ANALISIS DE DECISIONEN FARMACIA HOSPITALARIA

M . a Victoria CALVO HERNANDEZServicio de Farmacia . Hospital Clínico . Salamanca.

INTRODUCCION

Decidir consiste en elegir una determinada línea de actuación entrevarias alternativas posibles . La vida del ser humano es un proceso con-tinuo de toma de decisiones . Muchas de estas decisiones pueden ser tri-viales y se adoptan sin gran reflexión previa . Sin embargo, otras deci-siones son importantes, con una gran repercusión en nuestra vida futu-ra, por lo que deben ser objeto de un detenido estudio . Este tipo dedecisiones tienen en común las siguientes características:

1.- Es necesario dar respuesta a un problema que se ha identifica-do como importante.

2.- En el momento de tomar la decisión no se puede conocer conseguridad cuál va a ser su resultado, es decir, se trata de un resultadoincierto.

La situación se complica aún más al considerar la misma perspecti-va desde el punto de vista de la economía o empresa, donde los proble-mas son mucho mayores, más complejos y afectan a un mayor númerode personas . Fue precisamente en este campo donde surgió la teoría dela decisión, que pretende describir el estudio sistemático y lógico delproceso de toma de decisiones . Con objeto de llevar los principios teó-ricos a la aplicación práctica se desarrolló una nueva disciplina conoci-da como análisis de decisión, el cual constituye una aproximación sis-temática para tomar decisiones en situaciones de incertidumbre (1).Tomar buenas decisiones en situaciones de incertidumbre puede consi-derarse un arte, pero también es verdad que únicamente son buenas las

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decisiones lógicas y racionales y como todo lo lógico es trasladable amodelos matemáticos, se precisa la aplicación de técnicas cuantitativas.

Aunque el análisis de decisión no fue diseñado específicamentepara resolver problemas sanitarios, hace aproximadamente 15 años quese introdujo en determinados campos de la medicina, ya que con fre-cuencia los profesionales de la salud se enfrentan a situaciones cuyadecisión implica un riesgo o incertidumbre, donde cada acción alterna-tiva tiene un conjunto de posibles resultados bien definidos y de vali-dez incierta.

CARACTERISTICAS DEL ANALISIS DE DECISION

El análisis de decisión se puede definir como un método sistemáti-co de toma de decisiones que implica definir claramente y de formacuantitativa el problema, identificar todas las posibles alternativas paraun determinado curso de acción, analizar las posibles consecuencias decada una de las alternativas, estimar la probabilidad o grado de incerti-dumbre en cada paso del proceso de decisión y finalmente establecerel valor de cada uno de los resultados, con el objetivo final de identifi-car aquella línea de actuación que con mayor probabilidad produciráel mayor beneficio neto . Inherentes a esta definición se presentan cua-tro conceptos claves en la aplicación del análisis de decisión:

1 .° . Las decisiones pueden ser cuantificadas . Es preciso cuantificarel grado de incertidumbre acerca de un determinado suceso, en formade probabilidades, así como precisar el valor de cada posible resultado.

2 .° . Se identifican y evalúan todas las posibles líneas de actuación.

3 .° . Los resultados pueden evaluarse desde diferentes perspectivas:médico, paciente, administración.

4 .° El análisis de decisión nos conduce a seleccionar la alternativade actuación más adecuada, siempre en consonancia con la estructura-ción y cuantificación que se haya hecho del problema de decisión.

ELEMENTOS DEL ANALISIS DE DECISION

El análisis de decisión, para poder alcanzar una solución técnica-mente correcta, incluye 4 pasos fundamentales (1), que quedan esque-matizados en la figura 1.

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l .- Identificar y definir el problema de decisión

La primera condición que requiere la toma de decisiones es la defi-nición del problema con el que nos enfrentamos . Este es un paso cru-cial en todo el proceso, ya que debe concretarse dentro de un contex-to y amplitud suficiente como para representar el problema real y a suvez ser manejable y de fácil resolución.

