18

Paediatrica 7(1) 2005

Dismorfia facial en niños

* Pediatra Endocrinólogo-Genetista. ProfesorAsociado Facultad de Medicina AlbertoHurtado, UPCH. Departamento de CienciasMorfológicas. Médico Asistente Servicio deGenética, IESN.

Algunas consideraciones sobre la evaluación delniño con dismorfias faciales

APPROACHING FACIAL DYSMORPHIC CHILDREN: SOME ISSUES

MIGUEL CHÁVEZ PASTOR*

RESUMENSe revisa algunos aspectos de la evaluación del

niño con dismorfia facial con descripción de algunosde los síndromes más comunes y una breve revisiónde la embriología.

Palabras claves: Dismorfia facial, niños.

ABSTRACTSome issues about the approach of facial

dysmorphic children with descriptions of thecommonest syndromes and a brief review of itsembryologic aspects is revisited.

Keywords: Facial dysmorphic, children.

La semiología es el estudio de los signos ysíntomas que se presentan en el paciente y quenos sirven para establecer posibilidadesdiagnósticas, pronóstico y tratamiento. En lo querespecta a la evaluación genética, nos permiteofrecer adecuado asesoramiento al paciente ysu familia. Uno de los aspectos importantes atener en consideración es establecer qué es lonormal o anormal y para ello es necesarioconocer el desarrollo psicomotor normal delniño, la somatometría durante el crecimiento ydesarrollo, así como las mediciones de susestructuras corporales. Es vital realizarresponsablemente la anamnesis incidiendo

fundamentalmente sobre consanguinidad entrelos padres, su edad, procedencia, datos durantela gestación (amenaza de aborto, infecciones,exposición a teratógenos, deficienciasnutr icionales de la madre, uso demedicamentos), abortos previos, datosperinatales y edad gestacional, prematuridad,pequeñez para la edad gestacional, macrosomía,asfixia al nacer, desarrollo psicomotor,rendimiento escolar, enfermedades, antecedentesfamiliares de retardo mental, convulsiones,hipertensión arterial, obesidad. El niño debe sermedido (peso, talla, perímetro cefálico) yexaminado completamente desnudo para poderdetectar algún signo que llame la atención. Esimportante no olvidar la evaluación pediátricageneral con la genética, ya que el paciente esuna unidad y su estudio también lo es. Serecomienda no hacer comentarios durante laevaluación que puedan afectar a los padres y alniño. Solicitar permiso si hay necesidad pararealizar registros iconográficos. La solicitud deestudios auxiliares debe ser en lo posible bienorientada en base al planteamiento diagnóstico.Una vez planteada la posible entidad genéticarealizar el asesoramiento a la familia con lasrecomendaciones pertinentes. Incidir que esnecesaria la evaluación periódica y que algunosrasgos, problemas en el crecimiento y desarrollopsicomotor pueden presentarse a posteriori (1).

El cráneo y la cara se forman durante la quintay la décima semana de desarrol lo. Losprimordios faciales pueden ser visualizados apartir de la quinta semana y están constituidospor:

1. La prominencia frontal.

2. Los procesos nasomedianos.

Temas de Revisión

19

Paediatrica 7(1) 2005

MIguel Chávez Pastor

3. Los procesos nasolaterales.

4. El componente maxilar del primer arcobranquial.

5. El componente mandibular del primer arcobranquial.

Estos primordios conformaran la frente, lapirámide nasal, el philtrum, los dientes incisivos,el paladar primario y secundario, las alas nasalesexternas, el conducto lacrimonasal, el labiosuperior e inferior con sus arcadas dentales (verFigura 1). El pobre desarrollo de éstos y suparcial o total falta de fusión originarán lasdiferentes malformaciones como el hipo ehipertelorismo, fisuras labio palatinas, conductolacrimonasal abierto, micrognatia que seobservan en diferentes tipos y modelos de errormorfogenético. Para la formación del cráneo yla cara intervienen factores de crecimiento,moléculas de señalización celular e inductores(2,3) genéticamente determinados (Tabla 1).

SIGNOS

1. Microcefalia se produce por un deficienteproceso de la proliferación neuronal lo queocasiona un perímetro cefálico por debajode 2 desviaciones estándar (DS) del percentil50 (<p3) y obedece a al teracionescromosómicas (S. Down, 4p-,18p-, etc) ogénicas (Sekel, Velocardiofacial, Coffin–Siris, etc) o teratogénicas (síndrome alcoholfetal, fenilcetonuria materna, TORCHS). Sehan descrito variedades de microcefalia comola MCPH 1 debida a déficit de microcefalina,la cual es autonómica recesiva mapeada en8p23 (4-6). Ver Figura 2.

