UNIVERSIDAD DE ORIENTE

UNIVERSIDAD DE ORIENTE.VICERRECTORADO ACADMICO.CONSEJO DE ESTUDIOS DE POSTGRADO.NCLEO MONAGAS.COORDINACIN DEL PROGRAMA DE POSTGRADO DE MEDICINA.HOSPITAL UNIVERSITARIO DR MANUEL NUEZ TOVAR.MATURN- ESTADO MONAGAS.

EVALUACIN DE LA ANALGESIA CON DOSIS NICA DE MORFINA POR VA SUBDURAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO, EN SALA DE PARTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. MANUEL NEZ TOVAR MATURN MAYO JULIO 2009

AUTOR: RAQUEL PINHEIRO PINTO TUTOR: DRA. GLADYS APONTE

TRABAJO ESPECIAL DE GRADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA OPTAR AL TTULO DE MDICO ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGA.

MATURN - NOVIEMBRE 2.009

EVALUACIN DE LA ANALGESIA CON DOSIS NICA DE MORFINA POR VA SUBDURAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO, EN SALA DE PARTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. MANUEL NEZ TOVAR MATURN MAYO JULIO 2009

AUTOR:RAQUEL PINHEIRO PINTO.

APROBADO EN NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD DE ORIENTE POR EL SIGUIENTE JURADO EXAMINADOR.

__________________________DRA. GLADYS APONTE(TUTOR)_______________________ _______________________ DRA. MARA VILLALOBOS Dr. MANUEL LOPEZ. (JURADO) (JURADO)

MATURN- NOVIEMBRE 2.009.

ndice

Resumen1Introduccin.2Objetivo General.6Objetivos Especificos.7Metodologa.7Criterios de Inclusin.9Criterios de Exclusion.10Anlisis Estadsticos10Resultados10Discusin.18Conclusiones22Recomendaciones22Bibliografa.23Anexo.26

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Resumen : EVALUACIN DE LA ANALGESIA CON DOSIS NICA DE MORFINA POR VA SUBDURAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR DEL TRABAJO DE PARTO, EN SALA DE PARTO DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. MANUEL NEZ TOVAR MATURN MAYO JULIO 2009Introduccin: El manejo del dolor del trabajo de parto sigue siendo de gran inters para los anestesilogos, ya que es causa de efectos fisiopatolgicos que pueden ocasionar complicaciones tanto maternas como fetales. Muchas tcnicas y frmacos han sido empleados para tal fin, entre ellas la tcnica intratecal con morfina. Metodologa: Se realiz un estudio clnico, prospectivo, comparativo, aleatorio y descriptivo. Se seleccionaron un total de 100 pacientes en edades comprendidas entre 18 y 40 aos, ASA l y ll, con embarazo a trmino e inicio espontneo del trabajo de parto y dilatacin de 5 cm,; las cuales se dividieron en dos grupos de 50 pacientes cada uno, al Grupo 1 y se les administr 100 mcg de morfina intratecal y al Grupo 2 se les administr 250 mcg.Se evalu la eficacia analgsica en cada grupo a travs de la EVA; la incidencia de efectos adversos; la incidencia de cesreas; el estado del RN con la escala Apgar y las variaciones en los parmetros hemodinmicos cada 30 minutos hasta el perodo expulsivo. Resultados: En ambos grupos hubo una reduccin en la intensidad de dolor del trabajo de parto (EVA) sin presentarse diferencias estadisticamente significativas entre los grupos; los efectos adversos se presentaron en el 19% de las pacientes siendo el ms frecuente el prurito en los dos grupos; 6% de las pacientes culminaron el trabajo de parto en cesreas, predominando la circular de cordn como causa. Sin variaciones significativas en los parmetros hemodinmicos intergrupos. Conclusin: La administracin intratecal de Morfina en dosis de 100mcg y de 250mcg resulta igualmente eficaz para el manejo del dolor del trabajo de parto, independientemente de la dosis utilizada, proporcionando a las pacientes una analgesia adecuada, estabilidad hemodinmica y muy pocos efectos adversos. Palabras claves: Morfina intratecal, trabajo de partoSUMMARY: EVALUATION OF ANALGESIA single dose morphine SUBDURAL PAIN MANAGEMENT OF LABOR IN ROOM university hospital "DR. Manuel Nuez Tovar "MATURIN MAY-JULY 2009.Introduction: The management of labor pain is still of great interest to anesthesiologists, it is the cause of physiological effects that can cause maternal and fetal complications. Many techniques and drugs have been used for that purpose, including technical intrathecal morphine. Methodology: We conducted a clinical trial, prospective, randomized, descriptive. We selected a total of 100 patients aged between 18 and 40 years, ASA l and ll, with term pregnancies and spontaneous onset of labor and dilation of 5 cm, which were divided into two groups of 50 patients each , a group is considered Group 1 and were administered 100 mcg of intrathecal morphine and the other Group 2 were given 250 mcg.Se analgesic efficacy assessed in each group through the EVA, the incidence of adverse effects, the incidence Caesarean section, the state of the neonate with Apgar scale and changes in hemodynamic parameters every 30 minutes until the second stage. Results: In both groups there was a reduction in the intensity of labor pain (HALE) without statistically significant differences between groups, the side effects occurred in 19% of patients being the most frequent pruritus in the two groups, 6% of patients in labor culminated in cesarean sections, with predominance of nuchal cord as a cause. Without significant changes in intergroup hemodynamic parameters. Conclusion: Intrathecal administration of morphine in doses of 100mcg and 250mcg equally effective for pain management of labor, regardless of the dose used, providing the patient adequate analgesia, hemodynamic stability and very few adverse effects. Keywords: Intrathecal Morphine, labor Introduccin.

