Epidemiología y caracterización clínica-microbiológica de las

agudizaciones en las Bronquiectasias no asociadas a

Fibrosis quística ( BQ)

Beca SEPAR 2013

Introducción

• Las bronquiectasias (BQ) se definen como la dilatación anormal e irreversible de uno o más bronquios por inflamación crónica de su pared, destrucción del componente elástico, muscular y cartilaginoso

• No son una enfermedad en sí mismas si no consecuencia final de muchas patologías

• Empeoran el pronóstico de la enfermedad de base• De forma práctica se dividen en

– BQ no relacionadas con Fibrosis Quística – BQ relacionadas con FQ

Introducción

•

2008

2010

Definición de Exacerbación

– El cambio agudo y mantenido en el esputo: aumento de volumen, consistencia , purulencia o presencia de hemoptisis con o aumento de disnea no atribuible a otra causa.

– Puede ir acompañada:• Empeoramiento de la tos • Fiebre, • Astenia • Malestar general • Anorexia, • Pérdida de Peso • Dolor pleurítico, • Cambios en el examen físico • Cambios en la Rx de tórax • Pérdida de la función pulmonar• Elevación de los marcadores de inflamatorias

– La exacerbación puede ser el resultado de un cambio en la densidad bacteriana o adquisición de un microorganismo nuevo.

Guía SEPAR:

Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult LRTI. ERJ. 2005

Etiología de la Exacerbación

Farah et al 2007 (Australia, 32 patients)

• Las bacterias más frecuentemente aisladas en excaerbación:

– Pseudomonas species (18); – Haemophilus influenzae (10); – Moraxella catarrhalis (5).

Geominne 2010

Belgica, 71 pacientes con exacerbación del Registro de Bronquiectasias (media de edad de 57 años, 64.8% mujeres.Cultivo bacteriano:

• 37.1% Haemophilus influenaze• 35% Pseudomonas aeruginosa• 28.3% Staphylococcus aereus• 23.9% Aspergillus• 16.9% Moraxella cattharalis• 19.7% Streptococcus pneumoniae • 9.8% Stenotrophomonas maltophila• 7% NTM • Otros <5%. Media de exacerbación: 3.12.6 por año

Postgrad Med J 2010;86:493e501

Kapur 2009 en niños• 115 exacerbaciones en 30 niños con BQ (5,5 años)• Culivos en LBA de 18 niños de 58 exacerbaciones en

el 62% se aislaron:

– Hemophilus influenzae- 20, – Streptococcus pneumoniae- 10,– Moraxella catarrhalis -5, – Staphylococcus aureus -2, – Pseudomonas aeruginosa -4

Aspirados nasofaríngeo para virus detectado por PCR in 4 of the 19 (21.1%) muestrasInfluenza A-2, parainfluenza 2-1 and adenovirus-1

Infecciones virales?

• Datos en pacientes adultos con FQ: 50% exacerbación se asocia a infecciones virales de vía aérea superior.

– Wat D, Gelder C, Hibbitts S: The role of respiratory viruses in cystic fibrosis . J Cyst Fibros 7 (4): 320-328, 2008. 

– Chang AB, Bilton D: Exacerbations in cystic fibrosis: 4-non-cystic fibrosis bronchiectasis . Thorax 63 (3): 269-276, 2008.

• Similares datos son referidos en EPOC, no hay datos en pacientes con BQ no FQ– Wedzicha JA: Role of viruses in exacerbations of

chronic obstructive pulmonary disease . Proc Am Thorac Soc 1 (2): 115-120, 2004.

Etiología: siempre es microbiana?

• Desconocemos actualmente si las agudizaciones de las BQ no-FQ son siempre de tipo infeccioso (bacteriana o vírica).

• Pueden tener otra causa (incumplimiento tratamiento, trombo-embolismo pulmonar, etc.)

• Y la inflamación crónica de la vía aérea?

* Miravitlles M, Anzueto A, Ewig S, Legnani D, Stauch K: Characterisation of exacerbations of chronic bronchitis and COPD in Europe: the GIANT

study. Ther Adv Respir Dis 2009;3:267-277.

Frecuencia de Exacerbaciones

1 Smith IE, Jurriaans E, Diederich S, et al. Chronic sputum production: correlations between clinical features and findings on high resolution computed tomographic scanning of the chest. Thorax 1996;51:914e18.

