Anamnesis y exploración cardíaca

Dra. Yamilah Bouzid Jimenez

Especialista en Medicina Interna y Cardiología

Anamnesis

• Existen una serie de síntomas que pueden alertar al médico de que el paciente que los está refiriendo puede padecer una cardiopatía. No obstante, la mayoría de los síntomas que desarrollaremos a continuación son síntomas inespecíficos que podrán ser explicados por la existencia de una cardiopatía o de otra patología de origen no cardiaco.

Motivos de Consulta

• Disnea,

• Dolor torácico,

• Palpitaciones,

• Tos,

• Hemoptisis,

• Edema y

• Síncope

DISNEA

La respiración es un acto automático que en condiciones normales y fuera del ejercicio intenso se realiza sin esfuerzo. La disnea se define como una percepción subjetiva de dificultad en la respiración que se acompaña de la necesidad de aumentar la frecuencia respiratoria. Con frecuencia es el síntoma inicial de una cardiopatía. Puede ser referida por los pacientes con diferentes términos (fatiga, ahogo, falta de aire, asma, agitación) que pueden hacer pensar en otro tipo de patología que será descartada mediante un interrogatorio-dirigido.

La disnea de origen cardiaco suele ser progresiva, de esfuerzo, de instauración lenta y de progresión mas o menos rápida. Es el síntoma por excelencia de la insuficiencia cardiaca izquierda (ICI) y nos permite clasificar a los pacientes en cuatro clases funcionales, según la New York Heart Association ( NYHA )

Ortopnea

• O disnea que aparece con el decúbito, traduce un aumento de la presión venosa capilar pulmonar.

• Disminuye al elevar el tronco a la posición de sentado por disminución del retorno venoso y la presión hidrostática a nivel de los lóbulos superiores pulmonares.

• Es necesario preguntar específicamente por ella, ya que con frecuencia no es referida por el paciente

( ej: ¿ con cuantas almohadas duerme? ).

Disnea Paroxística Nocturna

• ( DPN ) es un síntoma casi específico de insuficiencia cardiaca izquierda.

• Su presentación es brusca, a las dos tres horas de permanecer recostado.

• Puede acompañarse de tos y sibilancias, obliga a levantarse y entonces suele ceder en 15-30 minutos. Puede simularla el broncoespasmo y el embolismo pulmonar.

• El paciente suele hacer referencia a ella, señalando que

tiene que levantarse de la cama por sentir sensación de ahogo y acercarse a la ventana para respirar algo de aire fresco.

Situaciones especiales

• No es habitual que la disnea de origen cardiaco aparezca de forma súbita, pero puede ocurrir coincidiendo con cambios posturales en algunas situaciones como en el mixoma auricular o trombo auricular y puede acompañarse de un episodio sincopal

DOLOR TORÁCICO

Es un motivo de consulta relativamente frecuente.

• Probablemente el aspecto más importante es diferenciar el dolor de origen isquémico del de otras causas más triviales, por las implicaciones pronósticas que puede conllevar.

Dolor toráxico isquémico

• Conocido como angina de pecho, fue descrito en 1972 por Heberden como: "sensación opresiva, constrictiva o urente, localizada en la región esternal ("área de la corbata"), de aparición y desaparición progresiva y que puede irradiarse a ambos hombros, brazo (más frecuentemente el izquierdo) e incluso mano, cuello y mandíbula". Ocasionalmente puede situarse en alguna de las localizaciones anteriores o en el epigastrio sin que afecte al tórax.

• El comienzo suele ser gradual, alcanzándose pronto la máxima intensidad y desapareciendo en pocos minutos, en general con el reposo o tras la administración de nitroglicerina sublingual.

Dolor toráxico isquémico

• No obstante, aunque la causa más frecuente de angina es la enfermedad coronaria (disminución del flujo coronario debido a la combinación, en mayor o menor medida, de la existencia de una placa de ateroma complicada, trombosis y espasmo), en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) y en la estenosis aórtica, puede aparecer angina, incluso con coronarias normales, a causa del gran aumento de la tensión intramiocárdica

El dolor toráxico de la disección aórtica

• Es de aparición brusca, con sensación de desgarro u opresión retroesternal, y que puede irradiarse a la espalda o miembros inferiores, según sea el lugar de la misma.

• No obstante, en el aneurisma disecante puede producir-se IAM si se afecta la salida de las coronarias. La explo-ración nos dará los elementos clave para su identifica-ción

En el prolapso de la válvula mitral (PVM), pueden aparecer dolores de carácter punzante en la región del ápex que se suelen acompañar de sintomatología vegetativa, siendo más frecuente en mujeres jóvenes

Palpitaciones

Hablamos de palpitaciones en relación con la percepción molesta del latido cardiaco que el paciente suele notar a nivel precordial, cuello o epigastrio. Pueden estar relacionadas con un aumento del volumen de latido como ocurre en pacientes con un estado de circulación hipercinético o en la insuficiencia aórtica, aunque en la mayoría de los casos las palpitaciones traducen alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia cardiaca

Historia de las palpitaciones

• Concluirá con una revisión de las causas más frecuentes de arritmias. Debe investigarse sobre la ingesta de estimulantes (café, té, alcohol), de fármacos como los betadrenérgicos o la digital, el uso/abuso de sustancias psicotropas (anfetaminas, cocaína, éxtasis...), la presencia de síntomas de hipertiroidismo, historia de infarto previo o insuficiencia cardiaca, existencia de soplos o de un ECG patológico previo que sugiera un síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).

Tos

Generalmente, la tos de origen cardiaco es una tos seca, irritativa (tos coqueluchoide), espasmódica y habitualmente nocturna. Se asocia a hipertensión venosa pulmonar, secundaria a fallo izquierdo o a estenosis mitral. También puede aparecer por compresión del nervio recurrente cuando existe una dilatación importante de la aurícula izquierda, acompañándose en este caso de disfonía. Sea como fuere, suele aparecer en pacientes con historia previa de disnea.

