1. Algoritmos clnicos en MedicinaHospital Universitario de GuadalajaraFacultad de Medicina, Universidad de Alcal

2. Algoritmosclnicosen Medicina 3. E D I T O R E SAntonio Yusta IzquierdoJefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de GuadalajaraDoctor en MedicinaProfesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de AlcalJavier Mateos HernndezF.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de GuadalajaraDoctor en MedicinaProfesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de AlcalManuel Rodrguez ZapataJefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de GuadalajaraDoctor en MedicinaProfesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de AlcalPrlogosMelchor lvarez de Mon SotoCatedrtico de MedicinaDepartamento de Medicina. Universidad de AlcalCarlos Armendriz EstrellaDirector GerenteHospital Universitario de GuadalajaraGuillermo Hermida GutirrezDirector Mdico AsistencialHospital Universitario de GudalajaraAntonio Yusta IzquierdoJefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de GuadalajaraDoctor en MedicinaProfesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Alcal 4. A D V E R T E N C I ASe han realizado los mximos esfuerzos para verifi car la exactitud de las dosisteraputicas recomendadas en este libro. An as, es posible que existan erroresinadvertidos en la transcripcin de las cantidades, unidades o intervalos, aunquerefl ejan, en su mayora, pautas bien establecidas, las indicaciones y posologa deciertos frmacos, as como sus efectos secundarios, contraindicaciones e interac-cionespueden cambiar conforme avanzan los conocimientos.Por ello se recomienda, cuando corresponda, la consulta de textos especializa-dos,ms amplios, as como las distintas publicaciones actuales sobre el tema. 2009 A. Yusta Izquierdo, J. Mateos Hernndez, M. Rodrguez Zapata 2009 Grnenthal, S.A.Doctor Zamenhof, n. 3628027 MADRIDTel.: 34 91 301 93 97 / 301 93 00Fax: 34 91 301 93 29Diseo de cubierta:NILO Industria Grfi ca, S. A.Diseo y Maquetacin:NILO Industria Grfi ca, S. A.Tel.: 91 440 28 70Fax: 91 327 48 42Impresin:NILO Industria Grfi ca, S. A.Tel.: 91 440 28 70Fax: 91 327 48 42Julio, 2009Reservados todos los derechos. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de re-cuperacinde la informacin ni transmitir alguna parte de esta publicacin, cualquieraque sea el medio ampleado electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin, etc., sinel premiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual.ISBN: 878-84-692-4374-9 5. NDICE DE CAPTULOSndice de Autores ......................................................................................................................... 13Prlogos ...................................................................................................................................... 231. PRINCIPIOS [TICOS Y LEGALES] EN LA PRCTICA CLNICA1.1. Responsabilidad TICA y LEGAL del mdico en la prctica clnica ....................... 271.2. Actitud ante el paciente con malos tratos ................................................................ 371.2.1. Violencia domstica malos tratos ............................................................. 371.2.2. Maltrato infantil ......................................................................................... 411.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminudos) .................................................. 491.2.4. Agresin fsica y sexual. El parte judicial ..................................................... 551.3. Test ........................................................................................................................ 611b. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO CLNICO1.1. Cmo escribir una hoja de tratamiento ................................................................... 671.2. Higiene y medidas preventivas en medicina ............................................................ 831.3. Valoracin de estado nutricional(estudio diettico, antropomtrico, hematolgico, bioqumico e inmunolgico) ....... 931.4. Tratamiento emprico de infecciones ...................................................................... 1011.5. Fluidoterapia. .......................................................................................................... 1171.6. Test ........................................................................................................................ 1232. CUIDADOS INTENSIVOS2.1. Resucitacin cardiopulmonar ................................................................................. 1272.2. Valoracin inicial y manejo del paciente politraumatizado ....................................... 1372.3. Sndrome coronario agudo I .................................................................................... 1472.4. Sndrome coronario agudo II .................................................................................. 1612.5. Shock hipovolmico ............................................................................................... 1712.6. Shock sptico ......................................................................................................... 1772.7. Shock anafi lctico ................................................................................................... 1832.8. Sndrome de distress respiratorio del adulto ............................................................. 1892.9. Tratamiento general de las intoxicaciones agudas ..................................................... 1952.10. Intoxicaciones por frmacos no psicotropos ............................................................ 2052.11. Intoxicaciones por productos domsticos ................................................................ 2152.12. Intoxicaciones por productos agrcolas .................................................................... 2232.13. Intoxicaciones por productos industriales ................................................................ 231 6. 6NDICE DE CAPTULOS2.14. Intoxicaciones alimentarias por setas y botulismo .................................................... 2392.15. Envenenamiento por artrpodos y otros animales venenosos ................................... 2472.16. Intoxicacin digitlica ............................................................................................ 2532.17. Golpe de calor ........................................................................................................ 2612.18. Hipotermia ............................................................................................................ 2652.19. Lesiones por electricidad ........................................................................................ 2692.20. Delirio del paciente crtico ..................................................................................... 2752.21. Polineuropata del enfermo crtico .......................................................................... 2812.22. Sndrome artico agudo ......................................................................................... 2872.23. Terapias alternativas a la transfusin ......................................................................... 2932.24. Muerte cerebral ...................................................................................................... 3032.25. El proceso de donacin de rganos ......................................................................... 3112.26. Test ........................................................................................................................ 3193. CARDIOLOGA3.1. Dolor torcico ........................................................................................................ 3433.2. Taquicardia con QRS ancho .................................................................................. 3573.3. Taquicardia con QRS estrecho ............................................................................... 3653.4. Bradicardias y bloqueos .......................................................................................... 3693.5. Insufi ciencia cardaca .............................................................................................. 3733.6. Sncope .................................................................................................................. 3793.7. Test ........................................................................................................................ 3874. NEUMOLOGA4.1. Disnea .................................................................................................................... 3954.2. Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y de su reagudizacin .. 4034.3. Crisis asmtica ........................................................................................................ 4094.4. Neumona .............................................................................................................. 4154.5. Hemoptisis .............................................................................................................. 4214.6. Derrame pleural ..................................................................................................... 4274.7. Test ........................................................................................................................ 4315. NEUROLOGA5.1. Prdida de conciencia .............................................................................................. 4375.2. Paciente inconsciente. Coma ................................................................................... 4455.3. Crisis epilpticas ...................................................................................................... 4515.4. Status epilptico ...................................................................................................... 4555.5. Cefaleas ................................................................................................................... 4595.6. Dolor facial ............................................................................................................. 4675.7. Vrtigo y desequilibrio ............................................................................................ 4735.8. Prdida sbita de fuerza ........................................................................................... 4815.9. Debilidad / fatiga .................................................................................................... 4895.10. Alteraciones de la sensibilidad .................................................................................. 5015.11. Diplopa .................................................................................................................. 5075.12. Alteraciones pupilares .............................................................................................. 5115.13. Prdida brusca de visin. ......................................................................................... 5175.14. Hipoacusia .............................................................................................................. 5235.15. Acfenos ................................................................................................................. 