ALGUNOS CONCEPTOS COMPLEMENTARIOS - P MARTY

Lic. Leandro M. Snchez

La obra de Pierre Marty se extiende a lo largo de cuarenta y cinco aos y a

travs de un centenar de trabajos. Se inscribe en una aventura cientfica que ha

marcado profundamente a la Sociedad Psicoanaltica de Pars, en la segunda mitad del

siglo XX, con la creacin y el desarrollo de un nuevo campo terico-clnico, la

psicosomtica. En cuanto a su obra escrita, se impone una aclaracin: en la primera

mitad de su elaboracin, hasta casi la dcada de 1970, gran parte de sus trabajos

fueron realizados conjuntamente con otros miembros de la Escuela de Pars: Michel

Fain, Michel de M'Uzan y Christian David, en particular.

Es til mencionar algunos de los hechos ms significativos que han marcado sus ltimos

aos:

+ En 1972, la creacin del Instituto de Psicosomtica, con sus compaeros de

ruta en esos momentos; Michel Fain, Michel de M'Uzan y Christian David.

+ Luego, en 1978, la inauguracin del Hospital de Psicosomtica, de la Poterne

des Peupliers, llamado hoy Hospital Pierre Marty;

+ La elaboracin de una clasificacin psicosomtica, que significa la puesta en

forma de la nosografa econmica y cuyo fin es servir de instrumento para trabajos de

investigacin especfica en el campo de la psicosomtica.

+ La elaboracin de una prctica de los tratamientos psicoteraputicos de pacientes

somticos, que representa el resultado de toda la construccin terico-clnica.

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La investigacin y estudio de P. Marty sobre las enfermedades psicosomticas

conducir a la definicin de un nuevo modelo, en el cual los dos parmetros

fundamentales paralelos son:

El borramiento del trabajo mental sostenido, por una desaparicin de la libido, y

la puesta en marcha de la regresin hacia un dinamismo de las funciones somticas.

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El siguiente texto es una seleccin de algunos fragmentos de la conferencia que en el ao

1991 presidio P. Marty en Argentina

Conferencia presentada en el Primer Symposium Argentino-Francs de Medicina

Psicosomtica, Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires (Argentina), julio de

1991. P. Marty

Los movimientos de nuestra vida parecen estar dominados por dos conjuntos de

principios.

El primer conjunto est constituido por el principio de las organizaciones

funcionales que se efectan durante el desarrollo individual. Este principio se

completa con el principio de las desorganizaciones funcionales que, tarde o tem-

prano, nos conduce a la muerte.

El segundo conjunto est constituido, a su vez, por los principios de las fijaciones

y las regresiones. Las fijaciones otorgan valores privilegiados a ciertos sistemas

funcionales establecidos durante el desarrollo del sujeto. Las regresiones

consisten en el retorno posterior y tardo a los sistemas funcionales

primeramente fijados cuando se producen movimientos de desorganizaciones

limitados. En efecto, gracias al privilegio de las fijaciones, las desorganizaciones

se apoyan en las regresiones que permiten as una reorganizacin vital en los

sujetos involucrados.

1. Organizaciones y desorganizaciones

La organizacin individual se realiza segn cierto programa general que obedece, a la

vez, a la evolucin de la especie humana y a los factores tnicos implicados en ella. Esto

se realiza tambin segn un programa particular, con sus huellas hereditarias y

genticas. Depende, adems, de las condiciones de vida intrauterina y, despus del

nacimiento, de los primeros contactos, en primer lugar con la madre y luego con otros

personajes del entorno. Tambin se deben tener presentes las condiciones materiales

de la existencia.

Prcticamente la organizacin individual se produce desde cierto nmero de funciones

dispersas, sin mayores nexos entre ellas, conjunto que he denominado: el mosaico

original. Un ejemplo de este mosaico se puede observar en los bebs prematuros, en

quienes los especialistas deben sostener, al mismo tiempo, una docena de diferentes

funciones elementales hasta que la autonoma respiratoria indique la existencia de un

nivel de mayor organizacin del beb que permita su salida de la incubadora.