Hemoptisis

La expulsión de sangre con la tos puede deberse a diferentes causas:

• Aumento de la presión en el sistema venoso pulmonar, con rotura de vénulas bronquiales y pulmonares, como ocurre en la estenosis mitral, pudiendo ser el síntoma inicial en pacientes gestantes.

• En el edema agudo de pulmón (EAP), donde puede aparecer un esputo asalmonado uniformemente teñido. Lesión en parénquima pulmonar y/o en vasos bronquiales generalmente asociado a sintomatología propiamente pulmonar o a un síndrome constitucional.

• Origen en vías altas, varices en base de la lengua...La anamnesis es la herramienta principal para orientar el origen del sangrado. En la hemoptisis de origen cardiaco probablemente exista una historia previa de disnea de esfuerzo progresiva, salvo en el caso referido de gestantes con estenosis mitral.

Edema

• El aumento de líquido en el espacio intersticial es un síntoma/signo frecuente en la insuficiencia cardiaca pero muy inespecífico, ya que aparece también en enfermedades renales, hepáticas, endocrinológicas y metabólicas, entre otras. El interrogatorio sobre las circunstancias en las que aparece y su relación con otros síntomas es importante para establecer su origen.

• El edema de origen cardiaco suele ser de inicio en partes declives, presentándose como hinchazón bilateral (bastante simétrico) en pies y tobillos, progresando a lo largo del día y mejorando parcialmente por la noche con el decúbito. A medida que progresa la enfermedad, la hinchazón asciende a la raíz de los miembros inferiores. La consistencia es blanda y no presenta signos inflamatorios en la piel, aunque sí puede haber trastornos tróficos en relación con su cronicidad.

Síncope

Es la pérdida transitoria de conciencia asociada a hipotonía muscular que impide mantener el tono postural normal. Se produce como consecuencia de un flujo cerebral inadecuado, cuyo origen suele deberse a un descenso del volumen minuto, un descenso de las resistencias periféricas (fenómeno de robo), o una combinación de ambos. Las causas que lo pueden producir son muy numerosas, algunas de ellas banales y otras importantes, por lo que es necesario orientar correctamente el diagnóstico mediante una anamnesis adecuada ( Tabla IV ).

Exploración Física Cardiología

1. Inspección2. Examen del Pulso Arterial 3. Examen del Pulso Venoso4. Palpación cardiaca5. Auscultación

Inspección

La inspección de un paciente comienza en el momento de la anamnesis, con la observación del aspecto general del mismo, lo que nos permitirá obtener una primera impresión del grado mayor o menor de afectación. La inspección detallada permite a menudo orientar el diagnóstico, aún antes de emplear otras técnicas más específicas.

Habrá que fijarse tanto en aspectos generales, como pueden ser las malformaciones asociadas a cardiopatías congénitas, como en otros más específicos en busca de signos asociados a una cardiopatía

Inspección General

Se puede comenzar mientras se realiza la anamnesis y habrá que prestar especial atención a una serie de puntos:

Presencia de malformaciones

La presencia de determinadas características físicas nos puede dar información que nos oriente a una u otra posible cardiopatía. Así, estigmas de un síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Marfan o de una hiperlaxitud ligamentosa del síndrome de Ehlers-Danlos, nos pueden orientar a una u otra cardiopatía (Tabla V).

Inspección General

• Actitud postural• La simple valoración de la posición adoptada

espontáneamente por el paciente nos puede dar información tanto de la gravedad del proceso como de la enfermedad de que se trate. Ej, paciente en EAP suele estar en posición semisentado, con los pies en declive.

• Xantomas, su presencia en tendones, piel y tejidos blandos, nos debe hacer sospechar de la existencia una hiperlipemia.

Coloración de la Piel

La observación detenida de la misma nos puede proporcionar datos importantes tales como la presencia de:

• Cianosis

Color azulado o púrpura de la piel y mucosas resultante de una excesiva cantidad de hemoglobina reducida en los vasos subya-centes, que puede deberse bien a una perfusión disminuida, ciano-sis periférica (en manos, mejillas, labios y orejas) o bien, a una dis-minución de la saturación de oxígeno, normalmente por debajo del 80-85 por ciento en la sangre arterial, cianosis central (tronco), que a su vez suele deberse a patología pulmonar o a patología cardiaca con edema pulmonar o, más raramente, a la existencia de corto-circuitos derecha-izquierda ( p.ej.: tetralogía de Fallot ) .

Manos

Una cuidadosa inspección de las manos puede proporcionar datos importantes sobre la ocupación del paciente y la presencia de hábito tabáquico, así como signos característicos de ciertas patologías.

                              

Acropaquias

Deformación característica con agrandamiento ampolloso del segmento distal de los dedos de la mano (también en dedos de los pies), "dedos en palillo de tambor". Junto a la existencia de cianosis central, sería muy característico de cardiopatías congénitas con shunt derecha-izquierda, aunque también podrían estar presentes en patologías pulmonares con hipoxia severa

Otros signos

Signos característicos de endocarditis infecciosa, nódulos dolorosos en las yemas de los dedos, enrojecidos, nódulos de Osler, hemorragias pequeñas, ligeramente nodulares en las palmas de las manos (también en las plantas de los pies), lesiones de Janeway y, las hemorragias en astilla, como líneas subungueales de color rojo oscuro.

Cianosis Periférica

• A diferencia de la cianosis central, se debe a una pérdida de velocidad del flujo de la sangre en una zona determinada y a una extracción anormalmente elevada de oxígeno de la sangre arterial que tiene una saturación normal. Suele desaparecer con masaje o con un suave calentamiento que aumentará el flujo periférico (diagnóstico diferencial con la cianosis central).

