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Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios 1

Alianzas estratégicas en el sector sanitario.Lecciones aprendidas y futuro

De izquierda a derecha: Jaume Raventós, Ángel González, Ángel J. Pérez, José Belda (Premio ProfesorBarea 2011 a Proyectos Multientidad) y Pere Vallribera.

Participantes:

Jaume Raventós Monjo. Director Gerente. Consorcio Parque Salud Mar.Barcelona.Pere Vallribera Rodríguez. Director Gerente. Hospital de Terrassa, Barcelona.José Belda Sanchís. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital del Mar. Barcelona.Premio Profesor Barea 2011 a Proyectos Multientidad.Ángel González Mejías. Director General. Phunciona Gestión Hospitalaria.Arganda del Rey, Madrid.

Moderador: Ángel J. Pérez Gómez. Secretario General. Fundación Signo.Madrid.

Organiza: Jaume Raventós y Carles Ricci.Secretaría: Patricia Valls.Transcripción: Noelia Padrazo. P

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No pudieron asistir: Carmen Martínezde Pancorbo, Directora Gerente delHospital Infanta Sofía, Madrid; CarlesRicci Voltes, Gerente de la PoliclínicaMiramar (Grupo Hospitalario Recole-tas), Palma de Mayorca, y Delegadode la Fundación Signo; y Julio VillarBarreiro, Director Gerente del Hospi-tal Can Misses, Ibiza.

A.J. Pérez: Hace mucho tiempo quela Fundación está desarrollando lalínea de trabajo de alianzas estratégi-cas. Como muestra e introducción aldebate, me gustaría leer un párrafodel Dr. John E. Kralewski, Director delCenter for Health Service Researchand Policy Analysis de la Universidadde Minnesota: “La finalidad principalde las organizaciones es reunir losrecursos humanos, financieros y tec-nológicos de manera que se alcancela máxima eficacia. Esto es válido tan-to en las organizaciones públicascomo en las privadas. En el sector pri-vado, las organizaciones fracasan sino funcionan con eficacia. En el sectorpúblico las organizaciones ineficacesmalgastan los fondos públicos, y a lalarga son cerradas o son sustituidas

por otras formas de organización enun intento de reducir costes o deampliar servicios. En consecuencia, enlos dos sectores, el público y el priva-do, el ciclo vital de las organizacionesdepende en gran parte de su capaci-dad de competir por los recursos limi-tados y de lograr una elevada produc-tividad.

Eso es evidente en el sector privado,altamente competitivo, pero posible-mente no se entiende tan bien en elsector público. Nunca hay fondospúblicos en cantidad suficiente paralos servicios sociales necesarios enuna sociedad moderna. Las necesida-des son enormes y es difícil, hasta enlas economías más ricas, proveer fon-dos adecuados para muchos de losprogramas más meritorios.

Uno de los mecanismos más eficacesque adoptan los hospitales paramanejar su ambiente (por “ambiente”queremos decir las demás organiza-ciones en sus áreas de servicios, lasagencias de financiación y los gruposque constituyen su clientela) y mejorarsu rendimiento es el de formar redesde alianzas o uniones con otras orga-nizaciones […]”.

Este texto forma parte de “La finali-dad y la estructura de las unionesestratégicas entre hospitales”, quefue una de las dos conferenciasmagistrales de las I Jornadas de Ges-tión y Evaluación de Costes Sanitarios(Hellín, enero de 1993). La otra, comoalgunos recordarán, fue “El hospital,empresa de servicios” del Prof. JoséBarea, y ya que tenemos el lujo decontar con Josep Belda, premio Pro-fesor Barea 2011 en la modalidad deProyectos Multientidad, otra reflexión:la Secretaría de los Premios ha pro-puesto reconsiderar esta modalidad,puesto que es la única en la que enlos últimos años se está reduciendo elnúmero de trabajos presentados.Ángel J. Pérez.


Con la que está cayendo, ¿cómo seentiende que uno de los mecanismosmás eficaces para mejorar el rendi-miento y manejar el “ambiente” ten-ga en nuestro país una involución?Para entenderlo o para corregirlohemos planteado las siguientes pre-guntas indicativas:

1. ¿Por qué se hace una alianza estra-tégica? ¿Qué objetivos se persi-guen?

2. ¿Cómo se eligen los socios?

3. ¿Cómo se evalúan los resultados?¿Quién, cuándo y cómo se evalú-an?

4. ¿Cuáles son las lecciones aprendi-das para la buena gestión de unaalianza estratégica?

5. ¿La fusión de os hospitales enbase a territorio será un cambiofavorable para responder a lasnecesidades de futuro? ¿Cuálesserán las claves y las prioridadesde las futuras alianzas estratégi-cas?