La medicina debe su existencia y razn de ser al dolor. Por ello, la analgesia es una de las subespecialidades ms preciadas de la Anestesiologa. Lo anterior es particularmente cierto en el caso del alivio del dolor de la parturienta. Siempre nos hemos preguntado: Por qu la mujer debe sufrir los dolores producidos por un evento fisiolgico que debiera ser placentero de principio a fin?Se define como dolor obsttrico a una experiencia no placentera, sensitiva y emocional asociada con dao tisular real o potencial, un sntoma o sensacin desagradable causada por la contraccin del msculo uterino y el paso del feto por el canal del parto. (1)Contrariamente a lo sustentado por algunos cultores del parto natural, el dolor durante el trabajo de parto y parto es real, y llega a producir angustia fsica y mental en la parturienta comparable a los peores dolores humanos. (1).Desde un comienzo el alivio del dolor ha ocupado un lugar importante en la medicina, por lo que se ha encaminado a la investigacin de nuevas sustancias y tcnicas para lograr dicho fin. El control efectivo del dolor en la paciente obsttrica ha demostrado mejorar las condiciones fisiolgicas, tanto de la madre como del producto. (2)La percepcin dolorosa vara en cada embarazada porque est relacionada con factores individuales como el umbral del dolor, adems del estado emocional de la paciente al momento del parto, ya que la ansiedad produce una percepcin del dolor ms intensa. Los factores socioculturales tambin influyen en la tolerancia al dolor.Qu pasa cuando no controlamos el dolor del trabajo de parto? Este dolor es causa de variados trastornos psicolgicos, fsicos y bioqumicos. Cuando no es tratado adecuadamente, se produce en la madre una amplia activacin simptica que puede ser causa de secuelas maternas y fetales. La madre generalmente hiperventila como respuesta al dolor, lo cual causa una desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina materna, alterando la oxigenacin fetal. La hiperventilacin es seguida de hipoventilacin durante los intervalos entre las contracciones. Esta hipoventilacin materna, junto con la disminucin del flujo sanguneo uterino producido por las catecolaminas, puede ser causa de hipoxemia fetal. (3) Aunque durante cada contraccin uterina se presenta alcalosis respiratoria transitoria, la tendencia general es hacia la acidosis metablica, debido al incremento en la produccin de cido lctico por las contracciones del msculo esqueltico y de cidos grasos libres por activacin de las fibras nerviosas simpticas (4) Durante el transcurso del trabajo de parto disminuye el exceso de base y aumentan los niveles de lactato plasmtico. (5)El efecto del dolor en el trabajo de parto genera una actividad simptica generalizada con inhibicin vagal, con aumento del consumo de oxgeno incluso a nivel cardaco, que puede ocasionar isquemia miocrdica, compromiso de los flujos regionales, stasis, retardo del vaciamiento gstrico y vasoconstriccin en algunos lechos regionales. Otras respuestas a dicha accin son: factores emocionales, miedo, y ansiedad, hipovolemia, isquemia y acidosis. Todos estos factores aumentan la respuesta metablica al estrs, y predisponen a respuestas cardiovasculares. Este aumento de la actividad simptica afecta la perfusin placentaria y el equilibrio cido base del feto. (6).En sntesis, el trabajo de parto causa efectos importantes sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio y gastrointestinal, y sobre el balance cido-base materno y fetal, los cuales pueden ser evitados y/o disminudos con el simple tratamiento del dolor. (6)El mecanismo de dolor en el trabajo de parto es un conjunto de fenmenos fisiolgicos que conducen a la expulsin del feto. El dolor durante el trabajo de parto tiene componente visceral y componente somtico. El componente visceral tiene su orgen en la distensin del crvix y el segmento uterino inferior, as como en el tero mismo y los anexos. El componente somtico es el resultado de la distensin del piso de la pelvis, la vagina y el perin. Las vas de transmisin del dolor abarcan segmentos torcicos inferiores, lumbares y sacros.El trabajo de parto puede dividirse en tres perodos. El primer perodo tiene una progresin hacia el nacimiento del feto que se mide en trminos de dilatacin y borramiento del crvix, descenso de la presentacin fetal y expulsin final del feto. A medida que el trabajo de parto evoluciona, se incrementa gradualmente la intensidad y duracin del dolor. El segundo perodo comienza con la dilatacin completa y termina con la expulsin del feto. El tercer perodo denominado alumbramiento comprende