ANAMNESIS

Nombre Entrevistado : .....................................................................................................

Nombre Entrevistador : ......................................................................................................

Fecha de Aplicación : ..........................................

I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACION

Nombre del Niño : ..............................................................................................................

Nombre al que responde : ...................................................................................................

Fecha de Nacimiento : ................................ Edad : ................... Sexo : ...........................

Domicilio : ..................................................................Comuna : .......................................

Teléfono : ...........................................................

A asistido a otro jardín infantil : ................... Tiempo de permanencia : ..........................

Motivo de retiro : ................................................................................................................

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del Padre : .............................................................................................................

Edad : ...................................... Actividad : ....................................................................

Nombre de la Madre : .........................................................................................................

Edad : ...................................... Actividad : ....................................................................

Situación Conyugal : ..........................................................................................................

Con quién vive el menor : ..................................................................................................

Número de hermanos : ................................... Lugar que ocupa : ....................................

Otros integrantes del Grupo Familiar :

Nombre Parentesco Edad Ocupación

ANTECEDENTES MORBIDOS :

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

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III.- ANTECEDENTES DEL NIÑO

ANTECEDENTES DE NACIMIENTO

Tipo de embarazo : __ Término __ Prematuro __ Postmaduro Meses .................

Enfermedades durante la gestación .........................................................................................

................................................................................................................................................................

...............

Tipo de Parto : __ Normal __ Cesárea __ Forcep

Peso : .......................... Talla : ....................... C.C. : ......................... Test Apgar : .............

Enfermedades del niño al nacer ...............................................................................................

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ANTECEDENTES DE SALUD

Registros de Vacunas...............................................................................................................

Enfermedades importantes ......................................................................................................

..................................................................................................................................................

Tratamientos : ..........................................................................................................................

Golpes o caídas importantes : .................................... Edad : ..........................

Complicaciones : ......................................................................................................................

Alergias a : __ Medicamentos : ..............................................................................................

__ Alimentos : ...................................................................................................

__ Otros : ............................................................................................................

En caso de fiebre , antipirético utilizado : ...............................................................................

Problemas sensoriales : __ Vista

__ Oído

Sistema Previsional : __ Ninguna __ Fonasa __ Isapre ......................................................

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad en que afirmó la cabeza : ................... Edad en que se sentó sin apoyo : ......................

Si gateó : .............................. Edad en que caminó solo : .....................................

Lateralidad : .............................................................................................................................

Observaciones : ........................................................................................................................

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DESARROLLO DEL LENGUAJE

Edad primeras palabras : ................................... Edad palabra – frase : .................................

Articulación : __ Clara

__ Defectuosa

Observaciones : ........................................................................................................................

...................................................................................................................................................

CONTROL DE ESFINTER

Edad Vesical : .................................. Edad Anal : ..............................................

Observaciones : ........................................................................................................................

SUEÑO

Tipo de sueño : .........................................................................................................................Horas de sueño : Se acuesta a ....... hrs. Se levanta a ......hrs. Duerme siesta ...................

Con quién duerme : ..................................................................................................................

Necesita algún estímulo para dormir : .....................................................................................

Observaciones : ........................................................................................................................

ASPECTO EMOCIONAL - SOCIAL

Comparte con otros niños : .................... Cuándo : ...............................................................Obedece y respeta normas : .....................................................................................................

Cómo reacciona frente a desconocidos : ..................................................................................

Cómo reacciona frente a una frustración : ...............................................................................

Presenta rabietas : __ SI __NO

Cómo reacciona Ud. frente a las rabietas : ...............................................................................

Cómo lo describiría : __ tranquilo __ inquieto

__ alegre __ triste __ obediente __ desobediente __ sociable __ retraído __ cariñoso __ agresivo __ Cooperador __ peleador

IV.- OBSERVACIONES ( otros comentarios del entrevistado o educadora )

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Firma Entrevistado Firma Educadora