Afecciones Uñas Producidas Por Hongos
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Afecciones de las Uas producidas por Hongos, en pacientes que acuden al Servicio de Dermatologa del Hospital
Central Antonio Mara Pineda Barquisimeto Abril 1998 - 1999
Rosa Fortea Vallta
RESUMEN
Las afecciones de las uas producidas por hongos son conocidas con el nombre genrico de onicomicosis, donde se incluyen las infecciones por Candidas y los hongos oportunistas. Las tias de las uas son causadas por los dermatofitos. Las alteraciones ungueales, se caracterizan clnicamente por presentar: onicolisis, onicorrexis, perdida del brillo de la lmina ungueal y cambios de coloracin; en algunos casos perionixis (por Candida) y estras longitudinales (por dermatofitos). El estudio micolgico se llev a cabo mediante la obtencin de la muestra de uas de los pacientes seleccionados y referidos para su estudio al laboratorio de Micologa del Servicio de Dermatologa. Dicha muestra fue observada al microscopio y sembrada en medios de cultivo: casero de Borelli, Sabouraud y otros medios especiales como Agar bilis y la prueba de fermentacin de azcares, para la identificacin de las distintas especies del gnero Candida. Con dichos procedimientos se obtuvieron los siguientes resultados: de 117 pacientes estudiados con lesiones ungueales, 53.9% result positivo para hongos levaduriformes (Candidas, Rhodotorula y Trichosporum) y mohos mal llamados contaminantes. Esto permite ratificar que las onicomicosis constituyen una de las principales causas de distrofia ungueal. En segundo lugar quedaron los dermatofitos con 46.1%.
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2
Affections of the fingernails taken place by mushrooms in patients that go to the service of Dermatology of the Central Hospital Antonio Mara Pineda
Barquisimeto, Abril 1998 1999
Rosa Fortea Vallta
SUMARY
The affections of the fingernails caused by mushrooms are known with the generic name of Onychomycosis, in which are included infections by Candida and the opportunists mushroms. The fenovis tinea caused by the dermatofhytes. The ungual, alterations me clinically characterized to present: onycholysis, onychorrexis, loss of the shine of the ungual cheet and; in some cases, changes of coloration; perionyxis (by Candida) and longitudinal grooves for dermatofhytes. The mycological study was carried out by means of the obtaining of the sample of the parients fingernails selected and referred for their study to the Mycology Lab of the Service of Dermatology. The sample were observed to the microscope and sowed in cultivation means: Landlord of Borelli, Sabouraud, and other special means as agar bilis and the test of fermentation of sugars. For the identification of the differrent species of the gender Candida. With this procedures the following results were obtained: of 117 patients studied with ungulum injures, 53,9% were positive with yeast-shaped mushrooms (Candida, Rhodotorula and Trichosporun) and molds not well called pollutants. This allows to ratify that Onychomycosis constitutes one of the main causes of ungulun dystrophia the dermatophytes were in second place with 46.1%.
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3
NDICE
DEDICATORIA IV
AGRADECIMIENTO V
CURRICULUM VITAE VI
RESUMEN VII
SUMARY VIII
INTRODUCCIN 10
I MARCO TEORICO 16
II MARCO METODOLOGICO 28
A. Tipo de Estudio 28
B. Poblacin y Muestra 28
C. Procedimiento 29
III. RESULTADOS 31
IV. CONCLUSIONES 46
V. RECOMENDACIONES 48
BIBLIOGRAFA 49
ANEXOS
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4
INTRODUCCIN
Los hongos conforman uno de los grupos de organismos con mayor
poder de adaptacin entre todos los que pueblan la superficie terrestre. La
rapidez de su crecimiento, su capacidad de multiplicacin y dispersin son
proverbiales. Si, en la constante lucha por la supervivencia que constituye el
proceso evolutivo, es cierto que el triunfo ha de corresponder a los mejor
adaptados, debemos empezar a pensar que puedan ser los hongos y no
nosotros quienes heredarn la tierra.
El papel de estos organismos en el contexto biolgico global es el de
reciclar los desechos orgnicos de los restantes seres vivos. La adaptabilidad
que antes comentbamos ha determinado la aparicin de grupos de hongos
especializados en aprovechar prcticamente cualquier tipo de substrato,
orgnico o no. Los hongos atacan, asimilan y destruyen los vegetales, la
madera, las plumas de las aves, el pelo de los mamferos, las uas, los aceites,
el caucho, el asfalto, la cera, el petrleo, etc.
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Muchos de estos ahorrativos seres slo parecen necesitar una pizca de
substancia orgnica y un poco de humedad para asegurar su crecimiento,
soportan amplios cambios de temperatura, aunque a la mayora le gusta
desarrollarse dentro de lmites razonables, entre 25C y 31C. Tampoco son
exigentes con acidez; muchos de ellos pueden crecer en medios cuyo pH
oscile entre 3 y 10, caracterstica que permite a los miclogos preparar
medios selectivos que inhiben a las bacterias. Crecen mejor en la oscuridad.
Al carecer de clorofila, los hongos son incapaces de utilizar el Co2 como
fuente de carbono y requieren para ello, asimilar compuestos orgnicos
reformados, a partir de los cuales pueden sintetizar sus propias protenas.
Ello les obliga a vivir como saprfitos o como parsitos de otros organismos
vivos, o en simbiosis.