J. Raventós: Evidentemente, por quése plantea una alianza estratégicapuede responder a múltiples objeti-vos. Desde la experiencia que nos-otros tenemos, ha habido alianzasestratégicas para marcar claramenteobjetivos de eficiencia y de calidad deservicio, como por ejemplo la relaciónque tenemos con Mutua de Terrassapara el Servicio de Cirugía Torácicadel Hospital del Mar. Como es lógico,hay otros objetivos para hacer alian-zas, como afianzar la cartera de servi-cios, porque a veces hemos tenidodifícil afianzar algunos servicios delhospital por falta de profesionales;por tanto, busca la alianza con otrossocios. Habría otro tema, que seríapara entrar en un nuevo territorio.Nosotros como hospital terciario

hemos hecho alianzas con hospitalesmás pequeños que nos han permitidoentrar en territorios de Cataluña don-de nuestro hospital no tenía ningúntipo de influencia. No quiero olvidarlas alianzas que hacen referencia aservicios de soporte o de apoyo,como logística, compras, etc. Con elobjetivo de buscar eficiencia en el ser-vicio, nosotros también hemosfomentado alianzas en este ámbito,por ejemplo, para hacer compras con-juntas y para tener una plataformalogística conjunta; así hemos conse-guido mejores precios de los produc-tos.

A. González: Desde mi óptica comoproveedor de servicios de apoyologístico en concesiones administrati-vas, mi entorno es una compañía con-cesionaria que entra precisamente enese espacio. Para nosotros, la alianzaestratégica significa la capacidad deintegrarnos dentro de la estructura dela empresa pública sanitaria, parapoder optimizar la prestación de ser-vicios públicos. Hemos conseguidounos índices de optimización muyaltos en los servicios no sanitarios enlos hospitales públicos de Madrid, porencima del 40% de eficiencia, a basede una efectiva integración de dosempresas: no perdemos nuestra enti-dad, pero trabajamos en un entornoabsolutamente integrado. Para elcliente externo es imposible discrimi-nar dónde acaba una compañía ydónde empieza la otra. Creo que estoes el futuro y aunque tiene pocapopularidad porque siempre se aso-cia a la colaboración público-privada,a la privatización, creemos que es elfuturo. La alianza estratégica no essolo hacer cosas en conjunto, sinointegrarse, y eso es el futuro de laprestación de servicios.

P. Vallribera: Un tema al que losmédicos damos mucha importanciaes el diagnóstico adecuado. Si nues- P

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tros políticos tuvieran el sistema derazonamiento de los médicos, el paísiría mejor. Nosotros somos grandesdefensores de las alianzas estratégi-cas en Cataluña. Hay un estudio inter-nacional sobre grandes empresas, enel que se analizaron los distintos ins-trumentos de gestión. Las alianzasestratégicas salían sobre el décimopuesto de los instrumentos de ges-tión más utilizados por estas empre-sas, con un índice de utilización supe-rior al 75%. Ese mismo año hicimosun grupo de trabajo en el Periscopi-hos, entre 30 o 40 gestores de hospi-tales de España, y hablamos de ins-trumentos de gestión; las alianzasestratégicas no aparecieron entre losinstrumentos prioritarios. Detrás deesto creo que hay muchas cosas,como la falta de cultura o la genéticadel carácter latino individualista, quelos catalanes tenemos muy acentua-do, por eso tenemos “miles” de hos-pitales en Cataluña. Sin embargo,uno de los problemas que se puedegenerar en estos momentos es unasimplificación excesiva del conceptode alianza estratégica, centrándolaexclusivamente en las que tienen porobjetivo el ahorro. Si los gestorescometemos este error, lesionamos elproducto, el instrumento. Nosotros,el Consorci Sanitari de Terrassa,somos un grupo, una organizaciónsanitaria integrada, con un hospitalde más de 400 camas, siete centrosde Atención Primaria y un hospital decrónicos. En la fase inicial de nuestroproyecto actual, hacia el año 2004, laalianza estratégica no tenía comoobjetivo prioritario el ahorro ni laoptimización como tal. El objetivoprincipal hace unos siete años erabuscar un instrumento para crecer yaposentarnos en nuestro territorio,con números altamente competitivosen cuanto a calidad sanitaria. Hicimosuna estrategia que nos salió muybien, que fue crecer con y no contranuestros vecinos. Siempre les decía-

mos a nuestros médicos que no tení-an que renunciar a ningún tipo detécnica ni de complejidad, siempreque no lo quisieran hacer solos, peroentonces era difícil de conseguir. Hoycasi nadie me presenta un proyectosin socios. En esta etapa de crisis, loque hacemos es forzar este instru-mento, porque tenemos que aprove-char su capacidad de ahorro.

J. Raventós: Parece que la eficienciay el ahorro son obligaciones queimpone el gestor, pero no es así. Losgestores no quieren quitar nada a losmédicos, solo quieren que las cosasse hagan bien y se pueden hacer conconvenios. El concepto de eficienciade alianza estratégica es inherente.

P. Vallribera: El concepto de eficien-cia tenemos que subirlo por encimade los instrumentos de gestión, es la“madre” de la gestión.

