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cta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(4):286---291

www.elsevier.es/otorrino

RTÍCULO ORIGINAL

nálisis retrospectivo de pacientes portadores de rinosinusitisrónica por fibrosis quística

atalina Gutiérrez, Gloria Ribalta ∗ e Isabel Largo

epartamento de Otorrinolaringología, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

ecibido el 22 de diciembre de 2011; aceptado el 11 de abril de 2012isponible en Internet el 8 de junio de 2012

PALABRAS CLAVERinosinusitis crónica;Fibrosis quística;Cirugía endoscópicanasal;Otorrinolaringólogo

ResumenIntroducción: La rinosinusitis crónica es muy frecuente en pacientes con fibrosis quística, loque se puede explicar por el concepto de vía aérea unificada, donde el mismo fenómeno fisio-patológico que afecta a los pulmones, afecta a las cavidades paranasales. El manejo de estoscasos es especialmente difícil.Objetivo: Describir el trabajo en equipo de otorrinolaringólogos y neumólogos en pacientesportadores de fibrosis quística.Método: Estudio descriptivo, retrospectivo de 14 pacientes portadores de fibrosis quística conrinosinusitis crónica atendidos durante los últimos 17 anos en una clínica privada.Resultados: El 64% es de sexo masculino. La mediana de la edad al punto de corte del estudio esde 23 anos. Las mutaciones más frecuentes encontradas son �F508, M470 y R553. El 100% de lospacientes con la mutación �F508 presentan pólipos. El 100% de los pacientes tienen clínica derinosinusitis crónica. Todos han sido sometidos a cirugía endoscópica. La mediana del númerode reintervenciones es de 2 cirugías endoscópicas.Conclusiones: Dada la alta prevalencia de rinosinusitis crónica en estos pacientes, todos debe-rían tener una tomografía computarizada de cavidades paranasales durante su evaluación inicialconsiderando que son los gérmenes de las cavidades paranasales los que colonizan la vía aéreabaja. El otorrinolaringólogo debe ser parte integral del equipo de fibrosis quística. La cirugíaendoscópica debe realizarse en pacientes en que el tratamiento médico no logre limpiar lascavidades paranasales y sea esta infección la que esté colonizando la vía aérea inferior, antesde recibir trasplante de pulmón, o en cefalea crónica.© 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSChronic rhinosinusitis;Cystic fibrosis;Endoscopic sinussurgery;

Retrospective analysis of chronic rhinosinusitis in patients with cystic fibrosis

AbstractIntroduction: Chronic rhinosinusitis is very common in patients with cystic fibrosis. This can beexplained by the unified airway concept, where the same pathophysiological phenomenon thataffects the lungs, affects the paranasal sinuses. The management of these cases is difficult.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: gribalta@clc.cl (G. Ribalta).

001-6519/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.04.005

Análisis retrospectivo de pacientes portadores de rinosinusitis crónica por fibrosis quística 287

OtolaryngologistObjective: To describe the teamwork of otolaryngologists and bronchopulmonary specialists inpatients with cystic fibrosis.Method: We performed a descriptive, retrospective study over the last 17 years, which included14 patients with chronic rhinosinusitis and cystic fibrosis attended at a private hospital.Results: Of the patients, 64% were male and the median age was 23 years. The most frequentmutations found were �F508, M470 and R553. All of the patients with �F508 mutation hadnasal polyps. 100% of the patients had clinical findings of chronic rhinosinusitis. All the patientshad had endoscopic nasal surgery. The median number of endoscopic surgeries was 2.Conclusions: Given the high prevalence of chronic rhinosinusitis in patients with cystic fibrosis,everyone should have a computed tomography scan of the paranasal sinuses during the initialassessment, considering that sinus germs are the ones that colonise the lower airway. Theotolaryngologist should be part of the cystic fibrosis team. Before receiving a lung transplantor in cases of chronic headache, endoscopic surgery should be performed in patients in whommedical treatment fails to clear the sinuses because this infection is the one that colonises thelower airway.© 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética, auto-sómica recesiva, progresiva, que presenta una incidencia deuno por cada 3.000 individuos de raza blanca1. Es causadapor la mutación de un gen que codifica la proteína regu-ladora de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR)con la consiguiente desregulación en el transporte de cloro ysodio en la superficie apical de las células, causando secre-ciones viscosas y espesas en los pulmones, el páncreas, elintestino y el sistema reproductor.