Para el hongo la infeccin propiamente dicha, el parasitismo del hombre y
los animales, constituye un callejn sin salida, ya que en el caso de que las
defensas del husped fracasen en su lucha contra l, la consecuencia final es
la muerte para ambos. En todo caso la capacidad de causar enfermedad
parece ser un fenmeno accidental, ya que los hongos no necesitan de ello
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6
para vivir ni para diseminarse, con la nica excepcin de unas pocas especies
antropoflicas de agentes productores de tia, cuya propiedad de asimilar la
queratina los ha conducido, en una larga trayectoria de adaptacin, al
parasitismo.
La lmina ungueal est formada por una queratina especializada que
elaboran las clulas del lecho ungueal. Estos rganos productores de uas,
estn formados por una invaginacin en la epidermis y estn completamente
desarrollados hacia la mitad de la vida embrionaria. La ua consta de las
siguientes partes: lmina ungueal, lecho ungueal lnula y pliegues ungueales.
La lmina ungueal(13) es la capa de queratina de mayor tamao del cuerpo
y su importancia en medicina es crucial, debido a que refleja los procesos
patolgicos que han padecido o estn padeciendo los pacientes. La lmina
ungueal crece lentamente hacia adelante hasta separarse del lecho ungueal de
la llamada lnea amarilla; ms all de lnea amarilla, la lmina ungueal
constituye el borde libre de la ua, cuya longitud y espesor son variables;
dependiendo de la frecuencia con que cada persona se corte las uas y de su
ocupacin principal.
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El rea situada bajo el borde de la ua recibe el nombre de hiponiquio.
En los bordes de la ua, la piel se introduce en los pliegues ungueales, esta
rea de unin entre la piel y la ua se conoce con el nombre de surco
ungueal. En el extremo proximal de la ua se encuentra el eponiquio, con su
borde libre suelto o cutcula. El lecho ungueal est muy bien irrigado por
vasos sanguneos de pequeo calibre resultado de anastomosis
anteroposteriores; las dos arterias digitales discurren sobre la cara palmar o
anterior del dedo.
El polimorfismo patolgico de las uas y las consiguientes dificultades
que escollan el diagnstico, puramente clnico, junto con la necesidad de
tratamiento, la mayora de las veces sistmico y prolongado, hacen
indispensable el apoyo del laboratorio, para el adecuado manejo de las
micosis ungueales.
En no pocas ocasiones se han comentado y resaltado los problemas
diagnsticos que plantea la rica y variada enfermedad ungueal, las infecciones
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8
por hongos solo representan un parte de sta, a la que en los ltimos aos se
est dedicando una atencin considerable a esta patologa.
El diagnstico de las onicomicosis es difcil, tanto en un plano puramente
clnico como de laboratorio; en este ltimo se dan circunstancias peculiares
como son las mltiples floras de microorganismos que hacen difcil aislar el
hongo, por su lento desarrollo, lo que favorece la aparicin de
microorganismos de rpido crecimiento que contaminan los cultivos, antes
de que se logre aislar el agente causal de las onicomicosis. La afeccin
ungueal por hongos puede ser debida a: dermatofitos, levaduras (casi siempre
del genero Candida) y los mohos oportunistas.
Estos ltimos tienen un papel modesto y no siempre claro.
Rutinariamente en el Servicio de Dermatologa del Hospital Central
Antonio Mara Pineda de la ciudad de Barquisimeto, a los pacientes que en
su examen fsico se le aprecien lesiones ungueales compatibles con
afecciones micticas, se les indica examen micolgico; sin embargo muy
pocos pacientes le atribuyen la importancia que dicha patologa merece, y se
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puede pensar que esto es debido en parte a la cronicidad y a lo asintomtico
del proceso, generalmente.
Todo lo expuesto anteriormente y de acuerdo con la experiencia que se
tiene en pacientes de la consulta del Servicio de Dermatologa, se considera
necesario realizar un estudio ms profundo tomando en cuenta las
caractersticas macro y microscpicas de los agentes causales ms frecuentes
encontrados en estos pacientes, separando para tal fin los pacientes con
diagnstico de onicomicosis, por lo tanto el objetivo fundamental fue
determinar los tipos de infecciones micoticas ungueales en los pacientes que
consultan en el Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara
Pineda de Barquisimeto en el periodo Abril 98 99.
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I. MARCO TERICO
Las infecciones de las uas producidas por hongos son conocidas con el
nombre genrico de onicomicosis y este concepto encierra un verdadero
cajn de sastre donde se incluyen los procesos producidos por levaduras
del genero Candida, hongos miceliares no dermatofticos, llamados
oportunistas porque, en general, afectan las uas previamente lesionadas por
traumatismos y distrofas de diferentes orgenes. Tambin se incluyen
procesos indiscutibles como las tias de las uas producidas por varias
especies de hongos queratinofilicos y queratinolticos, patgenos primarios
de las uas, los llamados dermatofitos.
Las uas afectadas aparecen deslustradas, engrosadas, decoloradas,
quebradizas, y con estras; por lo general la infeccin comienza en la porcin
distal de la ua progresando lentamente por debajo con acumulacin de
detritus epidermales que, examinados al microscopio, muestran las
estructuras del agente causal de la infeccin. El proceso puede continuar
hasta la raz de la (matriz) ua o puede permanecer estacionario por largo
tiempo. La placa ungueal puede llegar a fragmentarse en las reas ms
afectadas y en el borde libre se muestran completamente erosionadas.