A.J. Pérez: La idea es que no hace-mos alianzas estratégicas como con-secuencia de una crisis, sino que es lavida normal de una organización quequiere subsistir, aunque evidentemen-te las crisis aceleran estos procesos.

J. Belda: Soy cirujano y opero cadasemana, fue una de las condicionesque puse cuando acepté coordinar elproyecto de servicio mancomunadode cirugía torácica; por eso necesitoentender todo lo que estamoshablando en términos de pacientes,profesionales y terciarismo oncológi-co. No se puede plantear una alianzaestratégica desvinculada de la reali-dad de partida. En España, tenemos

La idea es que no hacemos alianzasestratégicas porque vivimos unacrisis, sino que es la vida normal yhabitual en una organización quequiere subsistir

Ángel J. Pérez


más de 400 cirujanos torácicos para45 millones de personas repartidos enpequeños servicios por todo el terri-torio nacional; en Inglaterra hay 60cirujanos torácicos para 52 millones.Probablemente no es el mejor mode-lo, pero es el que existe actualmente.Hay que colaborar para competir, lacompetencia motiva a los profesiona-les y mejora la calidad de lo que sehace. Hay que explicar bien que unaalianza estratégica tiene como objeti-vo mejorar los resultados de la activi-dad, sobre todo la compleja. Estábien demostrado que la concentra-ción de la actividad quirúrgica com-pleja aumenta la experiencia y mejoralos resultados. En mi opinión, lasalianzas estratégicas deben realizarsesobre temas relevantes, áreas conoci-miento y actividad que interesan atodas las entidades implicadas quetienen intereses comunes y que porseparado nunca alcanzarían objetivosdel mismo nivel. El volumen de activi-dad es relevante también para la for-mación MIR. En España, en CirugíaTorácica, podemos perder muchoscentros acreditados para la docenciasi se aplican los criterios europeos,porque el 70% de los servicios no lle-

ga al mínimo de intervenciones nece-sarias para obtener o mantener laacreditación docente. Otro de losmotivos para aliarse es compartir laexperiencia y los conocimientos. Partede mi trabajo es que todos los miem-bros del servicio adquirieran un com-promiso con la mejor manera dehacer cirugía torácica, por encima depreferencias personales o idiosincra-sia de trabajo de los diferentes cen-tros. Por tanto, concentrarse tieneventajas claras en muchos aspectos.

A.J. Pérez: Hace unos 20 años, ciru-gía cardiaca era un servicio terciario ylos hospitales que incluían este servi-cio en su cartera hacían un númerosignificativo de extracorpóreas queles garantizaba, por ejemplo, la acre-ditación docente. Al ampliar el núme-ro de hospitales con ese servicio,alguno de ellos ha perdido esa acre-ditación porque no llegaba al númeromínimo de intervenciones. ¿Pensáisque esa tendencia está cambiando?

J. Belda: El único paso significativoque se ha dado en este sentido lo diohace dos años Cataluña no solicitan-do ningún residente de cirugía toráci-ca por acuerdo mutuo de todos losservicios. Este año es el segundo quelo hemos hecho. O se detiene la for-mación de residentes de cirugía torá-cica o habrá un excedente para el año2015 de entre 70 y 100 cirujanos. P

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José Belda.

Hay que colaborar para competir, lacompetencia motiva al profesional ymejora la calidad de lo que se hace.Hay que explicar bien que la alianzaestratégica tiene como objetivomejorar los resultados de laactividad, sobre todo la compleja.Está bien demostrado que laconcentración de la actividadquirúrgica compleja aumenta laexperiencia y mejora los resultados

José Belda


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A. González: La alianza estratégicasupone teóricamente un plano deigualdad, pero tengo la sensación deque hay una cierta jerarquía dentro dela alianza. ¿Qué opináis?

P. Vallribera: Los problemas que sehan descrito tienen una relación abso-lutamente indirecta con el conceptode alianza estratégica; es decir, unamala planificación da como resultadoun mal proyecto. Hay situaciones queson una barbaridad respecto a su efi-cacia y, sobre todo, eficiencia, pero lasolución no es el instrumento, sinouna planificación potente y adecuada,utilizando el poder ejecutivo que tie-ne la autoridad competente para noautorizar lo que no se debe. Podríaparecer que este instrumento magní-fico nos va a solucionar todos losdefectos, pero no es así: una mala pla-nificación no la salvan las alianzasestratégicas. La alianza estratégicacomo instrumento sirve para muchascosas. En algunos casos, las alianzasclínicas son voluntariamente jerarqui-zadas; por ejemplo, nosotros estamosjerarquizados dentro del Servicio deCirugía Torácica del Dr. Belda. En

otros casos, como cuando hemos uni-ficado la Oncología con otro hospitalvecino, el del Parc Taulí de Sabadell,se trata de una relación absolutamen-te horizontal. Por tanto, no hay unanorma.