5295.16. Trastornos del lenguaje. .......................................................................................... 5335.17. Traumatismo craneoenceflico cerrado .................................................................... 5395.18. Papiledema .............................................................................................................. 5435.19. Movimientos anormales sin prdida de conciencia ................................................... 549ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 7. 7NDICE DE CAPTULOS5.20. Parlisis facial ........................................................................................................... 5575.21. Proptosis ocular (Exoftalmos) ................................................................................... 5635.22. Nistagmo ................................................................................................................ 5675.23. Disfagia de origen mecnico y neurgeno ............................................................... 5735.24. Lumbociticas ......................................................................................................... 5775.25. Cervicobraquialgias ................................................................................................. 5835.26. Sndrome menngeo ................................................................................................ 5895.27. Test ........................................................................................................................ 595ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN6. DIGESTIVO6.1. Dolor abdominal ..................................................................................................... 6216.2. Nuseas y vmitos ................................................................................................... 6336.3. Diarrea aguda .......................................................................................................... 6396.4. Hemorragia digestiva alta ......................................................................................... 6476.5. Hemorragia digestiva baja ........................................................................................ 6556.6. Sndrome ictrico .................................................................................................... 6616.7. Sndrome asctico .................................................................................................... 6676.8. Insufi ciencia heptica aguda grave ............................................................................ 6736.9. Encefalopata heptica ............................................................................................. 6816.10. Pancreatitis aguda .................................................................................................... 6876.11. Clico biliar ............................................................................................................ 6996.12. Colecistitis aguda ..................................................................................................... 7036.13. Colangitis aguda ...................................................................................................... 7096.14. Colitis ulcerosa: complicaciones agudas y brote agudo severo.................................... 7136.15. Manejo de la enfermedad de Crohn ........................................................................ 7216.16. Hipo ....................................................................................................................... 7276.17. Complicaciones infecciosas en cirrosis heptica ........................................................ 7336.18. Test ........................................................................................................................ 7397. MEDICINA INTERNA7.1. Enfermedad tromboemblica venosa ....................................................................... 7577.2. Manejo del paciente con sepsis ................................................................................ 7677.3. Rabdomilisis ......................................................................................................... 7717.4. Sndrome mononuclesico ...................................................................................... 7777.5. Sndrome febril sin foco de corta duracin .............................................................. 7837.6. Afectacin neurolgica en el paciente VIH ............................................................... 7897.7. Afectacin pulmonar en el paciente VIH .................................................................. 7937.8. Manifestaciones gastrointestinales en el paciente VIH ............................................... 7997.9. Afectacin mucocutnea en el paciente VIH ............................................................ 8057.10. Efectos secundarios del tratamiento antirretroviral .................................................... 8117.11. Fiebre del viajero ..................................................................................................... 8157.12. Sndrome constitucional. Prdida de peso ................................................................. 8217.13. Sndrome febril prolongado. (Fiebre de origen desconocido >3 sem) ....................... 8277.14. Test ........................................................................................................................ 8338. GERIATRA8.1. Valoracin del paciente anciano ............................................................................... 8478.2. Sndrome febril en el anciano .................................................................................. 8558.3. Deterioro del estado general en el anciano ............................................................... 8618.4. Manejo del sndrome confusional agudo (delirium) .................................................. 8658.5. Manejo del paciente terminal: sntomas ms frecuentes ............................................. 8718.6. Documento de instrucciones previas o testamento vital ......................................... 881 8. 8NDICE DE CAPTULOS8.7. Complicaciones agudas de la demencia .................................................................... 8878.8. Estreimiento, incontinencia fecal y sndromes oclusivos .......................................... 8938.9. lceras por presin .................................................................................................. 8998.10. Reacciones adversas a frmacos en el paciente anciano. ........................................... 9058.11. Evaluacin del anciano con cadas frecuentes ........................................................... 9118.12. Test ........................................................................................................................ 9179. ENDOCRINOLOGA9.1. Cetoacidosis diabtica .............................................................................................. 9299.2. Hipoglucemia .......................................................................................................... 9379.3. Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico ...................................................... 9419.4. Crisis tirotxica ....................................................................................................... 9459.5. Coma mixedematoso ............................................................................................... 9519.6. Crisis addisoniana (Insufi ciencia suprarrenal aguda) .................................................. 9559.7. Test ........................................................................................................................ 96110. NEFROLOGA10.1. Infeccin del tracto urinario .................................................................................... 96510.2. Fracaso renal agudo ................................................................................................. 97110.3. Crisis hipertensiva ................................................................................................... 97710.4. Hiperpotasemia e hipopotasemia ............................................................................. 98310.5. Hipernatremia e hiponatremia ................................................................................. 99310.6. Alteraciones del metabolismo del calcio, fsforo y magnesio ..................................... 99910.7. Acidosis y alcalosis metablica ................................................................................. 100710.8. Atencin clnica en insufi ciencia renal crnica y dilisis ............................................ 101310.9. Test ........................................................................................................................ 102111. HEMATOLOGA11.1. Anemia ................................................................................................................... 103111.2. Poliglobulia ............................................................................................................. 103711.3. Leucopenia y neutropenia........................................................................................ 104311.4. Linfocitosis .............................................................................................................. 105111.5. Trombopenias.......................................................................................................... 105511.6. Trombocitosis .......................................................................................................... 105911.7. Linfadenopatas........................................................................................................ 106311.8. Alteraciones de la hemostasia en el embarazo ........................................................... 106711.9. Coagulopatas de consumo. ..................................................................................... 107111.10. Tratamiento anticoagulante oral ............................................................................... 107511.11. Esplenomegalia ........................................................................................................ 107911.12. Transfusin de componentes sanguneos .................................................................. 108511.13. Test ........................................................................................................................ 108912. ONCOLOGA12.1. Sndrome de vena cava superior ............................................................................... 110112.2. Fiebre en el paciente neutropnico .......................................................................... 110912.3. Sndrome de lisis tumoral ........................................................................................ 111712.4. Emergencias intracraneales en oncologa .................................................................. 112312.5. Compresin medular. ............................................................................................. 113112.6. Hipercalcemia tumoral ............................................................................................ 