IIDENTIFICAR Y

DEFINIR EL PROBLEMA

- OBJETIVOS

- INFORMACION

- ALTERNATIVAS POSIBLES

- ARBOL DE DECISION- PUNTO DE PARTIDA

- DECISIONES POSIBLES

- SUCESOSPROBABLES

- RESULTADOS

I I

ESTRUCTURAR EL

PROBLEMA DE DECISION

- INCERTIDUMBRES

(Probabilidad)

- VALORACION DE RESULTADOS

(Utilidad)

r

IV

1 - SINTESIS DE LA INFORMACIONELECCION DE UNA

CUANTIFICACION

ALTERNATIVA

i

- ANALISIS DE SENSIBILIDAD

DE LAS CONCLUSIONES

Figura 1 .- Esquema del proceso del análisis de decisión.

III

CARACI ERIZAR

LA INFORMACION

/7

La definición del problema de decisión comprende tres etapasprincipales:

A.- Definición de objetivos . Ante cualquier tipo de decisión haysiempre un objetivo al que la decisión que se adopte debe dirigirse.

B.- Obtener la información necesaria para la resolución del pro-blema. Antes de decidir es necesario informarse . Aunque la decisiónrequiere cierta intuición no podemos olvidar los hechos que la concier-nen, que en definitiva nos conducirán a la enumeración de alternativas.

C.- Enumeración de alternativas . Consiste en enumerar el conjun-to de alternativas viables o cursos de acción que podemos utilizar paradar respuesta al problema que se ha identificado como importante . Fi-nalmente tomar una decisión consiste en elegir una de dichas alter-nativas.

II .- Estructurar el problema de decisión

El segundo paso del proceso consiste en estructurar el problema dedecisión de una manera lógica y secuencial, que habitualmente se reali-za en forma de árboles de decisión . El árbol de decisión representa cla-ramente los puntos en los que debe elegirse una entre varias alternati-vas de actuación, así como los resultados esperados con cada una deellas (figura 2).

La construcción de un árbol de decisión requiere conocer el puntode partida, las opciones de actuación, los sucesos probables o inciertosy los posibles resultados de cada una de las alternativas de actuación.El árbol consta de una serie de nodos, conectados entre sí mediante ra-mas, siendo de dos tipos : A) nodos de decisión que representan losputhtos donde es posible elegir una entre varias alternativas de actua-ción; B) nodos de azar que representan aquellos puntos donde no esposible decidir y los resultados están determinados al azar.

I11 .- Caracterizar la información

Cada uno de los resultados del árbol de decisión lleva asociados unvalor de probabilidad y utilidad que es necesario asignar.

A.- La probabilidad constituye la herramienta básica cuantitativadel análisis de decisión . Se define la probabilidad de un suceso inciertocomo la frecuencia con que ese suceso ocurre en la población . Por de-finición, el valor de probabilidad oscila entre 0 y 1, donde 0 representala probabilidad nula de que un determinado hecho se produzca y 1 sig-nifica la certeza absoluta de que el fenómeno ocurra . El uso de proba-

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PRORIEMA

DECISIOM

Uf TOTAL

IUEI

F SUE

IUEI

P

UTILIDAO

EFECTOS

11,51

0.5

70ADVERSOS

CURACION

11E71 O,OS 15,5

SIN EFECTOS 1551

0,15

loaPENICILINA

85,8 ADVERSOS

EFECTOS

101

0,05

0ADVERSOS

NO

12,11 0,15 M

CURACION

SIN EFECTOS

114,51 0,05

ij

ADVERSOS

CULTIVO

POSITIVO

EFECTOS

12,01

0,04

laADVERSOS

CURACION

114,11 0,0S

CEFAIOSPORINA 75,4

SIN EFECTOS 111,01 0,16

QD

ADVERSOS

EFECTOS

101

O,OL

0ADVERSOS

NO

IO,SI 0,05 1,1

CURACION

SIN EFECTOS

11,11

0,11

10ADVERSOS

Figura 2 .- Arbol de decisión que representa las posibles alternativas de actuaciónante un paciente con faringitis de origen estreptocócico (cultivo positivo) . SUE =suma de utilidades esperadas, UE = utilidad esperada para un resultado, P = pro-

babilidad de ocurrencia, U = utilidad de los resultados, E) nodo de decisión, Qnodo de azar.

bilidades no pretende otra cosa que cuantificar el estado de nuestroconocimiento sobre la realidad, que se basa en la experiencia previa yque se hace con vistas a la toma de decisiones.

