AIS-APG28 Cancer Gastrico

CDIGO: AIS-APG28 VERSIN: 02

CNCER GASTRICO

ATENCIN INTEGRAL EN SALUD

ATENCION DEL PACIENTE PGINA: 1 DE 8

HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN, ATENCIN EXCELENTE Y CALIDAD DE VIDA

OBJETIVO.

- Diagnstico temprano - Tratamiento oportuno - Disminucin morbimortalidad - Disminucin de recadas

DEFINICIN Es el cuarto cncer ms frecuente en el mundo. Su epidemiologa ha variado en cuanto a los sitios ms frecuentes de presentacin, sin embargo, la sobrevida a 5 aos ha permanecido estable a travs de los aos. Colombia es considerado un pas endmico en cncer gstrico por lo que se hace obligatorio el estudio temprano de los pacientes con cualquier sntoma con el inters de hacer diagnsticos ms tempranos y as tratar de mejorar sobrevida a largo plazo. CLASIFICACIN Existen varias clasificaciones. Por histologa, por endoscopia y el TNM Clasificacin histolgica: El ms frecuente, adenocarcinoma ya sea tipo intestinal o difuso. Linfomas gstricos Sarcomas Neoplasias tipo MALT Clasificacin endoscpica de carcinoma incipiente:

- Tio I: forma sobreelevada - Tipo IIa: forma superficial elevada - Tipo IIb: plana - Tipo IIc: deprimida - Tipo III: excavada

Clasificacin endoscpica de carcinoma avanzado: (segn Borrmann)

- Tipo I: carcinoma polipoide - Tipo II: carcinoma ulcerado - Tipo III: carcinoma ulcerado con infiltracin perifrica - Tipo IV: forma infiltrante difusa (linitis plstica)

Sistema TNM: Evaluacin del tumor (T) Tx tumor no evaluable T0 no evidencia de tumor primario Tis Tumor in situ, intraepitelial. No invade lmina propia


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T1 Tumor invade lmina propia o submucosa T2a Tumor invade musculares propia T2b tumor invade subserosa T3 Penetra serosa sin invadir estructuras adyacentes (hasta peritoneo visceral) T4 Invade estructuras adyacentes Evaluacin ndulos linfticos (N) Nx Linfticos no evaluables N0 No metstasis linfticas N1 1-6 Ndulos comprometidos N2 7-15 ndulos comprometidos N3 ms de 15 ndulos comprometidos Evaluacin de Metstasis (M) Mx metstasis no evaluables M0 ausencia de metstasis M1 metstasis a distancia Grupo de estadios de la AJCC: Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 N1 M0 / T2 N0 M0 Estadio II T1 N2 M0 / T2 N1 M0 / T3 N0 Estadio IIIA T2 N2 M0 /T3 N1 M0 / T4 N0 M0 Estadio IIIB T3 N2 M0 Estadio IV T4 N1 M0 / T4 N0 M0 /T1 N3 M0 T2 N3 M0 / T3 N3 M0 /T4 N2 M0 T3 N3 M0 / Cuarquier T Cuarquier N M1 EVALUACIN CLNICA Los sntomas son inespecficos, lo que provoca un retraso en el diagnstico y que ste sea en estadios avanzados de la enfermedad.

Los sntomas clnicos ms frecuentes son: - prdida de peso, anorexia, astenia. Estudios han confirmado la naturaleza benigna de los sntomas en estadio temprano de la enfermedad, por lo que en pases de riesgo (como Colombia por ser endmico) todo paciente con enfermedad disptica debe ser llevado a endoscopia an cuando la rata de deteccin sea slo del 1-2% (recomendacin C). - Hemorragia digestiva superior - dolor epigstrico, que en ocasiones se acompaa de naseas y vmitos. Sensacin de plenitud abdominal - los tumores de localizacin cardial provocan disfagia, y en ocasiones la hemorragia disgestiva alta es la primera manifestacin