• Xantomas palmares

Generalmente rodeados de un halo eritematoso. Son característicos de una hiperlipemia tipo III

• Cara

Además de las alteraciones que se pueden apreciar en multitud de enfermedades cardiacas congénitas (síndrome de Marfán, estenosis pulmonar, estenosis aórtica supravalvular...), se pueden apreciar numerosos signos que nos pueden orientar al diagnóstico:

• Chapetas malares

Eritrocianosis localizada en las mejillas, que se asocia con frecuencia a estenosis mitral, aunque puede aparecer en otras situaciones de bajo gasto, resistencias pulmonares elevadas o hipertensión venosa secundaria a insuficiencia cardiaca.

• Xantelasma-arco corneal

Lesiones presentes en párpados y ojos sugerentes de la presencia de hipercolesterolemia.

• Palidez de la mucosa subconjuntival

En relación a una anemia subyacente.

• EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL

El pulso arterial es la consecuencia de la transmisión de la onda de presión generada en la eyección ventricular izquierda a lo largo del segmento arterial. Se trata de una expansión arterial sincrónica con el latido cardiaco, producida por la distensión súbita de la pared de la aorta que se transmite a los vasos periféricos, pudiendo ser visualizada mediante la inspección directa y percibida mediante la palpación.

• La onda del pulso nos informa por tanto de cómo se realiza la eyección a la aorta, así que nos orientará tanto de la función ventricular izquierda como de las características físicas del sistema arterial.

• Frecuencia, ritmo, tensión, amplitud y forma, • En ocasiones puede aparecer una sexta característica, que es la

presencia de un trhill arterial o retumbo palpable, en relación a un flujo turbulento inmediatamente cercano a la región explorada (p.ej.: debido a una estenosis en la arteria femoral, una fístula arterio-venosa...).

• Al palpar el pulso, se debe dividir mentalmente la onda en tres partes: ascenso, cúspide y descenso.

• La onda normal se caracteriza por un ascenso rápido, una cúspide redondeada relativamente mantenida, que en los registros podría aparecer desdoblada por una ligera depresión y un descenso más lento, que corresponderían a la incisura y onda dícrotas, secuencialmente.

• Estas cualidades reflejan periféricamente la secuencia de hechos que acontecen en la eyección ventricular: eyección rápida, eyección lenta, cierre de la válvula aórtica y efecto de la elasticidad arterial periférica.

Amplitud del pulso

• Depende fundamentalmente de tres factores: el volumen de eyección, la capacidad arterial y las resistencias periféricas.

• Las resistencias periféricas no solo actúan modificando el volumen de eyección, sino que además varían las características físicas (capacitancia) del árbol arterial, por lo que su influencia sobre el volumen del pulso es fundamental.

• Pulso de amplitud aumentada

Hipercinético, celer o saltón, sugiere:

- Volumen de eyección alto (llenado ventricular normal o aumentado y contractilidad normal o alta).- Capacidad aórtica disminuida (aumento de rigidez de la pared arterial).- Resistencias periféricas bajas

• Pulso de amplitud disminuidaEl pulso arterial de amplitud disminuida (pequeño o hipocinético) sugiere:

- Volumen de eyección bajo (contractilidad baja y/o llenado ventricular disminuido por obstáculo valvular mitral).- Disminución de distensibilidad o reducción del tiempo de llenado (p.ej.: taquicardias).- Resistencias periféricas altas.

• Velocidad de ascenso

La rapidez de ascenso traduce la velocidad con la que se realiza la primera parte de la eyección.

• Dependerá de la velocidad de acortamiento del músculo ventricular y del área valvular aórtica.

• Si existe un déficit en la contractilidad (fallo sistólico) o un obstáculo a la salida de la aorta (p.ej.: estenosis aórtica), la velocidad de eyección será menor y el ascenso del pulso más lento.

• Si el área valvular aórtica es normal, la velocidad de ascenso estará marcada tan sólo por la velocidad de contracción miocárdica, de forma que las situaciones que aumenten la contractilidad (inotrópicos positivos como el isoproterenol, el ejercicio que además disminuye las resistencias periféricas), o si ésta es normal, situaciones que aumenten el llenado ventricular (sobrecargas de volumen como la insuficiencia aórtica), o que disminuyan las resistencias periféricas (p.ej.: vasodilatadores), tendrán una velocidad de ascenso mayor.

• Alteraciones de la forma y amplitud del pulso• Pulsus parvus

Pulso pequeño de forma normal que sugiere volumen de eyección bajo o resistencias periféricas elevadas. Es un signo inespecífico por su multicausalidad.

• Pulso anácroto

Es de pequeña amplitud y ascenso muy lento, que presenta una onda llamada anacrótica. Es característico de la estenosis aórtica moderada o severa y cuando se detecta a nivel femoral, de la coartación de aorta. En muchas ocasiones su puede palpar un trhill acompañante en las carótidas

Pulso Celer

Es de amplitud aumentada (incremento de la presión diferencial), con ascenso y descenso rápidos. Estas características se acentúan cuanto más nos alejamos del corazón, pudiendo encontrarse un pulso francamente amplio a nivel de las arterias pedias. Aparece característicamente en la insuficiencia aórtica, aunque también puede estar presente en el ductus arterioso persistente, fístulas arteriovenosas (enfermedad de Paget), así como en diferentes situaciones circulatorias hiperdinámicas aún en ausencia de enfermedad cardiaca: ejercicio, ingesta de alcohol, embarazo, anemia, hipertiroidismo, etc. A veces, el latido se hace visible en las carótidas (signo de Corrigan).

Pulso saltón

• Es de forma normal y amplitud aumentada (con mantenimiento de la onda de percusión y ascenso y descenso menos rápidos con respecto al celer). Aunque puede aparecer en los estados circulatorios hipercinéticos y en el bloqueo cardiaco completo, es más frecuente en los individuos de edad avanzada con HTA sistólica (simplemente por el aumento de rigidez de la pared arterial). También puede aparecer en la coartación de aorta.