En cada punto de azar del árbol de decisión se asignan probabili-dades de ocurrencia a cada uno de los resultados, y por principio, lasuma de las probabilidades de todos los resultados para un punto deazar es igual a 1 (figura 2).

La probabilidad, utilizada como una medida de la incertidumbre,es un término más preciso y específico que las expresiones semicuanti-

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tativas (ej . probablemente), que inducen a diferentes interpretacionesdependiendo del observador.

Los datos de probabilidad se obtienen habitualmente de la litera-tura, pero con frecuencia estos datos no están disponibles, por lo quedebe hacerse una estimación subjetiva de dichos parámetros, basándo-nos en la experiencia propia o de expertos.

B.- El valor de "utilidad " constituye el segundo componente decada resultado . El principio de la racionalidad, una de las bases de lateoría de la decisión, establece que a la hora de tomar una decisión he-mos de ser capaces de medir las ventajas y desventajas de la decisión enunidades comunes . Es necesario cuantificar el valor de cada resultado,asignándole un número denominado "utilidad " . Las utilidades, comoíndices de valor, necesariamente son subjetivas, y pueden establecersedesde diferentes puntos de vista, asistenciales y/o económicos.

La utilidad se mide en unidades arbitrarias que reciben el nombrede útiles . La utilidad absoluta de un resultado no es medible, única-mente lo son las utilidades relativas . En la asignación de este paráme-tro el primer paso consiste en colocar todos los posibles resultados pororden de preferencia . Se asignan dos utilidades arbitrarias al mejor ypeor resultado, ej . 1 y 0 respectivamente, siendo entonces preciso de-terminar las utilidades relativas de los resultados intermedios (1).

IV.- Elección de una alternativa de actuación

Una vez valorados los resultados es preciso tomar una decisión,debe seleccionarse la óptima alternativa de actuación.

Para los problemas de decisión en situación de riesgo e incerti-dumbre se ha establecido un criterio de decisión, que supone elegiraquella alternativa de actuación de mayor valor de "utilidad esperada ".Este valor representa el sumatorio de los productos de probabilidad deocurrencia de cada uno de los resultados de la decisión por su valor deutilidad.

El criterio de elección de la alternativa que presente un mayor va-lor de "utilidad esperada" hace que a la hora de tomar una decisiónseamos consecuentes y consistentes con nuestras propias opiniones ypreferencias, expresadas a lo largo de todo el proceso del análisis.

La realización del análisis de acuerdo al esquema presentado nosofrece garantías de llegar a una decisión coherente con los juicios y va-lores de las personas que participan en la decisión . La cuantificaciónde los resultados no es necesaria en todos los problemas de decisión,

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pudiendo utilizarse este esquema, en algunas ocasiones, simplementecomo una manera de pensar que facilitará enormemente el análisis delproblema y la toma de una decisión.

ANALISIS DE SENSIBILIDAD

En el análisis de decisión, teniendo en cuenta que la estimación deprobabilidades es en muchas ocasiones subjetiva al igual que ocurrecon los valores de utilidad, cabrían dudas razonables acerca de la vali-dez de los resultados . Ello se obvia realizando finalmente un análisis desensibilidad, que se define como un test de estabilidad de las conclu-siones del análisis de decisión en un rango de valores posibles de proba-bilidad y/o utilidad asignados (1, 2).

El análisis de sensibilidad consiste en modificar de una forma sis-temática los valores de probabilidad y/o utilidad asignados a uno omás resultados y recalcular la utilidad esperada de cada estrategia deactuación . Si con el análisis de sensibilidad las conclusiones no cam-bian, decimos que la decisión es insensible a las variaciones introduci-das, con lo cual nos reafirmamos en el hecho de que se ha seleccionadola óptima alternativa de actuación . Si, por el contrario, las conclusio-nes del análisis cambiaran, hemos de pensar que se necesitan más datosantes de tomar una decisión.

El análisis de sensibilidad cumple dos objetivos principales, asegu-rarnos de nuestras propias conclusiones y transmitir la validez delanálisis de decisión efectuado.