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11
Los integrantes del genero Candida parecen constituir los patgenos
ms importantes de las infecciones ungueales. 1 La lesin comienza en el
pliegue ungueal proximal y/o laterodistal; el borde se edematiza, enrojece y
en ocasiones se hace finamente escamoso. La invasin de la lmina ungueal
puede ser proximal y provocar surcos transversales irregulares o bien
laterales, y en este caso produce la retraccin de la lmina que aparece como
fruncida, sobre el borde cutneo invadido.
En ocasiones induce onicolisis distal. La coloracin de la lmina ungueal
va desde el blanco grisceo, pasando por el amarillo verdoso hasta el
marrn.
Los diferentes tipos evolutivos se pueden resumir en un proceso crnico,
con brotes agudos, en el que destaca la elevacin persistente del borde
cutneo periungueal.
Candida albicans2, 3 invade con predileccin la ua y el lecho ungueal. De
ordinario, surge en estos casos el cuadro de paroniquia crnica con
alteraciones ungueales, causante en algunos casos de inflamaciones
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peringueales o alteraciones de relieve y color de las uas. Favorecen estas
candidiasis los trastornos circulatorios perifricos y el trabajo en ambientes
hmedos. Las mujeres son afectadas con ms frecuencia que los hombres. La
paroniquia por Candida albicans puede iniciarse en forma aguda como un
panadizo pigeno, con tumefaccin intensa, enrojecimiento y sensibilidad
dolorosa al costado del perioniquio dorsal. Revisten aspectos tpicos las
pigmentaciones verdoso parduscas de las partes laterales de las uas, que
son debidas a la difusin de pigmentos microbianos en la placa ungueal.
Candida albicans4 se ha dividido en varios biotipos, y por sus
caractersticas antignicas, en los grupos (serotipos) A y B; el primero est
relacionado con Candida tropicalis y el segundo con C. stellatoidea, que
algunos consideran similar a C. albicans. Torulopsis es una levadura que
no produce filamentos y que tambin se ha llegado a considerar dentro del
genero Candida.
Estos hongos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza,
pero C. albicans slo se encuentra como endosaprfito del tubo digestivo
de mamferos y aves.
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En seres humanos son comensales de la cavidad bucal, tubo digestivo,
mucosa vaginal. La mayor parte de las levaduras se encuentran en piel sana
excepto C. albicans, C. tropicalis que se llegan aislar de regin perianal,
peribucal y dedos. Hay resistencia natural a la infeccin, pero no esta bien
definida, quiz depende de factores inhibidores, concentraciones sricas
elevadas de hierro, potenciales de xido reduccin y competencia entre
levaduras por nutrimentos.
La infeccin ocurre a partir de un foco endgeno y en pocas ocasiones
del medio externo. Los hongos actan como oportunistas y se convierten en
patgenos cuando hay alteraciones de la inmunidad celular, a consecuencia
de cambios fisiolgicos de la flora normal o por cambios en el metabolismo
de los carbohidratos.
Candida albicans5, eumiceto del grupo de los Fung imperfecti, tiene
una morfologa muy parecida a la de otros hongos de su grupo y al de las
levaduras en general. Se presenta formando grandes aglomeraciones de
blastoesporos ligeramente ovoides, 4 6 micras de dimetro, y de una
maraa no muy densa de hifas tabicadas.
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14
Candida albicans, se identifica en primer lugar por el estudio
microscpico directo de las lesiones, en un preparado fresco, sin teir, se
pueden ver racimos de blastoesporos en medio de seudohifas. Estos
microorganismos toman intensamente la coloracin de Gram. Luego se
cultiva en medios, a base de harina de maz bajo aerobiosis y a temperatura
ambiente; a los 2 3 o ms das, aparecen colonias blancas, brillantes, de dos
a cuatro milmetros de dimetro, que vistas al microscopio revelarn los
mismos blastoesporos con sus hifas, ms la presencia de gruesas y cortas
seudohifas en cuyos extremos se hallan abundantes cuerpos redondos, de
doble pared y ms grandes que los blastoesporos, son las clamidoesporas (del
griego Clamys, clamydos = Capa, manto) que identifican perfectamente a
Candida albicans, ya que en esos medios de cultivo slo este hongo
produce estas formaciones tpicas.
Onicomicosis de mano6: De un conjunto de ms de doscientos casos de
onicomicosis de manos de mujeres estudiados se escogi un centenar de
aqullos que se presentaban al examen directo gran cantidad de hongos
blastosporados. Todas las pacientes presentaban lesiones bien visibles de
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onicorrexis, estriaciones y pigmentaciones; aproximadamente la mitad
mostraba perionixis ms o menos marcada.
Resultados del estudio segn Zapater y Rudich6:
1. Se estudiaron 100 casos de onicomicosis de manos de mujeres.
2. Todos estos casos mostraron al examen directo gran cantidad de formas
blastosporadas. En una sola observacin se hall un dermatfito.
3. Slo 52 onicomicosis se debieron a Candida albicans; las otras se
originaron por diferentes especies de Candida.
4. De la Candida sp predominan: tropicalis y parasilopsis.
5. El aspecto clnico de la lesin ungueal es aproximadamente el mismo, ya
sea que se trate de una u otra especie.