2 Chan TH, Ho SS, Lai CK, et al. Comparison of oral ciprofloxacin and amoxycillin in treating infective exacerbations of bronchiectasis in Hong Kong. Chemotherapy 1996;42:150e6.

3 Currie DC, Munro C, Gaskell D, et al. Practice, problems and compliance with postural drainage: a survey of chronic sputum producers. Br J Dis Chest 1986;80:249e53.

5 Lam WK, Chau PY, So SY, et al. Ofloxacin compared with amoxycillin in treating infective exacerbations in bronchiectasis. Respir Med 1989;83:299e303.

6 Rayner CF, Tillotson G, Cole PJ, et al. Efficacy and safety of long-term ciprofloxacin in the management of severe bronchiectasis. J Antimicrob Chemother 1994;34:149e56.

7 Tsang KW, Ho PI, Chan KN, et al. A pilot study of low-dose erythromycin inbronchiectasis. Eur Respir J 1999;13:361e4.8 Tsang KW, Chan WM, Ho PL, et al. A comparative study on the efficacy oflevofloxacin and ceftazidime in acute exacerbation of bronchiectasis. Eur

Respir J1999;14:1206e9.9 Wilson CB, Jones PW, O’Leary CJ, et al. Effect of sputum bacteriology on thequality of life of patients with bronchiectasis. Eur Respir J

1997;10:1754e60. 10 Mazzocco MC, Owens GR, Kirilloff LH, et al. Chest percussion and posturaldrainage in patients with bronchiectasis. Chest 1985;88:360e3.

3,1 2.1-2.96

4,2 2.1-3.17

43 4-6.598

3.3-3.84 5.0+/- SD4.0.9

6.2 (3-12)5 2.1-2.910

BTS guidelines:Media de Exacerbaciones / anualesSegún distintos autores

Frecuencia de exacerbaciones en los pacientes con BQ no FQ

48% de los pacientes tienen ≥2 exacerbaciones por año.

The adjusted data from the US Bronchiectasis Research Registry resulted in an exacerbation incidence distribution:O’Connell ML et al. ATS Congress 2010; Abstract A3172.

Seitz, Chest 2010Aumento importante de las Hospitalizaciones asociadas a BQ en

United States, 1993-2006

• Entre 1993-2006, 258,947 hospitalizaciones de bronchiectasis

(16.5 hospitalizations per 100,000 )

– 63% mujeres

– 70% >65 años.

– Media de edad de hospitalizados Mujeres:75años, Hombres::

71yr

• 57% eran exacerbaciones agudas.

• Tasa de hospitalizaciones ajustadas por edad aumentaban

• Media de coste por paciente ingresado 7827 dólares (USA)

Hospital Episode Statistics 2002-2003. Department of Health. NHLBI. UK; 2003-2004

Datos del Sistema Británico de Salud:

• El 78% de los pacientes con BQ que acuden a Servicio de

Urgencias son hospitalizados

• Media de días son más largos que en los pacientes EPOC o

Asma de 10 días

BRONQUIECTASIAS EN EL Servicio de Neumología

EN EL AÑO 2009 en el HU de la Princesa los PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS INFECTADAS CÓDIGOS 494.1) ORIGINARON 184 INGRESOS

73 MUJERES Y 111 VARONES Edad media: 73,9 años Estancias de 2.363 días Estancia media de 12,75 días

Introducción

• En BQ la prevalencia de exacerbaciones no clara (población muy heterogénea)

• La gravedad y frecuencia de la Exacerbaciones en BQ afectan a la calidad de vida y en la progresión de la enfermedad.

• Colonización es frecuente hasta un 50% ( P aeruginosa, H influenzae, Neumococo) se asocia a aumento de síntomas, deterioro de la función pulmonar, aumento de las exacerbaciones e ingresos hospitalarios

Introducción

• Se asume que agudizaciones sean por aumento de carga bacteriana

• La información microbiológica en BQ adultos es escasa, y menos el papel de los virus ( más conocido en niños)

• Los virus pueden predisponen infecciones bacterianas • Amplio uso de antibióticos que reciben los pacientes

con BQ pueden favorecer las resistencias o aparición de nuevos patógenos

• El mayor conocimiento de agudizaciones puede ayudar a mejorar el manejo clínico de las agudizaciones en BQ

Hipótesis

• Escaso conocimiento sobre las características clínico-epidemiológicas de las agudizaciones en los pacientes con BQ así como de su evolución.