113712.7. Test ........................................................................................................................ 1143ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 9. 9NDICE DE CAPTULOSALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN13. REUMATOLOGA13.1. Urgencias reumatolgicas generalidades ................................................................... 114913.2. Aproximacin al paciente con dolor articular ........................................................... 115513.3. Dolor del aparato locomotor no traumtico ............................................................. 115913.4. Dolor reumtico seo .............................................................................................. 116313.5. Dolor reumtico de partes blandas del aparato locomotor: miembro superior ........... 116713.6. Dolor reumtico de partes blandas del aparato locomotor: miembro inferior ............ 117713.7. Urgencias por otros dolores reumticos (dolor visceral y dolor psicgeno) ................ 118513.8. Test ........................................................................................................................ 119114. PSIQUIATRA14.1. Manejo de agitacin psicomotriz ............................................................................. 119514.2. Evaluacin ante una tentativa de suicidio ................................................................. 120114.3. Alteraciones psiquitricas en el alcoholismo ............................................................. 120514.3.1. Intoxicacin alcohlica aguda (I.A.A.) .......................................................... 120514.3.2. Sndrome de abstinencia alcohlica ............................................................... 120914.4. Ansiedad patolgica en la urgencia .......................................................................... 121314.5. Atencin clnica por efectos adversos de los psicofrmacos. ..................................... 121714.5.1. Benzodiacepinas ........................................................................................... 121714.5.2. Antipsicticos ............................................................................................... 122114.5.3. Litio ............................................................................................................. 122514.6. Atencin clnica por drogas de abuso. ...................................................................... 122914.6.1. Anfetaminas de diseo .................................................................................. 122914.6.2. Cocana ....................................................................................................... 123314.6.3. Herona. ...................................................................................................... 123714.6.4. Alucingenos: L.S.D. y setas enteognicas ...................................................... 124114.7. Urgencias Infanto/Juveniles .................................................................................... 124514.8. Test ........................................................................................................................ 125115. UROLOGA15.1. Hematuria ............................................................................................................... 126315.2. Cistitis hemorrgica ................................................................................................. 127115.3. Crisis renoureteral ................................................................................................... 127515.4. Uropata obstructiva ................................................................................................ 127915.5. Sndrome escrotal agudo .......................................................................................... 128315.6. Traumatismos genitourinarios .................................................................................. 128915.7 Test ........................................................................................................................ 129316. O.R.L16.1. Insufi ciencia respiratoria de la va alta ...................................................................... 129916.2. Epistaxis .................................................................................................................. 130716.3. Cuerpos extraos en ORL ...................................................................................... 131116.4. Otalgia .................................................................................................................... 131916.5. Traqueostoma ........................................................................................................ 132316.6. Test ........................................................................................................................ 132717. OFTALMOLOGA17.1. Ojo rojo y doloroso ................................................................................................. 133317.2. Contusin ocular ..................................................................................................... 133917.3. Disminucin brusca visin ....................................................................................... 134317.4. Test ........................................................................................................................ 1347 10. 10NDICE DE CAPTULOS18. CIRUGA18.1. Hernias de la pared abdominal ................................................................................. 135118.2. Abdomen agudo infl amatorio .................................................................................. 135918.2.1. Dolor en fosa ilaca derecha .......................................................................... 136318.2.2. Dolor en hipocondrio derecho ..................................................................... 136918.3. Abdomen agudo obstructivo .................................................................................... 137318.4. Abdomen agudo traumtico .................................................................................... 138118.5. Abdomen agudo vascular ......................................................................................... 138518.6. Patologa ano-rectal ................................................................................................. 138918.7. Tratamiento de las heridas ....................................................................................... 139518.8. Vacunacin frente a ttanos en adultos ..................................................................... 139918.9. Lesiones por quemaduras ......................................................................................... 140318.10. Drenaje pleural ........................................................................................................ 140918.11. Heridas ponzoosas y mordeduras ........................................................................... 141318.12. Test ......................................................................................................................... 141719. DERMATOLOGA19.1. Prpuras .................................................................................................................. 142919.2. Reacciones cutneas por medicamentos ................................................................... 143519.3. Enfermedades ampollosas ........................................................................................ 144119.4. Eritrodermia o dermatitis exfoliativa ........................................................................ 144719.5. Exantemas ............................................................................................................... 145319.6. Test ......................................................................................................................... 145920. ALERGIA20.1. Urticaria y anafi laxia................................................................................................ 146520.2. Angioedema ............................................................................................................ 147120.3 Urticaria ................................................................................................................. 147520.4. Test ......................................................................................................................... 147921. GINECOLOGA21.1. Metrorragia ................................................................................................................. 148321.2. Test ............................................................................................................................. 149322. PEDIATRA22.1. Crup y laringitis ...................................................................................................... 149522.2. Bronquiolitis ........................................................................................................... 150122.3. Crisis asmtica en el nio ........................................................................................ 150722.4. Fiebre sin foco ......................................................................................................... 151122.5. Convulsiones en pediatra ........................................................................................ 151722.6. Deshidratacin y fl uidoterapia ................................................................................. 152122.7. Llanto en el lactante ................................................................................................ 152722.8. Cojera en el nio .................................................................................................... 153322.9. Ictericia neonatal ..................................................................................................... 153922.10. Lactante con rechazo del alimento ........................................................................... 154522.11. Meningitis ............................................................................................................... 154922.12. Debut diabtico en pediatria .................................................................................... 155522.13. Dolor torcico en pediatra ...................................................................................... 155922.14. Sncope en pediatra ................................................................................................ 156322.15. Reanimacin cardiopulmonar en pediatra.............................................................. 156922.16. Test ......................................................................................................................... 1577ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 11. 11NDICE DE CAPTULOSALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN23. ANESTESIOLOGA23.1. Claves para el manejo del dolor ............................................................................... 159323.2. Sedacin ................................................................................................................. 