J. Raventós: Creo que la jerarquíaforma parte de los acuerdos de laalianza. Me gustaría profundizar en elpapel que los servicios o profesiona-les que provienen de hospitales uni-versitarios juegan delante de hospita-les pequeños en una alianzaestratégica, que me parece funda-mental. No solo van a hacer un traba-jo asistencial puramente clínico, sinoque sirven un poco para remover elpropio hospital; es decir, cuando unprofesional del hospital universitariotrabaja en alianza con los profesiona-les de hospitales pequeños, para ellossupone un reto seguir el ritmo deconocimientos, por lo que representaun revulsivo para el propio hospital.En este caso, estoy hablando deMedicina Interna y de Traumatología,que son dos especialidades básicasde un hospital. Cuando estas especia-lidades dependen de otro hospital, elservicio tiene unas exigencias quehacen subir el nivel de todo el equipo,no solo de los médicos.

J. Belda: En el ámbito de la asistenciaclínica los mecanismos para que todofuncione bien ya existen, por lo quepienso que la jerarquía se debe redu-cir a la mínima expresión. La única for-ma que entendí posible en sumomento para llevar a cabo una alian-za transversal entre profesionales yhospitales era dar una autonomía res-ponsable a sus miembros y situar elproyecto por encima de los interesesparticulares de personas e institucio-nes.

A. González: Entiendo el términojerarquía más bien como una escala,donde alguien toma una decisión que

Pere Vallribera.


no toma otro y no como el someti-miento jerárquico del ordeno y man-do. En un momento dado, alguien tie-ne que tomar decisiones sobre ladistribución de casuística o el aborda-je de la cartera de servicios, por loque hay una cierta jerarquía que debeestablecerse en su momento.

J. Belda: Por definición, una alianzaestratégica no es una fusión, se tieneque respetar, cuanto menos, una par-te de la idiosincrasia y de la gestióninterna de cada servicio y hospital.Creo que nuestro sistema actual esmás eficiente que el previo y proba-blemente será menos eficiente quealguno que diseñaremos en el futuro.Por ejemplo, podríamos unir hospita-les y listas de espera o crear unidadesfuncionales dedicadas exclusivamen-te al tratamiento del cáncer de pul-món con todas las modalidades tera-péuticas y especialistas. Cuando sehabla del porqué de las alianzas estra-tégicas habría que poner en primerlugar al paciente que requiere trata-miento altamente especializado, des-pués a los profesionales y finalmentelos intereses de las instituciones. Lastres cosas se deben tener en cuenta,pero hay prioridades.

P. Vallribera: Por el título del debate,estamos centrándonos en uno de losfocos interesantes, pero no en el úni-co. La alianza estratégica como instru-mento para ayudar a la ordenación dela alta complejidad es evidente, perola alianza es un instrumento muchísi-mo más amplio que esto. En Catalu-ña, y supongo que en el resto deEspaña, la problemática no se ciñeexclusivamente a la alta complejidad.

Así mismo, una de las característicascomunes a cualquier alianza estratégi-ca, sobre todo las clínico-asistencia-les, es el liderazgo clínico-técnico. Ennuestro caso, el gran diferencial enCataluña de la Cirugía Torácica res-

pecto a la cardiaca u otras especiali-dades, es el liderazgo del Dr. Belda,que ha generado elementos de credi-bilidad técnica y coherencia de dis-curso. Hemos tenido grandes éxitos ygrandes fracasos en alianzas estraté-gicas por muchas cosas, pero el factorcomún de los éxitos es un liderazgopotente. Sin embargo, antes de bus-car el liderazgo, debemos quitarnosde encima el excesivo individualismoque existe en nuestro país, que es ungrave error. Es una barbaridad quenuestra existencia individual deba ircontra la colectiva. Ese es el problemade muchas alianzas: cuando la alianzaavanza, el peso entre la autonomía dedecisión y la decisión que compartescon otro se va hacia el primer lado.Cuando el Dr. Belda empieza a quitarpoder, entre comillas, a cada uno delos centros que se integran en la alian-za, estos centros empiezan a generarresistencias. Si previamente no hace-mos la reflexión los gestores, difícil-mente la van a hacer los políticos.

A.J. Pérez: Por un lado, hace faltaliderazgo, pero por otro lado, el lide-razgo se basa en el rigor técnico.¿Qué estamos haciendo para conse-guirlo y para garantizar este rigor?¿Qué pasa con la necesidad creada ysocialmente demandada de tener allado de casa centros altamente espe-cializados?

J. Raventós: Si miramos lo que seestá haciendo fuera de España, locual hacemos muy poco, todos lospaíses europeos tienden a concentrar.Creo que en España y en Europa noshemos excedido construyendoinfraestructuras y ahora tenemos quedar marcha atrás. Por ejemplo, Parístiene 37 hospitales en el área metro-politana y está previsto que en lospróximos cinco años se llegue a 12hospitales; o Toulouse, que acaba depasar de dos hospitales universitariosa uno. P

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A.J. Pérez: ¿Hay que reducir el núme-ro de hospitales e incluso reducir elhospital como hospitalización a sumínima expresión, ante el desarrollode nuevas modalidades asistencialesy de la tendencia a no sacar al pacien-te de su entorno?