Figura 1. Primordio de la cara.

Tabla 1. Algunos genes claves para lamorfogénesis craneofacial.

Algunos de los genes claves para la morfogenesiscraneofacil

Señales polarizantes SHH, BMP2, BMP4, BMP7;Smad2-4

Factores de crecimiento, EGF, EGFR, TGFα, TGFβ1-3,receptores FGF1, FGF2, FGF8Factores de Transcripción AP2α, DLX1-6, Gli2-3,

PITX1, PITX2, PRX1,HOXA2, LRF6, LHX8,PAX9, MSX1, TBX1, TBX22

Moléculas de adhesión PVRL1, Conexin43,celular E-CadherinaMatriz extracelular COL2A1, COL11A1, COL11A2,

MMP2, MMp3, MMP9,MMP13, IMP1-3, Fibronectina Figura 2. Microcefalia.

Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

20

Paediatrica 7(1) 2005

Dismorfia facial en niños

2. Macrocefalia cuando el perímetro cefálicoes mayor de 2 DS (>p90) y se asocia asíndromes como la Acondroplasia (MIM1008009), Cefalopolisindactilia de GreigMIM (175700), Síndrome de Simpson-Golabi-Behmel (MIM 312870) y otras (4-6).

3. Craneosinostosis son debidas a cierreprematuro de las suturas craneales. El cierreprematuro de las suturas coronales produceAcrocefalia o turricefalia (Síndrome deApert (MIM 101200), el cierre de las suturasparietales produce Escafocefalia (MIM218500), el cierre de todas las suturas sellama Oxicefalia (Síndrome de Crouzon(MIM 123500), el de la coronal y lambdoideade un lado produce Plagiocefalia (MIM600775) y el cierre de las bregmáticas, sellama Trigonocefalia (Síndrome de Baller-Gerold (MIM 218600)) (4,5,7). Ver Figuras 3y 4.

4. Fontanelas amplias o demora de cierre dela sutura anterior como en la Disostosiscleidocraneal (MIM 119600), Síndrome deZellweger (MIM 214100) y la posterior enel hipotiroidismo congénito (1,8).

5. Fascies “tosca” se aprecia en algunossíndromes como las mucopolisacaridosis:Hurler (MIM 252800), Hunter (MIM

309900) y otros como el Síndrome de Cofin-Siris (MIM 13900) (1,4,7,9).

6. Fascies del Síndrome de Kabuki make up(MIM 147920) que hace referencia almaquillaje de los actores japoneses del teatroKabuki , que se caracteriza por la eversiónlarga del tercio lateral del párpado inferiory que simula el maquillaje en mención (4,5).

7. Los pliegues epicánticos internos sonpliegues redundantes de piel secundario a unpuente nasal bajo (lo más común) como enel Síndrome Down o el epicanto invertidocomo en el Síndrome de Blefarofimosis(MIM 110100) u Ohdo (MIM 249620) (4,5,8).Ver Figura 5.

8. Telecanto es la consecuencia de undesplazamiento lateral del canto interno, concubrimiento parcial de la porción medial delojo y da falsa impresión de estrabismo ohipertelorismo, como en el caso de Síndromede Opitz-Frias o Síndrome BBB (MIM313600) (9).

9. Hipertelorismo ocular significa ojos muyseparados como en la displasia fronto nasal(MIM 136760). El puente nasal bajo da laapariencia de hipertelorismo ocular. Elhipotelorismo significa ojos muy juntos,

Figura 4. Síndrome de Crouzon.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

Figura 3. Síndrome de Apert.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

21

Paediatrica 7(1) 2005

MIguel Chávez Pastor

como en la Holoprosencefalia tipo III (MIM142945) mapeada en 7q36. La medición delos cantos nos da la seguridad para interpretarestos signos. Observar la regla (4,5,8-10):

Distancia intercantal (DIC) = Cantosinternos/cantos externos x 100DIC = 38-42% (Telecanto) DIC = >42%(Hipertelorismo)DIC = >32% (Hipotelorismo) DIC = entre32 y 37% (normal)

10.La inclinación de las fisuras palpebralesparece ser secundaria a la temprana velocidadde crecimiento del cerebro por encima delojo, en relación al área facial debajo de éste.La inclinación hacia arriba significamicrocefalia leve con área frontal estrecha.Una inclinación hacia arriba significahipoplasia maxilar (4,10).

