INTRODUCCION

El nacimiento pretérmino representa al

10-15% de todos los nacimientos.

La prematurez es la responsable del 70%

de las muertes neonatales y del 50% de

las secuelas neurológicas de RN.

El parto prematuro espontáneo y la RPM

son los responsables del 80% de los

nacimientos pretérmino.

DEFINICIONES

Trabajo de Parto Prematuro

• Borramiento del cervix > 50%

• Dilatacion > 4cm.

• Contracciones uterinas 1/10 min, de 30 seg

de duración palpatoria, que se mantienen

durante un lapso de 60 min.

• Con borramiento del cérvix del 50% o

menos

• Con una dilatación < 3cm.

• Entre las 22 y 36,6 semanas

FACTORES DE RIESGO

PARA PARTO PREMATURO• Bajo nivel socioeconómico

• Madre < 18 ó > 40 años

• Violencia familiar-Abuso doméstico

• Abuso de sustancias-Adicciones

• Bajo BMI pregestacional-Baja ganancia

• Antecedentes feto muerto

Aborto tardío

Partos pretérmino

• Embarazo múltiple

• Anomalías uterinas

• Traumatismos-Cx abdominal en el emb.

• Infecciones ETS, ITU, Vaginosis, Cervicitis

• Las mujeres con un parto pretérmino anterior tienen

una posibilidad de rrecurrencia entre 17 y 37%-

American College of Obstetricians and Gynecologists.

FACTORES PREDICTORES

El > obstáculo para mejorar el tto de la APP

es la inexactitud del diagnóstico.

Existen scores de riesgo poblacional y

programas de educación para prevenir el

parto pretérmino pero no demostraron ser

muy efectivos (baja Sens. y bajo VPP).

•Detectar factores individuales de riesgo

•Identificar factores modificables e intervenir

•Considerar métodos de educación

•Enseñar a reconocer signos de alarma

TACTO VAGINAL

No es efectivo como predictor de PP en

mujeres sin FR, por lo tanto no se

utiliza rutinariamente.

El uso en pacientes con alto riesgo es

controvertido. Hay suficiente evidencia

que demuestra que no aumenta el riesgo

de ruptura de membranas o ascenso de

gérmenes

ECO TV

•Acortamiento cervical

•Signo del embudo

A medida que disminuye la longitud del

cervix > es el riesgo de PP.

La evaluación de la longitud cervical entre

las 16 y 18,6 semanas de gestación, que

aumenta en evaluaciones seriadas, predice

el PP antes de las 35 semanas en mujeres

de alto riesgo (B).

Se considera una long. sin modificaciones

en el 3° trimestre entre 3,5 a 4,8mm

Un estudio de cohorte de 469 gestaciones

de alto riesgo mostró que una long. cervical

< 25mm entre 15-24 semanas de gestación

predecía el PP con una Sens. del 94%, 91%,

83%, 76% para <28, <30, 32, <34 semanas de

gest. respectivamente. Cuando el pto de

corte se fijó en 15mm la sens fue del 100%,

81%. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Sep; 18(3):195-199.

En un trabajo retrospectivo con mujeres

con APP bajo tto con tocolíticos se vió que

todas las que presentaron PP tenían una

longitud cervical < 30mm (S 100%)N Engl J Med 2001; 346:250-5.

FIBRONECTINA FETAL

La fibronectina fetal es una glucoproteína presente

en el líquido amniótico, la placenta y la membrana

decidua, que normalmente aparece en las

secreciones cérvicovaginales hasta la semana 20 y

hasta el 10% en la semana 24. Luego puede indicar

despegamiento de las membranas fetales desde la

decidua.

En un Metaanálisis con 27 estudios prospectivos

donde se dosó fibronectina en las 24/26/28/30

semanas de gestación en pac sintomáticas se

obtuvo una alta especificidad (84%) y baja

sensibilidad (61%) para un punto de corte de

50 ng/ml

British Journal of Obstetrics & Gynecology 104(4):436-444.

The CochraneLibrary (4):1.

La presencia de fibronectina (>50 ng/ml) en la secreción

cérvicovaginal representa un riesgo incrementado para

nacimiento pretérmino, mientras que su excelente

valor predictivo negativo es tranquilizador,especialmente

dentro de un período de 15 días por lo que es

clínicamente útil para descartar nacimiento pretérmino en

pacientes sintomáticas.