Este ejemplo ilustra el principio de la organizacin individual que se funda en el

agrupamiento de funciones y la jerarquizacin entre esas funciones. Tales mecanismos

operan durante todo el desarrollo.

Los diferentes sistemas funcionales instalados sucesivamente y diferentes unos de

otros cubren campos jerrquicos cada vez ms amplios hasta alcanzar la organizacin

individual final, que nos permite distinguir a los sujetos entre s, en sus diversos niveles

tanto somticos como psquicos.

El desarrollo individual es una mezcla de auto-organizaciones y de organizaciones en

relacin con el medio exterior. Ya he sealado la funcin organizadora de la madre, sin

duda la ms importante.

Aunque cierto programa mental general parece existir desde el comienzo (me refiero

aqu a las fantasas originarias de Freud), el desarrollo individual parte globalmente

de lo somtico para dirigirse progresivamente hacia lo psquico. La organizacin

psquica ocupa, pues, en fin, la cumbre de la jerarqua funcional.

El pasaje de lo somtico a lo psquico se comprueba ejemplarmente cuando nuestras

percepciones sensorio-motoras de cosas, luego de palabras, se almacenan bajo la forma

de representaciones interiores que contienen cargas afectivas diversas, y luego las

utilizamos en las asociaciones de ideas, indispensables tanto para nuestra vida mental

como para nuestra vida social. El lugar psquico de las representaciones constituye el

preconsciente.

A la inversa de las organizaciones progresivas del desarrollo constituidas por

agrupamientos y jerarquizaciones sucesivas de funciones, las desorganizaciones,

igualmente progresivas, son ocasionadas por disociaciones y anarquizaciones funcionales

sucesivas. Siguiendo el camino inverso, las desorganizaciones parten globalmente de lo

psquico para alcanzar lo somtico.

Un sistema funcional no puede soportar un exceso de excitaciones sin desorganizarse.

Y efectivamente nos ocurre, las ms de las veces, que una enorme carga de

excitaciones bajo la forma de un traumatismo afectivo desorganice, en primer lugar, los

estratos ms evolucionados de nuestro aparato mental. Luego se desorganizan los

sistemas psquicos previamente instalados durante el desarrollo; me refiero al sistema

de representaciones del preconsciente. Por ltimo, se desorganizan los sistemas

funcionales somticos.

2. Fijaciones y regresiones

Ya les he referido que, desde el comienzo del embrin hasta la organizacin final

adulta, tanto en los niveles somticos como en los niveles psquicos, el desarrollo indi-

vidual se realizaba con la aparicin de sistemas funcionales nuevos, partiendo de

funciones ya establecidas. Esto ocurre dentro de una serie de agrupamientos y

jerarquizaciones sucesivas de funciones, conforme a un programa a la vez general y, no

obstante, particular para cada individuo.

Ahora bien, cuando, en un momento dado del desarrollo, una funcin ya establecida no

est lista (sea por exceso sea por falta de excitaciones operantes sobre esta funcin)

para participar en los sistemas funcionales nuevos, ms evolucionados, ella queda

entonces marcada.

Esta marca se produce por la repeticin de las tentativas de integrar los sistemas

funcionales ms evolucionados y por los fracasos reiterados en esa participacin.

Justamente llamamos fijaciones a estas idas y vueltas que ocasionan las marcaciones.

Las fijaciones otorgan un doble valor a las funciones que ellas determinan:

1. Un valor de vulnerabilidad porque, cuando el exceso de excitaciones en un alto nivel

evolutivo provoca un movimiento de desorganizacin, estas funciones darn lugar, ms

fcilmente que otras, a manifestaciones patolgicas que, evidentemente, producirn

siempre los mismos sntomas.

2. Un valor de defensa, porque las manifestaciones patolgicas desencadenadas

constituirn sistemas electivos de resistencia vital que pondrn trmino al movimiento

de desorganizacin.