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Onicomicosis por Hongos Oportunistas:
La micosis oportunistas, constituyen un grupo de enfermedades causadas
por hongos no patgenos o saprfitos que en determinadas ocasiones causan
enfermedades en el hombre, si ste se transforma en susceptible por la
accin que disminuye sus defensas orgnicas. Los avances de la medicina en
los ltimos aos especialmente en el campo teraputico (corticoides,
antibiticos, citostticos, inmunosupresores, radiaciones, ionizantes, etc.),
estn consiguiendo xitos importantes de supervivencia. Sin embargo la
consiguiente depresin de los mecanismos defensivos que provocan estas
teraputicas a la propia enfermedad (leucemia, linfoma, SIDA, etc.), han
convertido a las infecciones por hongos en un importante riesgo para los
pacientes.
Gran cantidad de factores, no todos ellos bien conocidos, parecen ser
responsables de estas situaciones de bajas defensas.
La disminucin en el nmero de granulocitos maduros, se asocia a una
especial tendencia para padecer infecciones bacterianas y micticas.
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Los hongos capaces de producir enfermedades en estas circunstancias,
son conocidas con el nombre de oportunistas, son especies muy comunes
en el medio ambiente y presentan diferencias sustanciales con los hongos
patgenos primitivos.
Los hongos oportunistas son cosmopolitas y contaminantes atmosfricos,
e integran en muchos casos la flora saprfita del hombre. La incidencia real
de la infeccin patgena oportunista es muy difcil de establecer, por una
parte porque se incrementan da a da, por otra, porque carecemos de
publicaciones y estudios que traten el problema de forma global. Adems,
entre la abundante bibliografa existen publicaciones en las que se hace
referencia a infecciones poco caractersticas, que, en el ltimo extremo, se
podran considerar banales.
El agente mictico ms comnmente involucrado en las infecciones
oportunistas con significacin clnica es Aspergillus.
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Aspergillus, es un hongo saprfito de distribucin universal, que infecta
generalmente a los pacientes en los que las defensas estn alteradas como
consecuencia de una enfermedad de base, o por el tratamiento.
Existen ms de 150 especies de Aspergillus siendo A fumigatus, A.
terrus, A. niger las que con mayor frecuencia se aislan.
Estos hongos abundan en la naturaleza, especialmente en estircol, granos
y heno en proceso de fermentacin, en todas las latitudes; de aqu que su
poca frecuencia en la patologa ungueal nos hace suponer un estado de
resistencia natural.
Onicomicosis no dermatoftica8:
Es debida a la invasin de la lmina ungueal por hongos filamentosos de
la clase Dueteromycetes tipo: Fusarium, Scopulariopsis, Hendersonula
toruloidea (Scytalidium sp), etc. Estos hongos son saprfitos comunes e
invaden la lmina ungueal normal o previamente distrfica, por trauma o
insuficiencia circulatoria. El cuadro clnico es similar al de la onicomicosis
por dermatofitos, con una lmina opaca, blanquecina o pardusca con
-
19
acmulo de material friable en el lecho ungueal. En el material ungueal, las
hifas de estos hongos son frecuentemente irregulares, con signos de epictesis,
lo que permite diferenciarlos de los dermatofitos.
Onicomicosis por Mohos:
Las onicomicosis inducidas por mohos casi no se distinguen clnicamente
de las producidas por dermatofitos, hecho que subraya la necesidad e
importancia del cultivo en medios especficos. Entre los agentes etiolgicos
destacan las especies del gnero Scopulariopsis, siendo la ms frecuente el
Scopulariopsis brevicaulis.
Estos mohos invaden con preferencia las uas de los dedos gordos de los
pies en personas de edad, menos veces las restantes uas pdicas y slo
excepcionalmente las uas de las manos.
Existen onicomicosis mixtas por moho y dermatofitos. En estos casos,
Meinhof2 cree que el dermatofito es el verdadero agente causal, actuando el
moho slo como germen oportunista que extrae provecho de la destruccin
ungueal.
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Alteraciones Ungueales Dermatofticas:
Por lo general, los dermatofitos invaden las uas a partir del borde libre, a
atacan en primer lugar la queratina hiponiquial y desde ella penetran en las
capas celulares ms blandas de la regin intermedia de la ua; prcticamente
nunca se acompaan de perionixis. Las uas atacadas por hongos
dermatofticos se caracterizan por lminas enfermas que pierden brillo y
presentan tinte blanquecino, negruzco, grisceo o an verdoso; ste colorido
anormal afecta casi siempre uniformemente la ua enferma pero, a veces,
vara por sectores.
El lecho ungueal es hiperqueratsico ms o menos compacto. Cuando la
onicopata lleva muchos meses de instalada, las lminas se tornan frgiles y se
desgastan irregularmente a partir del borde libre; incluso pueden quedar
reducidas a muones. Mientras, dejan al descubierto lechos ungueales
hiperqueratsicos, blanquecinos, grisceos o francamente oscuros. Los
agentes etiolgicos ms frecuentes de la tia ungueal son el Trichophyton
rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale y Epidermophyton
floccosum, se acompaan a menudo de manifestaciones en pies y manos(1, 2,
10).
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Se estima que del 15 20% de las onicopatas corresponden a tinea
unguium, siendo mayor la incidencia en varones jvenes y adultos, cuando se
trata de las uas de los pies, sin que existan grandes diferencias por edad y
sexo en las de las manos.