11.Distiquiasis se define como doble hilera depestañas y se puede apreciar sola oacompañada de linfedema, como el Síndromede Distiquiasis-Linfedema 16q24 (MIM153400) (4,7,10).

12.Criptoftalmos significa ojos pequeños omicroftalmia cubierta por los párpados y estarelacionado al crecimiento aberrante delcabello en la región lateral de la frente, como

en el Síndrome de Fraser-Criptoftalmos(MIM 219000) (8,9).

13.Blefarofimosis es el estrechamiento de lahendidura ocular entre los párpados comoen el Síndrome de Blefarofimosis (MIM110100) u Ohdo MIM (249620) (4,9).

14.Simbléfaron es la adherencia de uno o ámbospárpados cubriendo al globo ocular como enel Síndrome de Hay-Wells (MIM 106260)(4,9).

15.Manchas Brushfield son anillos moteadossituados a dos tercios de la distancia de laperiferia del iris. Se observan en el 20 % deniños normales y el 80% de niños conSíndrome Down (7).

16.Aniridia o hipoplasia del iris, se puedepresentar aislada o asociada a hipospadiaspor mutaciones del PAX 6 mapeado en 11p16en el Síndrome WAGR (MIM 195070) (4,6,8).

17. Iris estrellado, como se aprecia en los niñoscon Síndrome de Williams caracterizado porla alteración estructural de la elastina(7q11.2399) (MIM 194050) (4,6,8).

18.Escleras azuladas se aprecian en laOsteogenesis Imperfecta t ipo I MIM(166200), Mucopolisacaridosis, Síndrome deRusell Silver (MIM 180860), Ehler DanlosI (MIM 130000) entre otros (4,5,8).

19.Sinofris se define como la separación deambas cejas. Se observa en el Síndrome deCornelia de Lange-Brachmann (MIM122470) o Síndrome 3q+ (4,6,8).

20.Apéndices preauriculares que a menudocontienen un centro de cartílago aberrante anivel de la primera hendidura branquialdonde se forma el pabellón auricular. Puedenpresentarse aisladamente o formando partede un síndrome, como el de Goldenhar (MIM164210), Displasia fronto nasal (MIM136760) o Síndrome de Townes-Brocks(MIM 107480) 16q12 (8). Ver Figura 6.

21.Hoyuelos preauriculares pueden serfamiliares, son dos veces más frecuentes en

Figura 5. Epicanto.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

22

Paediatrica 7(1) 2005

Dismorfia facial en niños

mujeres que en hombres. Se ven en elSíndrome del Ojo de gato o tretrasomia delcromosoma 22 (7). Ver Figura 7

22.Implantación baja de orejas se producecuando el hélix se encuentra a nivel pordebajo del plano horizontal trazado delángulo de la órbita. Lo podemos apreciar enel Síndrome de Noonan (MIM 162290),Síndrome de Treacher Coll ins (MIM154500), trisomia 8 y trisomia 9 mosaicoentre otros (5,8).

23.Orejas displásicas tienen diferentes formasy son debidas a alteraciones de los cartílagosauriculares y van desde la microtía con osin conducto auditivo externo se observanen el Síndrome Down, X-frágil, trisomía 8,Asociación CHARGE, Síndrome de Beals(MIM 109000) ,Sekel (MIM 210600) (5,8).Ver Figura 8.

24.Orejas rotadas cuando el ángulo deinclinación del pabellón auricular excede los15° de la perpendicular. Este s ignogeneralmente va acompañado de orejas deimplantación baja y representa retraso en lamorfogénesis, ya que las orejas, casisiempre, están en su posición en la primeraetapa de la vida fetal (5,8).

25.Orejas con lesiones en sacabocado seobservan en el Síndrome de Beckwith-Wiedemann (MIM 130650) o en el Síndromede Perlman (MIM 267000 ) asociados amacroglosia, hemihipertrofia y displasiarenal (4,6,8).

26.Parálisis facial como lo notamos en laSecuencia o Síndrome de Moebius o diplejíafacial congénita (MIM 157900) o la DistrofiaMiotónica de Steinert (MIM 160900) (4,6,8).Ver Figura 9.