P. Vallribera: No tenemos que irnosal otro extremo. Sin embargo, hayque concentrar, pero sin excedernos,porque la individualidad es compati-ble con las alianzas. Concentrar noquiere decir exterminar, porqueentonces volveríamos a un centralis-mo excesivo. Si tengo que elegir enCataluña entre 70 hospitales o tres,me quedo con 70, porque el númeroóptimo es aquel que haga compati-ble la organización con las distintasrealidades de los centros. Además, sihay pocos hospitales, acabamos conla competencia y esto terminaríaafectando al nivel de la asistencia y sueficiencia.

J. Raventós: Las alianzas nos ayudana concentrar conocimientos y esto esfundamental. Que tengas un hospitalen un área rural no significa que allítengas que montar todas las estructu-ras de servicios jerárquicos o de unhospital convencional. Hay que tenerla habilidad suficiente para montarorganizaciones basadas en hospitalesmás grandes, donde los profesionalesestán vinculados a un servicio de unhospital universitario y saben que vana tener los conocimientos y las habili-dades que se les requieren.

A.J. Pérez: ¿Cómo se eligen lossocios de las alianzas estratégicas? ¿Ovienen dados por las condiciones y elentorno?

J. Raventós: En la experiencia quenosotros tenemos, los socios se eli-gen. Hay un paso previo que me gus-taría destacar, que es que las alianzasestratégicas como instrumento degestión tienen una metodología y esmuy importante conocerla previamen-te para llevarlas a cabo. El primerpaso es el establecimiento de objeti-vos. El segundo paso es, cuandosabes lo que quieres hacer, buscarcon qué socio puedes compartir estosobjetivos. Está estudiado que el 40%de las alianzas estratégicas de más detres años fracasan y el principal moti-vo de fracaso es no haber marcadoclaramente los objetivos y las reglasde juego de esta alianza. Antes deasociarte, tienes que dejar claro cuáles el objetivo, si puede ser por escri-to.

P. Vallribera: Soy un poco menosmetodológico. Pienso que hay unequilibrio entre el método y el arte ola intuición y hay distintas etapas.Creo que en las etapas previas, lospuntos críticos son los intangibles: laintuición de que el proyecto es sólido.Para elegir los socios hay que ver quelas organizaciones puedan entender-se entre ellas. Por tanto, en estas pri-meras etapas, es fundamental estavisión intuitiva y la elección del socio.Aquí hay que buscar tolerancia,empatía, generosidad, etc. Estascaracterísticas son maravillosas, perohay que dejarlo todo por escrito.Seguramente, el error en la eleccióndel socio por falta de feeling o porotro motivo es fundamental en el fra-caso.

A. González: Estoy absolutamente deacuerdo. El feeling personal es indis-pensable para que una alianza funcio-ne. Sin embargo, a veces hacemos lascosas mal, porque escribimos poco.Cuando estamos de acuerdo, todo vagenial, pero ¿qué va a pasar cuandono coincidamos? Por eso, hay que

Hay que concentrar, pero sinexcedernos, porque la individualidades compatible con las alianzas

Pere Vallribera


dejar las bases del acuerdo por escri-to. Por último, hay otra cosa que nosolemos hacer los gestores. Alcanza-mos un acuerdo, lo ponemos en prác-tica y… ¿Qué pasa con toda la genteque va a sufrir el acuerdo? ¿Les hemosinformado de lo que va a suponer esaalianza? Porque, en mi experiencia,estos grupos desinformados hacenque el proyecto se tambalee.

J. Belda: En su momento me informéy vi que la metodología para la crea-ción de las alianzas estratégicas existey está bien establecida. En cualquiercaso, el tipo de alianza depende delobjetivo que se persiga. No es lo mis-mo tener el objetivo de sobrevivir enun escenario de alta competitividadque aliarse para obtener un serviciodel que se carece. Por tanto, el objeti-vo marca el tipo de alianza. El resulta-do final la alianza ha de ser mayor quela suma aritmética de sus partes; si elconjunto no es más que la suma de laspartes, estamos en la situación previapero juntos. Se ha de entender y ver elvalor añadido que otorga aliarse.

A.J. Pérez: ¿Una alianza estratégicase presupuesta? ¿Es bueno o malo

definir estrictamente la aportacióneconómica de cada una de las partes,en relación a su compromiso? ¿Cómose pueden valorar los intangibles,cómo la mejora del conocimiento, lamejora que llega al ciudadano o alpaciente, etc.?