el intervalo entre la expulsin del feto y la expulsin de la placenta. Las vas del dolor en el primer perodo del trabajo de parto estn determinadas por nociceptores uterinos y fibras simpticas provenientes de T10, T11 y T12. Las fibras S1, S3 y S4 son las que transmiten el dolor en el segundo perodo, cuando el cuello se ha dilatado completamente y permite el paso del producto por el canal. (7, 8, 9)La primera publicacin acerca del uso de opioides para anestesia intradural la realiz un cirujano rumano, que present su experiencia en 1901 en Pars. En la actualidad, el uso de opioides intratecales y epidurales constituye una prctica clnica habitual para conseguir analgesia intra y postoperatoria. Se ha convertido en prctica rutinaria para el tratamiento del dolor. (10)A partir del uso de la morfina se han agregado otros frmacos como meperidina, fentanil y anlogos. La analgesia espinal exclusiva con estos agentes no se asocia a denervacin simptica, ni bloqueo motor, produciendo de manera selectiva un bloqueo sensitivo. Otros beneficios que se atribuyen a estos frmacos son: con bajas dosis producen una analgesia postoperatoria prolongada, reduciendo el uso de analgsicos suplementarios; una deambulacin precoz y por tanto una menor incidencia de fenmenos tromboemblicos y mejora en la funcin respiratoria, entre otros (11). Se conoce bin que los opioides, como la morfina, ejercen sus efectos al imitar sustancias naturales llamadas pptidos opioides endgenos o endorfinas. (12). Los frmacos opioides diludos en el LCR deben alcanzar el interior de la mdula espinal sobre sus receptores especficos. Al igual que el espacio epidural, el SNC contiene un grupo de microentornos heterogneos entre los cuales estas sustancias deben difundir para progresar hacia su lugar de accin. (13)Los opioides producen analgesia al unirse a sus receptores en la sustancia gelatinosa, mientras que el anestsico local bloquea la transmisin de los impulsos aferentes en las races nerviosas y ganglios de la raz dorsal, (14) produciendo una marcada y selectiva inhibicin de las pequeas fibras A Delta y C, las cuales estn directamente involucradas en la conduccin de la sensacin del dolor. La morfina intratecal a dosis bajas ha tenido muy buena aceptacin para la analgesia postoperatoria, resultando una modalidad segura, efectiva y relativamente econmica para el manejo rutinario del dolor agudo despus de una gran variedad de procedimientos quirrgicos (14; 15). La morfina intratecal ha sido utilizada para varios procedimientos quirrgicos, incluyendo ciruga de las arterias coronarias, ciruga vascular mayor, artroplastia de cadera, ciruga abdominal, colecistectoma, ciruga obsttrica y parto normal (16). El efecto de la morfina intratecal tiene una duracin de 24 horas, alcanzando su pico analgsico despus de 4 a 7 horas, por lo cual se convierte en el opioide neuroaxial de eleccin frente a los opiodes lipoflicos (sufentanil y fentanil) cuyo efecto tiene una duracin de escasas 6 horas (14)El manejo del dolor sigue siendo hoy en da un tema de gran inters, por ser causa de gran disconfort y sufrimiento para el paciente, con efectos fisiopatolgicos: hemodinmicos, metablicos e inmunolgicos, que pueden ocasionar complicaciones. Desde el punto de vista humano es necesario inhibir el dolor para transformar una situacin dolorosa y negativa en una situacin de alegra y placer.En la actualidad el Servicio de Sala de Parto del Hospital Dr. Manuel Nuez Tovar no proporciona a las pacientes confort durante el trabajo de parto y por lo tanto tampoco les ofrece la oportunidad de tener un parto sin dolor. En este Servicio la modalidad para el manejo del dolor del trabajo de parto que se aplica es la infiltracin local al momento de la realizacin de la episiotoma. En un mundo en el cual se lucha por el alivio del dolor como derecho humano consagrado, es inaceptable que no se les ofrezca a estas pacientes ninguna otra alternativa de analgesia durante el trabajo de parto. Por esta razn nos planteamos realizar un estudio que permita evaluar la aplicacin de una tcnica analgsica que pueda ser sencilla, fcil de implementar a gran cantidad de pacientes, econmica, con poca afectacin del proceso del parto y que se traduzca en bienestar materno y por ende fetal y de esta manera contribuir a mejorar la calidad de atencin a nuestras pacientes obsttricas, que asisten al Hospital Dr. Manuel Nuez Tovar. Investigamos la tcnica intratecal con morfina en una dosis nica para el manejo del dolor del trabajo de parto, evaluando cual es la dosis analgsica ms efectiva con la menor incidencia de efectos secundarios.