Llamamos regresiones a estos retornos a una patologa defensiva surgida de las

fijaciones. Existen fijaciones, y posteriormente regresiones que producen afecciones

sintomticas, en todos los niveles del desarrollo, somtico y mental. Es preciso saber

que, efectivamente, las fijaciones se encadenan entre s durante todo el perodo de la

organizacin evolutiva de un sistema funcional, y que cuanto ms tarde se hayan

producido las fijaciones en la evolucin de ese sistema, ms las correspondientes

regresiones asegurarn una slida resistencia frente a los movimientos de des-

organizacin. Es as como, en conjunto, las regresiones mentales tienen un valor de

resistencia mayor que las regresiones somticas.

Debemos sealar tambin que los sistemas de fijaciones-regresiones fueron

descubiertos por Freud durante los anlisis de las neurosis mentales.

Para concluir este tema sobre fijaciones y regresiones, dar algunos ejemplos de

patologas regresivas. En el nivel mental, las neurosis mentales constituidas y estables,

demasiado estables --dicho sea de paso-- para los psicoanalistas que las tratan:

neurosis de angustia, neurosis fbica, neurosis obsesiva, por ejemplo. En un grado

menor de estabilidad y de resistencia vital, debo mencionar tambin los rasgos de

carcter que corresponden a estas neurosis. Adems debo destacar, en el plano

mental, las psicosis organizadas como otros ejemplos de resistencias regresivas.

En el nivel somtico, numerosos trastornos son, con frecuencia, de orden regresivo.

Citar algunos de ellos: raquialgias, colopatas, manifestaciones alrgicas, como asma o

eczemas, hipertensin arterial esencial, lcera gastroduodenal, y tambin cefalalgias,

jaquecas, manifestaciones comiciales. Todas estas afecciones tienen en comn que

estn limitadas al campo funcional, no se complican espontneamente, muestran un

carcter repetitivo en un mismo individuo y, en fin, son clsicas tanto en su

presentacin clnica como en su evolucin. Son las enfermedades frecuentemente

llamadas a crisis que remiten espontneamente.

Pero debo llamar la atencin de nuestros colegas sobre el hecho de que cualquiera de

las afecciones precedentes, regresivas, y por lo tanto a priori resistentes, un da

pueden ceder en su resistencia. En ese momento corren el riesgo de transformarse en

el punto de partida de una desorganizacin progresiva o de presentarse como un

episodio de esta.

Estaremos preparados para abordar, en fin, el tema principal de mi exposicin despus

que les diga que cualquier desorganizacin mental desencadenada por un traumatismo

afectivo provoca un episodio de depresin. La depresin es de duracin breve cuando se

detiene ante un sistema regresivo mental o somtico, y es prolongada cuando la

desorganizacin progresa.

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Piedra angular del proceso psicosomtico

Recordemos brevemente sus principales rasgos: una falta de expresin afectiva, una ausencia

de capacidad fantasmtica, un pensamiento calificado de operatorio por su falta de ligaduras

estructuradas con sus fuentes inconscientes. En fin, destaco la importancia econmica de dos

vas de descarga de las excitaciones no psquicas: el comportamiento y, por supuesto, la va

somtica.

Estas descripciones y anlisis llevan por una parte a elaborar nuevas nociones (como

pensamiento operatorio), y por otra parte orientan la investigacin psicosomtica en dos

direcciones:

*hacia el estudio de la organizacin del inconsciente y de las vicisitudes de la libido y

*hacia el punto de vista econmico que engloba, ms all de la actividad psquica, toda la serie de

funciones somticas.

Entre las condiciones preparatorias o coadyuvantes en la formacin del sntoma

psicosomtico Pierre Marty destaca tres factores

1.- Depresin esencial

2.- Pensamiento operatorio

3.- Dficit de mentalizacin

1.- DEPRESION ESENCIAL

Se trata de una depresin en el sentido etimolgico de la palabra, es decir, una baja de

la presin del tono vital, del tono libidinal para los psicoanalistas.