J. Raventós: Normalmente, en cadaalianza estratégica es distinto. Nos-otros hemos analizado 14 hospitalesde Cataluña y no hay ni una alianzaque no esté basada en un acuerdoescrito y formalizado por las institu-ciones, donde tienen que estar espe-cificados todos los objetivos de estaalianza, incluyendo los económicos.Hay que especificar previamentequién aporta qué, lo que suele sermotivo de negociación o de discu-sión. En cada alianza que hemos estu-diado está muy bien definido quéaporta cada uno a la misma. Creo quehay una asignatura pendiente, que esdefinir claramente cómo vamos a eva-luar los resultados de las alianzas.Analizando los convenios, hay poquí-simos donde aparezcan indicadoresde resultados de las alianzas explícita-mente. Una cosa importante es la par-te emocional de las alianzas, por lo

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De izquierda a derecha: Ángel González, Jaume Raventós y Ángel J. Pérez.


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que pueden fracasar muchas veces,por pérdida de confianza o “malrollo”. También pueden fracasar porla parte metodológica más racional.Me he encontrado ejemplos de fra-casos tanto por la parte emocionalcomo por la parte metodológica.

P. Vallribera: Hay temas que estáninsuficientemente escritos, pero creoque escribirlo tampoco lo va a solu-cionar todo. En nuestro país, nosencanta planificar proyectos, peronos aburre mantenerlos y gestionar-los, por lo que el peso en la intensi-dad gestora en la época creativa esmuy importante y en la época ejecu-tiva es muy bajo. En una alianza, nor-malmente dos o tres compartenrecursos sobre los que dejan detener poder directo y exclusivo. Siesto no se define previamente, segeneran problemas para la alianza.Uno no puede querer seguir man-dando solo en un servicio que ahoraestá mancomunado. El segundo pro-blema es que cuando se tiene unhijo, este tiene vida propia y lospadres deben que estar dispuestos adarle autonomía. Una de las cosasque aprendí analizando y ejecutando

alianzas estratégicas es el símil derelaciones de pareja: cuando tengouna pareja, hay que ver hasta dóndeestoy dispuesto a compartir dóndevoy de vacaciones y es evidente queperderé por lo menos el 50% de laautonomía de decisión, esté escritoo no; por tanto, no sé si escribirlo esla solución. Lo que nosotros creamostiene autonomía propia, aunquehabrá que crear elementos de con-trol.

A.J. Pérez: Según estáis comentan-do, el área médico-científica sepodría asimilar a la teoría de la evolu-ción. En la evolución de la vida, tal ycomo la conocemos, algunas ramasse van perdiendo e incluso se extin-guen, pero para evolucionar o paraextinguirse siempre necesitan serautónomas. ¿Creéis que sin esa inde-pendencia paramos la evolución?

J. Belda: Mi experiencia proviene dela relación con personas que realizanuna actividad para la que es impres-cindible el compromiso y la calidad.La combinación de generosidad conrigor en nuestra actividad es funda-mental. Como colectivo nos autoeva-luamos periódicamente, práctica-mente una vez al mes, para ver losresultados de lo que hacemos. Per-sonalmente, también me preocupa-ba mucho la imagen proyectada por-que es otra forma de ver resultados.En todos los congresos a los que heido he percibido cierto respeto yadmiración por lo que estamoshaciendo.

J. Raventós: El símil de la pareja esmuy bueno, porque la falta de comu-nicación puede ser causa de fracaso.Por tanto, es fundamental que hayareuniones de todas las institucionesde la alianza para comunicarse y parahacer una evaluación, lo que esimprescindible para la vida de lasalianzas.

Ángel González.


A. González: Evaluar no es solo verlos resultados, porque ya te has podi-do estrellar. Evaluar es hacer un segui-miento permanente. Mantener unaorganización no es ver los resultadosal año, para comprobar si son muynegativos; hay que verlo antes, parapoder volver al camino bueno. La eva-luación no consiste solo en ver dóndeestamos, sino en ver qué hacemosmal para mejorarlo. No está en nues-tra idiosincrasia poner elementosautomáticos de control, cuando estodebería ser fundamental.

J. Belda: La diferencia fundamentalentre el sector sanitario y la mayoríade los sectores es que la complejidady sensibilidad son muy grandes, trata-mos a personas, nunca dos situacio-nes ni dos pacientes son iguales. Porello hablar de gestión y del interés delmédico es en cierta forma incompati-ble. Hay una parte de la actividad dia-ria que no puede entenderse en tér-minos solo de gestión. Pero hay otraparte que se puede estandarizar ymedir bastante bien. El resultado eva-luado individualmente y en conjuntodetermina el valor de lo que hace-mos.

J. Raventós: Con respecto a los PFIme sorprende lo que se ha dicho. Ten-go entendido que en las comparacio-nes público-privadas, de cualquierpunto de PFI, como Madrid o Valen-cia, precisamente lo que se establecede forma muy concreta son los indica-dores de evaluación de los servicios,por lo que cobras o no en función delos niveles de calidad del servicio quedas.