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- la primera manifestacin puede evidenciar la presencia de metstasis a distancia - Pueden haber algunos hallazgos al examen fsico que sugieren metstasis a distancia como son: ganglio supraclavicular izquierdo (virchow), ndulo periumbilical (signos de la hermana Mara Jos), infiltracin a nivel del fondo de saco de Douglas (anaquel de Blumer), masa ovrica (krukenberg), y lo hacen incurable. - La terapia con antisecretores, en especial inhibidores de la bomba de protones pueden demorar el diagnstico pues pueden incluso cicatrizar lceras malignas que no fueron adecuadamente valoradas. Por lo tanto, todo este tipo de terapias deben ser evitadas antes de la primera endoscopia (recomendacin grado B). AYUDAS DIAGNSTICAS Laboratorio clnico: (recomendacin B) - Cuadro hemtico - Pruebas de coagulacin y plaquetas si hemorragia - Ionograma completo si emesis - Funcin renal - Fosfatasas alcalinas - Electrocardiograma de acuerdo a edad y comorbilidad - No hay marcadores tumorales especficos Imaginologa - Radiografa de trax (recomendacin B) - Estudio radiolgico con doble contraste de bario: tiene una sensibilidad del 80-90%. Permite ver extensin del tumor cuando se requiere para procedimientos paliativos. - Endoscopia: es sin duda el mtodo ms fiable. Es de eleccin. Combinada con la toma de biopsia, al menos 6-8 muestras de diferentes puntos de la lesin, alcanza una precisin diagnstica del 95%. Cuando por endoscopia se toma biopsia de una lcera gstrica y se reporta como benigna, debe darse tratamiento y seguirla hasta su cicatrizacin completa con biopsias repetidas (recomendacin B) - Ecografa endoscpica: permite una evaluacin muy precisa del grado de invasin del tumor y de la afectacin ganglionar (85-70% respectivamente). Ha de ser una prueba complementaria a la realizacin de TAC. (Cuando se disponga de esta ayuda en la ciudad). (recomendacin B). - TAC abdominal y plvico: permite conocer la extensin tumoral a estructuras vecinas y ganglios linfticos. Sin embargo en un 50% de los casos, en el acto quirrgico se evidencian metstasis no detectadas por TAC. (recomendacin B). - Resonancia Magntica: usada cuando hay alergia al medio de contraste de la tomografa o en pacientes con insuficiencia renal. Laparoscopia: en la actualidad fundamental para el estadiaje, con 100% de sensibilidad y 84% de especificidad. (recomendacin B). Se indica cuando hay duda de la resecabilidad o cuando el tumor tiene clasificacin T4 por


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tomografa. Durante el procedimiento debe realizarse lavado plvico con cloruro de sodio al 0.9%, 100cc para recuperar al menos 50cc y enviar a citologa. Se harn los procedimientos adicionales que el cirujano considere necesarios de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios. FACTORES PRONSTICOS Los factores con mayor significacin pronstica son: 1. Localizacin tumoral: los de peor pronstico son los de tercio superior 2. Forma macroscpica: la forma infiltrante tiene peor pronstico que los tipos

polipoideos o ulcerados 3. Tipo histolgico: presenta peor pronstico el tipo difuso 4. Grado de diferenciacin: peor los de menor grado de diferenciacin 5. Grado de invasin parietal: es el factor pronstico de mayor importancia.

Cuando el tumor ha alcanzado la capa muscular, las tasas de supervivencia disminuyen considerablemente. La supervivencia de tumores que no superan la mucosa y submucosa es del 90%, cuando se alcanza la serosa desciende al 50%

6. Afectacin linftica: mayor importancia que la afectacin positiva o no de los ganglios linfticos, tiene el nmero y localizacin de los ganglios afectos. La supervivencia disminuye notablemente a medida que se afectan grupos linfticos ms alejados del tumor inicial

7. Presencia de tumor residual tras la ciruga 8. Metstasis a distancia: conlleva tasas de supervivencia a 5 aos inferior al

3% CRITERIOS DE INGRESO A UCI

- Paciente que sea llevado a gastrectoma total - Dependiendo de comorbilidad del paciente

TRATAMIENTO Si el paciente va a ser llevado a ciruga debe tener adems:

- Evaluacin cardaca (de acuerdo a comorbilidad o si es gastrectoma total).

