiasis, tumores de la vía biliar, procedi-

mientos invasivos. Alteraciones analíticas: leucocitosis, alteración del perfil hepático.

• Pancreatitis aguda: las causas más frecuentes son el alcohol y la litiasis. Presenta

dolor en epigastrio irradiado en cinturón, nauseas y vómitos. Alteraciones analíticas:

hiperamilasemia, elevación de la lipasa, leucocitosis.

• Ulcus péptico: dolor en epigastrio que alivia con la ingesta de alimentos o antiáci-

dos. Puede ser causa de hemorragia digestiva alta.

• Neumonía: la neumonía que afecta a lóbulos inferiores puede desencadenar dolor

abdominal, probablemente por irritación diafragmática.

• Infarto de miocardio: ante un paciente con dolor epigástrico debe realizarse un elec-

trocardiograma, especialmente si tiene asociados factores de riesgo cardiovascular.

• Infarto o absceso esplénico: desencadenan dolor en el cuadrante superior izquierdo.

• Apendicitis aguda: inicialmente produce dolor a nivel periumbilical que migra ha-

cia el cuadrante inferior derecho. Es la patología quirúrgica aguda más frecuente.

• Diverticulitis aguda: se relaciona con la edad y el estreñimiento. Habitualmente

produce dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre y diarrea o estreñimiento.

• Cólico renal: desencadenado por el paso de un cálculo de la pelvis renal al uréter.

Dolor cólico que se irradia desde la zona lumbar a la región genitocrural.

• Dolor pélvico: el dolor abdominal bajo en mujeres es debido con frecuencia a pa-

tología genital (ver circunstancias especiales).

• Infarto e isquemia mesentérica: fundamentalmente en ancianos con aterosclero-

sis o con cardiopatía embolígena. Produce rectorragia y acidosis metabólica en fases

avanzadas. La exploración física inicial es normal, sin clara irritación peritoneal, por

lo que se necesita una alta sospecha diagnóstica.

• Rotura de aneurisma: se presenta en varones de edad avanzada con aterosclerosis

e hipertensión arterial con aneurisma mayor de 5 cm. La mayoría son de origen ate-

rosclerótico y localización infrarrenal. Produce dolor brusco e intenso en epigastrio,



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irradiado hacia la espalda. Se acompaña de hipotensión y rápido deterioro hemodi-

námico. A la exploración se palpa una masa pulsátil en epigastrio.

• Peritonitis: inicialmente el dolor se localiza próximo a la víscera perforada, pero

rápidamente se hace difuso. En la exploración física destaca fiebre, hipovolemia y

un abdomen “en tabla”. En la radiografía de abdomen se observa neumoperitoneo.

• Obstrucción intestinal: si se localiza en intestino delgado la causa más frecuente

son las adherencias postquirúrgicas y las hernias. Si es en colon, lo más frecuente son

las neoplasias. Presentan dolor abdominal difuso con abdomen distendido, timpáni-

co y con ruidos hidroaéreos aumentados. En la radiografía se observa dilatación de

asas, niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal.

Dolor abdominal en circunstancias especiales

Las mujeres, los ancianos, los pacientes inmunodeprimidos, los hemofílicos y la anemia

de células falciformes constituyen situaciones que incrementan la incidencia de errores

diagnósticos.

En las mujeres el dolor abdominal bajo agudo puede ser desencadenado por enferme-

dad inflamatoria pélvica; masas anexiales con sangrado, torsión o ruptura; embarazo

ectópico; endometriosis; y degeneración, infarto o torsión de leiomiomas. Algunos datos

nos pueden ayudar en el diagnóstico de estas patologías, como conocer la fecha de la

última menstruación, los antecedentes obstétricos y la historia sexual de la paciente. Será

necesaria una adecuada exploración pélvica y vaginal, así como en ocasiones una prueba

de embarazo, cultivo de secreciones, ecografía endovaginal y/o laparoscopia. Aun así, no

debemos olvidar que la apendicitis aguda sigue siendo la causa más frecuente de dolor

abdominal intenso en la mujer embarazada. Para disminuir la posibilidad de errores en la

mujer gestante, debemos saber que el útero grávido desplaza el apéndice hacia el vacío

derecho y la región subcostal derecha, y que este desplazamiento evita que se produzca

una irritación evidente del peritoneo parietal, motivo por el cual los signos de peritonitis

focal suelen estar ausentes7.