Ante la sospecha de una onicomicosis es obligado a realizar un estudio
micolgico minucioso, nica forma, con frecuencia, de confirmar el
diagnstico y excluir otras onicopatas de aspecto semejante: psoriasis, liquen
plano, onixis y perionixis por hongos dermatofticos y no dermatofiticos,
bacterias, distrofias ungueales, traumticas profesionales o de origen
circulatorio, etc.
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II. MARCO METODOLGICO
A. Tipo de Estudio.
La presente investigacin es de naturaleza descriptiva transversal,
limitndose a la identificacin de los agentes causales productores de
lesiones ungueales.
B. Poblacin y Muestra.
El universo estuvo constituido, por todos aquellos pacientes que
presentaron afecciones ungueales y que no haban tenido diagnstico
micolgico previo. Se estudiaron los primeros 117 pacientes que
acudieron al Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio
Mara Pineda, con lesiones ungueales compatibles con onicomicosis,
durante el perodo Abril 1998 Abril 1999. Se excluyeron de dicha
muestra, otras patologas que puedan afectar la lmina ungueal, as como
tambin aquellos pacientes con diagnstico micolgico previo, menor de
4 meses y que no presentan curacin bien sea por abandono del
tratamiento o por falta de recursos econmicos.
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23
C. Procedimiento.
Los datos de esta investigacin fueron obtenidos mediante una ficha
(Anexo N 1) elaborada a cada paciente y el examen micolgico,
realizado en una de las uas afectadas.
Al paciente referido para el examen, se le coloc la lmpara de Wood,
para observar si haba o no fluorescencia; luego se procedi a la toma de
muestra previa limpieza y remojo de la ua; para el examen directo se
utiliz parte de la muestra a la cual se le adicion media gota de hidrxido
de potasio al 10%, ms una gota de tinta Parker con solvente x; el resto
de la muestra fue para sembrar en medios de cultivos casero de Borelli y
Sabouraud, ambos medios con antibitico (cloranfenicol) para inhibir el
crecimiento bacteriano.
En los tubos que crecieron colonias compatibles con Candida, se
procedi a realizar las pruebas de filamentacin en suero y agar bilis, se
observaron las 2 a 72 horas de incubacin, para detectar la presencia o no
de tubos germinales y clamidoconideas. Para la identificacin de las
-
24
diferentes especies del genero Candida, se utiliz el mtodo de
fermentacin de azcares.
Cuando en el medio de cultivo se desarrollaron dermatofitos, se procedi
a describir las colonias, tipo de pigmento en el anverso y en el reverso del
tubo del medio de cultivo e identificacin de la especie por medio del
dislacerado y observndolo con el microscopio ptico. Caso contrario,
cuando hubo crecimiento de mohos mal llamados contaminantes, se
procedi a una nueva toma y siembra de la muestra.
-
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III. RESULTADOS
Cuadro N 1
Distribucin de pacientes con onicomicosis de acuerdo con edad y genero.
Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda.
Barquisimeto Abril 1998 1999
Edad Masculino Femenino Total %
N % N %
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79
10 8 9 6 4 2 2
24.3 19.5 21.9 15 9.7 4.8 4.8
6 6 20 24 10 7 3
7.9 7.9 26.3 31.6 13.2 9.2 3.9
16 14 29 30 14 9 5
14 12 24 26 12 8 4
TOTAL 41 100% 76 100% 117 100%
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5 6 7
Masculino
Femenino
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
-
26
Cuadro N 2
Distribucin de pacientes con onicomicosis segn ocupacin. Servicio de
Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda. Barquisimeto
Abril 1998 1999
Ocupacin N de casos %
Oficios del Hogar Estudiantes Comerciantes Secretarias Enfermeras Camareras Desempleados Mecnicos Vigilantes Privados Mdicos Docentes Albailes Bibliotecario Agricultor Mesonero Mensajero
34 19 16 15 8 5 4 3 3 3 3 2 1 1 1 1
29 16.2 13.6 12.8
6 4.3 3
2.5 2.5 2.5 2.5 1.7 0.85 0.85 0.85 0.85
Total 117 100%
0 % 1 0 % 2 0 % 3 0 % 4 0 %
1
M e n s a j e r o
M e s o n e r o
A g r i c u l t o r
B i b l i o t e c a r i o
A l b a i l e s
D o c e n t e s
M d i c o s
V i g i l a n t e s P .
M e c n i c o s
D e s e m p .
C a m a r e r a s
E n f e r m e r a s
S e c r e t a r i a s
C o m e r c .
E s t u d .
O f i c i o s H .
-
27
Cuadro N 3
Distribucin de pacientes con onicomicosis segn agente mictico. Servicio
de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda. Barquisimeto
Abril 1998 1999
Agente Causal N % Candida
Trichophyton rubrum
Trichophyton mentagrophytes
Trichosporum cutaneum
Epidermophytom floccosum
Aspergillus sp
Fusarium sp
57
45
6
4
3
1
1
48.7
38.5
5.1
3.4
2.5
0.9
0.9
Total 117 100%
Candida
Tricho-ru.
Tricho-ment.
Tricho-cutan
Epider flocco.
Aspergillus sp
Fusarium sp
-
28
Cuadro N 4
Distribucin de pacientes con onicomicosis de acuerdo a agentes causales. Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda.
