Afiliacion Desginacion1.pdf
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CAJA DE SEGURO SOCIAL DIRECCION NACIONAL DE PRESTACIONES ECONOMICAS
SOLICITUD DE AFILIACION COMO ASEGURADO
Cdula No.: SS No. :
________________________________________________________________________________________________ Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada
Sexo: M F Salario B/. _____________ S M Estado Civil: ____________________________
Direccin donde Reside: ____________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________ Fecha Nacimiento: ________________________ Pas Provincia Distrito Da Mes Ao
Nombre y Apellidos del Padre: ______________________________________________________________________
Nombre y Apellidos de la Madre: ____________________________________________________________________
Nombre del Cnyuge o compaero (a) ________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Fecha de la Unin: ___________________________
Nombre del Empleador: __________________________________________ No. Empleador: ____________________
Direccin de la Empresa: _________________________________________ Telfono No.: _____________________
Fecha de Ingreso al Trabajo: _____________________________ Cargo que Desempea: _______________________
_________________________________________
Firma del Empleador
_________________________________________
Firma del Empleado
Fecha de Afiliacin: ________________________
Para Uso Interno de la CSS
EL ASEGURADO PRESENTO:
C.I.P. Cert. de Nac. Pasaporte
VERIFICADO POR: ______________________________________________
Nombre Firma
Fecha: _______________________________________________________
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CAJA DE SEGURO SOCIAL
SUBSISTEMA MIXTO DE PENSIONES
COMPONENTE DE AHORRO PERSONAL
TARJETA TESTAMENTARIA PARA LA DESIGNACION DE BENEFICIARIOS Y/O
HEREDEROS
Seor asegurado de no existir beneficiarios con derecho segn la Ley Orgnica del Seguro Social, se
reconocer la suma ahorrada y capitalizada a la persona o las personas a quien el fallecido o la fallecida haya
designado en vida como sus herederos en la proporcin que seale o en su efecto, a partes iguales.
Datos Generales:
Nombre del asegurado ______________________________________________________________
(Nombre completo como aparece en la cdula)
Fecha de Nacimiento ___________/ _________________/ ___________________
Cedula ________________________ Seguro Social ____________________________
Direccin ________________________________________________________________
Telfonos ________________________ correo electrnico _______________________
Fecha de incorporacin al Subsistema Mixto ___________/ ___________/ ___________
BENEFICIARIOS
NOMBRE CEDULA FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO PORCENTAJE
Nota: An cuando la Ley establezca el derecho de los hijos, se recomienda registrarlos, por si el
fallecimiento del asegurado se diera cuando son mayores de 18 aos.
Yo _____________________________ certifico que he recibido toda la informacin sobre la importancia y el
objetivo de llenar el formulario, para la designacin de los beneficiarios y/o herederos.
Firma ____________________________________ Fecha ____________________________
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afiliacion%20y%20designacionAFILIACION%20COMO%20ASEGURADO.pdfSubsistema Mixto de Pensiones Componente de Ahorro Personal
Tarjeta Testamentaria (Herederos).pdfTarjeta Testamentaria.pdfverdeTarjeta Testamentaria.pdfFormulario%20Tarjeta%20de%20Herederos
Cdula No: SS No: Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno: Apellido de Casada: Salario B: M: F: S: M Estado Civil: Direccin donde Reside: Lugar de Nacimiento: Fecha Nacimiento: Nombre y Apellidos del Padre: Nombre y Apellidos de la Madre: Nombre del Cnyuge o compaero a: Fecha de la Unin: Nombre del Empleador: No Empleador: Direccin de la Empresa: Telfono No: Fecha de Ingreso al Trabajo: Cargo que Desempea: Firma del Empleador: Firma del Empleado: Fecha de Afiliacin: Nombre del asegurado: Fecha de Nacimiento:
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