RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA: ¿Qué elementos tenemos para

seleccionar a los pacientes respondedores?

Dr. Augusto BarbozaResidencia de Cardiología

Sanatorio Ntra. Sra. Del RosarioJujuy2014

CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA

CONAREC

• 2% de la población adulta padece IC• Cerca del 50% de >70 años tienen FEVI <50%• 1% de los ingresos hospitalarios son por IC• EuroHeart Failure Survey• 36% FEVI <35%• 41% QRS >120 mseg• 7% BCRD, 34% BCRI• 17% QRS >150 mseg

• Solo un 5-10% de la población con IC tendria indicación de CRT

Mortalidad

CONAREC

• 20% al año en los menores de 75 años internados por IC

• 40% al año en los mayores de 75 años internados por IC

CONAREC

• El uso de los resincronizadores surge como respuesta a una entidad: la disincronia

• El problema de la disincronia es complejo y multifacetico

Objetivos

CONAREC

•

1. Optimizar la sincronía Aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (maximizar el llenado ventricular y eliminar regurgitación diastólica).

• 2. Mejorar la coordinación de la contracción mecánica del ventrículo izquierdo:

A. Estimular el septo del VI (desde el VD) y la pared posterior-lateral simultáneamente.

B. En forma secuencial (nunca normalizaremos la contracción del VI)

Efectos

CONAREC

• Mejoría en la clase funcional.• Consumo de oxigeno.• Caminata de 6 minutos.• Calidad de vida. • Remodelamiento reverso del ventrículo izquierdo

(reducción del diámetro y volumen ventricular).• Mejoría en la Sobrevida. Predictores Clínicos importantes.

CONAREC

CONAREC

• 1520 pacientes randomizados• Insuficiencia Cardiaca CF III - IV• FEVI <35%• QRS > 120 msg.• DFDVI > 55 mm• Isquémicos (56%) y no isquémicos (44%).• Tratamiento médico óptimo.

CONAREC

• 813 pacientes randomizados• Insuficiencia Cardíaca CF III - IV(6%)• FEVI < 35%• QRS >120 msg.• QRS 120 a 149 msg + 2 de 3 parametros de disincronia

por eco• DFDVI >30 mm/altura en metros.• Isquémicos (38%) , No isquémicos (62%)

CONAREC

• 610 pacientes randomizados• 12 meses de seguimiento• Insuficiencia Cardíaca CF II-III• QRS > 120 mseg.• FEVI < o = a 40%• DFDVI > 55 mm• Tratamiento completo

CONAREC

• Se randomizaron 1820 pacientes• Seguimiento de 34.3 meses• Pacientes isquémicos o no isquémicos• ICC clase I/II NYHA con Tx médico óptimo• FEVI ≤ 30%

• QRS ≥ 130 ms en ritmo sinusal

CONAREC

• 1798 pacientes randomizados• 40 meses de seguimiento.• Insuficiencia Cardiaca CF II-III • FEVI ≤ 30%

• QRS ≥ 120 msg en ritmo sinusal o FA o Flutter .• QRS 200 mseg o más en pacientes MCP• Pacientes isquémicos o no isquémicos• Tratamiento médico óptimo

Pese a los grandes avances en el conocimiento y experiencia con CRT, la proporción de pacientes considerados no respondedores permanece en un

tercio en los últimos 10 años

CONAREC

Los no respondedores

CONAREC

• 10% de complicaciones del catéter de VI• 8% de necesidad de recolocación• ¿Cómo predecir la respuesta?• ¿Cómo disminuir la probabilidad de

complicaciones?• ¿Cómo hacer al procedimiento mas costo-efectivo?

Que es un respondedor

• Mejoría de la CF en 1• Mejoría de la caminata de 6 minutos• Mejoría de la VO2 max• Caida de BNP• Mejoría de IM• Caida del VFS > 15%• Caida del VFD >15%• Aumento de FEVI > 5%

CONAREC

Las razones de “no respuesta”

CONAREC

• Falta de disincronia• Anatomía venosa• DFDVI > 75 mm• Ancho del QRS• Isquemia – Escara• Defectos técnicos• IM severa• FA pre o post colocación

Armando el rompecabezas

CONAREC

The “lack of Dysynchrony”

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Disincronia eléctrica

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• Que es QRS ancho?• Prevalencia aproximada del 30%• Se asocia a peor función ventricular• Mas frecuente en CF avanzada• Mayor riesgo de arritmia ventricular maligna• Mayor mortalidad

Disincronia mecanica

CONAREC

• Auriculoventricular• Interventricular• Intraventricular • Diferentes metodos para evaluarla…pero• ¿Donde evaluarla?• ¿Cómo se define?

CONAREC

No existe relación lineal entre disincronia eléctrica y mecánica

• El QRS no es buen predictor de respuesta a la resincronizacion• 30% de QRS ancho no tienen disincronia• 30% de QRS angosto si la tienen• QRS expresa grandes masas• La disincronia no depende solo de la conducción

COMPANION

CONARECCardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure Michael R. Bristow, M.D., Leslie A. Saxon, M.D., John Boehmer, M.D., Steven Krueger, M.D., David A. Kass an cols., N Engl J Med 2004;350:2140-50.

CARE - HF

CONAREC The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure John G.F. Cleland, M.D., Jean-Claude Daubert and cols., N Engl J Med 2005;352:1539-49.

MADIT

CONARECCardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events Arthur J. Moss, M.D., W. Jackson Hall and cols., N Engl J Med 2009;361:1329-38.