Barquisimeto Abril 1998 1999
Agente Causal N % Candida parapsilosis Cadida albicans Candida tropicalis Candida guillermondii Candida hurricola Candida lusitanae Candida faniata Candida kafja Candida citerri Rhodotorula glutinis Trichosporum cutaneum Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Epidermophytom floccosum Aspergillus sp Fusarium sp
24 17 4 6 1 1 1 1 1 1 4 45 6 3 1 1
20.5 14.5 3.4 5.0 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 3.4 38.5
5 2.5 0.9 0.9
Total 117 100%
0 %
5 %
1 0 %
1 5 %
2 0 %
2 5 %
3 0 %
3 5 %
4 0 %
4 5 %
1
Can. Para.
Can . A lb i cans
Can. T rop ica .
Can.Gu i l le r .
Can.Hurr i .
Can. lus i ta.
Can. faniata
Can.Kaf ja
Can.Citerr i
Rhodo.g lu t in i s
T r i . cu taneum
Tr i . rub rum
Tr i .mentagro .
Ep id . F l occo
A spergi l lus
Fusar ium
-
29
Cuadro N 5
Distribucin de pacientes con onicomicosis segn el tipo de infeccin mictica.
Servicio de Dermatologa del Hospital Central Antonio Mara Pineda.
Barquisimeto Abril 1998 1999
Tipo de Infeccin N % nicas
Mltiples
101
16
86.32
13.68
Total 117 100%
13 .68%
86 .32%
n icas
M ltip les
-
30
Las onicomicosis (cuadro N 1) ocurren en casi todas las edades y en
ambos sexos, siendo a menudo difcil conocer la real magnitud de su
morbilidad; debido a factores que van desde infecciones subclnicas, hasta la
existencia de cuadros clnicos que producen pocas o muchas molestias en el
paciente y por otra parte la escasa informacin del mdico general en esta
materia. En este estudio se pudo observar que el grupo de edad que ms
asiste a la consulta y que posee patologa ungueal es el comprendido entre 30
y 49 aos de edad (50%) y de ellos las que ms acuden son mujeres (57.9%).
Este tipo de onicomicosis(4) puede ser catalogado como una enfermedad
ocupacional (cuadro N2) en la cual los factores predisponentes son
mltiples y muchas veces pueden combinarse: humedad continua de las
manos (amas de casa (29%), lavanderas, cocineros, expendedores de hielo,
camareras (4.3%), etc.), contacto con alimentos que tienen alto contenido de
azcares (pasteleros, empacadores de frutas, nios con hbito de chuparse
los dedos, etc.), manipulacin de las uas (concepcin errada en el aseo de
las mismas, procedimientos de embellecimiento de las uas que impliquen el
corte de la cutcula favoreciendo la colonizacin del hongo, etc.).
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Los hongos implicados en las afecciones ungueales en este estudio,
(cuadro N 3), predominan los hongos levaduriformes, (Candidas,
Rhodoturula, Trichosporum), que ocupan el primer lugar con 52,1%,
siendo catalogados como el grupo causal ms frecuente de onicomicosis,
como pudo ser comprobado en este trabajo; seguido de los dermatofitos,
hongos causales y productores de tia unguis con 46,1%; mientras que un
bajo porcentaje 1,8% correspondi a los mohos (Aspergillus sp y Furarium
sp) mal llamados contaminantes.
El Aspergillus(11) puede aislarse de vegetales, nueces, granos, material de
putrefaccin, suelos y aire. La Aspergilosis se caracteriza por una
colonizacin no invasiva de tejido expuesto (cavidad pulmonar, conducto
auditivo externo, cornea o uas). Se han reconocido ms de 150 especies de
Aspergillus. Crecen rpidamente en muchos sustratos naturales y medios de
laboratorio; al examen directo se observan hifas tabicadas, ramificadas con
un ancho uniforme. En medios de cultivo casero de Borelli y Sabouraud a las
72 horas se observa el crecimiento de colonias con abundante micelio areo
que se hace polvoriento y pigmentado a medida que se producen conidios
que son caractersticos de cada especie.
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Dado que las especies de Aspergillus son contaminantes comunes, a
menudo el significado de un cultivo positivo es cuestionable. De all la
repeticin del mismo para tener valor y descartar la posibilidad que se trate,
de un contaminante.
Fusarium(4) es un hongo que vive en forma saprofitica en el suelo y
vegetales.
Origina colonias vellosas o algodonosas, de crecimiento rpido, de color
blanco con tinte rosado, sobre todo en la parte central; este pigmento puede
difundirse en el medio de cultivo. Al examen microscpico se observan
filamentos hialinos, tabicados con conidiforos a veces agrupados en
esporodoquios; hay macroaleuriosporas de 5 a 10 x 1 a 3 mm, solas o en
grupos, que son alargadas y fusiformes (media luna), con mltiples septos; y
2 a 7 clulas.
Al igual que el Aspergillus hay que repetir el cultivo y descartar la
posibilidad de que se trate, de un contaminante.
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De los 117 pacientes diagnosticados (cuadro N 4) como onicomicosis
53.8% resultaron positivos para hongos (mohos y levaduras), de los cuales
20.5% correspondi a Candida parapsilosis, 14,5% a Candida albicans y
el resto a las dems especies de Candida; 1.8% correspondi a los mohos
mal llamados contaminantes, 46.2% de las muestras examinadas resultaron
ser hongos dermatofitos, de los cuales 38.5% correspondi a Trichophyton
rubrum.