En esta depresin no se acompaa, como otras depresiones, de una sintomatologa

positiva, neurtica o psictica por ejemplo, que permitiera reconocer fcilmente su

naturaleza. En la depresin esencial debemos salir en busca de lo que falta, por

ejemplo: falta de deseos, falta de inters en la vida afectiva y social; conductas

automticas y mecnicas; ausencia de simbolismo y de metforas en el discurso.

Es cierto que en el curso de una depresin esencial pueden presentarse angustias

difusas, que son reliquias de los estados de desamparo del beb, pero esas

manifestaciones son clnicamente diferentes de aquellas que provienen de las

angustias objetales comunes.

En las depresiones esenciales del adulto se registran, con frecuencia, antecedentes de

depresiones de la primera infancia y de la niez, que se han prolongado en una

depresin latente durante el curso de la vida de los individuos. Debido a una

sobrecarga de excitaciones, en un momento de la edad adulta se desencadena una

depresin esencial.

Por otra parte, uno debe preguntarse si no son precisamente las depresiones

blancas, las cuales ya carecen de sntomas en la primera infancia, las que

obstaculizan la formacin de sistemas de fijacin durante el desarrollo individual, con

la consecuencia de no ofrecer condiciones para las regresiones mentales o somticas.

Para concluir este tema, debo subrayar que algunas insuficiencias de la organizacin de

las representaciones al comienzo del desarrollo individual, como tambin ciertas

supresiones conscientes de representaciones en la adolescencia o en la edad adulta,

precipitan el proceso que termina en la depresin esencial.

2. PENSAMIENTO OPERATORIO

No posee lazos con una actividad fantasmtica de cierto nivel

Duplica y ejemplifica la accin, dentro de un campo temporal limitado

No es exclusivo de los psicosomticos pero tiene valor nosogrfico. Puede ser

encontrado en cuadros clnicos muy diversos.

El paciente relata sus trastornos como hechos aislados, sin establecer entre ellos

ninguna relacin.

No hay compromiso afectivo

El paciente solo cuenta sus sntomas y espera que se los cure

Este concepto es afn al de Alexitmia de la escuela americana

La palabra Alexitmia se origina en el griego significa: a=sin, lexis=palabra, timos=corazn o afecto. Lolas y Von Rad describen este concepto como la incapacidad de

expresar sentimientos de una manera verbal, empleando un lenguaje con falta de resonancia

afectiva y con incapacidad de usar metforas de ndole afectiva. Estas personas pueden decir

que estn nerviosas, enojadas, o felices, pero ser incapaces de describir estas experiencias

de su mundo interno.

Tienden a carecer de fantasas porque le es muy difcil crearlas sino ms bien usar prolijas

descripciones de s mismos y su medio. Su vida es pragmtica. Tambin presentan una

inhabilidad para captar a los otros como personas diferentes, es decir percibir su

individualidad, como por ejemplo, tienden a vivir al terapeuta como una versin de s mismos.

La incapacidad de usar metforas, es decir, usar palabras en sentido figurado, revela una

imposibilidad para despojar el afecto que conlleva habitualmente una palabra para cargarla

con afecto diferente. Parker et al. aaden que a estas personas se les dificulta captar las

expresiones emocionales faciales de los otros.

3. MENTALIZACION

En clnica, segn los individuos y, para algunos de ellos, de acuerdo con los

momentos, se manifiestan diferencias marcadas en cuanto a la cantidad as

como en cuanto a la calidad de las representaciones. A veces las representaciones parecen ausentes.