REVERSE

CONAREC

Randomized Trial of Cardiac Resynchronization in Mildly Symptomatic Heart Failure Patients and in Asymptomatic Patients With Left Ventricular Dysfunction and Previous Heart Failure symptoms Cecilia Linde, MD, PHD,* William T. Abraham, MD and cols., JACC Vol. 52, No. 23, 2008, 2008:1834–43

RAFT

CONAREC

Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure Anthony S.L. Tang, M.D., George A. Wells and cols, N Engl J Med 2010;363:2385-95.

CONAREC

Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization TherapyMeta-analysis of Randomized Controlled Trials-Ilke Sipahi, MD; Thomas P. Carrigan, MD; Douglas Y. Rowland, PhD; Bruce S. Stambler, MD; James C. Fang, MD-Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462

CONAREC

No existe relación lineal entre disincronia eléctrica y mecánica

• El QRS no es buen predictor de respuesta a la resincronizacion• 30% de QRS ancho no tienen disincronia• 30% de QRS angosto si la tienen• QRS expresa grandes masas• La disincronia no depende solo de la conducción

CONAREC

N Engl J Med 2007;357:2461-71

• 172 pacientes randomizados• Insuficiencia Cardíaca CF III• QRS < 130 mseg• FEVI < o = 35%• Evidencia de disincronia mecánica• Isquémicos y no isquémicos

CONAREC

Sin mejoría en punto final primario

CONARECCirculation. 2013;127:873-881

• 85 pacientes randomizados.• FEVI < 35%• Síntomas de Insuficiencia Cardíaca• QRS < 120 mseg

CONAREC

Sin mejorias en puntos finalesDaño Potencial

CONAREC

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• 809 pacientes randomizados• 19,4 meses de seguimiento• Insuficiencia Cardiaca CF III-IV• FEVI < o = a 35%• QRS < 130 mseg• DFDVI > o = a 55 mm• Evidencia de disincronía mecánica

CONAREC

Incremento en mortalidad

CONAREC

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MORFOLOGIA

CONAREC

Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: Meta-analysis of randomized controlled trials -Ilke Sipahi, MD, Josephine C. Chou, MD, Marshall Hyden, MD, Douglas Y. Rowland, PhD, Daniel

I. Simon, MD and James C. Fang, MD - American Heart Journal(February 2012)

DOI: 10.1016/j.ahj.2011.11.014

MORFOLOGIA

CONAREC

Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: Meta-analysis of randomized controlled trials -Ilke Sipahi, MD, Josephine C. Chou, MD, Marshall Hyden, MD, Douglas Y. Rowland, PhD, Daniel

I. Simon, MD and James C. Fang, MD - American Heart Journal(February 2012)

DOI: 10.1016/j.ahj.2011.11.014

CONAREC

N Engl J Med 2014;370:1694-701.

CONAREC

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La morfologia del “BCRI”

Europace (2013) 15, 1499–1506

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• QRS > 140 mseg en hombres y 130 mseg en mujeres• QS o rS en V1y V2• QRS “mellado” en dos o de V1, V2, V5, V6, D I o aVL

CONAREC

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Los pacientes con verdadero BCRI tuvieron mejor respuesta al

tratamiento con CRT en comparación con los pacientes con no verdadero BCRI y retardo en la

conducción Intraventricular.

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DISINCRONIA MECANICA

• 426 pacientes randomizados• Insuficiencia Cardiaca CF III-IV• FEVI < o = a 35%• QRS > 130 mseg• Tratamiento completo

CONAREC

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• Ninguno de los 12 métodos ecocardiográficos son suficientemente sensibles y específicos para predecir respuesta a CRT.• Amplia variabilidad en las medidas por TDI• Muchos de los parámetros evaluados eran

novedosos y muchos centros tenían escasa experiencia.

Nuevos Métodos

• Strain y Strain Rate: Speackle tracking

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Nuevos Metodos

• RT3D

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Nuevos Metodos

• RNM

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ISQUEMIA

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• La disincronía en una zona determinada del miocardio no tiene que ver con un

fenómeno eléctrico.

• La zona estimulada puede corresponder con miocardio necrótico.

LLos pacientes con etiología no isquémica tienen mayores beneficios en términos de mortalidad y hospitalización, así como en

mejoría de la FEVI y VFSVI

April 2014,Volume 9,Issue 4,e94614

CONAREC

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ISQUEMIA

ESCARA

• RNM

• SPECT

• ECOCARDIOGRAMA

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POSICIÓN DE LOS CABLES

• Variabilidad de la anatomía venosa.• Falta de concordancia

de la posición del cable con la zona de máximo retardo.• TC• TDI• ECO 3D

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Los pacientes con FA

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• Dos consideraciones para CRT1. Pacientes con FA e IC moderada a severa con

indicación de CRT2. Pacientes con respuesta ventricular rápida y falla

cardiaca que justifica un fuerte control de frecuencia con ablacion del nodo AV

CONARECFour-Year Efficacy of Cardiac Resynchronization Therapy on Exercise Tolerance and Disease Progression-Maurizio Gasparini, MD et. Al -JACC Vol. 48, No. 4, 2006 Gasparini et al. 735 August 15, 2006:734 –43

CONAREC

Los no respondedores

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CONCLUSIONES

CONAREC

• LOS PAMETROS CLÁSICOS CONTINUAN SIENDO LOS MEJORES PREDICTORES:• ANCHO Y MORFOLOGIA DEL QRS• CLASE FUNCIONAL• FEVI

• ESTUDIAR AL PACIENTE INTEGRAMENTE DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO E IMAGENOGICO• TOMA DE DECISIÓN MULTIDISCIPLINARIA

CONAREC

Muchas Gracias

CONAREC