El microorganismo causal ms frecuente en la oniquia es Candida
albicans (50%); y en la paronoquia, Candida parapsilosis; son menos
frecuentes el resto de las especies de Candida. En este estudio se pudo
observar una mayor prevalencia de Candida parapsilosis (20.5%) sobre
Candida albicans (14.5%); esto puede ser debido a que la mayora de los
laboratorios trabajan en base a pruebas de filamentacin en suero y agar bilis
dando como positivas la presencia de tubos germinales o clamidoconidias
para Candida albicans; y cuando no estn presentes es reportado como
Candida sp.
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Cuando en el examen(12) directo se observan blastoconidias y filamentos o
hifas, casi invariablemente se asla Candida albicans en el cultivo, mientras
que si en el examen directo solo se ven blastoconidias, el cultivo puede dar
Candida albicans u otra especie del gnero Candida.
La siembra de este material, en medios de cultivo Sabourand y Casero de
Borelli con antibitico, a temperatura ambiente, muestra el crecimiento de la
colonia en un lapso de 24 72 horas; se obtienen colonias lisas, blandas,
brillantes, de color blanco o crema; que con el tiempo se hacen plegadas,
rugosas o membranosas.
Para distinguir Candida albicans de las otras especies se practicaron las
pruebas siguientes:
- Filamentacin en Suero.
- Agar bilis.
- Fermentacin de azcares.
En est ltima prueba obtuve la colaboracin del Dr. Hernn Vargas
Montiel en la Ciudad de Maracaibo y la Licenciada Inmaculada Castro en la
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Ciudad de Barquisimeto. Con su realizacin se comprob que las siguientes
especies del genero Candida: C.albicans, C.parapsilosis, C.tropicalis,
C.guillermondii y C.kursei, fermentan glucosa y producen cido y gas;
pero slo C.albicans y C.tropicalis lo hacen con la maltosa.
Las onicomicosis inducidas por mohos casi no se distinguen clnicamente
de las producidas por dermatofitos, hecho que subraya la necesidad e
importancia del cultivo en medios especficos.
En este estudio slo 2 pacientes resultaron positivos con estos tipos de
agentes causales uno fue el Fusaruim sp y el otro un Aspergillus sp; estos
casos dieron positivos por 2 veces consecutivas y crecieron en los 6 tubos.
Trichosporum cutaneum: es un hongo levaduriforme asexuado que
vive como sapriofito en el suelo, agua, vegetales, tubo digestivo, piel y
excretas de los seres humanos; afecta el pelo (agente causal de piedra blanca)
y menos frecuentemente las uas.
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Examen microscpico: filamentos tabicados con artrosporas rectangulares,
globosas.
Cultivo: a los 10 12 das se observan colonias de color blanco crema y
superficie cerebriforme y techo duro, es confundido la mayora de las veces
con el gnero Candida y slo la prueba de fermentacin de azcares corrige
esta denominacin. En este estudio 4 pacientes resultaron positivos para este
agente causal de onicomicosis.
Las tias de las uas(4) resultan las onicopatas ms frecuentes, 54%, y son
producidas por dermatofitos y constituyen un 10% de las dermatofitosis;
siendo factores predisponentes: humedad, calor, tratamientos con
glucocorticoides, el uso de calzado cerrado (Tenis) o de material sinttico;
se relacionan con mala higiene y la costumbre de no secarse adecuadamente.
El Trichophyton rubrum, es el ms difundido en todo el mundo,
seguido por el T.mentagrophytes y el Epidermophyton floccosum.
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Esta secuencia en forma gradual fue la observada en este estudio (en
pacientes de Lara y Estados vecinos).
Los dermatofitos no son parsitos en sentido estricto pues no invaden
tejidos vivos. La colonizacin produce una reaccin del hospedero debida a
los productos metablicos del hongo; las queratinasas o proteasas digieren
queratina y liberan antgenos (glicoproteinas), fngicos, elastasas relacionadas
con enfermedad aguda y lipasas relacionadas con enfermedad crnica.
Examen microscpico: para el examen directo se prefiere la parte ms
blanda (detritus subungueal) o pequeos y abundantes fragmentos de la
lmina ungueal; se colocan sobre lminas porta objetos, cubriendo la
preparacin con laminilla previa adicin de 1-2 gotas de hidrxido de sodio o
de potasio al 10% y tinta Parker con solvente x, para su observacin
microscpica.
Al microscopio de luz se observan hifas hialinas, delgadas; medianas o
gruesas, ramificadas y tabicadas, regulares, continuas o transformadas en
artroconidias. El resto del material se siembra en medios de cultivos casero
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de Borelli y Sabouraud con antibitico; los cultivos son incubados a
temperatura ambiente en Venezuela y se observan cada 8 das, hasta por un
mes, antes de ser reportados como negativos.
Este terreno (los medios de cultivo) favorece la esporulacin y la
produccin de pigmentos de los dermatofitos, permitiendo su
reconocimiento e identificacin, mediante la observacin macro y
microscpica de los cultivos en crecimiento.
Trichophyton rubrum en el cultivo: su apariencia macroscpica,
muestra en el anverso colonias blanco algodonosas y en el reverso un
pigmento de color pardo a rojo vivo. Su morfologa consiste en pequeas
microconidas piriformes o en forma de lminas ubicadas lateralmente y en
forma alterna en las hifas.
Trichophyton mentagrophytes crece en 4-6 das y la colonia adquiere
un color blanco algodonoso con periferia semejante a la de la levadura; al
cabo de 15 das tiene aspecto yesoso; en el reverso se observa pigmento
difuso color canela. Su morfologa produce abundantes microconidias,
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redondas, que forman racimos, presencia de hifas dispuestas en forma de
espiral.
