Alteraciones Electroliticas en Diarrea Aguda[1]

ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS ENDIARREA AGUDA

• SODIO

5 – 10 ml/kg/hora

• SODIO

• POTASIO

• BICARBONATO

• H+ [35.5-43.6 nmol/L] pH


Los electrolitos se mueven entre compartimentos int racelulares o entre los espacios intra y extracelular por medio d e:

A TRAVÉS DE:• Bombas

• Transportadores - Diferencia de voltaje

- Cambios de volumen de la célula

- Unión con moléculas señaladoras

- Influjo de iones

- Fosforilación de sustancias intracelulares

- Unión o hidrólisis del ATP

• Transportadores

• Canales (Cl, K, H)

MECANISMOS DE PÉRDIDA DELÍQUIDOS

CANAL DE CLORO CFTRCANAL DE CLORO CFTRENTEROTOXINAS:V. cholerae, E. Coli, rotavirus

↑ SECRECIÓNSECRECIÓN↑ SECRECIÓNSECRECIÓN

AP

OP

TOS

IS

LuzIntestinal

LACTASA

LACTASA

↓ ABSORCIÓNRotavirus, shigellaCryptosporidium

ECEP-EA

AP

OP

TOS

ISshigella

CFTR = Regulador transmembranoso de la fibrosis quística

Críptas

MECANISMOS DE DIARREA

ABSORCIÓNABSORCIÓN

VELLOSIDAD

▬

OSMÓTICA SECRETORAHIPEROSMOLARIDAD LUMINAL

SECRECIÓNSECRECIÓN

(TOXINAS)

CRIPTA

BRECHA OSMOLAR FECAL

OsmH - [(NaH + KH) x 2]OsmH - [(NaH + KH) x 2]

> 100 = DIARREA OSMÓTICA

MECANISMOS HOMEOSTÁTICOSEN DIARREA

QUIMIORECEPTORES

SED TAQUICARDIA

SNACatecolaminas

VASOCONSTRICCIÓN

HIPOXIA

AGUANa K

QUIMIORECEPTORES

BARORECEPTORES

HORMONAANTIDIURÉTICA

(Acuaporina 2)AGUANa KALDOSTERONA

OLIGURIA

ANGIOTENSINA-RENINA

¯HCO3

“LA DESVENTAJA DE SER PEQUEÑO”Gamble

1414

RELACIÓN AGUA EXTRACELULAR TOTAL Vs INGRESOS/EGRESOS (LITROS) / 24 HORAS

AGUAEXTRACELULAR 14

2 2.11

0

2

4

6

8

10

12

ADULTO NIÑO

EXTRACELULARINGRESOS/EGRESOS 13%

48%

EXTRACELULAR

ADULTO 70 Kg 20% = 14 L

NIÑO 7 Kg30% = 2.1 L

DESHIDRATACIÓN

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN

SIGNOSBIEN

HIDRATADODESHIDRATADO(2 o más signos)

CHOQUEHIPOVOLÉMICO(2 o más signos)

OBSERVARSED NORMAL AUMENTADA NO PUEDE BEBERESTADO GENERAL ALERTA INQUIETO INCONSCIENTE,

HIPOTÓNICOOJOS NORMALES HUNDIDOS, SINOJOS NORMALES

LÁGRIMASHUNDIDOS, SIN

LÁGRIMASBOCA Y LENGUA HÚMEDAS SECAS

RESPIRACIÓN NORMAL RÁPIDA PROFUNDA

EXPLORARELASTICIDAD DE LA PIEL NORMAL EL PLIEGUE SE

DESHACE >2 SegPULSO NORMAL RÁPIDO DEBIL, AUSENTE

LLENADO CAPILAR < 2 seg. 3-5 seg. > 5 SegFONTANELA NORMAL HUNDIDA


PÉRDIDA DE AGUAPÉRDIDA DE AGUACONTRACCIÓN DE VOLUMENCONTRACCIÓN DE VOLUMEN↑ UREA ↑ CREATININA ↑ UREA ↑ CREATININA ↑ GLUCOSA↑ GLUCOSA

NORMONORMOSODIOSODIO NORMONORMO, , HIPERHIPER o o HIPONATREMIAHIPONATREMIA

POTASIOPOTASIO HIPERKALEMIA HIPERKALEMIA HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA

EQUILIBRIO ACIDOEQUILIBRIO ACIDO--BASEBASE ↓ CO↓ CO22 ↓ HCO↓ HCO33¯̄ ↓ pH ↑ Cl↓ pH ↑ Cl¯̄


SODIO (Na+)[135-145 mmol/L]••PÉRDIDA DE PÉRDIDA DE

LÍQUIDOS LÍQUIDOS HIPOTÓNICOSHIPOTÓNICOSo agua purao agua pura Na Na Na Na Na H2ONa Na Na Na Na H2O