La fibronectina fetal y la Eco TV fueron moderamente

exitosas para predecir parto pretérmino pero resultaron

sumamente útiles para identificar a aquellas pacientes

que no presentaron riesgo inmediato de parto pretérmino

evitando así intervenciones innecesarias

ESTRIOL EN SALIVA

El nivel de estriol en suero materno es un marcador

de la actividad adrenal fetal. Tiene un aumento

importante 3 o 4 semanas antes del nacimiento

tanto en partos de término como en pretérminos.

Los niveles de estriol en saliva se correlacionan

con los niveles de estriol séricos .

McGregor JA y col. encontraron que valores de

E3 >2.1 ng/mL predijeron nacimientos antes de las

37 semanas de gestación (p <0.0003; OR 3,4; IC 95%

1,7-6,8). Si la repetición del test a la semana era

también >2,1 ng/mL, el RR de nacimiento pretérmino

se incrementa a 6,86 (3,2-14,5; p <0,0001).

Prim Care Update Ob Gyns; 5(4):179.

CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

El trabajo de parto pretérmino ha sido

Asociado con concentraciones elevadas en

líquido amniótico de interleukina-1(beta),

interleukina-6, interleukina-8 , interleukina

10 y FNT.

Los niveles de interleukina-6 cervical son

más altos en las mujeres que tienen su

parto dentro de las 4 semanas siguientes

de efectuado el test, con valores que

disminuyen a medida que aumenta el

intervalo al nacimiento.

TEST RAPIDO (phIGFBP)

Se basa en la detección de factor de

crecimiento tipo insulina fosforilada unida a

proteína 1 (phIGFBP), por inmunocromato-

grafía en secrec. cervicales. PhIGFBP-1

es segregada por las células deciduales y

se filtra en la secreción cervical cuando las

membranas fetales se despegan de la

decidua.

En un estudio prospectivo de 36 pacientes con

contracciones regulares, 18 tuvieron un test (+)

y 18 (-). De las 18 mujeres con test (-) solo 2

tuvieron nacimiento pretérmino y 17/18 con test (+)

finalizaron en parto pretérmino (p <0,05). La

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

valor predictivo negativo del test fue de 89,5%, 94,1%,

94,4% y 88,9% respectivamente. La presencia de

phIGFBP-1 es predictiva de parto pretérmino (<37 sem de

gestación). Los resultados son prometedores, dado

que es un test rápido y de fácil aplicación.Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:706-712.

MONITOREO DE LAS

CONTRACCIONES EN EL HOGAR

No se ha encontrado evidencia de que el

uso de este método pueda afectar la

incidencia de parto pretérmino y el

American College of Obstetrician and

Gynecologist ha concluido que no debe

ser recomendado en forma rutinaria.

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS (suelen ser inespecíficos)

contracciones frecuentes (más de 4 por hora),

calambres, presión pelviana, dolor lumbar,

molestias en hipogastrio (dolor menstrual),

excesivo flujo vaginal, hemorragia vaginal discreta,

El diagnóstico deberá realizarse en pacientes

entre 20 y 36,6 semanas de gestación si las cc

uterinas ocurren con una fr de 4 en 20 minutos u 8

en 60 minutos, y están acompañadas de:

RPM, dilatación cervical >2 cm, borramiento

cervical del 50%, o cambios cervicales detectados

en exámenes seriados.

Se reevalúa en 120 min

Dudosa

Internación

APP

Signos de APP

Evaluación clínica

Pac. Ambulatoria en riesgo para APP

MANEJO INICIAL DE LA AAP

•Signos vitales

•Historia clínica y evolución del embarazo.

•Estimar la edad gestacional.

•Exploración genital completa

­ Estado del cérvix.

­ Presencia, o no, de sangre en vagina.

­ Presencia, o no, de líquido amniótico.

­ Presentación fetal.

•Exploración de la dinámica uterina y FCF.

•Reposo en decúbito lat. en amb. adecuado

•Vía con Sc. Salina 100ml/h

•Control cardiológico (tocolisis)

TTO TOCOLITICO

Los principales obj. de la inhibición del

trabajo de parto pretérmino son:

• Retrasar el nacimiento 24-48 hs para

administrar glucocorticoides (“maduración

pulmonar”).

• Transferir a la embarazada a un centro

de atención terciaria neonatológica

de alta complejidad.

CONTRAINDICACIONES

Las principales CI Médicas son

DBT

Hipertiroidismo

Taquiarritmias

EFECTOS COLATERALES

DE LOS TOCOLITICOS

La terapia tocolítica de mantenimiento después

de un TTO exitoso del episodio agudo de APP no

reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o

del parto prematuro y no mejora el resultado

perinatal.

Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library.

Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.

INDUCCION DE LA MADURACION

PULMONAR

La droga de elección es la Betametasona 12mg IM 2 dosis

c/24hs

Las contrindicaciones absolutas son las infecciones

(corioamnioítis, TBC, etc)

Las CI relativas son la HTA severa y DBT severa.

Si se prolongara el embarazo >una semana desde la

aplicación de la primera dosis, se evaluará la repetición

del corticoide si la paciente presenta nuevamente riesgo

de nacimiento pretérmino (B)

Disminuye la mortalidad, el síndrome de distress

respiratorio y la hemorragia intraventicular en niños

prematuros.

Estos beneficios se extienden a edades gestacionales

comprendidas entre las 24 y 34 semanas. (A)

MANEJO EN LA INTERNACION

•T.A. cada hora.

•Frecuencia cardíaca materna cada 20 minutos.

•Valoración cardiología. Electrocardiograma.

•Frecuencia cardíaca fetal cada 20 minutos.

• Laboratorio de rutina: hemograma, sedimento

urinario, urocultivo.

•En pac con glucemia normal, reiterar el dosaje en

12 hs. en pacientes diabéticas, cada 2 hs.

•Ecografía obstétrica .

•Monitoreo fetal con amenorreas mayor o igual a 32

semanas.

•Control estricto del ingreso hídrico y fluidos

endovenosos administrados. Prevenir sobrecargas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rutina, cultivo de orina y cérvicovaginales para la

detección de Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia,

Streptococo beta hemolítico y gérmenes comunes.

Las bacteriurias sintomáticas, las cervicitis

gonocócicas y vaginosis bacterianas están asoc

con amenaza de parto pretérmino.

Ecografía obstétrica y transvaginal

para la medición de la longitud cervical, dilatación

del orificio interno y presencia del signo del

embudo en gestaciones menores de 28 sem. (A).

Monitoreo fetal semanal en gestaciones mayores

o iguales a 32 semanas sin otra patología que

indique aumentar su frecuencia.

ANTIBIOTICOTERAPIA

Las evidencias encontradas hasta el momento no

mostraron beneficios con el uso de antibiótico-

terapia para prevenir el parto pretérmino, ni la

reducción de la mortalidad o la morbilidad en pacientes.

con membranas intactas.

ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 6:358 (9288):1184-5.

Se recomienda su administración en la px para Streptococo ß hemolítico en aquellas

pacientes cuyo resultado de cultivo es desconocido y presenta los siguientes

factores de riesgo:

1 . Trabajo de parto pretérmino.

2 . Fiebre intraparto.

3 . Rotura prematura de membranas >18 hs.

4 . Bacteriuria (+) para streptococo

5 . Pacientes que ha dado a luz un RN con enfermedad

invasiva para GBS.

Las pacientes tratadas por AAP deben ser evaluadas

durante su internación (cultivo parianal y de introito) y si resultan portadoras

deberán recibir tratamiento.

ESQUEMA DE TTO

Se recomienda: penicilina G 5.000.000 (IV) como

dosis inicial y luego 2.500.000 (IV) cada 4 hs.

Régimen alternativo: ampicilina 2g IV como dosis

inicial y luego 1 g cada 4 hs hasta el nacimiento.

Las mujeres con alto riesgo de anafilaxia, deben

tratarse con clindamicina 900 mg IV cada 8 hs hasta

el nacimiento o eritromicina 500 mg IV cada 6 hs

hasta el nacimiento.

Si la susceptibilidad al germen no es conocida o

es resistente a eritromicina o clindamicina, debe

utilizarse vancomicina 1 g IV cada 12 horas hasta el

nacimiento.

CERCLAJE CERVICAL

El cerclaje cervical ha mostrado sólo beneficios

en aquellas mujeres con diagnóstico de

incompetencia que presentaron antecedentes de

tres o más partos pretérmino, pero se encontraron

complicaciones asociadas con la cirugía y con el

riesgo de estimulación de las contracciones

uterinas.

ALTA HOSPITALARIA

Al cabo de una semana a partir de la internación

(previa deambulación en sala durante 24-48 hs)

la paciente: no reinicia contractilidad uterina,

no se constatan modificaciones

cervicales respecto de evaluaciones anteriores

y presenta una dilatación < 3 cm.

Control prenatal semanal durante los 15 días

post. al alta y luego cada 2 sem. hasta las 36

sem., luego, igual a población general.

GRACIAS