160123.3. Test ......................................................................................................................... 160524. FARMACIA24.1. Acontecimientos adversos por medicamentos: reacciones adversas (RAM) y errores demedicacin .............................................................................................................. 160524.2. Utilizacin de frmacos en el embarazo ................................................................... 161124.3. Utilizacin de frmacos en la lactancia ..................................................................... 162124.4. Administracin parenteral de frmacos ..................................................................... 162524.5. Uso de frmacos en la insufi ciencia renal ................................................................. 163924.6. Uso de frmacos en la insufi ciencia heptica ............................................................ 164724.7. Antiinfecciosos en insufi ciencia renal y heptica ....................................................... 165524.8. Test ......................................................................................................................... 166125. TCNICAS INSTRUMENTALES25.1. Intubacin orotraqueal ............................................................................................ 166925.2. Va venosa central y medicin de la presin venosa central ...................................... 167525.3. Toracocentesis diagnstica y anlisis del lquido pleural ............................................ 167925.4. Puncin lumbar y anlisis del lquido cefalorraqudeo .............................................. 168125.5. Artrocentesis y anlisis del lquido sinovial ............................................................... 168725.6. Paracentesis. ............................................................................................................ 169125.7. Tcnicas de infi ltracin local .................................................................................... 169525.8. Recogida, transporte y conservacin de muestras para microbiologa ........................ 170525.9. Test ......................................................................................................................... 171326. RADIOLOGA26.1. Diagnstico en radiologa de trax ........................................................................... 171926.2. Diagnstico en radiologa de abdomen .................................................................... 172926.3. Test ......................................................................................................................... 173727. ANLISIS CLNICOS27.1. Anlisis de orina ...................................................................................................... 174127.2. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio .................................................. 174727.3. Monitorizacin de frmacos .................................................................................... 175327.4. Screning prenatal ..................................................................................................... 175727.5. Valores de referencia de Laboratorio ........................................................................ 176127.6. Cribado de drogas de abuso en orina ....................................................................... 176927.7. Fase preanaltica ....................................................................................................... 177327.8. Interpretacin del anlisis del semen ........................................................................ 177727.9. Liquidos biologicos I ............................................................................................... 178527.10. Liquidos biologicos II .............................................................................................. 179127.11. Marcadores Tumorales ............................................................................................. 179527.12. Utilidad clinica de los anticuerpos en enfermedades autoinmunes ............................ 179927.13. Test ......................................................................................................................... 180328. CIRUGA VASCULAR28.1. Diseccin artica ..................................................................................................... 181528.2. Oclusin arterial aguda de miembros inferiores ........................................................ 182128.3. Aneurisma arterial artico roto ................................................................................ 182728.4. Test ......................................................................................................................... 1831 12. 12NDICE DE CAPTULOS29. ANEXOS o APNDICES29.1. Frmulas de uso habitual en medicina ..................................................................... 183529.2. Vademecum ............................................................................................................ 184329.3. Direcciones y enlaces de Internet de inters ............................................................. 185129.4. Test ......................................................................................................................... 185930. NDICE TEMTICO. .................................................................................................... 1861ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 13. NDICE DE AUTORESEDITORESAntonio Yusta IzquierdoJefe de la seccin de Neurologa. Hospital Universitario de GuadalajaraDoctor en MedicinaProfesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de AlcalJavier Mateos HernndezF.E.A. del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de GuadalajaraDoctor en MedicinaProfesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de AlcalManuel Rodrguez ZapataJefe del servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de GuadalajaraDoctor en MedicinaProfesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de AlcalAUTORES CAPTULO 1Gonzlez Casado, IMateos Herndez, JMateos Hernndez, M.A CAPTULO 1BAbejn Lpez, LAguado Barroso, Plvarez de Frutos, VAmors Paredes, ABernal Bello, DChacn Tstor, PHerranz Antoln, SLzaro Lpez, AMateos Hernndez, JMndez Hernndez, R 14. 14 NDICE DE AUTORESPrez-Hervada Pay, ARamrez Puerta, DSnchez Blanque, RSols del Bao, SValiente Argudo, D CAPTULO 2Agurto Ribera, S.NAlbaya Moreno, Alvarez Gmez, BArmendriz Estrella, CBalaguer Recena, JBarrio Gordillo, JBenito Puncel, CBernal Bello, DBorrallo Prez, J.MChara Velarde, L.EChevarra Montesinos, J.LDe Vicente Collado, MDomnguez, IEstrella Alonso, AGarca Garca, A.ILaines Justo, SLozano Garca, M.PMachn Lzaro, J.MMaran Crespo, CMartn Echevarra, EMartn Romero, JMartnez Lasheras, M.BMartnez Peromingo, F.JMauleon Ladreo, MCMndez Hernndez, R.MMiranda Moreno, M.JPalomo, VPareja Sierra TPereira Juli, APrez del Valle, K.MPrez-Prim Lpez, PQuirs Oyagez, ERanera Garca, PRodrguez Couso, MSnchez Artero, M.JTaberna Izquierdo, M.AYez Parareda, EYusta Izquierdo, A CAPTULO 3Abejn, LBarrio Gordillo, JBernal Bello, DChacn Tstor, PCosta Cerd, AALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 15. NDICE DE AUTORES 15ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINDominguez Lpez, IEspinosa Gimeno, AGarca de Tena, JGuerri Gutirrez, AHergueta Gonzlez, JMartnez Lasheras, M.BMegino Moreno, TMndez Hernndez, RRuiz Rodrguez, M.JSnchez Martnez, LTorralba Gonzlez de Suso, M CAPTULO 4Almonacid SnchezArnalich Jimnez, M.BCarrillo Arias, FCarvajal Carvajal, YGallardo Carrasco, JGuzmn Robles, EIzquierdo Alonso, J.LMarcos Alonso-Martnez, AMartnez Martnez, ASnchez Hernndez, I CAPTULO 5Alavena Bru, M.PAndrs del Barrio, M.TBernal Bello, DDe la Higuera, LDel Valle Loarte, MFernndez Carril, J.MGarca Glvez, PGuijarro Castro, CHiges Pascual, FHiges Pascual, HJaenes Barrios, BLpez Zuazo, ASnchez Palomo, M.JSnchez-Migalln, M.JSebastin Cambn, RSerrano Gonzlez, CToderescu, PTorcal Potente, AVzquez Miralles, J.MYusta Izquierdo, A CAPTULO 6Abejn Lpez, LCarrera Alonso, ECorella Malo, CDel Ro Izquierdo, MEl Kadaoui Calvo, N 16. 16 NDICE DE AUTORESGalindo Jimnez, TGarca Garzn, SGmez Caturla, AGonzlez Mateos, FLarrubia Marf il, J.RMar Silva, CMartn Echeverra, EMartn Matas, M.AMegino Moreno, M.TMiquel Plaza, JPerna Medrano, MPlaza Palacios, GRoa-Granthon, PSnchez-Tembleque Zarandona, M.DSanz de Villalobos, ETello Blasco, L CAPTULO 7Abejn Lpez, LBarrio Gardielo, JBernal Bello, DChacn Nstor, PCosta Cerd, ADomnguez Lpez, IEspinosa Gimeno, AFernndez Santos, AGuerri Gutirrez, AHergueta Gonzalez, JLanez Justo, SMachin Lzaro, J.MMartn Echeverra, EMartnez Lasheras, M.BMegino Moreno, M.TMndez Hernndez, R.MMorales Ballesteros, MPrez Nicols, MRodrguez Zapata, MRuiz Rodriguez, M.JSnchez Martnez, LTello Blasco, STorralba Gonzlez de Suso, M CAPTULO 8lvarez Gmez, BBassy Iza, NBassy Iza, NDuarte Diguez, CEsteban Dombriz, M.JHornillos Calvo, M.MJimnez Jimnez, M.PMadrigal Lpez, MMartnez Peromingo, F.JALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 17. NDICE DE AUTORES 17ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINMaulen Ladrero, CPareja Sierra, TPeromingo Martnez, F.JRanera Garca, PRoa-Granthon Rodrguez, P.ERodrguez Couso, MRodrguez Solis, JSnchez Artero, M.JSeplveda Moya, D CAPTULO 9lvarez de Frutos, VCostilla Martn, EGonzlez Snchez, RHernndez Garca-Alcal, PHerranz Antoln, SMartn Flores, APrada Arrondo, P.C CAPTULO 10Basterrechea Sanz, M.AChevarra Montesino, J.LDe Arriba de la Fuente, GGmez Navarro LPrez del Valle, K.MSnchez Heras, MTalln Lobo, STorres Guinea, M CAPTULO 11Abejn Lpez, LArbeteta Juanis, JAvila Miln, ABienvenido Villalba, MCisneros Gutirrez del Olmo, NColino Galian, BDaz Morfa, MFernndez Surez, M.JFuertes Galvn, FGolbano Lpez, NHorcajo Aranda, PLpez San Roman, ILorenzo Lozano, M.CMartnez Martnez, CMaza Castillo, M.JMorales Sanz, M.DMuoz Jareo, M.AOlmo Carrasco, SPinedo Albiz, BRedondo Gonzlez, OTello Blasco, SWandosell Jurado, C 18. 18 NDICE DE AUTORES CAPTULO 12Arcediano del Amo, ABerbal Bello, DCassinello Espinosa, JDe la Higuera Rodrguez, LDe Vicente Collado, MGarca Castro, JGarca-Castro, IPereira Juli, AToderescu, P.L CAPTULO 13Alvarez Rodrguez, LDel Castillo Montalvo, M. RDelgado Garca, M.JFernndez Prada, MHontanilla Calatayud, JPuerta, J.LRomn Marcos, HRosa del Castillo, RTornero Molina, JVidal Fuentes, JZafra Alonso, S CAPTULO 14Balanza Soriano, JBautista Ibez, SCastel Bernal, BChamorro Garca, LDarias Valenciano, SDarias, SElices Urbano, NHuertas Snchez, DLpez Cataln, ALoro Lpez, MMartn, MMartnez Romero, AMurias Fernndez, E.MNez Lloveres, M.AOlivares Zarco, DOlivas Gallego, OVicens Poveda, M CAPTULO 15Chicharro Almarza, JEscolano Chamois, ALeal Herndez, FMerino Hernez A.CMuoz Medina, AOtero Tejero, IPeregrn Abada, IPrez Ortiz, M.GALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 19. NDICE DE AUTORES 19ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINPostigo Jimnez, M.JPozo Mengual, BRomn Marcos, ESanz Miguelez, J.LSerrano Pascual, A CAPTULO 16lvarez de los Heros, FCastillo Neira, D.BPuerta Lpez-Cozar, J.L CAPTULO 17Chacn Garcs, ASacristn Sanz, R CAPTULO 18Alonso Conde, M.AAraya Alfaro, MArteaga Peralta, VBelln Caneiro, J.MCarlin Gatica, J.HCorts Martnez, J.ADe la Plaza Llamas, RDurn Gimnez-Rico, HGarca-Parreo, J.JGolitsin de Francisco, AHernando Alonso, JLabrador Vallverd, F.JMarqueta de Salas, MMarqueta Salas, MOchoa Mejias, RPaseiro Crespo, GPuga Bermdez, RQuiones Sampedro J.ERamia ngel, J.MSabater Maroto, CVeguillas Redondo, P CAPTULO 19Alavena Brou, M.Plvarez Rodrguez, LDe Eusebio Murillo, EGarca Glvez, PMartn Fuentes, AMuoz Arnzazu, EPuerta, J.LZafra Alonso, S CAPTULO 20Vega Castro, A 20. 