Objetivo General.

Evaluar la aplicacin de la tcnica intratecal con dosis nica de opiodes (morfina) para el manejo del dolor del trabajo de parto, en Sala de Parto del Hospital Universitario Dr. Manuel Nez Tovar Maturn Mayo Julio 2009

Objetivos Especificos.

Determinar la efectividad analgsica de la morfina intratecal en dosis nica en pacientes en trabajo de parto a travs de la Escala Visual Anloga (EVA).Evaluar la dosis de morfina intratecal ms efectiva (100 mcg o 250 mcg) para controlar el dolor del trabajo de parto a travs de la EVA.Determinar la incidencia de los efectos adversos de la morfina intratecal, tales como: nuseas, vmito, prurito, retencin urinaria, depresin respiratoria y la frecuencia de ocurrencia de los mismosDeterminar la incidencia de cesreas tras la administracin de morfina intratecalEvaluar la Escala Apgar del recin nacido.Evaluar las variaciones de la tensin arterial, la frecuencia cardaca y la saturacin de oxigeno.

Metodologa.

Se realiz un estudio prospectivo de ensayo clnico, de carcter comparativo, aleatorio, ciego y descriptivo, en el Servicio de Sala de Parto del Hospital Universitario Dr Manuel Nez Tovar; en el perodo comprendido entre Mayo y Julio del ao 2009, previa autorizacin de la Comisin de Postgrado de Anestesiologa y con el consentimiento escrito e informado de las pacientes.Muestra: se seleccionaron 100 pacientes que reunieron los criterios de inclusin, asignndose aleatoriamente a uno de los dos grupos en estudio Grupo 1 2, de 50 pacientes cada uno. A las pacientes del grupo 1 se les administr una dosis intratecal de morfina de 100 mcg y al grupo 2 se les administrar una dosis de 250 mcg. La dosis administrada era desconocida por el mdico residente que realizaba el procedimiento. La morfina utilizada no tena ningn tipo de elementos para su conservacin. Se tomaba la dosis a utilizar (100 mcg o 250 mcg) y se dilua con solucin salina normal hasta obtener 3cc. Las pacientes fueron hidratadas previamente con solucin Ringer en dosis de 10cc/Kg de peso y se mantuvo la hidratacin durante toda la tcnica analgsica y durante el trabajo de parto con una perfusin de 5 cc/Kg/h. Una vez ingresadas las pacientes y encontrndose en el rea de trabajo de parto cuando ya tenan 10 minutos en reposo; y previo al bloqueo subdural, fueron monitorizadas para evaluar la frecuencia cardaca, la tensin arterial, la saturacin de oxgeno y la frecuencia respiratoria. Adems se valor la EVA en ese momento y estos registros se tomaron como los valores basales. Todos los datos obtenidos se transcribieron en una ficha elaborada para tal fin.Tcnica: Con la paciente sentada con los pies en apoyo, hombros flexionados y el cuello flexionado sobre el trax, se realiz la asepsia y antisepsia de la piel con un antisptico (alcohol yodado) desde la altura de los hombros hasta la lnea que une ambas espinas ilacas.Se ubic el espacio intervertebral, se aplic un habn anestsico epidrmico, con aguja hipodrmica N 25, con 1,5 cc de lidocana al 1 % (15mg) infiltrando la piel y planos superficiales. Se realiz la puncin lumbar con aguja Quincke N 25, buscando el espacio subdural con la salida de lquido cfalo-raqudeo. Se administr la mezcla de morfina con solucin salina contenida en una jeringa descartable de 3cc especialmente formulada, a travs de la aguja de Quincke. Se retir la aguja espinal se coloc un apsito estril en el lugar de la puncinEl seguimiento de la paciente en la sala de trabajo, se realiz valorando: 1) la eficacia analgsica cada 30 minutos hasta el perodo expulsivo; 2) los efectos adversos de los opioides va subdural, tales como: nuseas, vmito, prurito, retencin urinaria, depresin respiratoria; 3) ndice Apgar del RN y 4) la incidencia de cesreas.Para la evaluacin del dolor se tom la Escala Visual Anloga (EVA) con un puntaje que va desde el 0 hasta el 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor posible (17) y para la evaluacin de los vmitos se tom la escala utilizada por Greif quien clasifica los vmitos como ligeros, si hubo un episodio, moderados si hubo dos o tres episodios, y graves si se produjeron ms de tres veces. A las pacientes se les pregunt sobre la presencia nuseas y se clasificaron con una escala de tres puntos como ninguna, leve o grave (18). En el presente estudio los efectos adversos de la morfina intratecal fueron tratados con Naloxona en dosis de 0,04 mg por kg por va endovenosa

Criterios de Inclusin. Embarazo a trmino de 37 semanas de gestacin controlado, con presentacin ceflica. Pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 40 aos. Estado fsico ASA I y II. Mujeres con embarazo a trmino con dilatacin mayor de 5 cm, e inicio espontneo del trabajo de parto. Pacientes con un ndice de Masa Corporal no mayor de 35. Sin datos de sufrimiento fetal. Sin problemas de columna o cirugas previas de columna. Antecedentes negativos de drogadiccin. Aceptacin del estudio por la paciente previa firma de consentimiento informado correspondiente.Criterios de Exclusion. Pacientes con historia de alerga conocida a los opiodes. Pacientes con trastornos de coagulacin y alteraciones plaquetarias o hemticas. Datos de sufrimiento fetal. Infecciones cutneas en el rea de aplicacin de la anestesia. Paciente que no acepten la aplicacin de la tcnica. Falla en la aplicacin del bloqueo intratecal lumbar.

Anlisis Estadsticos

Los datos se expresaron como media +/- el error estndar. Para la comparacin de las variables cualitativas, se aplic la prueba de chi- cuadrado, y para la comparacin de las variables cuantitativas se utiliz el anlisis de varianza. Las medianas de las puntaciones de dolor fueron comparadas usando la prueba de Kruskal- Wallis. Un valor de p< 0,05 fue considerado estadsticamente significativo.

Resultados

Se seleccionaron un total de 100 pacientes de las cuales 50 se les aplic 100 mcg de morfina (Grupo 1) y a las otras 50 pacientes se les aplic 250 mcg de morfina (Grupo 2). Cuando se realiz el anlisis descriptivo de las caractersticas demogrficas (Tabla I) se pudo observar que la edad promedio en el grupo 1 fu de 25,5 1,36 aos, y en el grupo 2 fu de 24,7 1,38 aos; en relacin al peso estuvo entre 67,184 3,22 Kg en el grupo 1 y en el grupo 2 estuvo entre 69,152 3,14 Kg., y en cuanto a la talla el grupo 1 fu de 156,85 1,40 cm y en el grupo 2 fu de 158,2 1,38 cm. Al comparar ambos grupos se puede notar que no existen diferencias significativas entre ambos, por lo tanto son grupos homogneos y por ende comparables.

Tabla I.- Descripcin de las caractersticas demogrficas

Fuente: Ficha recolectora de datos.