Es importante senalar, que el concepto de vía aéreaunificada cobra una gran relevancia en la FQ. El mismo fenó-meno fisiopatológico que afecta a los pulmones afecta alas cavidades paranasales (CPN) donde también existe unespesamiento del mucus, con la consiguiente alteración delmovimiento mucociliar y colonización bacteriana, que llevaa una inflamación sinusal crónica secundaria, con hiperpla-sia de células globosas, metaplasia escamosa y pérdida decélulas ciliadas2. A nivel macroscópico estos factores obs-truyen el drenaje sinusal llevando a la ectasia del mucusque resulta en infección e inflamación local que obstruyemayormente la ostia, quedando atrapadas las secrecionesen las CPN, disminuyendo el intercambio gaseoso entre lossenos y el torrente sanguíneo, lo que lleva a un aumento dela presión parcial de CO2 resultando en edema de la mucosa,disminución de la función ciliar y colonización bacteriana2.Estos cambios se traducen en síntomas clínicos, principal-mente en la forma de pólipos nasosinusales y obstrucciónnasal. Así, la rinosinusitis crónica (RSC) es muy frecuente enlos pacientes con FQ3. Se ha descrito afectación de las CPNen población pediátrica en más de un 90% de los casos4-6

con una alta incidencia de poliposis nasal que va entre el6 al 48% de los pacientes según diversos estudios5-13 que sedesarrollan sobre los 5 anos de edad2. Los pólipos son dis-tintos a los de los pacientes atópicos: tienen la membranabasal fina, sin hialinización de la mucosa, menor cantidad deeosinófilos y predominio de neutrófilos y abundante mucina

ácida en las glándulas mucosas2,14. Publicaciones recientesindican que existe una alta correlación entre los gérme-nes cultivados en CPN y en los lavados broncoalveolares(LBA) lo que indica que la vía aérea alta estaría a menudo

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olonizada con los mismos microorganismos de la vía aéreaaja, que son los que posteriormente danan en forma cró-ica el pulmón determinando en gran medida el pronósticoatal de esta afección15---17. Las bacterias más frecuente-ente aisladas en las CPN de los pacientes con FQ son

seudomonas aeroginosa y Staphylococcus aureus las quee encuentran en macro colonias formando biofilms, lo querinda una barrera a los agentes antimicrobianos y célulasnflamatorias, promoviendo la resistencia bacteriana.

La RSC es de difícil manejo en general, pero especial-ente cuando obedece a una FQ. El tratamiento, una vez

echo el diagnóstico, se basa en tratar la infección y mante-er permeables las CPN mediante tratamiento médico y/oirugía endoscópica (CEN), que permita el buen drenaje deecreciones desde las CPN, lo que disminuiría las infeccio-es de vía respiratoria baja secundarias a la acumulacióne estas y así la progresión de la enfermedad3,7,9. Es porsto, que cobra importancia el rol del otorrinolaringólogoORL) en el manejo de estos pacientes, quién debe tra-ajar de la mano del especialista broncopulmonar en FQormando un equipo18. Sin embargo, el porcentaje de con-ulta al ORL por este motivo no es tan alto. Se cree que laausa está dada porque no siempre estos hallazgos radiológi-os van de la mano con síntomas nasosinusales5,19. También,n parte, pueda deberse a que la severidad de los síntomasulmonares hace muchas veces que los pacientes prioricena atención a otras manifestaciones clínicas de la enferme-ad que son más severas, subestimando o adaptándose a losroblemas nasosinusales y no consulten por ello6,20.

En el presente estudio se describe el trabajo en equipoe ORL y broncopulmonares durante 17 anos en 14 pacientesortadores de FQ.