20 NDICE DE AUTORES CAPTULO 21Martnez MartinezMonte MercadoPrez Ortega CAPTULO 22Adrados, IArriola Pereda, GBlzquez Arrabal, BCuanca, VFidalgo Marrn, LGalicia, GGalindo Jimnez, THernndez Bejarano, M.JJordan Jimnez, AMolina Soares, M.JOrtigado Matamala, APangua Gmez, MRamos Snchez, NRubio Jimnez, M.E CAPTULO 23Amors Alfonso, BLafuente Alonso, LLpez Saa, J.AMartnez Garca, JPalomeque Castro, M CAPTULO 24Aguado Barroso, PAmors Paredes, ABlasco Guerrero, MDe Juan-Garca Torres, PHorta, ALzaro Lpez, AMarcos Prez, GMartn Alcalde, EMolina Alcntara, M.CMorera Satorra, RRodrguez Llansola, BSnchez Casanueva, TVilar Rodrguez, J CAPTULO 25Abejn Lpez, LAgurto Rivera, NAlbaya Moreno, AAlmera Dez, IArnalich Jimnez, Bvila Miln, ABorrallo, J.MChacn Testor, PALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 21. NDICE DE AUTORES 21ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINDel Castillo Montalvo, MFernndez Prada, MGarca Glvez, PGuzmn Robles, EMarin, CMartnez Lasheras, M.BMndez Hernndez, RQuirs, ESnchez ITena, DTornero Molina, JVidal Fuentes, JYusta Izquierdo, A CAPTULO 26Gijn De la Santa, LGutirrez Velasco, LPrez Atienza, M.LPrez Retortillo, J.A CAPTULO 27vila Miln, ABienvenido Villalba, MCisneros Gutirrez del Olmo, NColino Galin, BDomnguez Lpez, JFernndez Surez, M.JGranizo Domnguez, VIrita Bartolom, MJimnez Gonzlez, ALorenzo Lozano, M.CMaiques Camarero, MMartnez Belinches, JMartnez Martnez, MMaza Castillo, M.JMoyano Ayuso, COlmo Carrasc, SPrez Lasala, BPiqueras Arguello, J.ARedondo Gonzlez, OSantos Recuero, ITroponina Villalba, MVinssac Gil, J.LWandosell Jurado, C CAPTULO 28Blanco Caibano, EGarca Fresnillo, BGuerra Requena, MMorata Barrado, C 22. 22 NDICE DE AUTORES CAPTULO 29Barrio Gordillo, JFernndez Santos, AHergueta Gonzlez, JHorta Hernndez, AMachn Lzaro, J.MRuiz Rodrguez, M.JSnchez Casanueva, TTorralba Gonzlez de Suso, MVillar Rodrguez, JALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 23. PRLOGO A LA PRIMERA EDICINLa prctica clnica de la medicina se fundamenta en conocimientos cientfi cos de carcter experimentaly en el establecimiento de una relacin interpersonal profesional especial, la del mdico con elenfermo. La medicina es una ciencia experimental fundamentada de forma preferente en la biologapero con aportaciones cruciales de otras reas como la fsica, la qumica, la psicologa etc. A lo largo delos siglos, con las aportaciones de estas ciencias, la medicina ha ido estableciendo el armazn doctrinaldel conocimiento de las enfermedades. Es incesante y acelerado el progreso en la comprensin de lasentidades nosolgicas y en la defi nicin de sus etiologas, de las bases moleculares y celulares de mecanismopatognicos y de se sus consecuencias fi siopatolgicas. Adems, en los ltimos aos se ha incrementado laincorporacin de nuevas tecnologas y recursos instrumentales al armamento diagnstico del facultativofundamentado en las imprescindibles herramientas del mtodo clnico, la anamnesis y la exploracin fsica.Este desarrollo de los procedimientos diagnsticos ha permitido aumentar la sensibilidad y la precisinen la identifi cacin de las enfermedades que presentan los pacientes. Este proceso cientfi co alcanza susignifi cacin en el proceso teraputico encaminado a aliviar o eliminar el impacto del dao orgnicoy/o psicolgico en la persona, la curacin del enfermo. Las diferentes opciones de tratamiento de las quedispone el clnico en la actualidad eran impredecibles solo hace algunas dcadas. La medicina es un reacientfi ca extremadamente dinmica con una vida media breve en muchos de sus conocimientos.El ejercicio profesional del mdico supone la aplicacin de estos conocimientos cientfi cos de laenfermedad a la resolucin del problema concreto y especfi co de cada paciente. Para desarrollar estafuncin, el facultativo dispone de recursos materiales que incluyen, entre otros, a los organizativos,estructurales, instrumentales y farmacolgicos. La diversidad y el nmero de procedimientos diagnsticosy teraputicos entre los que debe elegir el mdico durante la atencin al paciente ha aumentado y seha expandido de forma exponencial en el ltimo cuarto de siglo. El criterio de seleccin de las pruebasdiagnsticas se fundamenta en los sucesivos hallazgos encontrados en el paciente y en anlisis de la efi caciade cada una de ellas con las consideraciones esenciales de su posible morbilidad y mortalidad. Adems, elfacultativo debe introducir, de forma relevante en la actualidad, criterios econmicos de efi ciencia, al sergestionar juiciosamente recursos limitados con una demanda ilimitada.En este marco profesional de avances y expansiones en el conocimiento cientfi co y en los recursosdiagnsticos y teraputicos, el mdico debe e intenta jerarquizar y racionalizar su aplicacin prctica alos pacientes. Esta utilizacin de medios y procedimientos se fundamenta en los resultados obtenidosen trabajos de investigacin adecuadamente diseados y realizados. La llamada medicina basada en lademostracin cientfi ca o en la evidencia( segn inadecuada traduccin del ingls al castellano) es uninstrumento relevante para establecer estos criterios de seleccin. Pero la efi cacia de la tecnologa mdicaen condiciones experimentales de contrastarse con su efectividad en las condiciones habituales de practicamdica e incluso de su efi ciencia. La valoracin de todas estas variables en cada una de las innumerablesrequiere una acrisolada experiencia clnica y preparacin cientfi ca con adecuada capacidad de gestinclnica. Los autores del libro Algoritmos Clnicos en Medicina renen estos requisitos para conseguirel xito del proyecto de organizacin jerarquizada, algoritmos de decisin, protocolos diagnsticos yteraputicos de las situaciones clnicas de mayor prevalencia y relevancia en la prctica mdica. La direccin 24. 24por los doctores y profesores Antonio Yusta, Javier Mateos y ManoloRodrguez- Zapata aseguran lajuiciosa seleccin de contenidos y la difcil coordinacin entre autores en este tipo de obras. La lecturaser de gran inters para la practica clnica de los profesionales de la medicina con ejercicio en entornoshospitalarios o fuera de estas instituciones sanitarias. Los estudiantes de los ltimos aos de Medicinatambin pueden encontrar en este libro una efi caz ayuda para organizar y aplicar los conocimientostericos de la Patologa y Clnica Mdica a la practica asistencial con enfermos. La dilatada experienciadocente de calidad de los profesionales del Departamento de Medicina del Hospital Universitario deGuadalajara avala la aplicacin a la asistencia de sus contenidos. Confo en que los lectores encuentren eneste libro ayuda para su efi ciente labor clnica.ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINMelchor lvarez de Mon SotoCatedrtico de MedicinaDepartamento de MedicinaUniversidad de AlcalPRLOGOS 25. PRLOGOS A LA SEGUNDA EDICINCon la publicacin de este nuevo manual de Algoritmos Cnicos en Medicina se consolida enel Hospital Universitario de Guadalajara una lnea editorial con un carcter prctico para laayuda asistencial cotidiana, tanto para los mdicos con experiencia, como para las promociones, cadavez ms nutridas, de mdicos en formacin que llegan a nuestros hospital. Hace ya diez aos que sepublic el primera manual de caractersticas anlogas al que ahora prologamos, seguido cuatro aosdespus por la que podramos considerar reedicin modificada del primero.Siendo el contenido muy similar al anterior, se han revisado y actualizado todos los temas; muchosautores repiten y, se ha dado entrada en la elaboracin de esta edicin a los mdicos residentes delHospital Universitario de Guadalajara y algn otro hospital docente.Los objetivos, en general, siguen siendo los mismos: servir como manual de consulta a todos losmdicos tanto especialistas, como en formacin en su actividad asistencial en urgencias y durante lasguardias. Puede ser muy til para enfermeros, tambin como manual de consulta y, como no de granutilidad para los estudiantes de los ltimos cursos de medicina y enfermera. Su contenido sintticoy muy prctico, entendemos que har de este libro, como han sido sus predecesores, una herramientamuy til en la actividad diaria.Queremos agradecer a todos los autores su esfuerzo e implicacin en la elaboracin de este libro,todos ellos, hacen que nuestro hospital funcione cada da mejor, con su trabajo cotidiano y, con ac-tividadescomo las que generan obras como esta, consiguen que la faceta docente sea cada da msALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINimportante en l.Obligado es el reconocimiento al Doctor Antonio Yusta en su labor de editor de esta obra, asu-miendola tarea, a veces ingrata, de recordar a los autores la necesidad de tener en tiempo los trabajosencomendados y, desde luego, su ya slida implicacin en la aparicin de sta y las anteriores obras,pues en todas ellas ha participado de forma importante.Carlos Armendriz Estrella Guillermo Hermida GutirrezDirector Gerente Director Mdico Asistencial 26. 26Cuando hace 5 aos sali a la luz la primera edicin de Algoritmos Clnicos en Medicina, nospropusimos mantener viva la ilusin por mantener actualizado el trabajo que supuso la realiza-cindel libro.Los tiempos cambian y despus de esos 5 aos volvemos a proponeros un trabajo, que aunque conel mismo ttulo, ha sido renovado en ms del 70% de los captulos, adems de la realizacin de otrosnuevos que no haban sido contemplados en la edicin anterior.Tambin hay nuevos autores que han ayudado, con su ilusin, a generar este ingente trabajo que ospresentamos y que est constituido por casi 2000 pginas, casi 500 algoritmos y tablas, junto con cercade 1000 preguntas tipo test de autoevaluacin y el mismo nmero de citas bibliogrficas.Se ha seguido fiel a la estructura de la primera edicin, el que a travs de un sntoma o signoconcreto se llegue al diagnstico ms probable, teniendo en cuenta los diversos diagnsticos diferen-ciales.En un mudo tan tecnificado, donde las pruebas de imagen y de laboratorios estn tomando tantaimportancia, la clnica y la capacidad de anlisis partiendo de una queja del paciente o de un signo quemanifieste, todava es fundamental para llegar a un diagnstico correcto, aprovechando de maneraadecuada los medios que tengamos, en el orden y la cantidad precisa.Al principio del libro se exponen una serie de captulos de gran utilidad para todo mdico quetenga contacto con pacientes. En ellos se resumen cual es la responsabilidad legal y tica en la relacinmdico-paciente, como debe de ser la actuacin ante enfermos que han sufrido agresiones o comoincluso rellenar de manera adecuada una hoja de tratamiento para evitar equvocos con otros escalo-nessanitarios.Al final del libro se exponen preguntas tipo test relacionadas con los captulos, que a buen seguro,ayudaran a un mejor recuerdo de cada uno de los temas y reforzar las ideas bsicas que se pretendetransmitir.Entre medias los temas que hemos credo ms relevantes en la prctica clnica habitual, actualiza-dosy resumidos a manera de algoritmos y tablas.Con este libro queremos, adems, ayudar a protocolizar actuaciones entre los diferentes escalonessanitarios, primaria-especializada, urgencias-hospitalizacin, con la nica meta de una mejor calidadde atencin a nuestros pacientes, objeto y meta ltima de nuestro trabajo.En todo trabajo humano hay errores. Espero que seis compresivos con nosotros. En este trabajoque tenis en vuestras manos hemos puesto nuestra mxima ilusin, dedicacin y esfuerzo, si con ellocontribuimos a una mejor prctica clnica en el quehacer diario del mdico, habremos conseguidootro de nuestros objetivos.ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINAntonio Yusta IzquierdoJulio de 2009.PRLOGOS A LA SEGUNDA EDICIN 27. ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA2 EDICINPARTE 1PRINCIPIOSTICOS Y LEGALESEN LA PRCTICACLNICACAPTULO 1.1. Responsabilidad tica y legal del mdicoen la prctica clnica.CAPTULO 1.2. Actitud del paciente con malos tratos.1.2.1. Violencia domstica malos tratos1.2.2. Maltrato infantil1.2.3. Malos tratos en el anciano (y disminudos)1.2.4. Agresin fsica y sexual. El parte judicial. 28. C A P T U LO 1 . 1 .Responsabilidad tica y legal del medicoen la prctica clnicaMateos, J*; Gonzlez, I**; Mateos, M.A.****F.E.A. Medicina Interna. Hospital Universitario Guadalajara. **F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz.***F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital AlcorcnPalabras clave: Responsabilidad civil, responsabilidad penal, responsabilidad patrimonial, responsabilidad corpora-tiva,profesionalidad, lex artis.La ignorancia de las leyes no excusa de su cumplimiento.(Artculo 6.1 del Cdigo Civil Espaol)Nadie fue tratado por m de modo distinto a como me hubiera gustado ser tratado dehaber contrado igual enfermedad.Thomas Sydenham (1624-1689)RESPONSABILIDAD Y PROFESIONALIDADDesde un punto de vista prctico podemos decir que la primera responsabilidad asistencial delmdico es hacer bien su trabajo. Por eso, es mejor hablar de profesionalidad mdica, clsicamenteentendida como la base del contrato de la medicina con la sociedad, o bien profesional es aquel quedesborda el limite de su actividad asumiendo el trabajo como una autentica vocacin en el marco deuna funcin colectiva, de relacin con sus semejantes, y ms actual en palabras de Adela Cortina, Latica de la profesin exige de los profesionales aspirar a la excelencia. Entre otras razones, porque su compromisofundamental, no es el que le liga a la burocracia, sino a las personas concretas, a las personas de carne y hueso, cuyobeneficio da sentido a cualquier actividad e institucin social.El cdigo de conducta universal que lleva por ttulo Profesionalidad mdica en el nuevo milenio,suscrito en principio por ms de 30.000 internistas de Europa y Amrica y supone un nuevo contratosocial con los pacientes que pretende resaltar la importancia de humanizar la prctica mdica, man-tenerpor encima de todo el bienestar y la autonoma del enfermo y asegurar la distribucin equitativade los limitados recursos sanitarios. Este breve documento, que es de lectura muy recomendada, sebasa en tres principios fundamentales y en una serie de responsabilidades profesionales:PROFESIONALIDAD MDICA EN EL NUEVO MILENIO: UN FUERO MDICOThe ABIM Foundation, The ACP-ASIM Foundation y The European Federation of Internal Medicine (2.002)Responsabilidades profesionalesPrincipios FundamentalesCompromiso dePrimaca d el Bienestar del paciente Autonoma del paciente Justicia Social Competencia profesional. Honestidad con los pacientes. Confidencialidad. Adecuada relacin mdico-paciente. Calidad de la atencin. Equidad (mejora del acceso a la atencin mdica). Gestin racional y eficaz de los recursos finitos. Conocimiento cientfico. Mantener la confianza social mediante resolucin de los conf lictosde intereses. Autorregulacin y respeto mutuo entre colegas. 29. 30 PRINCIPIOS TICOS Y LEGALES EN LA PRCTICA CLNICAEn resumen, la primera responsabilidad del mdico es basar su prctica clnica en criterios de evi-denciacientfica, eficiencia, calidad, equidad, comunicacin y trabajo en equipo, atendiendo cum-plidamentela documentacin mdico-legal pertinente:1. Frente al paciente: trato digno, confidencialidad, informacin, historia clnica y los recogidosen el artculo 10 de la Ley General de Sanidad.2. Frente a la sociedad: gestin adecuada de recursos (equidad).3. Frente a la institucin o empresa: respetando normas y procedimientos, dependencias jerr-quicay funcional, participando de los objetivos institucionales y de la mejora continua de lasunidades clnicas.Los rpidos cambios acaecidos en los ltimos 40 aos, han producido una transformacin de lasprofesiones liberales:1. Paciente: ya no es la beneficencia (hacer el bien) sino la autonoma (capacidad de autodiri-girse)del paciente la que marca la relacin asistencial mdico-paciente.2. Avances cientf icos: multiplicacin del saber mdico a un ritmo difcil de seguir, tecnifica-cinde procesos diagnsticos y teraputicos, medicalizacin, tecnologas de la informacin,implicaciones de la gentica, nuevos retos de la biotica, etc.3. Equipos: especializacin y superespecializacin, equipos multidisciplinares, etc.4. Institucin: prestacin de servicios, eficiencia, calidad, equidad, formas de gestin, sosteni-bilidad,crisis econmica, responsabilidad jurdica por asistencia sanitaria, etc.Esta transformacin de las profesiones liberales que es ms estructural que coyuntural, nos obli-gara redefinir nuestro fondo y nuestras formas, en palabras de Diego Gracia la profesin ya nuncavolver a ser lo que era. Ya no se puede ser paternalista, ya no se puede sostener que los profesionales tienen unamoralidad distinta de la moralidad comn.RESPONSABILIDAD CORPORATIVA O DISCIPLINARIA DE LOS COLEGIOSPROFESIONALESLos Colegios Profesionales tienen consideracin de corporaciones de derecho pblico con perso-nalidadjurdica propia y plena capacidad para cumplir sus fines, como son la ordenacin del ejerciciode las profesiones, la representacin exclusiva de las mismas y la defensa de los intereses profesionalesde sus colegiados.El Real Decreto 1018/1980, de 19 de mayo, por el que se aprueban los Estatutos Generales de laOrganizacin Mdica Colegial y del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos, estableceque el ejercicio de la profesin mdica exige como requisito imprescindible la previa colegiacin delprofesional. Con ello, todos los mdicos quedan bajo el amparo de su colegio profesional al tiempoque sujetos a su rgimen deontolgico y disciplinario.Aunque parece prxima una breve reforma del Cdigo de tica y Deontologa Mdica (1999) delConsejo General de Colegios de Mdicos, conviene su lectura para asumir el conjunto de principiosy reglas ticas que han de inspirar y guiar la conducta profesional del mdico (Deontologa Mdica),en los aspectos relativos a principios generales (art. 4-6), relaciones del mdico con sus pacientes (art.7-13), secreto profesional del mdico (art. 14-17), calidad de la atencin mdica (art. 18-22), sobre lareproduccin humana (art. 23-26), sobre la muerte (art. 27), sobre el trasplante de rganos (art. 28),de la experimentacin mdica sobre la persona (art. 29), de la tortura y vejacin de la persona (art. 30),sobre relaciones de los mdicos entre s y con otros profesionales sanitarios (art. 31-34), sobre relacio-nescon la corporacin mdica colegial (art. 35-36), sobre el trabajo en las instituciones sanitarias (art.37), en la publicidad (art. 38), en las publicaciones profesionales (art. 39), sobre los honorarios (art. 40)y sobre mdicos peritos y funcionarios (art. 41).ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 30. RESPONSABILIDAD TICA Y LEGAL DEL MDICO EN LA PRCTICA CLNICA 31RESPONSABILIDAD POR ASISTENCIA SANITARIALa responsabilidad sanitaria es la obligacin que se impone al profesional sanitario de respon-derde sus actos. En principio no existe responsabilidad punible sin culpa o negligencia. El mdico esresponsable cuando incumple un deber o una obligacin o causa un dao.En el caso de la medicina asistencial (o curativa), en la que, existiendo un proceso patolgico, seinterviene buscando el restablecimiento de la salud o la mejora del enfermo, la obligacin del mdicoen la prctica clnica no es de fines (curar, mejora) sino de medios (proporcionar asistencia conformea la lex artis, es decir, ajustar su actuacin a las exigencias que el propio desarrollo de la ciencia mdicadel momento).En la llamada medicina satisfactiva (o voluntaria), de la que forman parte la medicina esttica1, laciruga y medicina no reproductiva como la vasectoma2, ligadura de trompas y colocacin de dis-positivosintrauterinos anticonceptivos3, la oftalmologa4 y la odontologa5, entre otras; el profesionalsanitario se obliga a proporcionar al paciente un determinado resultado. En estos supuestos en los queel deber del profesional es de resultado, se intensifica otra obligacin adicional para el mdico respon-sabledel tratamiento, como es el deber de informar al paciente y de obtener con carcter previo a laALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINactuacin sanitaria el consentimiento informado.Los supuestos ms frecuentes que dan lugar a reclamaciones contra profesionales sanitarios son:1. Error de diagnstico. El error per s no supone ocasionar responsabilidad alguna siempreque sea el resultado de haber observado las reglas de la lex artis, del oportuno protocolo. Sque se originar responsabilidad del profesional cuando se omitan pruebas diagnsticas quedebieron practicarse (protocolo insuficiente), cuando concurra insuficiencia de medios perso-naleso materiales y no exista razn para ello, o cuando el error resulte patente, y con ello seocasione un dao al paciente. (STS 24 noviembre de 2005)2. Falta de seguimiento. Ya sea del postoperatorio, la rehabilitacin, la medicacin o la simpleevolucin de la patologa, significa una evidencia de negligencia.3. Dao desproporcionado. No slo aquel que por enorme evidencie una negligencia delfacultativo, sino tambin el que se aparte de las normales consecuencias de una intervencinmdica. En este caso la carga de la prueba recae en el profesional, que se ve obligado a de-mostrarque el resultado desproporcionado no se debe a una actuacin negligente.4. Malpraxis. Deficiente prestacin sanitaria por no haberse empleado la mxima diligencia ycuidado en la actuacin.Son tres las formas de exigir la responsabilidad derivada de los daos ocasionados con ocasin deuna asistencia sanitaria:a) Responsabilidad civil: puede surgir la responsabilidad por incurrir los facultativos duranteel ejercicio de sus funciones, tanto por accin como por omisin, en una culpa o negligencia,que sin ser constitutiva de delito constituya un perjuicio civil y produce el deber de indemni-zarel perjuicio causado.b) Responsabilidad objetiva de la Administracin sanitaria o responsabilidad patri-monial:Es directa, y por tanto la Administracin sanitaria cubre y responde de los daos causados porel personal a su servicio (sin perjuicio de que la Administracin que hubiese indemnizado alos lesionados deba ejercitar frente a este personal la accin de regreso cuando hubieran incu-rridoen dolo, culpa o negligencia graves causantes del dao). Es de carcter objetivo, si bienesta objetividad se ve matizada por criterios como el criterio de la lex artis. Por ello para quesea exigible responsabilidad no basta con la produccin del dao sino que este debe haberseproducido con infraccin de la lex artis.c) La Responsabilidad penal y Responsabilidad civil subsidiaria: puede generarse laresponsabilidad del facultativo cuando el dao se ha producido al cometer una actividad tipi-ficadacomo delito en las leyes penales, y que genera a su vez una lesin indemnizable. 