Epidermophyton floccosum: forma colonias blancas, que se cubren de
micelios areos cortos que le dan un aspecto velloso o pulverulento; en el
reverso se aprecia pigmento amarilloverdoso o pardo amarillento. En su
morfologa se observan macroconidias ovaladas que se renen en nmero de
3-4 formando un ramillete y ausencia de microconidias.
En este estudio tambin se pudo apreciar que las infecciones nicas son
ms frecuentes que las mltiples, (cuadro N5), esto puede ser interpretado
como una disminucin en la defensa inmunolgica del paciente. La
inmunidad celular desempea un papel primordial en la defensa frente a las
micosis superficiales.
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IV. CONCLUSIONES
- El diagnstico de onicomicosis, no puede hacerse basado solamente en
las manifestaciones clnicas; requiere siempre de la demostracin del
agente causal en el material ungueal y confirmacin de la especie por
cultivos en medios apropiados.
- Del total de 117 de pacientes examinados por alteraciones ungueales, en
el laboratorio un 53.9% result positivo para hongos (mohos y levaduras).
Esto permite ratificar que las onicomicosis constituyen una de las
principales causas de distrofia ungueal. En segundo lugar quedaron los
dermatofitos productores de la tinea unguis con 46%.
- El grupo de edad que ms asiste a la consulta con patologa ungueal, es el
comprendido entre 30-49 aos de edad, de los cuales 57.9% son del sexo
femenino.
- Las Onicopatas producidas por hongos pueden o deben ser consideradas
como una enfermedad ocupacional, donde los factores predisponentes
son mltiples y pueden combinarse.
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- Se recomienda el cultivo inmediato, de la muestra, en varios tubos, para
evitar el manipuleo y la contaminacin del material.
- La inspeccin de los tubos de cultivo debe hacerse a las 72hs, 5 y 7 das
para detectar las colonias en crecimiento.
- El mtodo de agar bilis y la prueba de filamentacin en suero no sirven
para la identificacin de las especies de Candida, para ello se requiere de
pruebas ms laboriosas, y que no son de rutina, como la de Fermentacin
de azcares.
- El diagnstico de la Onicomicosis requiere del juicio crtico del miclogo
y del dermatlogo, quienes basados, uno en el hallazgo del examen
directo y lo aislado en los cultivos y el otro en la clnica del paciente
debern darle la importancia patgena del agente aislado e indicar el
tratamiento adecuado por el tiempo necesario para evitar la cronicidad y
recadas de los pacientes. Slo se interrumpir el tratamiento cuando el
reporte del examen micolgico sea negativo.
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V. RECOMENDACIONES
- Seria productivo y beneficioso para el paciente que as como se indica una
Hematologa de rutina, fuese indicado tambin el examen micolgico de
las lesiones ungueales de las que se sospeche sean ocasionadas por
hongos (levaduras, mohos, dermatofitos) antes de indicar tratamiento.
- Confirmado el diagnstico, la terapia especfica tiende a ser exitosa.
- Recomendar el uso de guantes como profilaxis a todas aquellas personas
que por su oficio, permanezcan con sus manos hmedas por largos
perodos de tiempo.
- Para obtener una curacin duradera hay que modificar el ambiente que
predispone a las onicomicosis en el paciente o evaluar y tratar los
problemas mdicos de base.
- Mantener las uas limpias y cortas.
- Evitar cortar las cutculas.
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45
A N E X O S
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GLOSARIO
Onicodistrofia: Enfermedad de la ua (equivalente a onicopata).
Onicolisis: Destruccin o aflojamiento de la lmina ungueal, la cual esta
distrfica o separada de su lecho, esta empieza desde la porcin distal.
Onicomicosis: Es la infeccin de las uas por hongos no dermatofitcos.
Onicorrexis: Ruptura. Son fisuras longitudinales generalmente que aparecen
espontneamente en las uas.
Onicosquisis: Deflecamiento distal en capas de la ua.
Oniquia: Estado morboso. Es una inflamacin de la matriz de la ua.
Onixis, se refiere sobre todo a la inflamacin de la piel alrededor de las uas.
Panadizo: Inflamacin aguda o crnica del tejido celular subcutneo de la
extremidad de la tercera falange.
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Paroniquia: Inflamacin crnica de las partes blandas de que rodean la ua.
Perionixis: Inflamacin, estado. Es una inflamacin de las partes blandas
alrededor de las uas.
Queratina: Sustancia proteica dura y resistente que forma al pelo, ua y capa
cornea de la epidermis.
Queratinofilico: Hongos capaces de colonizar estructuras queratinaceas
como uas, capa cornea de la epidermis, pelo, pezuas y plumas.
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FICHA
NOMBRE: EDAD:
SEXO: OCUPACIN:
PROCEDENCIA:
DATOS CLINICOS:
DATOS DEL LABORATORIO:
DIRECTO:
CULTIVO:
RESUMENSUMMARYINTRODUCCINI. MARCO TERICOII. MARCO METODOLGICOA.TIPO DE ESTUDIOB. POBLACIN Y MUESTRAC. PROCEDIMIENTO
III. RESULTADOSCuadro n1Cuadro n2Cuadro n3Cuadro n4Cuadro n5
VI.CONCLUSIONESV. RECOMENDACIONESBIBLIOGRFIAANEXOS