E. Extracelular E. Intracelular

Na H2ONa H2O H2OH2O

E. Extracelular E. Intracelular

HIPERNATREMIA ≥ 150 mmol/L

HIPONATREMIA ≤ 130 mmol/L

IrritabilidadIrritabilidadLlanto tono agudoLlanto tono agudoDecaimientoDecaimiento(Hipertonía muscular (Hipertonía muscular convulsiones)convulsiones)

ConfusiónConfusiónEstuporEstuporComa, choqueComa, choqueConvulsiones Convulsiones ((≤ 110 mmol/L)≤ 110 mmol/L)

o agua purao agua pura

••Líquidos hiperLíquidos hiper--osmolares osmolares (Bicarbonato)(Bicarbonato)

••Fórmula láctea Fórmula láctea “adicionada” con “adicionada” con salsal

Na Na Na Na Na H2ONa Na Na Na Na H2O

••Desnutridos gravesDesnutridos graves

••Líquidos hipoLíquidos hipo--osmolares (Agua)osmolares (Agua)

••Gasto fecal alto Gasto fecal alto (cólera)(cólera)

H20 H2OH20 H2O

Adrogué H.J, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000;342:1493-9.

CAMBIOS EN LA NATREMIA CONHIDRATACIÓN ORAL

150 -

Pizarro y col. J Ped 1983;102:153-6

130 -

Hipernatremia (19)

Hiponatremia (5)

ADMISIÓN HIDRATADOS 24 HORAS

Normonatremia (199)

Na: 90 mmol/L

MECANISMOS HOMEOSTÁTICOSMOLECULARES

HIPOXIACELULAR

Can

ales

Ca

L

VASODILATACIÓNperiférica •

•

•

VASOCONSTRICCIÓNpulmonar

Can

ales

Ca

L

HIPERKALEMIABomba*Na+K+ K sérico

3.5 – 5.5mmol/L

ACIDOSIS/ACIDEMIA

Cese o ↓ ATP mitocondrial aeróbica

K↑ ATP por glucolisis anaeróbica*

K130 –150

mmol/L

Hiper-polarización celular (miocitos periféricos )

Acumulo IC de H+

K+ extracelular

KATP

Kir (inversores)

_

↑

Cl C2 HIPERCLOREMIA

•

• •

H20 + H+= H3O(+)

ProtonaciónHistidina

Despolarización celular (miocitos pulmonares )

Iones Hidronio

Can

ales

Ca

L


HIPERKALEMIA≥ 5.5 mmol/L

HIPOKALEMIA ≤ 3.5 mmol/L

POTASIO (K+)[3.5-4.5 mmol/L]••Hipoxia por Hipoxia por

contracción del contracción del espacio vascularespacio vascular

••Pérdida de Pérdida de bicarbonato en bicarbonato en

Pérdida de hasta 25% del potasio total≥ 5.5 mmol/L ≤ 3.5 mmol/L

ConfusiónConfusiónDebilidadDebilidadParálisis muscularParálisis muscularAlteraciones ECGAlteraciones ECG•• T alta y picudaT alta y picuda•• PR prolongadoPR prolongado•• Ensanchamiento QRSEnsanchamiento QRS

DebilidadDebilidadCalambresCalambresParálisis flácida, íleoParálisis flácida, íleoAlteraciones ECG:Alteraciones ECG:•• T aplanadaT aplanada•• onda U altaonda U alta•• ST deprimidoST deprimido

bicarbonato en bicarbonato en coloncolon

••Acidosis, AcidemiaAcidosis, Acidemia

HIPERKALEMIAK↑ ATP por glucolisis anaeróbica* K+

extracelular

KATP

Kir (inversores) ↑

• •

• CORRECCIÓN DESHIDRATACIÓN Y ACIDEMIA

••Desnutridos gravesDesnutridos graves

••VómitosVómitos


ACIDOSIS, ACIDEMIAHH++ [35.5-43.6 nmol/L] pH 7.45-7.35

CAUSAS SIGNOS

•• ↓↓ bicarbonato (heces)bicarbonato (heces)•• Hipovolemia e hipoxiaHipovolemia e hipoxia

-- Glucolisis Glucolisis →→ ↑ ↑ HH++

•• ↓ excreción renal H↓ excreción renal H++

•• Cetoacidosis (ayuno)Cetoacidosis (ayuno)

Hiperpnea (Kussmaul)Hiperpnea (Kussmaul)VómitosVómitosLetargia, coma y convulsionesLetargia, coma y convulsiones

HCO3HCO3¯̄ ↓ pH ↓ Cl↓ pH ↓ Cl¯ ↑ ¯ ↑ (metabólica)(metabólica)

TRATAMIENTO: ????