• Amplio uso antibióticos y posibilidad de ↑de resistencias• Caracterización de etiología en relación a características

y datos de evolución clínica podrá ayudar a categorizar a los pacientes

Objetivos

• Investigar las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de la población adulta BQ no FQ

• Causas de agudizaciones de las BQ no FQ : infecciosas( bacterianas o viricas) o no

• Relación con variables clínicas: función pulmonar, calidad de vida , agudizaciones al año

• Realizar seguimiento microbiológico para detectar aparición de resistencias o nuevos patógenos

• Relación entre etiología de agudización y “outcomes” ( ingreso en UI, mortalidad, estancia hospitalaria, complicacion)

Estudio Multicéntrico

Hospital ClinicH Vall d´ Hebrón

Hospital Josep Trueta

Hospital la FeHopitalDe la Princesa

Hospital Carlos Haya

Material y Métodos

• Estudio prospectivos de pacientes adultos con BQ no FQ de cualquier etiología que acudan por agudización ( ingresados)

• Seguimiento:– 4 a 6 semanas, 3, 6, al año

Pacientes

Criterio inclusión:• Diagnóstico BQ no FQ mediante TCAR de cualquier

etiología• Criterio agudización • Firma de consentimiento informado

Criterio exclusión:• Fibrosis Quística• Alteración estado mental • No pueda realizar PFR Inmunodeficiencia humoral no

tratada• Enfermedad respiratoria activa intercurrentes: ej: TB

activa, sarcoidosis

Mediciones en Exacerbación• Aspectos sociales y demográficos• Etiología ( ver historia previa)/ exacerbaciones 3 años• Clínica: Hábitos tóxicos, vacunas, constates• Radiológicos: TAC (bhalla)nuevos infiltrados?• Tratamiento habitual• Microbiología:

– Cultivo de esputo– Antigenurias legionella y Neumococo– Serología a bacterias atípicas– Frotis para virus– 2 Analíticas: 0- 4-5 días Hemograma PCR,Urea, iones, glucosa, GOT,

GPT, GGT, LDH. Albúmina ProBNP, y DD• Tratamiento: antibióticos , broncodilatadores, fisioterapia, Corticoides• Calidad de vida ( SGRQ) Tos de Leycester, cuestionario adherencia

al tratamiento

Mediciones en fase de estabilidad

• Segunda serología a NAC ( 4-6 semanas)• Analítica de sangre: = ( no ProPNP ni DD) ( 4-6

semanas)• Análisis microbiológico 1 esputo cada visita)• Cuestionarios SGRQ(0,4-6s y 1 año) , Leicester

(todas visitas), y de Adherencia ( 0, 4-6 semanas y al año)

• Espirometría (4-6 semanas, 1 año)• Uso de recursos sanitarios durante 1 año desde la

agudización:– Nº de exacerbaciones / año– Número Hospitalizaciones/ año ( duración

hopitalización)– Número de visitas urgencias/año– Número de visitas médicas/ año– Necesidad de baja laboral y duración en días /año

Esquemas de visitasAgudización 4-6 semanas 3 meses 6 meses 1 año

Visita Visita Visita o llamada telef.

Visita Visita

Cuestionarios:SRGQ, Leicester, Adhrencia

TodosCuestionarios

Leicester Leicester Todos cuestionarios

Cultivos resp. Cultivos resp. Cultivos resp. Cultivos resp. Cultivos resp.

PFR previa PFR PFR? PFR? PFR

Frotis virus Frotis virus

Antígenos urinarios

Serología para atípicos Serología

Analítica (dia 1- 4-5día) Analítica Analítica#

Rx tórax Rx tóra?

Calendario de trabajo

• Febrero 2013: confección hoja recogida de datos

• Marzo 2013-Marzo 2015: reclutamiento de pacientes y recogida de datos

• Marzo 2014- Marzo 2016: finalización de seguimiento clínico-microbiológico de los pacientes y recogida de datos

• Marzo 2016-junio 2016 análisis de datos y publicación de resultados