• Pulso bisferiens

Se caracteriza por presentar dos ondas en la cúspide de la onda de pulso. Suele deberse a una doble lesión valvular aórtica, con estenosis e insuficiencia, y predominio de esta última. También puede presentarse en la insuficiencia aórtica grave y en el ductus arterioso persistente, así como en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Pulso dicroto

Se llama así cuando el tamaño de la onda dícrota aumenta en relación al total de la onda del pulso (en condiciones normales suele ser inferior al 6 por ciento) y se considera un pulso sin trascendencia clínica, propio de individuos jóvenes o procesos febriles, aunque puede aparecer en casos de IC grave con bajo volumen y resistencias periféricas elevadas, como en la miocardiopatía hipertensiva e isquémica y en la pericarditis constrictiva. Se puede confundir fácilmente con el bigeminismo, del que lo podremos diferenciar mediante la auscultación, ya que en el pulso dícroto oiremos tan solo un latido por cada pulsación doble. A diferencia del bisferiens, en el que las dos ondas son gemelas y próximas, en el dícroto, la segunda onda es menor y está más retrasada

• Alteraciones de la regularidad del pulso• Pulso alternante

Consiste en la sucesión alternada de una onda grande y otra pequeña, en presencia de un ritmo eléctrico regular y sin influencia respiratoria. Es un signo de insuficiencia ventricular izquierda, más frecuente en miocardiopatías, estenosis aórtica, HTA y cardiopatía isquémica.

• Pulso paradójico

Es el que disminuye perceptiblemente de amplitud o incluso desaparece por completo durante la inspiración en todas las arterias palpables. Con el esfigmomanómetro, en condiciones normales la tensión arterial sistólica disminuye con la inspiración, y cuando este descenso es mayor a 15 mm Hg., se habla de "pulso paradójico". Es característico del taponamiento cardiaco aunque puede aparecer en otros procesos como la pericarditis constrictiva o lo que es mucho más frecuente, en la obstrucción crónica al flujo aéreo

• El pulso en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Es de ascenso rápido, con cúspide precoz y afilada, que cae rápidamente en la mitad de la sístole (consecuencia de la obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo) para volver a elevarse a continuación en la sístole tardía. Por ello, si no existe obstrucción o ésta no es muy severa, el pulso será normal o celer. No obstante, en bastantes de estos casos el gradiente puede aumentar con diferentes maniobras (Valsalva, ejercicio o tras un extrasístole) o por estímulos farmacológicos (nitrito de amilo, isoproterenol, nitroglicerina), y adoptar entonces su patrón característico. Por el contrario, aquellos agentes que disminuyen o hacen desaparecer el gradiente (b-bloqueantes, metoxamina...) son capaces de eliminar su carácter bífido.

• El pulso en la coartación de aorta

El pulso en esta situación suele ser normal o incluso saltón en las arterias proximales y, por el contrario, pequeño y de ascenso lento, con cúspide tardía (pulso anácroto), en las arterias distales a la obstrucción (arterias de los miembros inferiores). Para una correcta exploración, ante la sospecha de una coartación de aorta, deben palparse simultáneamente las dos arterias braquiales. La disminución de amplitud y el carácter anácroto del pulso en una de las arterias braquiales sugiere que el vaso nace por detrás de la coartación o que existe una obstrucción localizada a nivel de su origen.

• EXAMEN DEL PUSO VENOSO

El examen del pulso venoso nos permite apreciar la dinámica del retorno venoso al corazón derecho. Mediante la observación de las ondas del pulso venoso, que expresan los cambios de volumen de la aurícula derecha en cada momento del ciclo cardiaco, y la observación de la presión venosa, que indica la presión de la aurícula derecha, podemos obtener una información inapreciable de la dinámica del llenado ventricular derecho.

• De esta forma, la presión venosa yugular obtenida nos proporciona una estimación precisa de la presión venosa central (presión en la aurícula derecha).

• El aumento de la presión venosa yugular se debe a alguna de estas tres circunstancias:

1. Fallo de bomba del ventrículo derecho.2. Dificultad del llenado ventricular derecho.3. Patología tricúspide.

• Onda "a"

Se produce por la contracción de la aurícula derecha (onda "a" de auricular), responsable de la fase de llenado activo ventricular. Se debe al reflujo existente durante la contracción, de manera que cuanto mayor sea ésta, mayor será el reflujo. En los individuos normales la onda "a" es la cresta dominante del pulso venoso y la más alta. Comienza antes del primer tono y alcanza su cúspide coincidiendo con el mismo. Cuando existe galope por cuarto tono (contracción auricular), éste coincide con el vértice de la onda "a". Obviamente desaparecerá en caso de fibrilación auricular (FA).

• Seno "x"

Es un seno profundo que sigue a la onda "a" (vertiente descendente de la onda "a") y que expresa el descenso de presión que ocurre durante la relajación auricular (diástole auricular).

• A veces, este seno se ve interrumpido por una pequeña cresta, cresta "c", debida seguramente al abombamiento de las válvulas tricúspides hacia la aurícula durante dicha fase y al impacto del pulso carotídeo contiguo.

• El seno "x" es la onda dominante en el pulso venoso y es la responsable del característico colapso sistólico del pulso venoso. También suele desaparecer en la fibrilación auricular, aunque se conserva en algunos casos de pericarditis constrictiva en FA.