31. 32 PRINCIPIOS TICOS Y LEGALES EN LA PRCTICA CLNICALos tipos delictivos (recogidos en el Cdigo Penal aprobado por Ley Orgnica 10/1995, de23 de noviembre) que pueden suponer una responsabilidad penal del facultativo son: homici-dioculposo (art. 142), eutanasia (art. 143), aborto (art. 144), delito de lesiones (art. 152-156),lesiones al feto (art. 157), delitos relativos a la manipulacin gentica (art. 159.1), omisin deldeber de socorro (art. 196), descubrimiento y revelacin de secretos (art. 197.2), la alteracinde la paternidad: art. 220.5.CMO EVITAR CASOS DE RESPONSABILIDAD SANITARIAa) Nivel de relacin mdico-paciente:La reclamacin es un procedimiento por el que la institucin brinda al paciente la posibilidadde expresar su opinin favorable o desfavorable- respecto al servicio prestado. Es ms unindicador de calidad asistencial. En cambio, la denuncia es la puerta de entrada a la va judi-cial.No siempre se llega a juicio, pero el juez ya interviene, aunque slo sea en diligenciasprevias para decidir si procede seguir la va judicial o se archiva.Los Servicios de Atencin al Usuario aseguran que la falta de trato personal y comuni-cacina los pacientes es directamente proporcional al nmero de demandas. Es porello, por lo que desde un punto de vista prctico conviene tener siempre presente unas normasde conducta que nos evitarn ms de un disgusto:DECLOGO PARA EVITAR DEMANDAS MDICAS1. Visitar al paciente personalmente y cuantas veces haga falta.2. Mantener la calma y armarse de paciencia.3. Explorar de forma sistemtica y suficiente, nunca de manera excesiva, y en privado.4. Ser amable y no servil. Mantn un trato correcto con el paciente y sus familiares.5. Respetar a los compaeros de trabajo dentro y fuera de tu centro.6. Consultar libros o con compaeros cuantas veces sean precisas.7. Los procedimientos diagnsticos y teraputicos sern los correctos y habrn sido previa y sufi-cientementeinformados (consentimiento informado).8. INFORMAR de forma FRECUENTE y COMPLETA y con lenguaje asequible.9. DEJAR CONSTANCIA POR ESCRITO DE TODO lo relevante para el episodio,incluso la ausencia de signos-sntomas y/o actitudes.10. Mantener informado al Sr. Juez de forma diligente y completa cuando as se requiera.b) Nivel cientf ico-tcnico:El constante desarrollo de la ciencia mdica obliga a sus profesionales a responder de ladiligencia de su trabajo de forma igualmente progresiva y exigente, ajustando su actuacina lo referido en la literatura cientfica, protocolos, guas clnicas y en las recomendacionesoficiales. En este sentido, y dicho con las debidas reservas, la adecuacin del proceder mdicoa lo prescrito en estos medios genera la presuncin de haberse actuado diligentemente, al serconsiderados la plasmacin grfica de la lex artis, y serviran para conocer si una determinadaactuacin se ha realizado respetndola o no.Ahora bien, un protocolo no es una norma rgida, sino una gua que debe adaptarse a cadacaso concreto. Si el facultativo decide apartarse de lo prescrito en el protocolo deber dejarconstancia razonada en la historia clnica y en el documento de consentimiento.c) Seguro de responsabilidad profesional sanitaria:Es obligatorio segn el artculo 46 de la Ley 44/2003, de Ordenacin de Profesiones Sanita-rias,para cubrir las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual dao a las personas causa-docon ocasin de la prestacin de tal asistencia o servicios. Si el profesional recibe una reclamacincon motivo del ejercicio de su actividad, su seguro, llegado el caso, responder por l.ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 32. RESPONSABILIDAD TICA Y LEGAL DEL MDICO EN LA PRCTICA CLNICA 33La obligacin del aseguramiento, en caso de indemnizacin, pasa de ser una cuestin queafecta a paciente y facultativo a constituir otra de seguridad y orden pblico. Si el profesionalsanitario presta sus servicios para una entidad o administracin pblica, no precisa legalmentede ningn seguro de responsabilidad profesional. Los Servicios de Salud subscriben plizas deseguro para responder a las posibles demandas a sus profesionales (responsabilidad patrimonialde la administracin pblica).Igualmente se entiende que el aseguramiento de la actividad profesional que en su nombrehaga su respectivo Colegio profesional, mediante la prctica generalizada de la suscripcin deplizas colectivas, puede ser suficiente para cubrir el requisito legal.En el caso de ejercicio privado de la medicina (que se desempea en un Centro privado alque el profesional se vincula mediante un contrato mercantil, no laboral), se deber contratarun seguro de responsabilidad civil. Deber estudiarse en profundidad la pliza colectiva quele cubre (cuanta y riesgo cubierto) y valorar la necesidad de ampliar el importe de la cuantaasegurada (sobre todo, teniendo en cuenta los riesgos propios de la actividad profesional). Esrecomendable que sea nicamente uno slo el seguro que cubra la responsabilidad civil delprofesional sanitario, pues la existencia de dos seguros que cubran un mismo inters, riesgo ytiempo, no supone el aseguramiento acumulativo de sucesivas cantidades, sino el reparto encuotas entre los aseguradores. Si la indemnizacin excede de esa cantidad, habr de soportarlael profesional asegurado.Recordar que el asegurador puede reclamar al asegurado el importe satisfecho en calidad deindemnizacin cuando el dao producido se haya debido a una conducta dolosa (engao ofraude).PREGUNTAS MDICO-LEGALES FRECUENTES DE LOS MIRLos MIR tienen las mismas responsabilidades que un adjunto?R.- Como mdicos que son deben cumplir los principios y reglas ticas que han de inspirar yguiar la conducta profesional del mdico. Pero el MIR mantiene una doble dependencia:a) Laboral o jerrquica, es decir, est sometido a las normas laborales y procedimientos de lainstitucin (muy especialmente el Real Decreto 1146/2006, de 6 de octubre por el que se regula larelacin laboral especial de residencia);b) Docente o tutorial, puesto que tiene un contrato en formacin, se debe al criterio supervisadode sus tutores, ms detallado en el captulo V Deber general de supervisin y responsabilidad progresivadel residente del Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero de 2008. Por tanto en la toma de decisiones,como regla general, es una prctica tutelada y programada y segn el ao de residencia est vinculadaa la progresiva adquisicin de conocimientos y experiencia.Quin supervisa al MIR de primer ao y los informes de alta?:R.- RD 183/2008, art 15.3 La supervisin de residentes de primer ao ser de presencia fsica y sellevar a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los queel personal en formacin est rotando o prestando servicios de atencin continuada. Los mencionados especialistasvisarn por escrito las altas, bajas y dems documentos relativos a las actividades asistenciales en las que interven-ganALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINlos residentes de primer ao.Cules son los supuestos de responsabilidad del M.I.R. segn la jurisprudencia?. Extralimitacin de funciones. Incumplir las instrucciones del tutor. 33. 34 PRINCIPIOS TICOS Y LEGALES EN LA PRCTICA CLNICA Negligencia grave a pesar de la tutora. Intrusismo, tipificado como delito en el art. 403 del Cdigo penal: El que ejerciere actos propiosde una profesin sin poseer el correspondiente ttulo acadmico expedido o reconocido en Espaa de acuerdocon la legislacin vigente, incurrir en la pena de multa de seis a doce meses.Salvo estos supuestos excepcionales vistos, el MIR no debera ser objeto de responsabilidad penalcuando acta dentro de su mbito de actuacin, pues la responsabilidad de los daos derivados de suintervencin en un proceso asistencial debe ser asumida ntegramente por la Administracin comoresponsabilidad patrimonial.En la prctica se reduce a consultar cuantas veces sea precisa y no hacer nada para lo que no este-mospreparados. A esto se le aade el sentido comn y muchas ganas de aprender y trabajar.Puedo atender pacientes que no sean de mi especialidad?R.- nicamente es preciso ser mdico para atender pacientes. La cuestin est en el grado decapacitacin cientfico-tcnica para atender a este paciente, independientemente de que sea o no demi misma especialidad. En cualquier caso, el sistema sanitario espaol garantiza que, en caso de nodisponer de la capacitacin o medios adecuados, pueda transferirse al paciente a un nivel asistencialsuperior o si es una urgencia hospitalaria avisar al especialista o derivarle al centro de referencia.Siempre hay una tutela especializada.Son legalmente correctas las consultas telefnicas?R.- No. Slo se acepta en caso de paciente ya visitado por este proceso como seguimiento oaclaraciones teraputicas.Es preceptivo el informe de urgencias? Qu datos debe contener?R.- Es obligatorio. Pero ms que una obligacin deberamos verlo como un instrumento queayuda al paciente en su proceso patolgico (al ser valorado posteriormente por otros facultativos) ycomo la prueba documental irrefutable de lo que hemos realizado. Tengamos siempre presente que lajusticia no es un enemigo, hay que darle lo que necesita y eso es la documentacin clnica. No olvi-demosque, desde un punto de vista judicial, en principio, LO QUE NO EST ESCRITO NO SEHA HECHO. Por eso, el informe debe contener la informacin necesaria y suficiente para justificarnuestro proceder diagnstico y teraputico que, al menos ser: Datos administrativos (filiacin, fecha de nacimiento, da y hora de entrada y salida,...). Anamnesis, motivo de consulta, Exploracin fsica y exmenes complementarios realizados, Juicio clnico (razonamiento clnico de la situacin ) y Tratamiento in situ, Diagnstico y Tratamiento recomendado, Evolucin y Destino del paciente, Documentos mdico-legales realizados, Identificacin de los intervinientes: del mdico (nombre, colegiado y firma) y firma del perso-nalde enfermera en los tratamientos administrados y procedimientos realizados.Es muy importante incluir tambin signos y sntomas que sean normales o negativos. En estesentido, es vlido cualquier informe predefinido, pero en caso de denuncia deberemos justificarloante el juez. Toda la documentacin permanecer en poder del centro un mnimo de 20 aos (que esla pena mxima a la que podra dar lugar su informacin en un caso de denuncia). El paciente tienederecho a informes y copias.ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 34. RESPONSABILIDAD TICA Y LEGAL DEL MDICO EN LA PRCTICA CLNICA 35Es vlido el informe clnico en soporte informtico?R.- En principio, el centro sanitario debe haber garantizado previamente que todo el procesoinformtico es conforme a ley (seguridad, confidencialidad....). Partiendo de este supuesto, los infor-mesinformatizados son aceptables, aunque no debe sorprendernos que seamos citados por el juez pararatificar dichos documentos por nosotros suscritos.Qu hacer si el paciente se niega al ingreso o al tratamiento propuesto?R.