Una variación del análisis de sensibilidad es el denominado análisisumbral, que determina el mínimo valor de un determinado parámetroal cual cambia la óptima estrategia de actuación (1, 2).

EL ANALISIS DE DECISION Y LA FARMACIA DE HOSPITAL

La toma de decisiones constituye por sus implicaciones asistencia-les y económicas una importante actividad para el farmacéutico dehospital (3), enfrentándonos con variedad de situaciones complejas einciertas . Complejas debido al gran número de factores interrelaciona-dos que han de tomarse en cuenta, e inciertas ya que no conocemosexactamente la importancia relativa de estos factores, en consecuencia,el resultado de una decisión no podemos predecirlo con absoluta cer-teza. Complejidad e incertidumbre son, por otra parte, dos caracterís-ticas en constante aumento . Entre los factores responsables cabe citar

los siguientes : 1) las posibilidades terapéuticas se han incrementadoconsiderablemente, 2) las exigencias de calidad asistencial son cada vezmayores, 3) en el campo de la salud las fuentes son limitadas, con loque es esencial la toma de decisiones costo-efectivas.

Los principales campos de actuación donde el análisis de decisiónha presentado una mayor utilidad a la farmacia hospitalaria son:

1.- Dirección y planificación de los Servicios de Farmacia.2.- Selección de medicamentos.3.- Farmacocinética clínica.4.- Selección de tratamientos.5.- Monitorización de tratamientos y seguimiento de efectos

adversos.

1. DIRECCION Y PLANIFICACION DE LOS SERVICIOSDE FARMACIA

Durante los últimos años hemos asistido a un espectacular desarro-llo y expansión de la farmacia clínica, consecuencia de la emergenciadel papel del farmacéutico como experto del medicamento, capaz deofrecer servicios clínicos altamente especializados al médico o pacientedirectamente.

De forma similar a lo que ocurre en cualquier campo empresarial,la inflación ha llevado al hospital a estudiar muy estrechamente la re-lación costo-beneficio de cualquier nuevo programa o actividad.

Los estudios coste-beneficio y coste-eficacia, mediante aplicaciónde los principios del análisis de decisión, constituyen un elemento bá-sico como justificación de la inclusión de nuevos programas o activida-des que necesariamente representarán para el hospital un incrementode los costos (4, 5).

La justificación adecuada de los nuevos servicios clínicos facilitarásu aceptación por parte del hospital . Sin duda, en determinadas cir-cunstancias, la no realización de apropiados estudios coste-beneficioimpedirá la consolidación de ciertas posiciones de la farmacia clínica.

2. SELECCION DE MEDICAMENTOS

El farmacéutico de hospital se encuentra constantemente con nue-vos agentes terapéuticos que ofrecen limitadas ventajas sobre la tera-péutica convencional ya existente, incrementándose considerablemen-

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te la complejidad de las decisiones relacionadas con la selección de me-dicamentos para el formulario del hospital.

El formulario de medicamentos representa indudables ventajas pa-ra el hospital, relacionadas fundamentalmente con la calidad de la te-rapéutica y optimización de los costos . No obstante, en la selección demedicamentos para el formulario pueden prevalecer las opiniones par-ticulares o la política interna del Comité de Farmacia y Terapéutica,convirtiendo esta selección en un proceso subjetivo que puede men-guar la calidad de dicho documento.

La aplicación de las técnicas del análisis de decisión a la selecciónde medicamentos nos permite la evaluación objetiva de agentes tera-péuticamente similares, mediante la cuantificación de los datos de efi-cacia y seguridad, así como la comparación de los costos.

La selección inicial de los criterios de evaluación constituye unpaso primordial en la realización del análisis . Aunque el control de loscostos presenta una gran y creciente importancia, la selección de me-dicamentos debe fundamentarse en otros factores relacionados con laeficacia, efectos adversos, farmacocinética, etc . (Tabla 1), y que, porsupuesto, son medicamento específicos . La cuantificación de todos es-tos factores para cada uno de los medicamentos objeto de evaluaciónnos permitirá realizar una selección lógica y racional, obviando las de-cisiones subjetivas basadas en la consideración parcial de dichos fac-tores.