étodos

e realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospec-ivo de los pacientes con RSC por FQ, atendidos durante

os últimos 17 anos en una clínica privada. Para el estudio,e seleccionaron pacientes con diagnóstico confirmado deQ por la prueba de sudor o prueba genética, con diagnós-ico de RSC según los criterios de la Academia Americana de

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torrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Este estu-io fue aprobado por el comité de ética de la clínica.

ecolección de datos

e identificaron los pacientes atendidos en el centro segúnos criterios anteriormente descritos y se revisó las fichas clí-icas de estos. Las variables a estudiar fueron: edad, sexo,dad al diagnóstico de FQ, resultado de la prueba de sudor yel estudio genético en caso de tenerlo el paciente, tipo deSC (poliposa o no poliposa), clasificación de TC de CPN,dad a la primera CEN, número de reintervenciones qui-úrgicas, cultivos de CPN y LBA, antecedente de trasplanteulmonar.

Se definió como caso confirmado de FQ una prueba deudor con pilocarpina cuantitativa de un laboratorio califi-ando un resultado de cloro mayor a 60 mEq/l. La pruebae sudor normal se consideró como valor de cloro hasta0 mEq/l e indefinido (o limítrofe) 40-60 mEq/l (técnica deibson y Cooke). Los casos con confirmación diagnóstica porstudio genético positivo para FQ se realizaron en un labo-atorio clínico independiente por reacción de polimerasa enadena (PCR), estudio de electroforesis en geles y secuen-iación de los 27 exones del gen CFTR incluyendo 20 parese bases hacia el extremo 5′y 3′de cada intrón, lo que logradentificar 1.300 alteraciones del gen CFTR.

Se definió la presencia de RSC según los criterios dea Asociación Americana de Otorrinolaringología como 2 oás de los siguientes signos y síntomas: descarga muco-urulenta (anterior, posterior o ambas), obstrucción nasal,olor, presión o sensación de plenitud facial, disminuciónel olfato durante un tiempo mayor a 12 semanas, e inflama-ión documentada por uno o más de los siguientes hallazgos:ucosidad purulenta o edema en el meato medio o región

tmoidal, pólipos en la cavidad nasal o meato medio y/omágenes radiológicas que muestren inflamación de lasPN21. Mediante evaluación endoscópica por un ORL se eva-

uó la presencia de poliposis nasal.Para evaluar las características radiológicas de las

PN se utilizó la clasificación de TC de CPN de Lund-ackay. Se dio un puntaje de 0 a 2 (0 = sin anormalidades;

= opacificación parcial; 2 = opacificación total) para cadana de las CPN (maxilar, etmoides anterior, etmoides poste-ior, esfenoidal, frontal) de cada lado (derecho, izquierdo).demás, se evaluó el complejo osteomeatal (0 = no obs-ruido; 2 = obstruido). El puntaje total fue desde 0 a 24.

La intervención quirúrgica que se realizó en estos pacien-es fue una CEN ampliada para FQ, por un mismo ORL.a técnica consistió en extender el ostium del seno maxi-ar hasta el piso de la fosa nasal, resecando la porciónorrespondiente del cornete inferior, junto con la etmoidec-omectomía, esfenoidectomía y apertura del seno frontalegún correspondiera en cada caso. Las reintervencionesuirúrgicas principalmente fueron revisiones y aseos de lasPN junto con LBA por recidiva de la afección infecciosa yoliposa en concomitancia con descompensación pulmonaror la infección de VA alta y baja.

nálisis estadístico

e realizaron estadísticas descriptivas para las variablesociodemográficas y se presentaron los resultados como

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C. Gutiérrez et al

orcentajes para las variables nominales y como medianas rangos intercuartílicos para las variables cuantitativas deistribución no paramétrica.

Para evaluar la relación entre la presencia de póliposegún la clasificación de TC de CPN, se utilizó una remisiónuartílica con la mediana del puntaje de Lund-Mackay.

esultados

atorce pacientes con FQ y RSC participaron del estudio. El4% fueron de sexo masculino. La edad mediana al punto deorte del estudio fue de 23 anos (rango intercuartílico [RI]:9-27 anos), con un rango entre 15 y 52 anos.

La mediana de edad a la que se realizó el diagnósticoe FQ fue de 43,5 meses (RI: 6-130 meses). El menor fue

los 2 meses de edad y el mayor a los 18 anos y 2 meses.a prueba de sudor fue normal en 5/14 pacientes (35,7%),ango intermedio 1/14 pacientes (7,1%) y anormal en/14 pacientes (57,1%). La mediana del resultado delloro en la prueba de sudor fue de 83,05 mEq/l (RI:3,1-101,9 mEq/l).