• Onda "v"

A medida que la aurícula derecha se va llenando de sangre procedente del retorno venoso por las venas cavas, su presión aumenta, generando la segunda onda positiva, la onda "v" (de ventricular) al final de la sístole ventricular. Refleja por tanto el llenado auricular derecho, coincidiendo su cúspide con la apertura tricúspide o inmediatamente después. En la FA, la onda "v" se adelanta

• Seno "y"

Corresponde a la vertiente descendente de la onda "v" y refleja el vaciamiento auricular o llenado ventricular. La presión en la aurícula empieza a descender al abrirse la válvula tricúspide y producirse el llenado rápido ventricular, de forma que la vertiente descendente del seno "y" corresponde a esta última, y la vertiente ascendente, a la continuación del llenado ventricular hasta el período de diástasis. Por ello el seno "y" proporciona una información muy valiosa del llenado pasivo ventricular derecho

• Onda "a" gigante

Indica una contracción auricular poderosa como respuesta a un llenado ventricular derecho insuficiente. Las dos causas fundamentales son la obstrucción valvular tricúspide (estenosis tricúspide o atresia tricúspide) y la disminución de la distensibilidad (compliance) ventricular derecha. Esta última, generalmente, es secundaria a un aumento de la poscarga derecha (estenosis pulmonar o HTP, ya sea primaria o secundaria), aunque más raramente puede ser primaria, como ocurre en las miocardiopatías. También puede aparecer, aunque de forma mucho más excepcional, en el taponamiento cardiaco y en la enfermedad de Ebstein

• Onda "a" independientes

Se trata de ondas "a" pequeñas, frecuentes, independientes y, en ocasiones, difíciles de identificar, que aparecen en el bloqueo cardiaco completo y en el fluter auricular. Suelen alternar con otras ondas "a" cañón (cuando la contracción auricular coincide con la válvula tricúspide cerrada).

• Onda "a" cañón

Es parecida a la onda "a" gigante, pero más brusca y celer; se produce cuando la contracción auricular se realiza ante una válvula tricúspide cerrada, es decir cuando coinciden la sístole auricular y la sístole ventricular de forma simultánea. Puede aparecer de forma regular, como ocurre en los ritmos de la unión, en el fluter auricular y en la taquicardia paroxística auricular con bloqueo 2:1; o de forma irregular, lo que es más frecuente y de gran importancia tanto diagnóstica como pronóstica, como ocurre en el bloqueo cardiaco completo, en los extrasístoles ventriculares, en la taquicardia ventricular, y en el bloqueo completo con marcapaso

• Ausencia de onda "a" y seno "y" descendente

Esta situación ocurre en la fibrilación auricular, donde tan solo hay una onda "v" única y sistólica.

• Onda "v" gigante

Una onda "v" grande, redondeada, sistólica, precedida de una pequeña cresta "c", es típica de la insuficiencia tricúspide grave en FA. Se debe al chorro de regurgitación retrógrado hacia la aurícula derecha que ocurre durante la sístole ventricular derecha cuando la válvula tricúspide es incompetente. Se produce una onda "s" (de sistólica) auricular entre la onda "c" y la onda "v" de estasis. Cuando la insuficiencia es grave, el seno "x" queda totalmente obliterado, se funden las crestas "c", "s" y "v" y aparece una onda sistólica auricular prominente, similar a la del ventrículo (ventricularización del pulso venoso o auricular). La onda "v" gigante puede ser palpable y se transmite al hígado, produciendo una pulsación hepática sistólica.

• Seno "y" descendente profundo

Produce una imagen visual distinta a la anterior, caracterizada por un súbito colapso del pulso venoso, como si las yugulares se quedaran exangües. Ocurre en todas aquellas situaciones que cursan con una presión venosa muy alta y distensibilidad disminuida: pericarditis constrictiva, miocardiopatías, IC de cualquier causa, cor pulmonale... Se produce como consecuencia de la alta presión existente en la aurícula derecha y grandes venas que, al abrirse la válvula tricúspide, impulsa súbitamente la sangre hacia el interior del ventrículo derecho que se llena rápidamente (distensibilidad disminuida) y hace que el pulso venoso recupere enseguida su nivel previo elevado. Implica, por tanto, un llenado precipitado y corto.

• Seno "y" descendente lento

Cuando se asocia a una PVY elevada, es característico de la estenosis tricúspide. La pendiente lenta refleja la dificultad del llenado que se ve ralentizado por el obstáculo a nivel valvular.

• Palpación

La palpación del corazón, si se realiza meticulosamente, puede proporcionar datos de extraordinaria utilidad. Debe preceder a la auscultación. "Tocando" el ventrículo podemos obtener información sobre:

- El tamaño del corazón: si es normal, grande o está desplazado.- Motilidad: normal, inmóvil o con latido diastólico.- Si está aumentado, a expensas de qué cavidad lo hace: la izquierda, la derecha o ambas.- El carácter del latido cardiaco nos puede indicar si el tamaño del corazón expresa: dilatación (sobrecarga de volumen), hipertrofia (sobrecarga de presión) o insuficiencia cardíaca

• Lo primero a realizar en la palpación cardiaca es localizar el latido del ápex (latido de la punta), para ello, la mano derecha del explorador, situado siempre a la derecha del paciente, se coloca en el 5-EICI, en la línea medio-clavicular, girando posteriormente el dedo medio hasta localizar la posición exacta del máximo impulso, que corresponderá al latido de la punta

• Latido ventricular izquierdo sostenido

Se caracteriza por una expansión sistólica de la punta en el 5-EICI, visible y palpable, que se acompaña de una retracción recíproca sobre la línea paraesternal. Es, por tanto, de localización normal pero más potente, aumentado y prolongado, nada abrupto, que da la impresión de gran fuerza. Se debe a una prolongación de la fase de contracción isovolumétrica y de la fase de eyección con disminución de la velocidad de acortamiento, lo que hace que la punta esté más tiempo en contacto con la pared costal. Es típico de la estenosis aórtica e HTA.