El anlisis de varianza, en las variables demogrficas con una significancia estadstica de 0,05, demostr que no existen diferencias significativa entre las edades, el peso y la talla, con una p = 0,410, 0,382 y 0,172, respectivamente.Cuando se analiz el ASA en los pacientes de ambos grupos se obtuvo que 72 pacientes (72%) eran pacientes ASA I, mientras que las 28 restantes (28%) correspondan a ASA II

Grfico 1.- Niveles del ASA por grupo en estudio.

Fuente: Ficha recolectora de datos.

Los datos obsttricos de las pacientes reflejaron que el 65% eran multiparas y el otro 35% primigestas

Grfico 2.- Datos Obsttricos por grupos en estudio

Fuente: Ficha recolectora de datos

Al medir la efectividad analgsica de la morfina intratecal segn EVA, se realiz un anlisis descriptivo lo que mostr que el valor de EVA al inicio fu en promedio de 9,04 para el grupo 1 y de 8,76 para el grupo 2. Treinta minutos despus de aplicada la tcnica el dolor disminuy significativamente en promedio a 5,28 para el grupo 1 y 5,14 para el grupo 2, sesenta minutos posterior a la administracin de la morfina intratecal se registraron valores de 3,35 para el grupo 1 y de 3,36 para el grupo 2, los promedios de Eva a los 90 minutos fueron de 2,78 para el grupo 1 y de 2,89 para el grupo 2, a los 120 minutos fueron de 2,93 para el grupo 1 y 2,79 para el grupo 2, a los 150 minutos fu de 2,86 para el grupo 1 y de 2,63 para el grupo 2 y a los 180 minutos fueron de 1,50 para ambos grupos. Al comparar ambos grupos se evidenci que no existen diferencias entre ellos en relacin a la eficacia analgsica.

Grfico 3.- Escala Visual Anloga.

Fuente: Ficha recolectora de datos.Para evaluar la efectividad analgsica de la morfina se aplic la Prueba de Kruskal-Wallis, con un 95% de confianza (p < 0,05) se demostr que no existen diferencias significativas entre la intensidad del dolor y las dosis de morfina, es decir, a medida que progresa el trabajo de parto los niveles de dolor tienen el mismo comportamiento en ambos grupos.Al evaluar la muestra en su totalidad, los eventos adversos ms frecuentes fueron prurito con un 6%, nuseas, vmitos, y cefalea post puncin con un 5%. De la totalidad de la muestra slo 3 pacientes presentaron varios de los efectos adversos y el 75% de todas las pacientes no presentaron ningn tipo de efectos secundarios. Entre grupos la incidencia de nuseas y vmito fu de 3 pacientes en el grupo de 1 y de 2 pacientes en el grupo 2; el prurito se present en ambos grupos en igual nmero (3); Todos los casos de cefalea post puncin se presentaron en el grupo 1. 36 pacientes (72%) del grupo 1 no presentaron ningn efecto adverso y 39 pacientes (78%) en el grupo 2.En el presente estudio slo una de las pacientes que presentaron los efectos adversos fue clasificada como grave, ameritando la administracin de Naloxona endovenosa, logrando mejora de la sintomatologa sin afectacin del grado de analgesia

Grfico 4.- Distribucin de eventos adversos.

Fuente: Ficha recolectora de datos.

La incidencia de cesreas en la muestra total fue de un 6% (6 pacientes), de las cuales 2 se presentaron en el grupo 1 y 4 en el grupo 2 .En relacin a sus causas la ms frecuente fu la circular de cordn en un 66,67% y la variedad posterior en un 33,33 %.

Grfico 5.- Causas de Cesrea

Fuente: Ficha recolectora de datos.Con respecto a la frecuencia cardaca de las pacientes, se pudo observar que la frecuencia cardaca basal promedio en el grupo 1 fu de 123 6 lpm y en el grupo 2 fu de 117 6 lpm, siendo stos los valores ms altos, mientras que los valores ms bajos se presentaron a los 9 min con 107 5 lpm en el grupo 1, y en el grupo 2 se encontr un valor de 106 6 lpm, pero a los 60 minutos. Es decir, ninguno de los grupos mostr cambios significativos en la frecuencia cardaca posterior a la administracin de la morfina y el comportamiento de esta variable fue exactamente igual al comparar ambos grupos.

Grfico 6.- Frecuencia Cardaca.

Fuente: Ficha recolectora de datos

La tensin arterial sistlica basal registr un valor promedio de 131 4 mmHg en el grupo 1, mientras que en el grupo 2 se registr un valor de 128 4 mmHg, los valores ms bajos se observaron a los 90 minutos con 110 10 mmHg y 112 8 mmHg, respectivamente, sin evidenciarse diferencias estadisticamente significativas entre grupos.

Grfico 7.- Tensin Arterial Sistlica

Fuente: Ficha recolectora de datos.

En relacin con la tensin diastlica, los valores ms bajos se registraron en el grupo 1 a los 90 minutos con 725 mmHg y en el grupo 2 con 728 mmHg, a los 150 minutos. Mientras que el valor ms alto se registr en la medicin basal con 844 mmHg y 80,33 mmHg. Encontrndose una reduccin en los valores de la tensin arterial diastlica con respecto a los valores basales y este comportamiento fue similar en los dos grupos.

Grfico 8.- Tensin Arterial Diastlica

Fuente: Ficha recolectora de datos.

En la saturacin de oxgeno, no se presentaron variaciones, siendo la media de 99, 5% en ambos grupos.

