Alumnas : - Ayala Esparza Tania Yazmin - Barrón Ramírez Monserrat - Castillo Trejo Vanessa Jazmín - Cruz García Mónica - Muñoz Alarcón Karen - Núñez Aguirre Patricia

LOS 6 PRINCIPIOS DE HALSTED

Dr. William Stewart Halsted

CONTACTO INFECCION

ESTERILIZACIÒN DESINFECCIÒN ANTIASEPSIA

ESTRICTA ASEPSIA

MANEJO DELICADO DE LOS TEJIDOS

Traumatismo quirúrgico al mínimo

Mínima manipulación de los tejidos

CORRECTA HEMOSTASIA

RIESGO DE INFECCIÒN

RE

TA

RD

A

INFECCIÒN

Favorece

HIPOXEMIA SHOCK

Mantención de los volúmenes sanguíneos

MEJORA

SEROMAS

Evitando

Cuidadosa aproximación de los tejidos

Seguir

c/ tensión FORMA ADECUADA

Minimizar la tensión de los tejidos

DEFINICIÓN

HERIDA: perdida de la continuidad

LESIÓN: cambio anormal en la morfología o estructura

CLASIFICACION SEGÚN SU CAUSA

instrumento punzo cortante

Contusión Arma de fuego

machacamiento laceración mordedura

Según la profundidad de los tejidos y órganos que interesan.

PROFUNDIDAD

Lesión dermoepidermica que cicatriza , en general , regenerando

en forma integra el epitelio y sin dejar huella visible

EXCORIACIÓN

Interviene la piel y el tejido adiposo hasta la aponeurosis.

SUPERFICIAL

Incluye los planos superficiales , la aponeurosis, el

musculo y puede interesar los vasos, nervios y tendones.

PROFUNDA

Aquella que lesiona los planos superficiales y llega al

interior de cualquier cavidad; se le llama penetrante al abdomen , tórax, cráneo , etc.

Dobles penetrantes ,por ejemplo ,tórax y abdomen

PENETRANTE

Se conoce como herida perforarte.

Se refiere a que el instrumento que causa la herida , además de penetrar la cavidad , lesiona o perfora una o varias de las vísceras contenidas en ellas.

PERFORACIÓN DE VÍSCERAS

Las heridas se clasifican y se reconstruyen según su probabilidad de infección.

Definido por un grupo de estudio en 1964 en Ann Surg.

SEGÚN SU ESTADO BACTERIOLOGICO

No hay contaminación exógena ni endógena y en la que se supone que no habrá infección.

ejemplo: incisión que practica el cirujano en las sala de operaciones.

TIPO I HERIDA LIMPIA

Es una herida en la que el cirujano sospecha que pudo

haber habido contaminación bacteriana.

Ejemplo alguna violación de la técnica estéril de quirófano o tiempo quirúrgico.

TIPO II LIMPIA CONTAMINADA

Heridas ben las que se produjo una contaminación evidente ,

pero que no están inflamadas, ni tienen material purulento.

Ejemplo. Heridas resultado de un traumatismo en vía publica , intervenciones quirúrgicas en las que se presento derrame del contenido de alguna víscera.

TIPO III CONTAMINADA

Tiene una franca infección evolutiva.

Ejemplo resultado de un traumatismo con mas de 12 horas de haber sucedido, o la presencia de una fuente séptica muy bien identificada.

Ulcera ileocecal con peritonitis purulenta , un absceso que se drena del I.D.

TIPO IV SUCIA O INFECTADA.

La determina el cirujano. Tipo I y II se hace en forma directa la reconstrucción o sutura.

Posibilidad de infección se ordena del 1.5%.

Tipo III controversia en instalar drenajes quirúrgicos.

Tipo IV .No se suturan.

Tipo III y IV frecuencia de infección es de 30%.

ESTADO DE LA HERIDA

El proceso por medio del cual sanan las heridas se dividen en tres etapas fase inflamatoria , proliferativa y de remodelación

SECUENCIA DE CAMBIOS EN LA CICATRIZACION

Mecanismo de defensa –reparación de un sustractor o base orgánica y tisular que conduce a la curación de la herida.