• Latido ventricular izquierdo doble

• Ocurre en la hipertrofia concéntrica y sus diferentes causas (HTA, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica...) y está producido por la restricción ventricular diastólica consecuente a la disminución de la distensibilidad miocárdica que dificulta el llenado rápido ventricular pasivo. Para compensar esta restricción diastólica, la aurícula se hipertrofia aumentando el llenado auricular activo, "puntillazo auricular", que da lugar a una onda "a" gigante, presistólica, que puede palparse y oírse en la auscultación (4º tono), originando un latido ventricular doble.

• Latido ventricular izquierdo hipercinético

El impulso ventricular está aumentado en amplitud, aunque no en duración, con una velocidad de acortamiento mayor. Es de un carácter enérgico y vivo. Así mismo, se acentúa la retracción sistólica sobre la línea paraesternal, dando lugar a un balanceo característico con expansión lateral y retracción central. Se debe al giro antihorario de la pared del ventrículo durante las sístole. Es típico de los estados circulatorios hipercinéticos (fiebre, tirotoxicosis, anemia grave, embarazo, enfermedad de Paget...) y de aquellos en los que se produzca un "escape" de sangre de la circulación arterial (fístula arterio-venosa, comunicación interventricular (CIV), insuficiencia aórtica y mitral). Cuando el volumen diastólico está aumentado, el latido del ápex se desplaza hacia fuera y abajo del 5-EICI. En estas circunstancias, puede verse y palparse un tercer tono, indicando severa dilatación y fallo sistólico.

• Latido impalpable

En decúbito supino normalmente el latido es impalpable, pero no así en decúbito lateral izquierdo. Puede ser impalpable en ambos en: obesidad, enfisema pulmonar, shock, taponamiento y pericarditis constrictiva. Tampoco se palpa el latido del ápex en la estenosis mitral severa pero, sin embargo, sí se palpa el golpe seco del primer tono fuerte.

• Latido hipocinético

En la insuficiencia cardiaca con fallo de bomba (disminución de la contractilidad y de la velocidad de acortamiento de la fibra muscular), el latido es débil, de escasa amplitud y desplazado por fuera de la línea medioclavicular en su intersección con el 5-EICI. También ocurre en el mixedema.

• Latido del ventrículo derecho

El ventrículo derecho normalmente no se palpa, por lo que el solo hecho de sentirlo, ya es patológico, indicando una sobrecarga de presión o de volumen en el ventrículo derecho. Cuando existe hipertrofia del ventrículo derecho, la retracción normal que existe en la línea paraesternal durante la sístole se invierte, apareciendo un abombamiento sistólico esternal y paraesternal, con retracción simultánea del área de la punta. Para palparlo, se coloca la mano derecha, preferentemente con el paciente semisentado, sobre el borde paraesternal izquierdo, de modo que cada yema de los dedos apoye en un espacio intercostal a partir del tercero

• Latido sostenido

Impulso vigoroso y sostenido en el área paraesternal izquierda que refleja hipertrofia del ventrículo derecho, propia de las sobrecargas sistólicas o de presión del ventrículo derecho (HTP y estenosis pulmonar).

• Latido hipercinético

Impulso tumultuoso y vivo, que refleja una sobrecarga diastólica o de volumen del ventrículo derecho (CIA con shunt significativo e insuficiencia tricúspide). El latido de la punta suele corresponder al ventrículo derecho que desplaza al izquierdo hacia atrás.

• Latido biventricular

Se produce una elevación simultánea de la punta y el área paraesternal, generalmente separados por un área de depresión entre ambas, y se corresponde con hipertrofias biventriculares (CIV con shunt izquierdo-derecho importante, ostium primum y cardiopatías combinadas izquierda-derecha).

Latido auricular

En la insuficiencia mitral grave, la expansión sistólica de la aurícula izquierda puede transmitirse y palparse en la línea paraesternal izquierda, como ocurre con el latido ventricular derecho, aunque en una zona más circunscrita al 3º o 4º EICI. Se diferencia de este último porque disminuye con la inspiración.

Cuando el tamaño de la aurícula izquierda es tal, que ésta es aneurismática y alcanza la pared costal derecha, el latido auricular se palpa de forma más difusa a la derecha del esternón en el 2º y 3º espacios intercostales derechos (EICD). En la insuficiencia tricúspide grave, también se puede palpar un latido auricular derecho, en el 3º-4º-EICD.

• Latido diastólico

Se trata de una expansión diastólica del latido cardiaco, fenómeno inverso al normal, en el que la punta se retrae en la sístole y se expande en la diástole. Es un signo clásico de la pericarditis constrictiva y también presente en miocardiopatías congestivas o dilatadas de predominio derecho, enfermedad de Ebstein y síndrome de Uhl, insuficiencia tricúspide y, excepcionalmente, en el taponamiento cardiaco. Coincide con otros dos acontecimientos diastólicos, el seno "y" profundo en la PVY y, el tercer tono fuerte y precoz. Como ya se comentó anteriormente (ver inspección), representa los cambios de volumen del ventrículo derecho, de expansión diastólica y contracción sistólica. La eyección de la punta (fenómeno típicamente izquierdo) está anulada en el latido diastólico.

• Latido pulmonar y latido aórtico

Como también se comentó en el apartado de la inspección, en la HTP la arteria pulmonar se puede palpar en el 2ª-EICI. El latido aórtico, ocurre en el 2º-EICD y se puede ver y palpar, a la derecha del esternón, en casos de insuficiencia aórtica o aneurisma de la aorta ascendente.

No debemos olvidar que con la palpación, además de estudiar las vibraciones de baja frecuencia, inaudibles, se pueden estudiar ciertas características de los tonos cardiacos (se palpa fácilmente el primer tono y el desdoblamiento fisiológico del segundo, los clics eyectivos, el primer tono fuerte y el chasquido de apertura mitral) y sus anomalías, los "thrill" o estremecimiento catareo (turbulencia de las vibraciones producidas por el soplo), así como las vibraciones audibles de alta frecuencia (soplo piante). La palpación de un "thrill" es tan importante que a partir del mismo se clasifican los soplos en relación a su intensidad (los dos o tres últimos, según la clasificación sea de 4 o 6 posibilidades respectivamente).