- Funcin pulmonar (de acuerdo a comorbilidad o si es gastrectoma total) - Evaluacin nutricional y recuperacin si es del caso - Profilaxis antitrombtica (heparina de bajo peso molecular)

(recomendacin A) - Profilaxis antibitica de acuerdo a guas correspondientes

(recomendacin C) - Reserva de productos sanguneos - Evaluacin del Karnofsky (recomendacin B).


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Extensin de la reseccin gstrica est determinada por:

- Estadiaje del tumor - Histologa y tipo del tumor - Localizacin - Drenaje linftico - Morbilidad perioperatoria - Funcin gastrointestinal a largo plazo

Los mrgenes de reseccin deben ir de 3 a 6 cm, teniendo en cuenta que si el tipo histolgico es difuso y/o pobremente diferenciado, siempre debe ser mnimo de 6 cm. El margen esofgico siempre debe ser mnimo de 5 cm y biopsia por congelacin si tumor con compromiso cardial. La reseccin debe ser en bloque, incluyendo los rganos vecinos afectados. En trminos generales: (Recomendacin B) Para todos los paciente:

- Al inicio de la ciruga, muestra de lquido peritoneal si lo hay o de lavado plvico con cloruro de sodio si no hay lquido al ingreso, para citologa.

- Proteger los bordes de la herida con compresas o tetras. - Incisin mediana con reseccin de apndice xifoides (a decisin del

cirujano). - Dejar dren peripancretico y al segundo da postoperatorio, solicitar

amilasas en lquido de drenaje. Si positivo: dejar dren hasta que la fstula cierre completamente. Si negativo, retirar dren.

- Si se hace gastrectoma subtotal, bajar anastomosis gastroyeyunal y fijarla a mesocolon de forma que quede cubierta por el mismo.

Tipo de reseccin segn sitio del tumor: - Tumores del antro: gastrectoma subtotal y reconstruccin en Y de

Roux. - Tumores de cuerpo y proximales: gastrectoma total con reconstruccin

en Y de Roux. - Carcinomas tempranos distales: gastrectoma subtotal con

reconstruccin en Y de Roux. - Carcinomas tempranos proximales o multifocales: Gastrectoma total

con reconstruccin en Y de Roux. - Cuando el tumor es del antro, pero la distancia proximal del tumor para

gastrectoma subtotal es menor de 5 cm pero el tipo histolgico es difuso, debe hacerse gastrectoma total.

- Linfadenectoma: En la actualidad hay consenso de que una linfadenectoma D2 es suficiente para una reseccin curativa. Siempre debe hacerse la diseccin ganglionar lo ms completa posible para un adecuado estadiaje y pronstico.

- Tumores in situ (slo invasin de la mucosa), se pueden llevar a mucosectoma endoscpica siempre y cuando cumplan los siguientes criterios:


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o Menor de 2 cm o Bien o moderadamente diferenciado o Segn la clasificacin de los tumores tempranos, ser tipo I, IIa

IIc, pero que no tengan evidencia de lcera o cicatriz. o Todos los dems deben sufrir ciruga resectiva igual a como se

describi anteriormente. - Esplenectoma: No se realiza a menos que el bazo est comprometido.

(recomendacin A) - Pancreatectoma: No tiene indicacin a menos que est comprometida

la cola, donde puede hacerse pancreatectoma distal. (recomendacin A).

- Debe colocarse sonda nasoyeyunal para nutricin enteral temprana. Terapias Neoadyuvantes o adyuvantes:

- Neoadyuvancia (modalidad a decisin de onclogo clnico). Estudios han probado la mejora en la sobrevida en pacientes con cncer gstrico localmente avanzado, por lo que se recomienda la neoadyuvancia para disminuir el tamao del tumor y permitir una ciruga ms radical (recomendacin B). Las indicaciones son:

o Pacientes con estado III o tumores mayores de 8 cm. o Metstasis ganglionar mayor de 3 cm por imgenes en N2. o Ndulos pararticos menores de 3 cm o Citologa positiva tomada en laparoscopia de estadiaje, sin

metstasis a distancia, en tumores que sean resecables. o No se recomienda en linitis plstica

- Tratamiento adyuvante (modalidad a decisin de onclogo clnico): No ha demostrado mejora en la sobrevida en estados tempranos. En el marco de estudios clnicos controlados (recomendacin A). En estadios localmente avanzados, junto con la neoadyuvancia ha mostrado beneficios en sobrevida. Se indica en:

o Estados II, III, IV sin metstasis a distancia o Estado I con citologa positiva tomada en intraoperatorio o Ganglios positivos en patologa definitiva o Mrgenes microscpicamente positivos en patologa definitiva.