La aplicación del análisis de decisión en la selección de medica-mentos está justificada con aquellos grupos terapéuticos que presentanhomogeneidad en cuanto a eficacia terapéutica, son de frecuente utili-zación y/o sus costes son elevados . Por ello, esta técnica se ha utilizadofundamentalmente en la selección de antibióticos (6, 7, 8).

3 . FARMACOCINETICA CLINICA

Las técnicas del análisis de decisión presentan una gran utilidadpara adoptar decisiones en los programas de monitorización de fárma-cos, donde el dato de nivel sérico está asociado a un cierto grado deincertidumbre.

Nuestra capacidad para interpretar con seguridad la concentraciónsérica de un determinado medicamento y tomar medidas terapéuticasacertadas depende en gran medida de la eficacia diagnóstica del test,que está relacionada con su capacidad para señalar correctamente lapresencia o ausencia de intoxicación . Esto se expresa matemáticamen-te en 4 índices : sensibilidad, especificidad y sus complementarios . La

?3

TABLA I:

Criterios de evaluación en la selección de medicamentos

EFICACIA RELATIVA POR INDICACION TERAPEUTICA

SEGURIDAD RELATIVA POR INDICACION TERAPEUTICA- Severidad de los efectos adversos

- Frecuencia de efectos adversos

- Experiencia con el medicamento- Probabilidad de interacciones

FARMACOCINETICA DEL MEDICAMENTO- Absorción- Semivida de eliminación- Acceso al S .N .C.

CARACTERISTICAS DE LA FORMULACION- Vía de administración- Preparación- Compatibilidad- Estabilidad

- Almacenamiento

FACTORES ECONOMICOS- Medicamento

- Tratamiento- Preparación

- Administración- Monitorización- Toxicidad

OTROS FACTORES- Paciente- Médico

sensibilidad representa la proporción de pacientes intoxicados en losque el resultado del test es positivo (proporción de verdaderos positi-vos (PVP) ) y la especificidad representa la proporción de pacientes nointoxicados en los que el resultado del test es negativo (proporción deverdaderos negativos (PVN) ) (1).

Los niveles séricos de un medicamento raramente pueden separarseen dos subpoblaciones perfectamente definidas, las correspondientes apacientes intoxicados y no intoxicados ; lo usual es que exista un ciertogrado de solapamiento entre las concentraciones séricas de ambas po-blaciones, que puede inducirnos a errores de clasificación y a tomardecisiones terapéuticas inapropiadas . En monitorización de fármacos,

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y con el objetivo de disminuir los errores de clasificación, el primerpaso consiste en la selección del sistema analítico que maximice la pro-porción de verdaderos positivos, lo cual se consigue mediante el proce-dimiento de las denominadas curvas ROC (1, 9).

Las curvas ROC se construyen calculando la PVP y PFP (propor-ción de falsos positivos) a varios niveles de corte, y representando susvalores sobre los ejes de coordenadas vertical y horizontal respectiva-mente.

La construcción y comparación de las curvas ROC para un deter-minado medicamento por varias técnicas analíticas, nos permitirá exa-minar todas las opciones analíticas (independientemente de las unida-des de medida, rango terapéutico, etc .), establecer la calidad de susprestaciones clínicas, comparar el grado de incertidumbre o error declasificación inherente a cada método, y en definitiva, seleccionar latécnica analítica que mejor cumple nuestros objetivos . En términosgenerales, cuanto mayor es el área bajo la curva ROC, mayor utilidadclínica presenta el sistema analítico.

Un paso posterior en el proceso diagnóstico consiste en conocerqué probabilidades existen de que el paciente en estudio esté o no in-toxicado, una vez que se conoce el nivel sérico del medicamento . Elcálculo de estas probabilidades, denominadas probabilidades posterio-res, se realiza mediante el teorema de Bayes (1, 10), cuya expresión esla siguiente:

P(I/R)(PVP) x P(I)

(PVP) x P(I) + (1-P(I)) x (PFP)

Donde : P(I/R) representa la probabilidad condicional de que el pa-ciente esté intoxicado presentando un determinado nivel sérico, PU) laprevalencia de intoxicación en la población de estudio, PVP es la pro-porción de verdaderos positivos (sensibilidad) y PFP es la proporciónde falsos positivos (1-especificidad).