27.Microsomía hemifacial se debe a hipoplasiade los huesos de la hemicara , que seacompaña de macrostomía (boca grande) enese lado y se asocia con dermoidesepibulbares y hemivértebras como en laSecuencia de Goldenhar o espectro aurículo-facio-vertebral (MIM 164210) (4,8).

28.Macrostomía se refiere a una excesivaresorción tisular entre los componentes delprimer arco como en la Disostosis acrofacialde Nager (MIM 154400) (4,6,8).

29.Microstomía se debe a la falta de resorcióntisular entre el componente maxilar ymandibular del primer arco branquial comoen el Síndrome VelocardioFacial (MIM192430) (4,8).

Figura 6. Síndrome Goldenhar y apéndices preauriculares.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

23

Paediatrica 7(1) 2005

MIguel Chávez Pastor

30.Hoyuelos en el labio inferior debidas afístulas de glándulas salivales labialesaccesorias y que se aprecian en el Síndromede Van Der Woode AD (MIM 119300)(4,5,8).

31.“Boca silbando” que se asocia a desviacióncubital de las manos como en el Síndromede Freeman-Sheldon (MIM 193700) (4,8).

32.Bordes palatales prominentes pueden sersecundarios a déficit de la presión de lalengua dentro del paladar duro originandoun crecimiento relativamente excesivo de losbordes palatales laterales. Puede ser un rasgode hipotonía y ocasiona serias deficienciaspara la succión, como notamos en la DistrofiaMiotónica de Steinert (MIM 160900) (5,8).

33.Fisuras labiales y palatinas del paladarprimario o secundario pueden presentarseais ladas o acompañar a s índromescromosómicos (trisomía 18, 13, deleción 4p,etc) o génicos como Displasia Ectodérmica

Figura 7. Síndrome de Ojo de Gato y hoyuelos preauriculares.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

Figura 8. Síndrome de X- frágil.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

Figura 9. Secuencia de Moebius.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.

24

Paediatrica 7(1) 2005

Dismorfia facial en niños

de Rapp y Hodking (MIM 129400),Ectrodactilia, Displasia Ectodérmica yFisura Palatina (EEC) (MIIM 129900). Laasociación de estas malformaciones concardiopatías nos deben llevar a descartar elSíndrome CATCH 22 (Di George,Velocardio facial, Takao) causados pormicrodeleciones a nivel de 22q11.2 y queson detectadas por Hibridización in situ coninmunofluoreccencia (FISH) (5,7,8). VerFigura 10.

34.Micrognatia se debe a hipoplasia del axilarinferior lo que ocasiona muchas veces que lalengua no baje e interfiera con la fusión de losprocesos palatinos que se originan delcomponente axilar superior del primer arcobranquial. Este mecanismo se presenta en lasecuencia de Pierre Robin (10). Ver Figura 10.

* Las fotos son publicadas con el consentimiento de lospadres o responsables legales de los pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Larsen P.Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed.Philadelphia: WB Saunders; 2003.

2. Carlson BM. Human Embriology and DevelopmentalBiology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004.

3. Larsen WJ. Human Embriology. 3rd ed. London: ChurchillLivingstone; 2001.

4. Jones K. Smith‘s Recognizable patterns of Humanmalformation. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1997.

5. McKusic VA. Mendelian Inheritance in Man : A Catalogof Human Genes and Genetic Disorders (MendelianInheritance in Man). 12th ed. Baltimore: The Johns HopkinsUniversity Press; 1998.

6. Guízar-Vásquez J(ed).Genética Clínica. Diagnóstico ymanejo de enfermedades hereditarias. 3era ed. México. ElManual Moderno. 2001.

7. Schinzel A. Catalogue of unbalanced chromosomeaberrations in man. 2nd ed. New York: Wayter de Gruyter;2001.

8. Gorlin RJ, . Cohen MM, Hennekam RCM . Syndromes ofthe head and neck. 4th ed. Oxford: Oxford University Press;2001.

9. Goodman R, Gorlin R. Malformaciones en el lactante y enel niño. Barcelona: Salvat; 1986.

10. Hall J, Froster-Iskenius U, Allanson J. Handbook of NormalPhysical measurements. Oxford: Oxford University Press;1989.

Correspondencia:Miguel Chávez PastorEmail: dcmal@upch.edu.pe

Figura 10. Hendidura Labiopalatina y micrognatia.Servicio de Genética, Instituto Especializado del Niño.