Percusión

Generalmente existe una zona de matidez a la percusión paraesternal izquierda, donde está situado el corazón. Este área puede estar reducida en caso de enfisema. Puede haber una matidez anormal en el lado derecho del esternón en caso de derrame pericárdico. En el caso de una aurícula izquierda gigante, secundaria a patología reumática de la válvula mitral, puede dar lugar a una matidez en la parte posterior del tórax que pueda confundirse con un derrame pleural. Por último, un aneurisma de aorta puede producir un área de matidez en la parte superior derecha del esternón. No obstante, la percusión solo suele realizarse si se sospechan las situaciones mencionadas y no se dispone de la posibilidad de un estudio radiológico que suele ser mucho más fiable

El estetoscopio

• Estetoscopio de membrana: para auscultar sonidos de alta frecuencia (soplos sistólicos, diastólico precoz, clics, chasquidos y roces pericárdicos). Para su correcta utilización hay que presionarla firmemente contra la piel del paciente.

2. Estetoscopio de campana: para auscultar sonidos de baja frecuencia (soplos diastólicos de estenosis mitral y tricúspide y galopes). Hay que apoyarla suavemente contra la piel, ya que si se aprieta se convierte en membrana, lo que no obstante puede ser un recurso interesante

Áreas valvulares

                                                      

Ciclo cardíaco

Rush Children's Hospital. Chicago

http://web.ukonline.co.uk/

Las 10 Reglas Básicas

Auscultación Cardiaca

• 1- El Primer ruidoes simultáneo al pulso carotídeo.

Debe identificarse como primer paso obligadode la auscultación cardiaca

Segundo Ruido

• Debe analizarse con la membrana del estetoscopio en el área pulmonar, que es donde mejor se identifican sus doscomponentes, observando su movili-dad respiratoria.

Tercer ruido

• Suele oírse mejor en área de la punta y hemidecúbito lateral izquierdo ( décu-to de Pachón ), con la campana del fo(decúbito de Pachón), con la campana del fonendoscopio.Es menos frecuente el tercer ruido derecho que el izquierdo.

Cuarto Ruido

• Se oye con la campana del estetosco-pio en la misma forma que el tercer ruido, pero también es frecuente en área tricúspide, cuando tiene un origen derecho.

Quinto Ruido

• 5- La sístole está comprendida entreprimer y segundo ruido.

Puede contener clics eyectivos (estenosis aórtica o pulmonar) o no eyectivos (prolapso, extracardiacos),y soplos pansistólicos (insuficiencias mitral o tricús-pide o comunicación interventricular), eyectivos ( inocentes o por estenosis aórtica o pulmonar ) y mesotelesistólicos ( prolapsos ).

• 6 - La diástole puede comprender chasquidos de apertura (estenosis mitral o tricúspide),

soplos diastólicos precoces(insuficiencia aórtica o insuficiencia pulmonar hipertensiva),retumbos (estenosis mitral otricúspide orgánica o funcional)y arrastres presistólicos (estenosis mitral o tricúspide en ritmo sinusal).

• 7- Los dobles y triples soplos con frecuencia, pero no siempre,se deben a lesiones valvulares combinadas.

El roce pericárdico suele tenertres componentes,con un timbre característico.

• 8- Los soplos continuos son aquellos queocupan sístole y diástole sin solución de continuidad: cortocircuitos arteriovenosos y zumbidos venosos.

• 9- Las áreas de auscultación indican zonas donde se auscultan con preferencialos ruidos y soplos, pero no excluyen realizar exploración auscultatoria por todo el tórax.

10- El apropiado rendimientode la auscultación cardiaca se obtiene estudiandola aparición o modificación de los fenómenos auscultatorios mediante los oportunos cambios posturales,respiratorios y funcionales

• Componentes del ciclo cardiaco

Revisamos los diferentes componentes del ciclo cardiaco a los que debemos prestar atención:

• Tonos cardiacos

Lo primero y absolutamente fundamental para identificar cualquier sonido extra, es identificar el 1º y 2º tonos, que nos marcarán la duración de la sístole ventricular. Para ello, basta con palpar simultáneamente el latido carotídeo a la vez que se ausculta: el primer tono coincide con el latido carotídeo y el segundo ocurre algo después del mismo.

El primer y el segundo tono, son sonidos breves, con dos componentes cada uno, que señalan el cierre de las válvulas auriculo-ventriculares y sigmoideas respectivamente.

• Alteraciones en el tercer tono

El 3.º tono (S3) es un sonido de baja frecuencia que tiene lugar en la diástole durante el periodo de llenado rápido ventricular, después de la apertura de las válvulas auriculo-ventriculares, coincidiendo con la máxima expansión del ápex. Ocurre unos 120-180 milisegundos después del S2. Como está bastante separado del S2, da lugar a un ritmo en tres tiempos o ritmo de galope. Marca el llenado máximo ventricular. Puede ser normal (S3 fisiológico) o ser un signo de insuficiencia ventricular izquierda y derecha (galope diastólico o ventricular) o de la pericarditis constrictiva (de más alta frecuencia, acentuado y precoz).

