CASO CLINICO

ALDO BRAVO

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINACATEDRA DE PEDIATRIA

Anamnesis:

Paciente: Moran Lanchimba Jesus Salvador, sexo masculino, 11 meses de edad, nacido y residente en Otavalo, Tipo de sangre O +, raza mestiza.

Fuente de información: Madre de buena manera.

Motivo de Consulta:

Dificultad respiratoria y crisis convulsiva.

Enfermedad actual:

Madre de paciente refiere que desde hace 25 horas como fecha real niño presenta dificultad respiratoria prolongada, acompañado de alza térmica no cuantificada e hipotonía, por lo cual paciente es llevado al hospital de Otavalo; en dicha institución presenta crisis convulsivas tónico clónicas por 5 ocasiones más disnea prolongada y empeoramiento del cuadro clínico, razón por la cual es trasladado al hospital “Baca Ortiz” donde ingresa por emergencia. Al momento paciente con tubo endotraqueal por presentar disnea prolongada.

APP: Síndrome de Down y cardiopatíaAPF: Madre con síndrome de Down.

Examen físico

Temperatura: No marca, hipotérmico.Pulso: 120 por minuto.Respiración: 0, paciente en ventilación mecánica

(50 x´).Peso: 4.4 kg.

Examen físico

Paciente en mal estado general, acrocianosis, frío, facies de Down.Piel: marmoreaNariz: Aleteo nasal. Oro faringe: Congestiva, presencia de tubo oro traqueal.Cuello: CortoTórax: Simétrico, retracciones subcostales e intercostales. Pulmones: Estertores en ambos campos pulmonares y murmullo

vesicular disminuido en base derecha. Corazón: Soplo sistólico 2/6 en foco mitral.Abdomen: Se palpa globo vesical.Extremidades: Llenado capilar 5´´, edema de miembros

superiores(+/+++).

Impresión diagnostica

NeumoníaSíndrome de Down

Shock septico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografía estándar de tórax.

Área de consolidación neumónica en lóbulo superior derecho e infiltrado alveolar para cardiaco izquierdo.

Borramiento de ángulo costo frénico derecho en relación con derrame pleural

Datos de laboratorioBiometría hematica: • Glóbulos blancos 4.1• HCT: 33.1 % (36-56)• HGB: 9.7 g/dl (31-37)

Química Sanguínea: Glucosa: 82 mg/dl 70 – 110Urea : 15 mg/dl 7 – 20 Creatinina: 4 mg/dl 0.7 – 1.5

L.C.R

GRAM……………………………………………..NEGATIVOCULTIVO……….NEGATIVO, NO HAY DESARROLLO

DE MICROORGANISMOS DESPUES DE INCUBACION EN MEDIOS ESPECIFICOS

LCR• CARACTERES FISICOS:

COLOR INCOLOROASPECTO TRASPARENTESEDIMENTO NEGATIVO

• CARACTERES CELULARES:# DE CEL: 5/UL

POLINUCLEARES: 0%MONONUCLEARES: 100%

• CARACTERES QUIMICOS:GLUCOSA: 57,7 MG/DL

PROTEINAS: 27,5 MG/DLTEST DE PANDY: NEGATIVO

GRAM: NEGATIVO

TAC SIMPLE DE CRANEO

• No se observa alteraciones de la densidad del parénquima cerebral, inadecuada relación gris blanca, prominencia de surcos bifrontoparietales.

• Cuarto ventrículo y cerebelo sin alteraciones.• Sistema cisterno ventricular conservado

INDICACIONES:1. NPO2. CSV3. SEMIFOWLER4. CONTROL I/E5. DIURESIS HORARIA6. MONITOREO7. INTUBACION OROTRAQUEAL8. LACTATO RINGER 100 CC BOLO9. DEX 10 % 20 CC IV STAT10. EXAMENES DE SANGRE: BH, QS, GLUCOSA, NA, K, CL, PCR, HEMOCULTIVO11. RX ESTANDAR DE TORAX 12. CEFOTAXIMA 220 MG IV C/8H13. RANITIDINA 5MG IV C/12H14. FENOBARBITAL 10 MG IV STAT Y LUEGO 10 MG IV C/12 H15. VENTILACION MECANICA16. GLUCOTEST C/2H17. CALENTAR Y MANTENER T° 36.5 – 3718. DEXTROSA EN AGUA AL 10%, 450CC + 15 Meq Na + 10 Meq K pasar en 24 horas19. DIAZEPAM 1,5 MG IV STAT20. SONDA NASOGASTRICA21. INTUBACION ENDOTRAQUEAL