Domina el flujo de elementos hemáticos y la liberación de citosinas y mediadores químicos.

FASE INFLAMATORIA

Plaquetas. Son estimuladas por la trombina generada y por la colágeno fibrilar fibrina expuesta.

Activan mediadores químicos – di fosfato de adenosina y la trombina.

Recluta mas plaquetas

La salida de plasma y otros elementos desencadenan la cascada de coagulación.

Trombina y enzimas que convierten el fibrinógeno en fibrina y coagula la sangre.

COAGULACION

Fase inflamatoria proviene del flujo de células blancas al sitio de la lesión.

LEUCOCITOS

Fase de reconstrucción no tiene una división cronológica ocurre conjuntamente al momento de la fase inflamatoria o todavía no se apaga el fuego.

FASE PROLIFERATIVA

Las células epidérmicas se inician dentro de las primeras 24 hrs.

Queratinocitos ,folículos pilosos de las glándulas sebáceas trabajan alrededor de la herida 12 hrs.

EPITELIZACION

La proliferación de nuevos vasos o neovascularización , o bien , flujo local de células endoteliales. Monocitos y macrófagos.

ANGIOGENESIS

Espacio extracelular esta lleno de macromoléculas que forman la matriz esta compuesta por proteínas fibrosas colágeno y elastina función adhesiva.

MATRIZ DE LA HERIDA

Macrófagos estimulan a fibroblastos aparecen entre 48 y 72 hrs.

Factores quimiotacticos.

FIBROPLASIA

Mecanismo biológico por medio del cual las dimensiones de una herida extensa disminuye durante la cicatrización.

Fuerza contráctil.

CONTRACCION DE LA HERIDA

Reparada la rotura de la continuidad de los tejidos, el estimulo angiogeno disminuye la intensidad y , la parecer, como respuesta ala tención de O2.

FASE DE REMODELACIÓN

REGENERACIÓN, REPARACIÓN Y CICATRIZACIÓN

Dependen de la capacidad celular de multiplicarse, diferenciarse y de remplazar los tejidos.

REGENERACIÓN

Las células son remplazadas por otras idénticas

REPARACIÓN

Se recupera la continuidad física pero no se restituye la forma original ni la función.

CICATRIZACIÓN

Es la suma codificada de la regeneración y la reparación, es constituida por una cascada de eventos biológicos.

TIPOS DE CITRAZACION

Este proceso suele no ser interrumpido, sin embargo su proceso puede ser modificado por imperfecciones.

CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN

Son heridas sin complicación, con bordes netos y limpios que sanan en 15 días. Los tejidos se aproximan por medios de fijación (metabolismo de colágena sano).

CIERRE PRIMARIO RETARDADO

El cirujano deja la herida abierta durante días para que se limpie y después realice el cierre quirúrgico: heridas con tejido bacteriano elevado.

CIERRE POR GRANULACIÓN

Es el cierre de segunda intención que puede hacer referencia al tejido granular vascularizado que se observa en heridas que cierran espontáneamente.

REEPITELIZACIÓN

Lesiones dermoepidérmicas de tipo excoriación, con perdida de piel que no afecta todas sus capas (células epiteliales residuales, folículos pilosos y glándulas sebáceas): no hay cicatriz, aunque son de especial interés en la cirugía reconstructiva y cosmetología.

Manejo de heridas

Determinar la posibilidad de evolución de cierre.

En cierre primario la herida debe ser limpia (-1 ∗ 105 bacterias por gramo de tejido).

La herida limpia contaminada es susceptible a un cierre primario, con profilaxis de infección con farmacos y drenaje preventivo.

La herida no debe suturarse con excesiva tensión.

La sutura de sostén se coloca en fascias aponeuróticas y dermis para resistir la tensión.

Uso mínimo de hilos y material extraño.

Seleccionar las suturas absorbibles para el tiempo de sustitución.

Aproximar el plano anatómico a su homologo de reconstrucción.

En niños se recomienda suturas subdérmicas finas.

Los bordes de la piel nunca deben estar invertidos, evertidos o sobrepuestos.