Se cuenta con el tipo de mutación genética en 9/14acientes (64%) las que se describen en la tabla 1. Lasutaciones más frecuentes encontradas en este grupo sonF508 en 5 pacientes, M470 y R553 en 2 pacientes respec-

ivamente. El 100% de los pacientes con la mutación �F508resentaron pólipos.

El 100% de los pacientes tuvieron clínica de RSC según laefinición de la Academia Americana de Otorrinolaringolo-ía. Los 10/14 (71,4%)de los pacientes presentaron RSC poli-osa y 4/14 (28,6%) no poliposa. El 50% de los pacientes conSC poliposa presentaron la mutación �F508. Según la clasi-cación de TC de Lund-Mackay, los pacientes con FQ tuvieronna mediana de 24 puntos que correspondió al máximo pun-aje, (RI: 18-24 puntos, mínimo 7 puntos en un paciente).o hay variación significativa en el puntaje de Lund-Mackayntre los pacientes con RSC con y sin pólipos (p = 1).

Los 3/14 (21,4%) de los pacientes fueron sometidos a tras-lante pulmonar, 2 de ellos a los 13 anos de edad y el tercero

los 23 anos.Todos los pacientes con RSC por FQ fueron sometidos a

EN, el menor fue a los 4 anos y el mayor a los 48 anos dedad. La mediana de la edad a la que se realizó la primeraEN fue de 14,5 anos (RI: 13-19 anos). En las cirugías seomaron además, cultivo de CPN junto con LBA donde losicroorganismos más frecuentemente aislados fueron Pseu-omonas aeruginosa, Staphilococcus aureus y Streptococcusiridans. La mediana del número de reintervenciones fue de

CEN (RI: 0-3).Los 3 pacientes que fueron trasplantados de pulmón

uvieron la prueba de sudor alterada, solo uno de ellos tienestudio genético adicional. Todos fueron sometidos a CENrevio al trasplante pulmonar y presentaron RSC con póli-os y puntaje de Lund-Mackay máximo (24 puntos). Uno dellos ha sido reoperado en 4 oportunidades desde que serasplantó. Los detalles del diagnóstico de FQ y de las CENn estos pacientes se describen en la tabla 2.

iscusión

l diagnóstico de FQ en nuestro grupo de estudio se realizóor la prueba de sudor en 8/14 pacientes. En aquellos con la

Análisis retrospectivo de pacientes portadores de rinosinusitis crónica por fibrosis quística 289

Tabla 1 Tipo de mutación genética en pacientes con RSC por FQ

Paciente Mutación RSC con pólipos Puntuación Lund-Mackay

1 �F508/M470 Sí 242 �F508/R553 X Sí 73 �F508/R553 X Sí 244 �F508/F50 Sí 185 �F508/p.N1303 K Sí 186 542X/1078 del Sí 247 R334 W/T3515/M No 248 997F/F834/7 T/9 T No 209 M470V/M470 No 24

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FQ: fibrosis quística;RSC: rinosinusitis crónica.

prueba de sudor normal o rango intermedio y en 3 pacientescon la prueba de sudor alterada, se completó el estudio deFQ con prueba genética. Esto indica, de que para realizarel diagnóstico de FQ manda la clínica. Por lo tanto, frentea un resultado normal de la prueba de sudor, si sigue la sos-pecha clínica de FQ, es muy importante hacer el estudiogenético completo para aclarar la duda diagnóstica, sobretodo en población chilena en que no existe un pool genéticoque describa las características mutacionales de FQ en lapoblación.

Como se describe en la literatura y se observa en los casospresentados en este estudio, casi el 100% de los pacientescon FQ presentan RSC8. Se ha observado que en poblacióncon RSC, existe una mayor incidencia de mutaciones degenes de FQ que en la población general11,22,23. La presenciade pólipos también se relaciona con el tipo de mutación de laFQ. Estos son más frecuentes en pacientes con 2 mutaciones«fuertes»8, especialmente en la mutación clásica �F508 y enla mutación G551D24,25. En nuestro estudio, el 100% de lospacientes que presentaban la mutación clásica presentaronRSC con pólipos.