- MUY IMPORTANTE. En todos los casos prima la libertad y autonoma del paciente. Sloen casos de incapacidad de decisin o urgencia o riesgo vital y previa notificacin al Sr. Juez podremosactuar segn lex artis incluso en contra de la voluntad del paciente. Recordemos que hemos pasadoen muy pocos aos de una medicina de beneficiencia (el mdico era el que decida) a una medicinaen la que prima el principio de autonoma (el paciente es el que decide). En cualquier caso, debemosinformar adecuadamente y dejarlo todo por escrito. Por ejemplo, un caso de tuberculosis activa baci-lferay con clnica de insuficiencia respiratoria podr solicitar el alta voluntaria a nuestro pesar, pero alser un problema de salud pblica lo pondremos en conocimiento de los responsables en esta materia.Es obligatoria la existencia de protocolos diagnstico-teraputicas?R.- Ms que obligatorias (salvo exigencia institucional) es muy muy recomendable tenerlas,ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINaplicarlas y evaluarlas.Si un paciente fallece en Urgencias De quin es la responsabilidad?R.- Aqu podemos contemplar tres supuestos. Si el paciente ha sido admitido administrativamente como crtico y resulta que ya estcadver, se trata de un xitus extramuros y hay que dar parte al juez para anlisis forense. Aestos cadveres, pendientes de trmite judicial, no se les puede extraer ninguna muestra si no esen presencia y con autorizacin del mdico forense o del juez. Tenemos, adems, una obliga-cinde custodia del cadver y sus circunstancias. Si ha sido admitido administrativamente pero an no ha sido visto por nadie, la responsabi-lidades de todo el equipo (con el mdico responsable a la cabeza) y de la institucin. Si ya ha sido atendido por un mdico (aunque sea mnimamente), la responsabilidad es del m-dico(aunque la institucin deber respaldarle).Cundo debe hacerse un parte judicial?R.- Siempre que consideremos que un hecho puede ser punible o puede traer consecuenciasgraves y el paciente no acepta nuestra opinin. En l deber incluirse la mxima informacin sinfaltar la propia opinin del mdico. Si se trata de muerte inminente o real, violenta o con sospecha decriminalidad deber anticiparse va telefnica.Puede el juez obligarte a actuar como perito?R.- El mdico de urgencias no slo deber actuar como forense a demanda del juez, sino quesu actuacin diaria tiene carcter de perito o, mejor an, de perito-testigo.AbreviaturasSTS: sentencia del Tribunal Supremo. MIR: mdico interno residente. 35. 36 PRINCIPIOS TICOS Y LEGALES EN LA PRCTICA CLNICABibliografa1. STS de 28 de junio de 1997 sobre Ciruga Esttica, lifting y medicina satisfactiva.2. STS de 25 de abril de 1994 que incluye la vasectoma dentro de la medicina satisfactiva.3. STS de 2 de septiembre de 1999 sobre medicina de carcter voluntario y colocacin dedispositivos intrauterinos anticonceptivos4. STS de 2 de noviembre de 1999 sobre intervencin oftalmolgica.5. STS de 28 de Junio de 1999 incluye la odontologa dentro de la medicina satisfactiva.6. Larios Risco, D. y otros (obra colectiva). Marco Jurdico de las Profesiones Sanitarias, captuloVI. Ed Lex Nova. 2007ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICIN 36. C A P T U LO 1 . 2 . 1 .Actitud ante el paciente con malos tratosViolencia domstica malos tratosGonzlez, I*; Mateos, M.A.***F.E.A. Pediatra, Hospital La Paz. **F.E.A. Medicina Interna. Fundacin Hospital AlcorcnPalabras clave: Violencia domstica, maltrato, violencia de gnero, denuncia, problema de salud.El problema de la violencia domstica contra la mujer (tambin conocida como violencia de gne-ro,malos tratos domsticos o, sencillamente, malos tratos) no es nuevo, ha existido siempre, en todoslos tiempos y culturas. Ni los casos de malos tratos han aumentado ni se trata de una epidemia moder-na.Sin embargo, se ha producido un hecho de sensibilizacin social frente a esta realidad que ha su-puestouna mayor divulgacin del problema, una toma de conciencia y una actitud de rechazo por elconjunto de la sociedad. As, el Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad y Consumo aproben 1.999, dentro del I Plan contra la violencia domstica el Protocolo de actuacin sanitariaante los malos tratos domsticos y respaldado por diversas sociedades cientficas, comunidadesautnomas, el Instituto de la mujer, el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales etc.... (Ver anexo 1).Al actual II Plan de accin contra la violencia domstica 2.001-2.004 se destinan casi 80 millonesde euros, e incluye medidas como la puesta en marcha de los juicios rpidos, las bonificaciones fiscalesa los empresarios por emplear a mujeres que sufren malos tratos o la creacin del Observatorio sobreViolencia Domstica. Ante la sospecha de malos tratos en el hogar, el mdico tiene la obligacin legalde dar parte al juzgado de guardia. Adems, el nuevo protocolo crea un lenguaje comn y nos permi-tehacer un seguimiento de la mujer maltratada, derivarla en caso necesario a la atencin primaria oespecializada y ponerla en contacto con los servicios sociales por si requiere una casa de acogida u otraayuda. En sntesis y en lo concerniente a nuestra actuacin en tales casos conviene destacar:1. Por Violencia Domstica o Malos Tratos se entiende todo acto de violencia basado en la per-tenenciaal sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao fsico, sexual opsicolgico para la mujer, as como las amenazas para tales actos, la coaccin o la privacinarbitraria de la libertad. La violencia domstica no es exclusiva del gnero femenino, aunques claramente mayoritaria.2. Supone un problema en la convivencia de la pareja que transciende del mbito domstico alsocial. Suele aparecer al inicio de la convivencia o del matrimonio, o en la poca de noviazgo.Tambin puede manifestarse en el primer embarazo (por una frustracin en el hombre al nopoder desarrollar la relacin sexual como l quiere) o tras el nacimiento del primer hijo. Esa partir de entonces cuando este tipo de hombre considera que tiene licencia para pegar ylo habitual es que repita esta conducta con sucesivas parejas si las tuviere. Si los malos tratosempiezan a darse despus de bastantes aos de matrimonio o convivencia, lo ms probable esque nos encontremos ante un problema psiquitrico por demencia u otra causa.3. Pero no es slo un problema de mbito social sino multidisciplinar en el que intervienen: polica,magistrados y abogados, psiclogos, asistentes sociales... incluyendo tambin el nivel sanitario.4. Afecta a todas las razas, niveles sociales, econmicos y culturales.5. La mayora de los casos de malos tratos a mujeres quedan ignorados. Slo el 5-10% de ellos sedenuncian. Segn el informe 2.002 de La Caixa se han pasado de 16.378 denuncias en 1.996a 24.158 en el ao 2001; pero se calcula que entre el 17 y 38 % de las mujeres son agredidas.6. Se tarda una media de 7 aos en denunciar, pasando por sucesivas fases de construccin de laviolencia, de violencia en s misma y de luna de miel con promesas que no se cumplen. Laviolencia reiterada produce en la mujer un proceso patolgico de adaptacin conocido como 37. 38 PRINCIPIOS TICOS Y LEGALES EN LA PRCTICA CLNICAsndrome de la mujer maltratada, por el que asume las agresiones como un castigo merecido,cree que las soluciones le son ajenas y llega a justificarlas.7. La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) reconoce el maltrato como un pro-blemade salud con su correspondiente cdigo T74. La violencia hace alusin no slo almaltrato fsico (T74.1), incluye tambin la negligencia y abandono (T74.0), el ambiental,social, financiero, religioso, verbal-emocional (T74.3), y abuso sexual (T74.2). Al producirsela modificacin del artculo 153 del Cdigo Penal y tipificarse como delito los malos tratospsquicos, se oficiarn como los fsicos.8. La mujer maltratada, aparte del sufrimiento fsico que puede padecer cuando las lesiones songraves, se siente horrorizada, angustiada, humillada, muerta de miedo y suele acudir a la con-sultaacompaada de algn vecino, amigo o familiar (en ocasiones del propio agresor en unintento de controlar ste todo el proceso asistencial).9. El mdico en Urgencias est en disposicin de sospechar (formas subclnicas como trastornos so-mticoso psicolgicos) y de detectar el maltrato en su fase aguda y debe prestar ayuda a travs de: Adoptar una actitud de comprensin, sensibilidad, seriedad, intimidad y confidencialidad.No hacer juicios de valor e intentar ofrecer una serie de recursos sociosanitarios sin olvidarque el paciente es el que siempre tiene que tomar las decisiones. Atencin preferente a la vctima y reconocimiento mdico completo en presencia de per-sonalfemenino (en caso de ser mujer). Las preguntas sencillas y directas sobre malostratos demuestran ser las ms eficaces.CMO SOSPECHAR LOS MALOS TRATOSSNTOMAS PSQUICOS: Depresin Confusin Ansiedad Comportamiento disociativo Anorexia/bulimia Somatizaciones Sndrome de estrs postraumtico Intentos de suicidioACTITUD DE LA PAREJA: Excesivamente preocupado y solcito. Excesivamente despreocupado, despectivo y/oirnico (es habitual que el culpable acompaea la vctima a la consulta para controlarle. Hayque invitarle a salir de la consulta).ALGORITMOS CLNICOS EN MEDICINA CLNICA 2 EDICINSNTOMAS FSICOS: Patologas mal defi nidas (dolor de cabeza,torcico, espalda, abdominal, plvico,insomnio, palpitaciones, ahogo...). Lesiones agudas en mltiples puntos(traumatismo en la cabeza, cuello,extremidades, pecho, abdomen... En formade magulladuras, erosiones, hematomas,cortes o fracturas). Discapacidades permanentes.ACTITUD DE LA VCTIMA: Temor, mirada huidiza, sensacin devergenza, sentimientos de culpa,explicaciones vagas, contradictorias,confusas. Hacer un informe clnico completo. En este sentido es til el protocolo de actuacinsanitaria propuesto por el Consejo Interterritorial ya comentado. En l se incluir un re-latopormenorizado de los hechos y valoracin precisa de las lesiones y daos de la agre-sin(actuales y anteriores), mencionando explcitamente el estado psico-emocional del/apresunto/a vctima. Recomiendan los expertos que, caso de ser posible, se adjunten foto-grafasde las lesiones, previo consentimiento, si es posible por escrito, del/a presunto/avctima. El informe mdico es un documento esencial para la actuacin judicial. Si hubiera agresin sexual, actuar conforme protocolo especfico. Cursar parte de lesiones y remitirlo al juez con urgencia, dejando copia en la historia clnica. Instar a la vctima a realizar la denuncia oportuna (preferiblemente acompaada de testigos)y asesorarla sobre las medidas sociales y de proteccin a travs de los propios servicios delcentro sanitario o, en su caso, contacto urgente con los Servicios Sociales. 38. VIOLENCIA DOMSTICA MALOS TRATOS 39Procurar asistencia psicolgica: Escuchar y creer la experiencia de malos tratos que relatael/la paciente, asegurarle que no est solo/a y que no es culpa suya, defender su derecho avivir sin el temor a la violencia, aplazar la prescripcin excesiva de medicaciones sedantes,animarle a buscar servicios de apoyo a la comunidad, responder a sus necesidades de realizarun plan de seguridad, apoyar y asistirle en sus decisiones, as como derivarle a otras instan-ciasespecializadas (recordemos que permitir que vuelva a su medio de vida habitual, puedeser peligroso). Si el/la pacie