Otras veces, aunque cargadas de contenidos verbales (pero entonces las

palabras parecen reducidas al estado de cosas), las representaciones aparecen

limitadas y superficiales, reproduciendo directamente percepciones vividas en la realidad. Huellas mnmicas eventualmente puras, estas representaciones,

poco numerosas, por otra parte, y poco sujetas a asociaciones de ideas, tienen

el aspecto de meros testimonios de sucesos registrados. Es como si las

complejidades de la vida mental no existieran en los individuos a que nos referimos, como si los afectos promovidos por el Icc, que son permanentes -o

casi- en otros, hubieran sido apartados. La ausencia o la limitacin y la

superficialidad de las representaciones reducidas a la representacin de las

cosas, la reduccin de los afectos a las meras cosas en cuestin, la falta de simbolizacin del discurso, nos han llevado a circunscribir y definir las neurosis

de comportamiento. Los sujetos en cuestin, capaces de tener una vida eficaz y

satisfactoria, a veces enriquecida por expresiones sublimatorias, artsticas sobre todo, no encuentran, en efecto, otras posibilidades que las de traducir

dentro de lo actual y dentro de la accin los movimientos inconscientes.

P. Marty ha descrito dentro de esta misma perspectiva, aunque en un menor

grado de pobreza general de las representaciones, a los sujetos del grupo de las neurosis mal mentalizadas.

En un gran nmero de casos, desde luego, las representaciones de palabras y

de cosas ligadas entre s se cargan y se enriquecen, durante el desarrollo, con

mltiples afectos y valores simblicos. Las percepciones y representaciones primeras son modificadas por la evolucin mental individual, por los

movimientos pulsionales sucesivos y por los conflictos psquicos, el Icc

interviene de varios modos en sus reproducciones posteriores que, surgidas de

sistemas mnmicos complejos (nocin freudiana del aprs-coup), constituyen

testimonios discutibles de las realidades pasadas. Esta profundidad y amplitud

psquica de las representaciones, sujetas al menos en teora a las asociaciones de ideas por los hilos entrelazados de las palabras y los afectos, se encuentra

por cierto en los neurticos mentales clsicos, objeto de las descripciones

freudianas. Del mismo modo ella se presenta en los neurticos llamados bien

mentalizados, que no por ello poseen, como los precedentes, sistemas organizados y persistentes de defensas mentales.

Entre el conjunto formado por las neurosis de comportamiento y las

neurosis mal mentalizadas (con representaciones ausentes o raras, super-

ficiales y con pocas asociaciones cuando existen) y el conjunto formado por las neurosis mentales clsicas y las neurosis bien mentalizadas (con re-

presentaciones relativamente holgadas, profundas y dentro del orden

asociativo), aparece una tercera categora de neurosis que merece atencin por

su importancia numrica. A saber, las posibilidades representativas y asociativas de estos sujetos varan considerablemente en el tiempo. En algunos

casos bien mentalizados con toda certeza o relativamente, parecen ms bien

ricos en pensamientos y, para muchos psicoanalistas, admiten la indicacin de

un anlisis clsico; en otros casos, mal mentalizados, su pobreza y su superficialidad psquica en orden a las representaciones es desoladora. Las va-

riaciones del funcionamiento preconsciente de estos sujetos nos han conducido

a calificar este conjunto como neurosis de mentalizacin incierta; esta

incertidumbre proviene tanto de la variabilidad de su condicin psquica como del sentimiento indeciso del observador.

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Dos dificultades principales en la constitucin del Prcc y su funcionamiento.

Con el propsito de explicitar las ausencias y las superficialidades de las

representaciones, que encontramos en las neurosis de comportamiento y en las

neurosis mal mentalizadas, as como para abordar el problema, que es ms

complejo, de la fragilidad temporal del funcionamiento Prcc, nos interesamos

por la perspectiva cronolgica, dejando de lado la perspectiva tpica clsica

que da cuenta de las represiones y de las dificultades, consecuencia de

conflictos psquicos, que encuentran las representaciones para acceder a la Cc.