Cuando se realiz la prueba para verificar si existan diferencias entre los signos vitales (frecuencia cardaca, tensin arterial sistlica, tensin arterial diastlica y frecuencia respiratoria) y la saturacin de oxgeno, no se encontraron diferencias significativas intra ni inter grupos en ninguna de las variables. En la frecuencia cardaca la media toma valores de 122,62 lpm, 116,68 lpm y 119,65 lpm, la desviacin estndar no es significativamente diferente y el valor mximo registrado fu el mismo para cada uno de los grupos y el total de la muestra. En relacin a los valores de tensin arterial sistlica, el valor promedio fue de 130,98 mmHg para el grupo 1, y de 128,08 mmHg para el grupo 2 y para el total fu de 129,53 mmHg, los valores mnimos y mximos registrados fueron los mismos. La tensin arterial diastlica del grupo 1, del grupo 2 y de la muestra en su totalidad fu de 83,84 mmHg, 80,42 mmHg y 82,13 mmHg, respectivamente.

Grfico 9.- Signos Vitales, Saturacin de Oxigeno y Frecuencia Respiratoria

Fuente: Ficha recolectora de datos.Los puntajes de los recin nacidos en la Escala Apgar fueron de 9 al minuto y de 10 a los cinco minutos, siendo este el mismo comportamiento entre grupos.

Discusin.

Muchos anestesilogos se sienten frustrados por las limitaciones de las tcnicas disponibles para la analgesia del parto. Los medicamentos parenterales, comnmente utilizados para la analgesia, pueden deprimir a la madre y al recin nacido sin proporcionar alivio adecuado del dolor (20, 21). La analgesia peridural, aunque ofrece muchas ventajas en el alivio del dolor del parto, solo el 16% de las pacientes en los Estados Unidos obtienen el beneficio de esta tcnica, esto debido a la cantidad de tiempo necesario para su aplicacin, y adems requiere la colaboracin de las pacientes, quienes se encuentran adoloridas y ansiosas, y al alto ndice de demanda medico legales (20).La morfina intratecal puede ser administrada rpidamente y proporciona una buena analgesia en la primera etapa del trabajo de parto, sin embargo, la alta incidencia de efectos secundarios reportadas por algunos investigadores han limitado su uso (21). Un analgsico ideal para el trabajo de parto debe tener una duracin de accin larga y proporcionar alivio del dolor de forma constante, con un mnimo de efectos secundarios indeseables (22).En el presente estudio se evalu la aplicacin de la tcnica intratecal con dosis nicas y bajas de morfina para el manejo del dolor del trabajo de parto. Scott et al, en su investigacin, donde evaluaron la administracin de 1,5 mg de morfina intratecal en 12 mujeres que se encontraban en trabajo de parto, no encontraron cambios significativos en la tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura antes durante y despus de la inyeccin intratecal de morfina (24), semejantes a los resultados tambin encontrados por Baraka et al (15). En nuestro estudio usando dosis significativamente menores en lo que respecta a la estabilidad hemodinmica no se registraron alteraciones significativas (en la frecuencia cardaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria y oximetra de pulso) intra grupos, ni entre los dos grupos de pacientes en estudio. Abouleish et al, compararon la analgesia de la tcnica intratecal con morfina, la tcnica peridural con Bupivacaina al 0.125 % y la tcnica espinal-peridural combinada y afirman que el uso de opioides por va intratecal puede ser preferible a la anestesia epidural para los pacientes que necesitan mantener la estabilidad hemodinmica (25).Los resultados en nuestra investigacin muestran una reduccin significativa del dolor, dado que la EVA con un promedio de 9,04 al inicio; 30 minutos posterior a la aplicacin de la morfina se redujo en promedio a 5,28 y a los 60 minutos a 3,35 en el grupo 1 y en el grupo 2 fue de de 8,76 al inicio, de 5,28 a los 30 minutos y de 3,36 a los 60 minutos; evidenciandose que la eficacia analgsica fue exactamente la misma, ambas dosis tienen un comportamiento similar a partir de los 30 minutos posterior a la administracin de la morfina. La analgesia se mantuvo durante todo el trabajo de parto sin asociarse con adormecimiento o pesadez de las extremidades inferiores, ni alteracin en el deseo y fuerza del pujo. Baraka et al, obtuvieron resultados similares en su trabajo y reportaron que la analgesia que brinda la morfina intratecal alivia completamente los dolores del trabajo de parto despus de 15 a 60 minutos de su aplicacin con una duracin hasta de 11 horas (15).Yaksh et al, sostienen que el uso de la morfina intratecal no interfiere con la sensacin y la fuerza de pujo, que presenta un efecto analgsico selectivo sin ningn tipo de bloqueo motor ni efecto secundario autonmico, atribuyendo este efecto analgsico a su accin sobre los receptores opioides localizados en la sustancia gelatinosa del asta posterior de la medula espinal (28). Hallazgos tambin encontrados en el presente trabajo.La analgesia epidural lumbar con el uso de anestsicos locales con frecuencia no cumple con este criterio, ya que hasta la mitad de las mujeres que recibieron analgesia epidural lumbar tuvieron por lo menos bloqueo motor parcial en el perodo expulsivo (15, 24).En lo referente a los efectos adversos con el uso de la morfina por va intratecal se pudo observar en nuestro estudio que apenas un 25 % de las pacientes presentaron reacciones adversas, las ms frecuentes de ellas el prurito en un 6% seguida de las nuseas y vmito en un 5%, sin presentarse diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. Cousins et al encontraron que el prurito y los vmitos son los efectos adversos que con mayor frecuencia se presentan en este tipo de pacientes, afirman que las pacientes que experimentan menos dolor en general, tiene la mayor incidencia de efectos secundarios (29).Scott et al afirman que los efectos adversos se presentan de forma leve y que probablemente estn asociados con la dosis, estos efectos se pueden revertir utilizando naloxona en dosis de 0,04 mg. En esta investigacin no hubo diferencias entre los dos grupos con dosis de 100mcg y 250mcg respectivamente (24).Daley et al, evaluaron la eficacia de la Naloxona en la reduccin de la incidencia de los efectos adversos despus de la inyeccin intratecal de morfina y demostraron que la Naloxona endovenosa disminuy significativamente la incidencia del prurito durante el trabajo de parto y el parto; adems con disminucin significativa en la incidencia de nuseas, vmitos, somnolencia, mareos, o retencin urinara en las pacientes (19) .En nuestro estudio slo en una de las pacientes del grupo 2 las reacciones fueron severas ameritando la administracin Naloxona.Investigaciones demuestran que la incidencia de ceflea post puncin en obstetrica puede alcanzar hasta un 25%, incluso con una aguja espinal N 26 G (27); siendo la reportada por Abouleish de 2,5 % (25) En este trabajo se obtuvo una incidencia del 5 %.Las cesreas se presentaron en un 6%, siendo la causa ms frecuente la circular de cordn con un 66,67% y el otro porcentaje fu la variedad posterior. Este hallazgo difiere de lo reportado por Scoot et al, en su muestra de 9 pacientes donde obtuvieron una frecuencia de cesreas de 25% (24). Segn los registros estadsticos diarios de Sala de Parto de este Hospital durante el ao 2.009, en relacin a las causas de cesreas en las pacientes que iniciaron el trabajo de parto espontneo, la incidencia promedio fue de 16%. Lo que demuestra que la tcnica empleada en esta investigacin no incrementa la tasa de cesreas y las causas de las mismas no son inherentes al uso de la morfina.En cuanto al estado de los recin nacidos evaluados a travs de la Escala Apgar, los resultados de Leighton y Scott coinciden con los obtenidosen el nuestro estudio, en que no hubo depresin de los neonatos, reflejado en un puntaje en la Escala Apgar en promedio de 9 puntos al minuto y de 10 puntos a los cinco minutos en ambos grupos de estudio (26, 24).Estos resultados demuestran que la morfina intratecal proporciona analgesia efectiva para el manejo del dolor de trabajo de parto, con la utilizacin de dosis de 100 250 mcg con un mnimo de efectos adversos, preservando la plena conciencia y cooperacin por parte de la madre y sin producir depresin del recin nacido.