Para hacer el diagnóstico de RSC, la presencia de sínto-mas es poco frecuente, por lo que se requiere complementarla evaluación con exámenes más objetivos5,19,26,27. En unestudio de 34 pacientes con FQ, se encontró un 20,6% deRSC según un cuestionario, un 73,5% de RSC a la nasofibros-copía y un 93,5% de RSC con uso de TC CPN. La variaciónencontrada entre las imágenes y la clínica puede deberse ala menor atención que prestan estos pacientes a los signosy síntomas nasosinusales en comparación con otras mani-

festaciones clínicas de la enfermedad que son más severas.Además, habría una adaptación a los síntomas disminu-yendo el disconfort que estos causan y existiría una faltade conocimiento sobre la enfermedad nasosinusal y sobre

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Tabla 2 Pacientes con FQ y RSC trasplantados de pulmón

Paciente Edad al diagnósticode FQ (meses)

Prueba de sudor(cloro) (mEq/l)

Mutacióngenética

1 36 72,5 No tiene

2 2 101,9 �F508/p.N133 60 103,8 No tiene

CEN: cirugía endoscópica; FQ: fibrosis quística; RSC: rinosinusitis cróni

ómo esta puede influir en la calidad de vida y progre-ión de la enfermedad pulmonar6,20. La endoscopía seríao más sensible para detectar la RSC según Boari, ya quevidencia las anomalías nasosinusales a pesar de que noxista la sospecha clínica de RSC, por lo que se debieraacer periódicamente en estos pacientes5. Por lo mismo, laontribución del ORL en el seguimiento de la FQ es remar-able.

El manejo médico debe ser el tratamiento de primeraínea para la RSC por FQ, en que se debe reestablecera ventilación y drenaje de las vías nasosinusales y mejo-ar el aclaramiento mucociliar. Idealmente se deben tomarultivos dirigidos a meato medio para tratar las infeccio-es, se deben efectuar irrigaciones nasales con solucionesipertónicas para retirar detritus y costras28-31 y uso deedicamentos tópicos. Pero, llega un momento en que

as terapias inhalatorias no sirven, por lo que el trata-iento efectivo de la afección nasosinusal depende en

orma importante de la cirugía2,7,9,32. Sin embargo, la CENo es el tratamiento definitivo de la RSC y la tendencias a recidivar, que es mucho más frecuente que en otrasSC2,9,26,33,34. El objetivo de la CEN es ampliar el ostiume drenaje de las cavidades para permitir, por un lado, elejor drenaje de las secreciones espesas y, por el otro,

acilitar el ingreso de los lavados salinos que los pacien-es deben hacerse metódicamente. Así mismo, se pretendeacilitar la toma de cultivos desde las CPN operadas en loseríodos de exacerbación de la RSC y facilitar la llegada

ellas de tratamientos locales con antibióticos nebuliza-os.

Las indicaciones de CEN en RSC por FQ corresponderían a:S prolongada que no responde a tratamiento médico, de alenos 6 meses de duración, cefalea persistente34, exacer-ación pulmonar asociada a RS, mucocele y pretrasplante

Edad trasplante(anos)

Edad primeraCEN (anos)

Reintervención(CEN)

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ulmonar35. Idealmente no se recomienda el uso de tapona-iento en el acto quirúrgico, sin embargo si es necesario

sarlo, este se debe dejar por el mínimo tiempo posible ojalá retiro en 24 h. La polipectomía aislada sin CEN noebería realizarse, ya que es menos efectiva2. Estudios hanemostrado beneficios significativos con CEN en scores deíntomas de RSC y scores endoscópicos4,34,36. La cefalea fron-oorbitaria necesita especial atención, ya que es el síntomaue menos mejora tras la cirugía y puede indicar recurrenciae mucopiocele frontal o presencia de alguna complicaciónndocraneana de la RSC34.

Dada la alta recidiva de la RSC con o sin pólipos, en estanfermedad, solamente se reinterviene cuando hay una des-ompensación de la vía aérea baja o, cuando el grado debstrucción nasal impide una buena ventilación. De todasormas, es frecuente que estos pacientes se tengan que reo-erar, por lo que es muy importante preservar los puntos deeparo anatómico, como es el caso del cornete medio, queuíe las cirugías posteriores. La mediana del intervalo deiempo entre cirugías según diversos estudios es variable ya desde los 18 a 48 meses26,33.