La ecuación anterior puede transformarse en la siguiente expresión:

P(I/R) _P(I) +(1-P(I)/L

Siendo L el cociente PVP/PFP, es decir, la relación entre la probabili-dad que tienen los pacientes intoxicados de estar en un determinado

5

intervalo de concentraciones y la probabilidad de los pacientes nointoxicados de presentar dicho intervalo de concentraciones.

Mediante el cálculo de los valores de L asociados a varios intervalosde concentración se construye una familia de curvas, similares a las re-cogidas en la figura 3 que corresponden a los datos obtenidos para ladigoxina en nuestro hospital, utilizando como técnica analítica el in-munoensayo de polarización fluorescente TDx (11).

Estas curvas representan la relación entre la probabilidad de intoxi-cación digitálica para un paciente con una determinada concentraciónsérica de digoxina y la prevalencia de intoxicación en nuestra población.

Este método de cálculo de probabilidades de intoxicación con vis-tas a la toma de decisiones terapéuticas nos ofrece una base más cuan-titativa de lo que podría suponer la utilización del juicio clínico o da-tos de nivel sérico únicamente.

0,4

0,2

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1 .0

PLI]Figura 3 .- Probabilidad post-test de intoxicación digitálica, P(I/R), en función dela probabilidad pre-test, PU), y el nivel sérico de digoxina . Estas curvas se hanconstruido mediante el cálculo del cociente de probabilidades "L " asociado a los

intervalos de concentración señalados, y la aplicación del teorema de Bayes.

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4. SELECCION DE TRATAMIENTOS

En la práctica clínica nos encontramos en muchas ocasiones condecisiones terapéuticas complejas, consecuencia de la incertidumbrediagnóstica y la variedad de soluciones de tratamiento empíricamenteaceptables . Ej . la decisión de tratamiento ante un paciente con sospe-cha de intoxicación digitálica . Dichas decisiones deberían basarse en laprobabilidad del diagnóstico, así como en los beneficios y costos deltratamiento.

Mediante la aplicación de los principios del análisis de decisión sehan llegado a establecer fórmulas matemáticas sencillas con objeto decuantificar la relación costo-beneficio de las diferentes opciones tera-péuticas, que finalmente nos permiten identificar la opción más bene-ficiosa para el paciente (12).

En función de la relación costo-beneficio se determina el valor mí-nimo de probabilidad de la enfermedad que dicta la decisión terapéuti-ca, administrar o no el medicamento.

5. MONITORIZACION DE TRATAMIENTOSY SEGUIMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS

En todo el proceso de monitorización terapéutica el farmacéuticoclínico representa un papel muy importante evaluando en términos deeficacia, ineficacia o presencia de efectos adversos, un determinado ré-gimen terapéutico . Dicha evaluación nos permitirá tomar una decisiónrelacionada con la continuidad del tratamiento.

El teorema de Bayes, al igual que en el cálculo de probabilidadesya comentado, tiene una aplicación equivalente para el cálculo de laprobabilidad de asignar un determinado efecto adverso a un determi-nado medicamento . Para su utilización se requiere disponer de infor-mación precisa y correcta relacionada con la incidencia y prevalenciade la utilización y reacciones adversas del medicamento objeto de estu-dio, datos que no siempre están disponibles . En este aspecto el análisisde decisión presenta la ventaja de su posible utilización con fines de in-vestigación, nos permite reevaluaciones periódicas que nos conducirána un perfeccionamiento del análisis y mayor seguridad en las decisio-nes terapéuticas.

CONCLUSION

Las técnicas del análisis de decisión, representan un método nuevoy potencialmente eficaz para tomar decisiones objetivas en base a los

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posibles resultados y costos . Este tipo de análisis constituye una herra-mienta de gran utilidad para el farmacéutico de hospital, ya que, anteuna situación determinada, nos conduce a la selección de la alternativade actuación que resulte más costo-efectiva.

El análisis de decisión, recientemente introducido en la FarmaciaHospitalaria, presentará sin duda un gran desarrollo en este campo du-rante los próximos años.

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