MEDICAMENTO PARA HIDRATACIÓN ORAL OMS(mmol/L)

SODIO

GLUCOSA

POTASIO

90

111

20

SABOR NATURAL YDE FRUTAS:

ELECTROLITOSAPO (POLVO)

Composición en g/L: cloruro de sodio 3.5, glucosa 2 0.0,Cloruro de potasio 1.5 y citrato trisódico dihidrat ado 2.9.

CITRATO

CLORO

10

80

(mOsm/L)311OSMOLARIDAD

APO (POLVO)

VIDA SUERO ORAL HIDRASOR (POLVO)“Novag Infancia”

ELECTROLIT 90PEDIATRICO 75

Glucosa

ESPACIO INTERCELULARESPACIO INTERCELULAR

GLUCOSA

LUZ INTESTINAL CÉLULA (ENTEROCITO) PLASMA

ABSORCIÓN DE SODIO Y AGUA EN INTESTINODELGADO

BORDE ENCEPILLO

Glucosa

Glucosa

GLUT2

GLUT2

CLORO

SODIO

AGUA

POTASIO

SODIO

GLUCOSA

Cloro

Na+

CANALES DE POTASIO

Na+

Cl-

GRADIENTE OSMÓTICOGRADIENTE OSMÓTICO

Na-K-ATPasa(Bomba de sodio)pH ALCALINOpH ALCALINO

(CITRATO)(CITRATO)

Na - K - 2Cl ATPasa

SODIO

P OTASIO

AGUA

SODIO

SGLT1

P OTASIO

TRATAMIENTO DE LA DIARREAPLAN A

HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓNHIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN1. AUMENTAR LÍQUIDOS Y OFRECER

VIDA SUERO ORAL (Na 90/75)VIDA SUERO ORAL (Na 90/75)

2. CONTINUAR ALIMENTACIÓNHABITUAL (CADA DOS HORAS)

3. RECONOCER SIGNOS DE ALARMA (>5 EVACUACIONES ó >2 VÓMITOS)

Anaya CML y colaboradores. Bol Med Hosp Infant Mex 2001; 58: 143-52.

Wan C, Phillips MR, Dibley MJ, Liu Z. Arch Dis Chil d 1999; 81: 487-91.

TOMAS DE LECHE DE VACA ENNIÑOS CON DIARREA(3-12 MESES)

CARACTERÍSTICASEIS TOMAS/DÍA

(18 ml/kg)n = 128

DOCE TOMAS/DÍA(9 ml/kg)n = 134

p

EVACUACIONES/DÍA 5.5 (3.8-7.2) 4.6 (3.5-6.5) 0.02EVACUACIONES/DÍA 5.5 (3.8-7.2) 4.6 (3.5-6.5) 0.02

GASTO FECAL (g/kg/día) 36.5 (22.7-45.0) 28.7 (21.9-40.0) 0.02

PESO FINAL (kg) 8.49 (7.87-8.92) 8.71 (7.88-9.8) 0.03

AUMENTO DE PESO/DÍA (g) 50 (10-100) 100 (30-150) 0.01

EDAD (MESES) 7.8 ± 2.4 8.2 2.4 0.12

Wan C, Phillips MR, Dibley MJ, Liu Z. Arch Dis Chil d 1999; 81: 487-91.

TERAPÉUTICA EN PACIENTE DESHIDRATADOFLUJOGRAMA

SUERO ORAL (SO)25 mL/kg/hora

EVALUACIÓNHIDRATADOPLAN A

↓ GASTONO ACEPTA SUERO ORALVOMITOS PERSISTENTESDISTENCIÓN ABDOMINAL

GASTO FECAL> 10 g/kg/hora

ATOLE DE ARROZ

EMPEORA HIDRATACIÓN

NOACEPTA GASTROCLISIS CON SO ó AA 25 mL/kg/hora. 1-3 h.