Los puntos subcuticulares no necrosan la dermis y no dejan marcas permanentes.

Se disminuye la posibilidad de infección si se elimina el tejido necrótico.

Las incisiones hechas con instrumentos cortantes de acero cicatrizan mejor que las hechas con laser, electrocauterio o criobisturi.

Los agentes antisépticos son útiles en piel intacta pero en el interior inhiben la proliferación celular.

La herida limpia y suturada debe cubrirse las primeras 48 horas para la formación del sello epitelial, cubrirla después de este tiempo es solo precaución.

Por general las heridas abiertas y contaminadas de poca extensión cierran por granulación o segunda intención, el cirujano la cubre con gasas estériles y la lava con soluciones isotónicas.

El cambio frecuente de gasas retira tejido y cuerpos bacterianos.

Las heridas abiertas extensa llegan a contraerse, es preferible cubrirlas oportunamente con injertos libres de piel o colgajos adyacentes.

La contaminación bacteriana elevada siempre tendrá cierre retardado como única opción.

HERIDA CRÓNICA ABIERTA

Son lesiones que no cicatrizan en tiempo normal, debiendo analizar la causa subyacente que bloquea el mecanismo.

CAUSAS LOCALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACIÓN

CAUSAS GENERALES DE RETRASO EN LA CICATRIZACIÓN

Los ancianos tienen enlentecido el proceso en fase inflamatoria y proliferativa.

Las enfermedades pueden afectar.

Las carencias nutricionales crónicas (en disminución de proteínas esenciales, y deficiencia de vitaminas A, B,K y E).

Ulceras crónicas de pacientes encamados.

Medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, quimioterapia, anticoagulantes, inmunosupresores).

Enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus.

Neuropatías crónicas como la lepra.

Disminución del aporte sanguíneo a los tejidos relacionado a enfermedad vascular.

Cicatrización retardada secundaria a transformación maligna de los tejidos.

Este tipo de lesiones desencadena mitosis desordenada, carcinomas de piel, mas frecuentes después de quemaduras de rayos x y rayos gamma.

La cirugía experimental ha observado que las heridas cutáneas creadas en vida intrauterina no son histológicamente diferenciadas debido a la falta de inmunoglobulinas endógenas. Estos estudios abren la posibilidad de corrección de labio y paladar hendidos.

CICATRIZACIÓN DE TEJIDOS FETALES

Cualquier proceso de interferencia que genere un error en la cicatrización.

CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA

Cicatrices con aspecto de mancha y con exceso de colágena que sobrepasan en forma y tamaño a la lesión original, teniendo una superficie verrucosa, lisa y brillante.

QUELOIDES

Puede estar en cualquier parte del cuerpo a cualquier edad y son consecuencia de la aproximación inadecuada de los bordes de la piel.

CICATRIZ HIPERTRÓFICA

Es la cicatriz fibrosa y extensa de los tejidos blandos que cubren las articulaciones y que están cercanas a orificios naturales y que pueden limitar los movimientos.

CICATRIZ RETRACTIL O DEFORMANTE

DEHISCENCIA

Defectos de cicatrización debidos a estados anormales del individuo

ULCERACIÓN

Es toda herida o lesión que no completa su cicatrización por que no forma epitelio que la cubra «llaga». La causa mas común es la obstrucción parcial de la circulación.

Es de tipo isquémica cuando el tejido esta privado de irrigación arterial.

Es una ulcera de estasis cuando la obstrucción es en la circulación venosa.

También se observan ulceras en decúbito en zonas de presión constante

FISTULA

Es otro error de cicatrización, con un trayecto anormal o con un tubo que comunica colon tejido enfermo, incompletamente cicatrizado, con un órgano o estructura interna o externa.

De la fistula puede salir orina, bilis, material purulento, materias fecales, etc.

BIBLIOGRAFIA

• PHTLS básico y avanzado «Apoyo Vital Prehospatalario en Trauma» , Segunda edición

• Comité de apoyo vital Prehospitalario en Trauma de la Asociación Nacional de Técnicas en Urgencias Medicas (E.U.A)

• Cirugía 1, Archundia García, Segunda edición, Mac Graw Hill