Conclusiones

Con los resultados obtenidos en el presente estudio se puede concluir que la administracin intratecal de Morfina en dosis de 100mcg y de 250mcg resulta igualmente eficaz para el manejo del dolor del trabajo de parto, independientemente de la dosis utilizada, proporcionando a las pacientes una analgesia adecuada, estabilidad hemodinmica y muy pocos efectos adversos. Por lo tanto resulta una tcnica segura y eficaz para la atencin durante el parto cuando se requiere el control del dolor.

Recomendaciones

Esta investigacin recomienda la tcnica intratecal con dosis nicas y bajas de morfina para el manejo del dolor del trabajo de parto. Incentivar a los Residentes y Especialistas del Servicio de Anestesiologa de nuestro Hospital en la aplicacin de esta tcnica.La realizacin de un protocolo de atencin de parto que incluya la analgesia subdural para el manejo del dolor. La dotacin y preparacin del personal de enfermera que asista en la aplicacin de esta tcnica. El acondicionamiento del rea de sala de trabajo, en sala de parto asignando un rea para la aplicacin de tcnicas analgsicas. Crear conciencia en el personal que labora en esta rea y en los entes gubernamentales acerca de la necesidad y el beneficio del manejo del dolor en las pacientes parturientas. Realizar trabajos de investigacin que sirvan como marco referencial de la duracin del trabajo de parto en pacientes sin analgesia, considerando los mismos parmetros del presente estudio.Se sugiere la aplicacin de esta tcnica en otros procedimientos quirrgicos, como alternativa analgsica post operatoria.