En el caso de pacientes con RSC por FQ con trasplanteulmonar, se ha descrito que el tratamiento de la RSC essencial para reducir el impacto negativo en el pulmón tras-lantado. Se ha observado que al disminuir la colonizacióne la VA superior, disminuye la colonización de la VA inferior,as tasas de neumonías y traqueobronquitis y la incidencia deronquiolitis obliterante16,37. Si las condiciones pulmonareso permiten, la CEN se debe realizar previo al trasplante3. Sil paciente está muy deteriorado, luego de recuperado delrasplante se hace la CEN.

Se recomiendan las irrigaciones nasales salinas para mini-izar los síntomas y exacerbaciones de la RSC y posterior a

a CEN29,30,38,39 con peras o jeringas para permitir un buenrrastre de las secreciones3, ya que el uso de nebulizadoreso permite el arrastre de estas como tampoco los spraysalinos que solo penetran en un 3% a las CPN operadas40.os beneficios de la irrigación nasal serían la mejoríael aclaramiento mucociliar, disminución de edema de laucosa nasal y el arrastre mecánico de detritos y alérgenos,

o que podría mejorar la función nasal con una disminucióne los síntomas, aunque el mecanismo exacto de acción deos lavados salinos no se conoce claramente41,42. Los lavadosalinos hipertónicos han mostrado mayores beneficios queos isotónicos y mejorarían especialmente el aclaramientoucociliar41,43---46. En el manejo postoperatorio también seuede usar tobramicina en irrigaciones nasales una vez alía3. Si bien el uso de mometasona no cuenta con el respaldoe la literatura médica, en la experiencia empírica por anosel autor senior, el mantenerlo como terapia coadyuvante,obre todo en los casos de RSC con pólipos, ayuda a disminuira inflamación de CPN y fosas nasales, controlando mejor laecidiva de pólipos y la infección. Luego del alta, se debenantener los controles con ORL para la toma de cultivos

eriados: mensual en los primeros 6 a 9 meses postoperado luego según la evolución, manteniendo siempre un controleriódico por ORL. En aspirado de CPN, un recuento mayor

igual a 104 colonias se debe considerar positivo. Un

decuado control de la infección disminuye las recidivas.l éxito depende fundamentalmente de la adherencia delaciente a los lavados nasales diarios y a sus controleseriódicos.

C. Gutiérrez et al

onclusiones

nte la sospecha clínica de FQ en nuestro medio, sigueiendo la prueba de sudor el examen de elección paral diagnóstico inicial, por la imposibilidad económica deealizar pruebas genéticas, en todos nuestros pacientes.in embargo, esto último resulta indispensable en aquellosasos en que la prueba de sudor resulte negativa o dudosa

la clínica sea sugerente. El ideal sería realizar un estudioenético en todos los pacientes.

Dada la alta prevalencia de RSC en los pacientes porta-ores de FQ, todos ellos deberían tener un estudio de TCPN durante su evaluación inicial. Esto es muy importanteonsiderando que son los gérmenes de las CPN los que colo-izan la vía aérea baja. Es así como el ORL debe ser partentegral del equipo de FQ.

La CEN debe realizarse en aquellos pacientes en que elratamiento médico no logre limpiar las CPN y sea esta infec-ión la que esté colonizando la vía aérea inferior. Así mismo,stá indicada en los pacientes que deban recibir trasplantee pulmón o, en casos de cefalea crónica.

La CEN no sigue los principios básicos que se aplican a estairugía en la RSC clásica, ya que debe ser una CEN ampliadaon grandes ostia que faciliten el drenaje de las CPN dadol éxtasis en el drenaje de las mucosidades que existe en laQ. Este tipo de cirugía permite un mejor aseo por arrastreon lavados nasales por parte de los pacientes y, facilita laoma de cultivos bacterianos dirigidos a CPN al ORL tratanten el postoperatorio en caso de reagudizaciones de la RSC.

La recidiva de la afección nasosinusal es muy frecuente yos pacientes suelen volver a ser reintervenidos más de unaez, por lo cual es muy importante conservar durante la CENos reparos anatómicos como la preservación del corneteedio.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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