A. González: La existencia de los indi-cadores y su modelo de evaluaciónson puntos de fracaso; es decir, lo quetenemos en los PFI son puntos depenalización, más que un modelo deevaluación y control de la evolucióndel servicio. En Madrid hicimos unimportante esfuerzo por intentar con-vertir este elemento de penalizaciónen un elemento de mejora. Si la pena-lización se utiliza para “castigar” seestá abandonando el camino de lamejora permanente.

A.J. Pérez: Creo que el modelo depenalización que incorporarán lospliegos de concesión administrativade los nuevos hospitales de Madrid esun hito importante en la evaluaciónde los servicios no sanitarios. Es ciertoque responde a la necesidad degarantizar la transferencia de riesgo alas concesionarias y que por tanto tie-ne un “sesgo” penalizador, tambiénes cierto que los que hicieron el plie-go aplicaron grandes dosis de conoci-miento y buena intención, aunque noconsideraron la actualización de unsistema que tenía que durar 30años… Todos los que participáis en elproyecto, Ángel, sois conscientes deque hay indicadores que no son ahoratan importantes como habíais pensa-do y al revés, y eso es un problema. Lacrisis es un mal momento pero debe-ría acordarse por las partes el sistemade actualización del modelo de indi-cadores que permita seguir mejoran-do los servicios no sanitarios de loshospitales y, por cierto, como se dijoen alguno de los puntos de encuentropromovidos por la Fundación sobrelos PFI, ese sistema debería aplicarsea todos los hospitales, no solo a losde concesión.

J. Belda: Es muy importante el equili-brio entre la inteligencia y la norma,pero en nuestro país no lo consegui-mos. Los interventores no suelen serrazonables. P

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Mantener una organización no es verlos resultados al año, paracomprobar si los resultados son muynegativos; hay que verlo antes, parapoder volver al camino bueno

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A. González: Se da también el pro-blema de que acaba habiendo espe-cialistas para todo, incluso para cosasinsignificantes, y se discute por todo.Plantearía la revisión permanente delos acuerdos que dan lugar a la alian-za, porque las cosas son vivas, el perfildel paciente cambia y la exigencia deexpectativa del trabajador que estáen medio también. El modelo del PFIme parece fantástico y razonable,pero está anclado desde hace seisaños.

A.J. Pérez: Es difícil que dos partesse entiendan en época de crisis, sobretodo cuando una parte va a pedir másdinero y la otra va a apostar por másmejoras, pero con menos dinero.

A. González: Tengo el planteamientodel empresario y busco beneficio,pero también busco mejores formasde hacer las cosas. El problema estrasladar a la norma los acuerdos deldía a día que permiten un mejor fun-cionamiento y no necesariamente unmayor gasto.

A.J. Pérez: ¿Cuáles son las leccionesaprendidas para la buena gestión deuna alianza estratégica?

J. Raventós: Creo que, en nuestrocaso, sobre todo hemos aprendido delas alianzas que no han ido bien.Hemos aprendido que cualquieralianza estratégica sin un liderazgoclaro por parte de los profesionales,que son los que la ejecutan. Ensegundo lugar, creo que es funda-mental establecer la parte racional delinstrumento; es decir, seguir unametodología clara de funcionamien-to, y esto significa marcar claramentelos objetivos, buscar al socio, formali-zar a través de un contrato las condi-ciones de funcionamiento y marcar laparte de evaluación. Me preocupamucho que no evaluar las alianzas noslleve al fracaso. Tenemos que cuidarlas alianzas en todo su proceso paratener buenos resultados.

Creo que es fundamental establecerla parte racional del instrumento; esdecir, seguir una metodología clarade funcionamiento, y esto significamarcar claramente los objetivos,buscar al socio, formalizar a travésde un contrato las condiciones defuncionamiento y marcar la parte deevaluación

Jaume Raventós

De izquierda a derecha: Ángel J. Pérez, José Belda y Pere Vallribera.


J. Belda: Estoy totalmente de acuer-do, pero añadiría la integración de laspersonas. Al final, son equipos depersonas que se unen para hacercosas: hay que enseñar desde el prin-cipio que el objetivo es integrarnospara conseguir algo mejor. El tiempoque gastemos en informar y conven-cer a las personas que formarán laalianza garantizará gran parte el éxito.

P. Vallribera: Como ya intuíamos, laalianza estratégica es un elementomuy útil y potente si está bien utiliza-do, mucho más potente que no utili-zarlo, pero es un instrumento difícil ycomplejo. Es un instrumento de ges-tión y, por tanto, lo conducen gesto-res. La gestión profesional es un ele-mento fundamental para el sistemade salud, tanto como médicos, profe-sionales, políticos, ciudadanos. Si nohay gestión, el proyecto fracasa. Poreso, la primera lección es que la alian-za estratégica es un instrumento degestión, por lo que hay que ponerseen manos de gestores. Hay que tenercuidado con quién usa estos instru-mentos.