• Alteraciones en el cuarto tono

El 4.º tono (S4) es también llamado "galope presistólico" o "galope auricular". Consiste en un sonido de baja frecuencia, presistólico, que coincide con la contracción auricular. A diferencia del S3 es siempre patológico excepto en los niños. Es un sonido de llenado, producido por una contracción auricular acentuada (puntillazo auricular) en la fase de llenado ventricular activo. Se produce en todas las situaciones caracterizadas por una disminución de la distensibilidad ventricular. Con frecuencia se palpa mejor que se oye. Existe un aumento de la presión diastólica final del ventrículo correspondiente. Sus causas más frecuentes son: hipertrofia cardiaca secundaria (estenosis aórtica y pulmonar, HTA y HTP...) hipertrofia primaria (MHO), cardiopatía isquémica e insuficiencia mitral aguda. Si es de origen izquierdo, se palpa y ausculta en la punta, en decúbito lateral izquierdo y con el estetoscopio de campana suavemente apoyado en la piel. Si es de origen derecho, se ausculta en el área paraesternal izquierda. Obviamente desaparecerá en FA. Excluye el diagnóstico de estenosis mitral y tricúspide

• Soplos cardiacos

Son series prolongadas de vibraciones audibles que ocupan al menos el 25 por ciento de la sístole o de la diástole y originadas por turbulencias en el flujo sanguíneo. Se dividen, según el momento del ciclo cardiaco, en sistólicos, diastólicos y continuos. La simple distinción entre un soplo sistólico o diastólico aporta una gran información desde el punto de vista diagnóstico. Para ello, basta con palpar el pulso carotídeo mientras auscultamos (la sístole ocurre durante la palpación de la onda de pulso).

Si se trata de un soplo diastólico, éste siempre es patológico y por el contrario, si es sistólico, podrá o no serlo, como veremos más adelante.La descripción de los soplos, además de su ubicación dentro del ciclo cardiaco se hace atendiendo a una serie de características: intensidad, frecuencia, forma, cualidad, duración e irradiación. La intensidad de los soplos se describe en términos de grados (escalas de 4 o 6 grados).

• La escala en 6 grados, data de 1933, de las recomendaciones de Samuel A. Levine:

- Grado 1: solo audible en una sala silenciosa y con un buen estetoscopio.- Grado 2: de volumen bajo, pero audible.- Grado 3: moderadamente alto (prominente pero no alto).- Grado 4: alto y generalmente palpable (acompañado de "thrill").- Grado 5: muy alto.- Grado 6: es tan alto que puede ser audible incluso sin estetoscopio.

• Maniobras que modifican la semiología auscultatoria cardiaca

En los diferentes apartados anteriores hemos ido señalando como ciertas maniobras variaban los diferentes signos auscultatorios. Por ello, parece adecuado hacer un breve apartado al respecto

• InspiraciónLo que ocurre en la inspiración es que aumenta la presión negativa intratorácica (aumento del volumen intratorácico y del abdominal, con descenso del diafragma), con lo que aumenta el retorno venoso al corazón, lo que supone un aumento de la precarga del corazón derecho, que como es lógico, llevará consigo un aumento de la contractilidad del ventrículo derecho (ley de Starling) y por consiguiente un aumento del flujo eyectivo derecho. Así, durante la inspiración, como norma general, aumentarán todos los acontecimientos derechos y la semiología derecha (tricúspide y pulmonar) será más florida. Se retrasará el cierre valvular pulmonar (ej.: desdoblamiento fisiológico del S2) y el tricúspide.

espiración

• Espiración

Aunque de manera mucho menos marcada, ocurrirá lo contrario que en el caso anterior y se oirá mejor la semiología auscultatoria izquierda, sobre todo si se hace en espiración forzada. Por ejemplo en la estenosis mitral.

• Maniobra de Valsalva

Valsalva• Es una maniobra voluntaria que consiste en aumentar la presión

abdominal al final de una espiración forzada, con la glotis cerrada al paso del aire (efecto similar al realizado para defecar). De esta forma se disminuye el retorno venoso y se reducen de intensidad todos los soplos a excepción del soplo de la estenosis subaórtica hipertrófica y, en ocasiones, del prolapso de la válvula mitral, que se intensifican. En el primer caso, al disminuir el flujo de sangre al corazón, la disminución del volumen ventricular izquierdo favorece la obstrucción, lo cual, a veces, también ocurre en el segundo. El interés de la maniobra de Valsalva no se acaba aquí ya que, al finalizar la misma y, durante los siguientes cuatro ciclos cardiacos, los soplos originados en la cavidades derechas no solo reaparecen, si no que además se intensifican. Posteriormente, transcurridos unos 7-8 ciclos cardiacos tras concluir la maniobra de Valsalva, los que aumentan son los que provienen de las cavidades izquierdas

Múller

• Maniobra de Múller

Es una maniobra también voluntaria y forzada, que consiste en inspirar con la glotis cerrada, de forma que se consigue un efecto fisiológico igual al de la inspiración forzada pero aún más marcado, generando una presión intratorácica negativa aún mayor y, favoreciendo aún más el retorno venoso. Aumenta, por tanto, la semiología derecha.

• SISTEMÁTICA DE LA EXPLORACIÓN CARDÍACA

• integrar los hallazgos• sistematizar exploración cardiaca . • El acercamiento en la exploración del paciente

se realiza de fuera a dentro (centrípetamente). Se empieza por las manos, generalmente mano derecha, (inspección de dedos, manos, palpación de pulso radial...) y se sigue la dirección hacia el hombro (pulso braquial, toma de TA...) hasta llegar al cuello.

• En cuello PVY y se palpa el pulso carotídeo • Inspección de cara (mucosa subconjuntival), para luego

pasar a la inspección y palpación del latido cardiaco. • Posteriormente, se procede a la realización de la

auscultación cardiaca, que se completa, siempre, con la auscultación pulmonar, tanto anterior como dorsal.

• Seguidamente, se pasa a explorar el abdomen (inspección, percusión, palpación y auscultación si fuera necesario), palpando el hipocondrio derecho (hepatomegalia) y resto del abdomen.

• Se exploran ambas femorales (palpación y auscultación) y se baja a los miembros inferiores, hasta los pies, donde además de apreciar la existencia o no de un posible edema y posibles signos de otras lesiones, se deben explorar los pulsos periféricos (popliteos, tibiales posteriores y pedios).