- Si mrgenes quirrgicos positivos en forma macroscpica, reintervenir el paciente.

- Si mrgenes quirrgicos positivos en forma microscpica en neoplasia temprana, reintervenir el paciente.

- Radioterapia: nunca sola, en unin con quimioterapia, an en estudios. No se justifica si la ciruga tuvo una diseccin ganglionar completa (D2).

Terapia paliativa: Objetivos: - Mejora del dolor - Paliar la obstruccin


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- Paliar el sangrado

- Ciruga: no es la eleccin. Slo en casos especiales, como pacientes que se llevan a ciruga con intencin curativa y no es posible u otros casos segn decisin de mdico tratante que as lo considere.

- Stent autoexpandible: muy buena paliacin en tumores obstructivos

irresecables. De ser muy grande el tumor, puede hacerse primero electrofulguracin y luego la colocacin del Stent.

- Laserterapia: cuando est disponible en nuestro medio, ser de

eleccin para sangrado y obstruccin.

- Electrofulguracin en sangrado.

- Quimio y/o radioterapia: como terapias nicas, han dado buena paliacin a toda la sintomatologa. De acuerdo a esquemas de tratamiento de oncologa clnica.

- Terapia inmunolgica: en estudio.

Seguimiento:

- Cada tres meses durante los dos primeros aos con cuadro hemtico y pruebas de funcin heptica.

- Si hay remanente gstrico, endoscopia al ao de la ciruga y luego cada ao.

- Radiografa de trax cada seis meses por dos aos y luego anual. - Tomografa al ao de la ciruga y luego anual. - Formular terapia de reemplazo desde el postoperatorio: complejo B 1

mg (una ampolla) muscular cada mes, en forma indefinida. BIBLIOGRAFIA

1. The Cochrane database of Systematic Reviews: Review 2005, Issue 2. 2. J Clin Oncol 23:308s, 2005. (abstr. 4001). 3. JCOG 0501 4. JCOG 9501 5. JCOG 0002 6. JCOG 0405 7. Pearlstone DB, Stanley Ch A. Carcinoma gstrico. En: M.D. Anderson

Oncologa. Ed. Marban. 2 ed. Pp.139-177. 2000. 8. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Guidelines for the

management of oesophageal and gastric cancer. Guz 2002; 50 (suppl V):v1-v23.


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9. Lawrence W Jr. Surgical management of gastric cancer. En: Silberman H. Silberman AW. Surgical Oncology: multidisciplinary approach to difficult problems. Ed. Arnold. London. 2002. pp. 525-555.

10. Gastric Cancer. Current Problems in Surgery. 2006;43:566-670. 11. Rsch W. Tabulae gastroenterologicae. 1995; 45-47. Versin 02 Modificaciones: Diagnstico, tratamiento quirrgico, terapia neoadyuvante y adyuvante. Fecha de terminacin: 15 de octubre de 2009 Revisado por : Luz Elena Flrez Rueda, cirujana General.

MODIFICACIONES:

VERSION FECHA RAZON DE LA ACTUALIZACIN 01 01/Nov/2006 No aplica. 02 15/Oct/2009 Diagnstico, tratamiento quirrgico,

terapia neoadyuvante y adyuvante. APROBACION:

ELABORO REVIS APROBO NOMBRE: LUZ ELENA FLREZ RUEDA

NOMBRE: RAFAEL MORENO SALAZAR

NOMBRE: RAMN EMILIO BOTERO JIMNEZ

CARGO: Mdico Especialista (Cirujana General)

CARGO: Director de Clnicas Quirrgicas

CARGO: Subgerente de Procesos Asistenciales

VIGENTE A PARTIR DE: 15/Oct/2009

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