Anatomía quirúrgica y vías de acceso del abdomen

Anatoma quirrgica y vasde acceso del abdomenE. Plissier, O. Armstrong, P. Ngo

La variedad de intervenciones que pueden realizarse sobre los rganos contenidos en lacavidad abdominal es tan amplia que existen numerosas formas diferentes de acceder aellos. Las diferentes laparotomas posibles se adaptan tanto al tipo de rgano al que se vaa acceder como a la intervencin que se va a realizar; tambin deben tener en cuenta laanatoma de la pared abdominal, con el n de ser lo menos agresivas posible. Esteartculo presenta sucesivamente la descripcin de la anatoma quirrgica de la paredabdominal anterolateral y del diafragma, los preparativos preoperatorios que permitenrealizar la ciruga en las mejores condiciones, los procedimientos de reparacin quetienen como objetivo reducir el riesgo de complicaciones parietales y los diferentes tiposde laparotomas empleadas en la ciruga programada. 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laparotoma; Abdomen

Plan

Introduccin 1

Anatoma 1Planos superciales 1Planos musculoaponeurticos 2Espacios extraperitoneales 6Diafragma 7

Laparotomas 8Generalidades 8Laparotomas verticales 10Laparotomas transversales 11Laparotomas oblicuas 13Vas de acceso abdominotorcicas 14

IntroduccinA pesar de que el trmino celiotoma sea etimolgi-

camente ms correcto que laparotoma, ya que lapalabra griega koilia significa vientre, mientrasque lapara significa flanco, en este artculo seadopta el trmino laparotoma con el fin de adecuarsea la literatura internacional. Pese al desarrollo conside-rable de la laparoscopia, la laparotoma todava ocupaun papel destacado, sobre todo en la ciruga visceralmayor. Es indispensable un buen conocimiento de laanatoma de la pared abdominal para practicar incisio-nes que sean lo menos agresivas posible. A pesar de quela laparotoma media, que da acceso a toda la cavidadabdominal, sea la ms practicada, existen otros tiposdiferentes de incisiones adaptadas de forma ms espec-fica para acceder a determinadas zonas como los hipo-condrios o a algunos rganos como el hgado, el bazo oel rin. El cierre de las laparotomas es fundamental, acausa del alto riesgo de eventracin. Aunque no exista

un verdadero consenso en cuanto al mtodo de cierreideal, se han valorado varios detalles tcnicos medianteestudios experimentales y clnicos, que merecen lamxima atencin.

En este artculo no se describen casos especiales delaparotomas en condiciones excepcionales (sobre todolas peritonitis postoperatorias y los traumatismos abdo-minales graves) en los cuales el cierre de la laparotomaes un elemento especfico de una estrategia medicoqui-rrgica compleja. Estas situaciones se detallan en otrosartculos de esta obra [1, 2].

AnatomaLa estructura de la pared abdominal anterolateral

difiere en su parte anterior y en sus partes laterales.

Planos supercialesLa piel es mvil respecto a los planos musculoapo-

neurticos subyacentes. Slo es fija la insercin umbili-cal. Los diferentes cuadrantes del abdomen, quecorresponden a la proyeccin de los rganos, se descri-ben sobre este revestimiento cutneo. Las lneas detraccin elstica (lneas de Langer) se organizan deforma ms o menos visible. En la zona supraumbilicalson casi horizontales y se inclinan hacia abajo parahacerse totalmente curvas, con una concavidad craneal,en la zona infraumbilical. Entre estas lneas, que puedenser verdaderos pliegues cutneos (dependiendo de laadiposidad), se distinguen sobre todo el pliegue trans-verso supraumbilical, el pliegue suprapbico (donde sesita la incisin de Pfannenstiel) y el pliegue infraum-bilical que conecta las dos espinas ilacas anterosuperio-res, cerca del punto medio de la lnea ombligo-pubis.Bajo la piel, se encuentra, de la superficie hacia laprofundidad, el panculo adiposo, ms o menos grueso,

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1Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

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la fascia superficial, que puede resultar difcil de aislar,y el tejido celular subcutneo. Las cicatrices de laparo-toma sern menos visibles y estarn menos expuestas ala aparicin de queloides, si se trazan en el eje de laslneas de Langer (Fig. 1).

Planos musculoaponeurticos

Pared anteriorEst constituida por dos msculos muy distintos en

cuanto a su relevancia y fisiologa.