EMPEORA LA HIDRATACIÓN HARTMANN IVMEJORA LA

HIDRATACIÓN

DEFUNCIONES POR DIARREA EN NIÑOSMÉXICO, 1980-2008

279.9

241.4

233.3

249.9

212.3

192.9

181.3

181.4200

250

300

TASA * 15000

18000

21000

24000

2700026,606

CAPACITACIÓN CLÍNICA

MEDICAMENTO "VIDA SUERO ORAL"

DEFUNCIONES

- 96%

21.919.419.1

18.016.517.5

14.714.811.5

181.4

145.9

141.6

125.6

97.3

64.760.5

48.743.8

38.433.3

29.024.4

0

50

100

150

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

AÑO

TASA *

0

3000

6000

9000

12000

15000

* Tasa por 100,000 menores de cinco añosFuente: Secretaría de Salud. INEGI. Mortalidad 1980 -2008. México, 2010.

1,116

CÓLERA Y "AGUA LIMPIA"

2000

2500

3000

MORTALIDAD POR DIARREAS EN MENORES DE CINCO AÑOS EN MÉXICO2000-2008

0

500

1000

1500CASOS

2000 2002 2004 2006 2008*

AÑO

Fuente: INEGI/SSA 2010

• Preliminar

MORTALIDAD POR DIARREA EN MENORES DE CINCO AÑOS DE EDAD POR MES DEOCURRENCIA

200250300350400

200020012002

050

100150200

Enero

Febre

roMar

zoAbr

i lMay

oJu

nio

Julio

Agosto

Septie

mbr

eOctu

br eNov

iem

bre

Diciembre

2002200320042005200620072008*

Fuente: INEGI/SSA 2010* Inf. preliminar

SOLUCION HIPOTÓNICA

INGREDIENTE mmol/LSodio 75Potasio 20Potasio 20Cloro 65Citrato 10Glucosa 75Osmolaridad 245 mosm/L

World Health Organization. Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts (ORS) Formulation. New York, NY: UNICEF House; July 18, 2001. WHO/FCH/CAH/01.22.

EVALUACION 90 mmol/L n=334

75 mmol/L n=341

Niño de 8 Kg. de peso

Diferencia

Gasto Fecal 24 h 125 ± 5 114 ± 4 1000 g Vs. 912 88 g


CHOICE Study Group. Multicentric Clinical Trial. Pediatrics 2001; 107: 613-8

Gasto Fecal 24 h (gr/Kg.)

125 ± 5 114 ± 4 1000 g Vs. 912 88 g

Duración total (h) 54 ± 2 56 ± 2 2 horas

Hiponatremia a las 24 horas (n)

36 50*

Hidratación I.V. primeras 24 h (%)

15 10

* Solo uno convulsionó


Multicentre evaluation of reduced-osmolarity oral r ehydration salts solution. Lancet 1995; 345: 282-85


75 mmol/L n=221

Niño de 8 Kg. de peso

Diferencia

Gasto Fecal 24 h 86 (77-96) 65 (58-73) 688 g Vs. 520 168 gGasto Fecal 24 h (gr/Kg.)

86 (77-96) 65 (58-73) 688 g Vs. 520 168 g

Duración total (h) 41 (37-61) 33 (29-39) 8 horas

Gasto urinario 6 h (mL/Kg.)

6.3 (5.7-7.1) 8.9 (7.3-9.4)

A las 6 h (% de peso inicial)

2.2 (1.9-2.6) 2.1 (1.8-2.4)


19 15



75 mmol/L n=73

No. Niños ≤ 5 días evolución (%) 47 (66) 39 (53)

Khan AM y cols. Low Osmolar Oral Rehydration Salts Solution in Acut e Diarrhoea in Neonates and Young Infants : A randomized, Controlled Clinical Trial. J Health Popul Nutr 2005;23:52-57

No. Niños ≤ 5 días evolución (%) 47 (66) 39 (53)

Hidratación I.V. primeras 24 h (%) 3 (4) 8 (11)

No. Niños con vómitos primeras 24 h (%) 20 (28) 28 (38)

Gasto Fecal 24 h (gr/Kg.) 49 (36-75) 53 (32-81)


90 mmol/L n=1036


98 (9) 147 (14)

SOLUCION HIPOTÓNICA VsISOTÓNICA

75 mmol/L

90 mmol/L

AUTORAUTOR 9 14

1010 1515


primeras 24 h (%)

Hiponatremia a las 24 horas (%)

9% 6%

Halm S, Kim Y, Garner P. Systematic review. BMJ 200 1;323:81-5.

1010 1515

1515 1919

BangladeshBangladesh 1111 44

HIMFGHIMFG 55

Alteraciones Electroliticas en Diarrea Aguda[1]

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