Bibliografa.1 Cattaneo A. El Anestesilogo en trabajo de parto. Rev. Col. Anest. 1996; 24:85.-90.2 Carrillo R. Manejo del dolor en el Trabajo de Parto. Clnicas Mexicanas de Anestesiologa. Edit. Alfil: 2006; 1: 15-253 Abengochea A. Control Analgsico en Obstetricia. Soc. Esp. Dol.2004; 1: 1-3.4 Goodman & Gillman. Anestsicos Opioides. Las bases farmacolgicasDe la teraputica. Novena edicin. Mxico: Mc Graw-Hill, 2004:737-748.5 Casati A, Vinciguerra F. Intrathecal anestesia. Curr Opin Anaesthesiol2002; 15:543-5516 Huch A. et al: Continuous transcutaneous monitoring of fetal oxygen tension during labor. Br J Obstet Gynaecol 84S:1, 17 Canto L. Dolor Obsttrico. Rev Mex Anest 2008; 12: 1-12.8 Barah P, Stoelting R. Anestesia Clnica. Edit. McGraw-Hill Interamericana. Primera Edicin, Madrid, Espaa. 1999; 2: 1245-1279.9 Abengochea A . Control Analgsico en Obstetricia. Soc. Esp. Dol.2004; 1: 1-3.10 Brill S, German GM, Fisher A. A history of neuroaxial administration of local analgesics and opioids. Eur J Anesthesiology 2004; 21 (4): 329-3011 Muir A, Sci B, Molloy AR. Neuroaxial Implants of Pain Control. International Anesthesiol Clinics 1999; 37(2):171-96.12 Goodman & Gillman. Anestsicos Opioides. Las bases farmacolgicasde la teraputica. Novena edicin. Mxico: Mc Graw-Hill, 2004:737-748.13 Bernards CM, Sorkin LS. Radicular artery blood flowdoes not redistribute fentanyl from the epidural space to the spinal cord. Anaesthesiology 1994; 80: 872-8.14 Estan-Garca Iliana. Comparacin entre morfina intratecal a dosis alta contra baja en ciruga de columna lumbar para control de dolor postoperatorio Vol. 31. No. 2 Abril-Junio 2008 pp 93-10015 Anis Baraka, Rabia Noueihid, Samir Haji. Intrathecal Injection of Morphine for Obstetric Analgesia. Anesthesiology. 54: 1: 6-140.1981.17 Casati A, Vinciguerra F. Intrathecal anestesia. Curr Opin Anaesthesiol2002; 15:543-551.18 Waxler, Beverly ; Dadabhoy, Zerin P; Stojiljkovic, Ljuba.; Rabito, Sara Review ArticlePrimer of Postoperative Pruritus for Anesthesiologists Anesthesiology: July 2005 - Volume 103 - Issue 1 - pp 168-17819 Greif, Robert; Laciny, Sonja; Rapf, Brigitta; Hickle, Randy S.; Sessler, Daniel I. M.D Supplemental Oxygen Reduces the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting Anesthesiology: November 1999 - Volume 91 - Issue 5 - p 124620 Patricia A. Dailey, G. Lee Brookshire, Sol M. Shnider,Therese K. Abboud, Dennis M. Kotelko, Rabiha Noueihid, MD,Jarman W. Thigpen, Swee S. moo, Julio A. Raya, Stanley E. Foutz, Ray V. Brizgys, Uwe Goebelsmann, and Man-Wai Lo, PhD The Effects of Naloxone Associated with the Intrathecal Use of Morphine in Labor ANESTH ANALG1985:64:65&6621 Boezaart AP, Eksteen JA, Gideon Vd, et al. Intrathecal morphine.Spine 1999; 24:1131-1137.22 Gibbs CP, Krischer J, Peckham BM, Sharp H, Kirschbauni TH.Obstetric anesthesia: a national survey. Anesthesiology 1986;65:29 -306.23 Levinson G, Shnider SM. Systemic medication for labor anddelivery. In: Shnider SM, Levinson G, eds. Anesthesia for Obstetrics. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins. 1987:24 Bromage PR. Choice of local anesthetics in obstetrics. Part 1:General considerations. In: Shnider SM, Levinson G, eds.Anesthesia for Obstetrics, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 198759-68.25 Scott Peter v., Fiona E. Bowen, P Cartwright, B Mohan Rao, D Deeley, Wotherspoon, I Sumrein . Intrathecal morphine as sole analgesic during labour. British Medical Journal 2 August 1980 35126 Abouleish Ezzat, Narinder Rawal, James Shaw, Tim Lorenz, M. Nabil Rashad Intrathecal Morphine 0.2 mg versus Epidural Bupivacaine 0.125% or Their Combination: Effects on Parturients Anesthesiology 74: 711- 716.199127 Leighton Barbara L.,Cheryl A. De Simone, Mark C. Norris, and Bruce Ben-David, Intrathecal Narcotics for Labor Revisited: The Combination of Fentanyl and Morphine Intrathecally Provides Rapid Onset of Profound, Prolonged Analgesia. Anesth Analg 1989;69: 122-528 Chestnut DH, Vandewalker GE, Owen CL, Bates JN, Choi WW. The influence of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second stage of labor and method of delivery in nulliparous women. Anesthesiology 1987;66:774-80.29 Yaksh TL, Rudy TA. Studies on the direct spinal action of narcotics in the production of analgesia in the rat. J Pharmacol Exp Ther 1977;202:411-28,29 Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984;61:27&310. 30 Snyder GE, Person DL, Flor CE, Wilden RT: Headache in obstetrical patients; comparison of Whitacre needle versus Quincke needle.Anesthesiology 71:a860, 19.

Anexo.FICHA RECOLECTORA DE DATOSHospital Central Dr. Manuel Nuez TovarServicio de AnestesiologaAnalgesia para el trabajo de partoI. Datos generales Edad: ___ Ocupacin: _____ Grupo 1 ___- Talla cm: ________ Grupo 2 ------ PesoKg._________ II. Riesgo quirrgico: (Valoracin de ASA) I _______ II ______III. Datos obsttricos: G_____ P______ A______ C______D(x) obsttrico: _________________________________________________IV. Datos del bloqueo espinalHora _______ Fecha:_________ Latencia:____________Posicin: DLI___ Sentada____ Espacio: L3-L4____ L2-L3 ------V. Datos clnicos:Hora(minutos)3060 90 120180 240300360420

FC

FR

TA

EVA

FCF

Dilatacin

Efectos adversosHora (Minutos)30 60 90 120 180 240300360420

Nauseas

Vomito

Prurito

Retencin urinaria

Depresin Respiratoria

Cesarea

Escala Visual Analoga12345678910

Ningn Dolor Dolor Moderado El Peor Dolor PosibleApgar del RN 5 minutos_______ 10 minutos_________En caso de Cesrea, Indica Motivo de la misma___________________________________1