Msculo recto del abdomen (Figs. 2 y 3)

Es un msculo potente, par y simtrico, con unaorientacin casi vertical (de ah su nombre) desde lasltimas costillas hasta el pubis, a ambos lados de lalnea blanca (lnea alba). Se trata de un msculo fusi-forme y aplanado, situado desde el trax hasta la pelvis,que est constituido habitualmente por tres fascculossuperiores insertados en la reja costal: el fascculolateral, insertado en el cartlago y en la quinta costilla;el fascculo medio, insertado en la sexta costilla y en sucartlago, y el fascculo medial, sobre el sptimo cart-lago y la apfisis xifoides. La unin de estos tres fasc-culos constituye un cuerpo muscular extendido cuyoborde medio est separado del msculo contralateral porel rafe medio de la lnea alba y cuyo borde lateralcorresponde a la lnea anterolateral. Este msculopresenta tres o cuatro intersecciones tendinosas queseparan las partes musculares. El desarrollo de estaspartes musculares entre estas intersecciones en laspersonas musculosas, es el responsable del aspecto detableta de chocolate. Para algunos autores, las inter-secciones tendinosas corresponden a equivalentes decostillas abdominales; para otros, son estructuras derefuerzo de este largo msculo recto en relacin con laposicin erecta, formando un msculo poligstrico. Laextensin lateral del msculo disminuye en sentidodescendente para acabar al nivel caudal sobre la ramacraneal del pubis, reforzando en su parte anterior lasnfisis del pubis, entre el ngulo y la espina pbicos.

El papel esencial del msculo recto es el manteni-miento de la cintura abdominal, que resiste a la presinde las vsceras de la cavidad abdominal. Por otro lado,

dependiendo de su punto fijo, desciende el trax haciala pelvis o a la inversa.

A travs de este potente msculo no se desarrollanhernias; sus principales enfermedades son los hemato-mas e incluso las rupturas musculares en el tpicoaccidente con cinturn de seguridad. Por el contrario, alnivel medial, en la lnea alba, se exteriorizan las herniasumbilicales y las hernias de la lnea alba supra oinfraumbilicales y, al nivel lateral, las hernias anterola-terales denominadas de Spiegel.

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Figura 1. Lneas de Langer. 1. Pliegue supraumbilical; 2. plie-gue infraumbilical; 3. pliegue suprapbico.

Figura 2. Msculos recto y oblicuo externo, diseccin anat-mica (imagen del laboratorio de anatoma de la facultad deMedicina de Nantes).

Figura 3. Msculo recto, aspecto esquemtico.

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Msculo piramidal del abdomen

Es un msculo inconstante (falta en cerca del 20% delos casos) carente de papel fisiolgico. Cuando existe,presenta una forma triangular, con base inferior pbica,situado por delante de la parte distal del msculo rectoy con su vrtice dirigido hacia la lnea alba. Su altura esvariable: desde la mitad de la lnea alba infraumbilicalhasta el ombligo. Sus fibras se orientan en sentidosuperomedial. En las laparotomas medias infraumbili-cales, a menudo oculta el acceso a la lnea alba.

Pared lateralEst formada por los tres msculos anchos del abdo-

men, que son, de la superficie hacia la profundidad, eloblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso delabdomen, que son muy diferentes de los msculosrectos. Se trata de lminas finas con peculiaridadescomunes cuyas consecuencias clnicas son relevantes.Todos ellos presentan al menos una parte muscular yuna parte aponeurtica. De forma global, la orientacinde sus fibras es diferente, lo que les permite a estas finasestructuras resistir mejor frente al empuje lateral de lapresin abdominal. Participan en la formacin de loslmites de los orificios del conducto inguinal o anillosinguinales.

Msculo oblicuo externo del abdomen (Figs. 4 y 5)

Es el ms superficial de los tres msculos anchos. Suparte muscular se inserta al nivel posterior en lascostillas mediante tres fascculos: el fascculo superior enla sexta, sptima y octava costillas, el fascculo medio enla novena y dcima costillas y el fascculo inferior de ladcima a la duodcima costillas. Las fibras del oblicuoexterno tienen una direccin oblicua, medial y caudal.Al nivel inferior, termina en los dos tercios ventrales dela cresta ilaca y en la parte superior del ligamentoinguinal. Se contina por su parte tendinosa, quedescribe una curva cncava oblicua en sentido supero-posterior. En la parte inferior, forma el ligamentoinguinal (antigua arcada femoral) que se extiende desdela espina ilaca anterosuperior hasta el pubis. Estaformacin tendinosa es el resultado del estiramiento delmsculo entre los dos puntos fijos seos ilaco y pbico,por el paso del ser humano a la posicin erecta. Estconstituida por fibras propias y fibras recurrentes queforman un refuerzo tendinoso en ocasiones visible,paralelo al ligamento inguinal, que se denomina tracto