La evaluación del dolor abdominal en ancianos supone un reto, ya que los síntomas y

signos típicos pueden estar ausentes. Además, pueden existir problemas de comunica-

ción por demencia o hipoacusia severa que dificultan la interpretación. Todo esto supone



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que aumente la frecuencia del error diagnóstico y, por tanto, la mortalidad8. Las causas

más comunes de dolor abdominal en el anciano son la apendicitis, enfermedad aneuris-

mática, isquemia mesentérica, diverticulitis y obstrucción intestinal.

Una categoría especial está constituida por el paciente inmunodeprimido (VIH, pa-

ciente sometido a tratamientos citostáticos o inmunosupresores). En estos pacientes,

la neutropenia desencadena reacciones oligosintomáticas en repuesta a un proceso in-

flamatorio, de modo que la primera manifestación de una inflamación visceral puede

ser una sepsis evolucionada y de difícil control. En los pacientes VIH debemos tener en

cuenta otras posibilidades diagnósticas, además de las habituales de dolor abdominal,

como la enterocolitis por CMV, obstrucción intestinal por linfoma, sarcoma de Kaposi o

enfermedad de la vía biliar por CMV o Criptosporidium.

Los pacientes hemofílicos pueden desarrollar de forma espontánea hematomas en la

pared intestinal que producen síntomas similares a la apendicitis aguda9. Incluso la ima-

gen por TC puede llevar a error, siendo en ocasiones necesaria la cirugía para confirmar

el diagnóstico.

La anemia de células falciformes puede desencadenar dolor abdominal por crisis ve-

nooclusivas y los hallazgos son difíciles de distinguir de un abdomen agudo10.

Actitud ante el dolor abdominal agudo

El dolor abdominal agudo representa un desafío para el clínico, ya que con frecuencia

incluso los médicos más expertos interpretan la condición clínica del paciente de un

modo equívoco. Para facilitar el proceso proponemos en la figura 6 un algoritmo práctico

de manejo. Ya se ha mencionado que el sexo femenino, el anciano y el enfermo inmu-

nodeprimido comportan mayores probabilidades de error. La probabilidad de orientar

correctamente el cuadro aumenta tras una historia clínica y examen físico minuciosos. El

uso juicioso de las pruebas complementarias permite confirmar o descartar la hipótesis

inicial. A menudo se requiere un tiempo de observación para permitir una mejor defini-

ción del cuadro.



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Figura 6. Algoritmo práctico de actuación en el dolor abdominal agudo

Signos de peritonismo, shock

Signos, factores de riesgoo ECG sugestivo de SCA

Historia, exploración física y factoresde riesgo de isquemia mesentérica

Historia y exploración física sugestivade obstrucción o perforación

¿Dónde está localizado el dolor?

Sospecha de apendicitis

Valoración quirúrgica

Valoración quirúrgicaEcografía/TC abdominal

Valoración quirúrgicaTC abdominal

Epigastrio, hipocondrioderecho

Exploración pélvicaEcografía/TC

Dolor testicularo masa escrotal

Valoración urológicaEcografía

TC abdominal frente a observación clínica

Fosa ilíacaderecha

Fosa ilíacaizquierda

Hipocondrioizquierdo

Rx de tórax/abdomenTC abdominal

Valoración quirúrgica

Similar a FIDSi sospecha de diverticulitis TC

Signos o factores de riesgo deaneurisma de aorta abdominal

ResucitaciónValoración quirúrgica

Ecografía/TCECG, analítica

Ecografía abdominalLipasa, enzimas hepáticas

ECGRx tórax

Ecografía abdominalLipasaECG

Rx de tórax

No

No

No

No

Mujer

Manejo específico

No

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Hombre

Sí

SCA: síndrome coronario agudo. TC: tomografía axial. ECG: electrocardiograma. FID: fosa ilíaca derecha.



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La prioridad del médico es identificar las condiciones que requieren manejo urgente (ver

tabla 4). Entre las patologías que pueden comprometer la vida del paciente se incluyen el

aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesentérica, infarto de miocardio, obstrucción

intestinal, perforación intestinal, patología biliar, enfermedad diverticular de colon y el

vólvulo intestinal. En los pacientes estables, el diagnóstico debe comenzar por una ade-

cuada y meticulosa historia y exploración física.

Tabla 4. Factores de riesgo de dolor abdominal grave

Historia

• Edad mayor de 65 años.• Inmunosupresión (VIH, tratamiento con corticoides, etc.).• Alcoholismo (riesgo de hepatitis, pancreatitis, cirrosis).• Enfermedad cardiovascular (hipertensión, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular

periférica).• Comorbilidad (cáncer, diverticulosis, litiasis biliar, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis, insuficiencia

renal).• Cirugía previa (riesgo de obstrucción intestinal).• Embarazo (riesgo de embarazo ectópico).