Dos procesos de formacin y ligazn de las representaciones parecen

particularmente importantes durante el desarrollo. El primer proceso

concierne a las inscripciones mnmicas de las percepciones de una misma

poca, la formacin de las representaciones correspondientes y las relaciones

entre estas representaciones. La organizacin final de estos fenmenos da

lugar a un tipo trasversal de enlaces representativos. Consideramos la acumu-

lacin en el tiempo de las capas trasversales de representaciones (que

progresivamente se vuelven ms complejas) como el espesor del Prcc. El segun-

do proceso se refiere a las relaciones entre las capas de representaciones de

pocas diferentes. Se trata de un tipo longitudinal de ligazones. La evolucin de

las adquisiciones representativas del desarrollo admite, en mayor o menor

medida, la acumulacin cronolgica de las capas trasversales de repre-

sentaciones (desde aquellas que corresponden a las percepciones primeras

hasta las que pertenecen a los pensamientos latentes), con las superposiciones

de significaciones que descubrimos en el anlisis. Y la evolucin de los

movimientos psquicos regredientes permite, llegado el caso (existe, en

efecto, el fenmeno del recuerdo encubridor), reencontrar las

representaciones de los diferentes niveles cronolgicos. Estas, sin embargo,

slo son expresables y comunicables a los otros as corno a uno mismo a partir

de una cierta cualidad de representaciones de palabras.

La disponibilidad de los movimientos psquicos de asociaciones entre los

enlaces trasversales y los enlaces longitudinales de las representaciones da

cuenta de lo que nosotros consideramos corno la fluidez de la circulacin

preconsciente.

Dos dificultades principales pueden presentarse en la formacin de las capas

representativas trasversales, as como en las comunicaciones longitudinales

entre esas capas, dificultades que en uno y otro caso dejan lagunas de la

organizacin preconsciente. Consideramos como lagunas fundamentales las

insuficiencias cuantitativas y cualitativas de las representaciones psquicas,

as como las insuficiencias de connotaciones afectivas de estas repre-

sentaciones. Estas insuficiencias obedecen sea a las deficiencias congnitas o

accidentales de las funciones sensorio-motoras del infante o de su madre, sea,

las ms de las veces, a los excesos o las carencias de los acompaamientos

afectivos de la madre. En cada nivel de organizacin, en efecto, se revelan

imposibles en estos casos las fijaciones sobre las cuales habran podido en el

momento mismo, o despus, descansar eventuales regresiones con ocasin de

movimientos psquicos regredientes. Consideramos como lagunas secundarias la

incertidumbre en el tiempo de la rememoracin de espacios ms o menos

extensos de representaciones no reprimidas (espacios completos reaparecen

en ocasiones) pero fcilmente sujetos a evitaciones y a supresiones. Estos

espacios de representaciones parecen longitudinalmente ligados a las tonalida-

des desagradables de las inscripciones que les corresponden en un perodo de

la vida o varios perodos. Estas lagunas secundarias pueden dar lugar a

irregularidades graves del funcionamiento mental, cuyos riesgos conocemos en

psicosomtica.

Por ltimo, podramos adelantar la hiptesis de que cuanto ms rico sea el Prcc

de un sujeto en representaciones relacionadas entre s de una manera

permanente, ms la patologa eventual tiene probabilidades de situarse en el

plano mental. Cuanto menos rico en representaciones sea el Prcc de un

individuo y cuanto menos rico sea en las relaciones y permanencia de las

representaciones existentes, ms correr el riesgo la patologa eventual de

situarse en el plano somtico. En este sentido calificamos al Prcc como punto

central de la economa psicosomtica.

CLASIFICACIN NOSOGRFICA (P. Marty)

P. Marty estableci una relacin clara entre la capacidad de mentalizacin y el riesgo de

desorganizacin.

Cuando se carece de capacidad de representacin mental, el traumatismo degenera en trauma

porque los acontecimientos provocadores de tensin no pueden fantasmatizarse, quedando

irrepresentables.

a.- neurosis de comportamiento

b.- neurosis mal mentalizadas

c.- neurosis de mentalizacin incierta

d.- neurosis bien mentalizadas