Insisto también en el concepto de lasdiferentes etapas y del diferente énfa-sis de los elementos en cada una deellas. En las etapas iniciales, la lecciónes que cuenta mucho lo intangible.Las instituciones hacen muchas alian-zas estratégicas distintas con diferen-tes organizaciones. Por tanto, tene-mos que fortalecer las uniones con lossocios en los momentos iniciales.Aquí hay que tener en cuenta quecada organización tiene unas caracte-rísticas distintas. En las siguientes eta-pas, lo importante es la gestión, elmétodo, la evaluación y el contenido.

J. Belda: La gestión de los conflictosy las divergencias de las personasdentro de la alianza, sobre todo alprincipio, es muy importante. Tam-bién hay que tener en cuenta las

divergencias con otras áreas y servi-cios de las diferentes instituciones. Sino se explica bien, hay una percep-ción de que se pueden estableceragravios comparativos cuando laalianza se establece entre serviciosasistenciales. La única forma queconozco de que funcione una alianzade este tipo, sobre todo en época decrisis, es trabajar con una autonomíaresponsable. Hay mucha gente quetiende a opinar de todo y a compro-meterse poco, y eso es un problema.Por eso es muy importante el temadel liderazgo. Además, la alianza tie-ne que ser un proyecto como mínimoa medio plazo, por encima de los tresaños, para que pueda funcionar. En elcaso de nuestra alianza, otro aspectoa destacar es el tema de la movilidadde los profesionales, que se debeestablecer claramente cuando se defi-nen los mecanismos de protección delos profesionales en el desarrollo de laactividad. Una alianza representa unincremento de la complejidad organi-zativa y una disminución de autono-mía en la toma de decisiones de losdiferentes profesionales, y me refierofundamentalmente a las clínicas. Hayque homogeneizar protocolos comu- P

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nes, basados en la mejor evidenciaque haya, y esto puede suponer quequien no entra en esos protocoloscomunes, deje de funcionar. En todaalianza tienen que estar implícitos losconceptos de flexibilidad, adaptacióny evaluación constante. Estoy conven-cido de que el coordinador no tieneque ser el que más sabe ni el que máscapacidad técnica tiene, pero tieneque ser una persona reconocida y res-petada, con el apoyo de las direccio-nes y el convencimiento de los profe-sionales. Cada institución tiene queapoyar al proyecto y a la persona quelo coordina.

J. Raventós: El tema del liderazgoimpuesto nos puede llevar directa-mente al fracaso: si los profesionalesno están de acuerdo con la personaque coordina, esto no funciona bien.

J. Belda: La gestión de las personases lo más complicado y, en ocasiones,he tenido que diferenciar entre ladebilidad y la tolerancia.

A.J. Pérez: ¿Cuál es el futuro de lasalianzas estratégicas?

J. Raventós: Es un instrumento degestión que existe, pero muy pocoutilizado, quizás porque no hemossabido explicarlo bien los que lo esta-mos haciendo. En Cataluña hay unacultura de alianza estratégica muyarraigada, porque de 14 hospitalesque hemos cogido para su estudio,cada uno tiene una media de diezalianzas estratégicas. Es un instrumen-to de gestión que hemos explicadopoco los que lo hemos utilizado, porlo que ha habido poca imagen denuestra experiencia. Para mí, las alian-zas son importantes porque son elpaso previo a las fusiones y son unaherramienta que se está utilizando en

Europa para reestructurar el sector dehospitales. Por tanto, creo que es untema que en los próximos meses va aestar encima de la mesa.

A. González: En mi opinión, es elfuturo. Es lógico que cuando existenelementos con objetivos comunes sedeben juntar, llamándolo como sequiera, pero hay que unirlos para con-seguir los objetivos y una mayor cali-dad.

P. Vallribera: Si en todo el mundoempresarial es un elemento utilizadoen todas sus maneras, desde el pactohasta la fusión, este ha de ser un ele-mento muy potente en el sector sani-tario, como ya lo está siendo. Creoque los gestores tendríamos quetomar el liderazgo y que las alianzasestratégicas son un instrumento defuturo que se irán normalizandosegún el mundo gestor lo vaya utili-zando. La crisis acelerará el procesode las alianzas estratégicas, pero hayque tener cuidado de no quemar esteinstrumento por su abuso para conse-guir ahorro. Creo que el futuro de lasalianzas es optimista si hacemos todoesto y si acabamos con la idiosincrasiadel individualismo y el hiperlocalismo.

J. Belda: Hay que tener cuidadocuando decimos que la crisis acelera-rá el proceso de alianzas estratégicas,porque hay gente que puede pensarque es el momento de hacer limpieza.Alianza estratégica no es solo concen-tración. Aliarse significa ganar, todosdeben ganar, pacientes, profesionalese instituciones. Es imprescindible quesi se hacen alianzas estratégicas, seresponda claramente cuál es el bene-ficio y a quién beneficia, sin dejar depensar nunca en un hecho diferencialen sanidad: se trabaja con pacientescon enfermedades.

Alianzas estratégicas en el sector sanitario. Lecciones ... · Alianzas estratégicas en el sector...

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