Características del dolor

• Dolor súbito.• Intensidad extrema.• Dolor que precede a los vómitos.• Dolor constante de menos de dos días de duración.

Exploración física

• Abdomen en tabla.• Defensa involuntaria.• Signos de shock.

Los pacientes con signos de irritación peritoneal o shock requieren evaluación quirúrgica

urgente. Mientras realizamos las maniobras de resucitación solicitaremos una ecografía

abdominal que puede aportarnos información sobre el diámetro de aorta, líquido libre

peritoneal, litiasis biliar o hidronefrosis. La radiografía portátil en decúbito lateral izquier-

do puede revelar neumoperitoneo.

En los pacientes con factores de riesgo para aneurisma de aorta abdominal, dolor irradia-

do a la espalda o masa abdominal pulsátil se debe realizar ecografía abdominal y solicitar

valoración quirúrgica; si el paciente está estable, la TC aportará información sobre la



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localización y extensión del aneurisma. La isquemia mesentérica es otra condición grave

que hay que tener en cuenta en pacientes de más de 50 años con factores de riesgo

asociados (arteriosclerosis, fibrilación auricular, etc.). El dolor es habitualmente súbito,

severo y desproporcionado con los hallazgos de la exploración física. Para el diagnóstico

utilizaremos la TC abdominal y –en los pacientes estables con dudas en la TC– la angio-

grafía, pudiendo realizar tratamiento en el mismo procedimiento.

La radiografía de abdomen nos aporta información en los pacientes con dolor abdomi-

nal difuso, distensión abdominal, vómitos y peritonismo. Si se detecta aire libre se debe

solicitar valoración quirúrgica. Si se detecta obstrucción intestinal, la TC es útil para iden-

tificar la causa y el lugar de la obstrucción.

La radiografía de tórax permite diagnosticar una neumonía como causa de dolor abdo-

minal. Asimismo, en pacientes con nauseas, vómitos y dolor epigástrico, el ECG puede

revelar datos de isquemia miocárdica.

Si el paciente no padece ninguna de las enfermedades citadas, el lugar en el que asienta

el dolor nos permite iniciar el proceso diagnóstico (tabla 1). El diagnóstico diferencial

del dolor epigástrico/hipocondrio derecho incluye las enfermedades del hígado y de la

vía biliar. La ecografía es la prueba inicial de elección en este contexto, y las pruebas de

función hepática, la amilasa y la lipasa son de utilidad.

Cuando el dolor se asienta en cuadrantes inferiores, el diagnóstico diferencial varía en

función del sexo; así, en las mujeres la exploración pélvica es fundamental. Aquí vuelve

a ser de primera elección la ecografía abdominal. En el sexo masculino deben explorarse

los testículos y si el paciente presenta dolor o masa escrotal se debe realizar ecografía

testicular y valoración urológica urgente, ya que la torsión testicular es un diagnóstico

posible, incluso en pacientes ancianos. Si la exploración genitourinaria es normal hay que

tener en cuenta el diagnóstico de apendicitis. Si este es claro, se puede solicitar valora-

ción quirúrgica urgente sin necesidad de más pruebas complementarias, pero si este es

dudoso, se puede optar por una TC abdominal o nueva exploración tras un tiempo de

observación.

Si el dolor se produce en el cuadrante inferior izquierdo y sospechamos diverticulitis, la

TC es la prueba de elección. Esta prueba no es indispensable en todos los pacientes con



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sospecha de diverticulitis, sobre todo si ya han tenido episodios previos, pero nos aporta

información en cuanto a las complicaciones (absceso, etc.).

Un punto importante es la posibilidad de enmascarar datos esenciales para el diagnóstico

cuando se administra un analgésico para aliviar el dolor. En la última década se han rea-

lizado algunos estudios controlados, aleatorizados y doble ciego11 que inducen a pensar

que la administración de analgesia en los pacientes con dolor abdominal de origen incier-

to no enmascara los signos básicos del examen físico ni repercute negativamente sobre el

diagnóstico final, por lo que su administración es segura, humana y debe ser firmemente

considerada en este tipo de pacientes.

Por último, decir que en aquellos pacientes con dolor abdominal de origen no aclarado y

sin signos de alarma, la observación clínica resulta aconsejable, ya que permite una mejor

definición de los síntomas y repetir el examen clínico, logrando así llegar a un diagnóstico

correcto12.

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