iliopbico o cintilla de Thompson. Hay tres refuerzosaponeurticos que forman tres pilares: el pilar lateral, cuyas fibras terminan en el ligamento

inguinal y la rama iliopbica; el pilar medial, cuyas fibras terminan fundamental-

mente en la lnea alba y el pubis; el pilar posterior (de Colles) que viene del lado

opuesto y cruza la lnea media.Estos tres pilares forman los lmites del orificio o

anillo inguinal superficial, que presenta una formaovalada con un extremo inferomedial grueso, y unvrtice superolateral. Por este orificio protruyen lashernias inguinales oblicuas externas, cuando se exterio-rizan para dirigirse hacia el escroto en el varn o ellabio mayor en la mujer.

Msculo oblicuo interno del abdomen (Figs. 4 y 5)

Situado por debajo del precedente y por encima delmsculo transverso del abdomen, sus fibras tienen unadireccin global opuesta, oblicua en sentido superome-dial. Su parte muscular se inserta al nivel posterior en la

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Figura 4. Msculos oblicuo externo (1) y oblicuo interno (2);diseccin anatmica (imagen del laboratorio de anatoma de lafacultad de Medicina de Nantes). A

BFigura 5. Msculos oblicuo externo (A) y oblicuo interno (B),representacin esquemtica.

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aponeurosis lumbar, los tres cuartos ventrales de lacresta ilaca y el tercio superior del ligamento inguinaly se dirige hacia los cinco o seis ltimos cartlagoscostales. Su parte aponeurtica forma con la partemuscular una curva cncava con orientacin inferopos-terior. Sus fibras ms inferiores, musculares, se mezclancon las fibras del msculo transverso, formando un arcomuscular con concavidad inferior frente al ligamentoinguinal: la hoz inguinal (antiguo tendn conjuntoque en realidad no tiene nada de tendinoso, sino que esde naturaleza muscular). Slo la parte tendinosa mediaaponeurtica, que se prolonga hacia el pubis, merece elnombre de tendn conjunto.

Msculo transverso del abdomen (Figs. 6 y 7)Es el ms profundo de los tres msculos anchos.

Desempea un papel fundamental en el mantenimientode la cintura abdominal, que debe resistir la presin delas vsceras abdominales. Est constituido por una partecarnosa comprendida entre dos lminas aponeurticas.Su aponeurosis posterior se inserta en las apfisiscostales de la duodcima vrtebra torcica y de las cincovrtebras lumbares correspondientes, as como en la

fascia toracolumbar correspondiente. La direccin de susfibras es horizontal o transversal, lo que explica sunombre. Sus fibras carnosas se insertan, al nivel craneal,en los seis ltimos cartlagos y costillas y, al nivelcaudal, en la mitad ventral de la cresta ilaca, la espinailaca anterosuperior y, al igual que el oblicuo interno,en el tercio superior del ligamento inguinal. El cuerpocarnoso del msculo se prolonga con la parte aponeu-rtica, siguiendo una lnea sinuosa. Sus fibras msinferiores participan en la formacin de la hoz inguinal,de la cual parte el msculo cremster, que rodea elcordn espermtico en el varn al nivel medial y lateral.Estas fibras musculares provocan el ascenso del testculoy tensan el suelo del conducto inguinal y, por lo tanto,de la fascia transversal. Todo ello explica que una buenatonicidad de los msculos anchos del abdomen permitatensar la fascia transversal mediante estas fibras, que seobservan claramente en disecciones finas.

Vaina de los msculos rectos

Las aponeurosis de los msculos anchos se desdoblanen el borde lateral de los msculos rectos y forman unavaina aponeurtica que envuelve a estos msculos(Fig. 8). En su parte superior, la vaina est formada, alnivel anterior, por la aponeurosis del oblicuo externo yla hoja anterior del desdoblamiento de la aponeurosisdel oblicuo interno y, al nivel posterior, por el desdo-blamiento posterior de esta aponeurosis y la aponeurosisdel transverso, revestidas por la fascia transversal. En suparte inferior, todas las hojas aponeurticas pasan pordelante del recto y por detrs slo queda la fasciatransversal, que es bastante resistente a pesar de no serdemasiado gruesa. Est reforzada a este nivel por lasestructuras fibrosas del uraco en el centro y de lasarterias umbilicales que ascienden hacia el ombligo porambos lados.

La lnea arqueada (arco de Douglas) corresponde alborde inferior de la hoja posterior, en la zona de pasode las hojas posteriores de la vaina por delante de losmsculos rectos. Forma una lnea de concavidad caudalsituada a la altura de las espinas ilacas. La lnea semilu-nar de Spiegel corresponde a la lnea de divisin de lasaponeurosis de los msculos anchos para formar lavaina de los msculos rectos (Fig. 9). Se extiende desdeel extremo del noveno cartlago costal hasta la espinadel pubis, siguiendo una curva de concavidad medial.

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Figura 6. Msculos oblicuo interno (1) y transverso (2), disec-cin anatmica (imagen del laboratorio de anatoma de lafacultad de Medicina de Nantes).

Figura 7. Msculo transverso, representacin esquemtica.

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Figura 8. Corte transversal de la pared abdominal anterior.1. Msculo oblicuo externo; 2. msculo oblicuo interno;3. msculo transverso; 4. msculo recto; 5. fascia transversal (enrealidad, adherida a la aponeurosis del transverso); 6. peritoneo;7. ligamento redondo; 8. arteria epigstrica; 9. arteria umbilical;10. uraco; 11. fascia prevesical. a. Espacio preaponeurtico;b. espacio premuscular; c. espacio prefascial; d. espacio preperi-toneal; e. espacio omentoparietal.A. Al nivel de los dos tercios ceflicos.B. Por debajo.



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Las hernias de Spiegel son infrecuentes y pueden loca-lizarse a lo largo de esta lnea, pero su localizacinpreferente se sita en una zona en banda denominadacinturn de Spiegel, limitada por una lnea que pasapor las espinas ilacas anterosuperiores y por otra quepasa por el ombligo.

En su vaina, el msculo queda libre respecto a lashojas anterior y posterior, lo que permite el uso de lasaponeurosis (tras su movilizacin) en las distintastcnicas del tratamiento de las eventraciones. Por elcontrario, el msculo queda adherido al nivel de lasintersecciones tendinosas que estn bien vascularizadas,por lo que a menudo son hemorrgicas.

Orificio miopectneo

El orificio miopectneo de Fruchaud tiene una formaaproximadamente ovalada y constituye un punto dbilde la regin inguinal (Fig. 10). Est limitado al nivelcraneal por la hoz inguinal y al nivel caudal por elligamento pectneo de Cooper. El lmite superior mus-cular est formado por la unin de las fibras del oblicuointerno y del transverso y la parte inferior pectneacorresponde al refuerzo del periostio en la rama iliop-bica. Esta zona de debilidad se debe al estiramiento delos msculos oblicuo interno y transverso relacionadocon el paso a la postura erecta. Se puede considerar quela diagonal de este espacio es el ligamento inguinal quesepara la regin inguinal por encima de la reginfemoral por debajo, es decir, al nivel caudal, en el eje delos vasos femorales. La distancia entre la hoz inguinal yel ligamento inguinal presenta una variabilidad inter-personal, lo que explica una mayor o menor predispo-sicin individual a las hernias inguinales. En elcompartimento inguinal del orificio miopectneo seencuentra el suelo del conducto inguinal formado por lafascia transversal (Fig. 11). Este conducto est reforzadopor el ligamento interfoveolar (o ligamento de Hessel-bach) que separa dos fveas.

La fvea lateral corresponde al orificio redondo delconducto inguinal o anillo inguinal profundo, donde selocalizan las hernias inguinales oblicuas externas oindirectas que discurren sobre la fascia transversal, en eleje del conducto inguinal, para exteriorizarse hacia elanillo superficial. Las hernias indirectas pueden sercongnitas (por ausencia de cierre del conducto perito-neovaginal en el varn o de su equivalente en la mujer,el conducto de Nck) o adquiridas como consecuenciade esfuerzos que provocan la reabertura de este con-ducto a causa de las fuerzas de presin. La fvea mediales un espacio triangular de base lateral y vrtice medial,

donde se localizan las hernias directas, que suelen serhernias adquiridas por debilidad de la fascia transversal.Tras este tringulo se sitan los vasos ilacos externos,separados por la grasa preperitoneal (bien visible y deltpico color amarillo) que asciende hasta la zona peri-rrenal. Aunque el ligamento interfoveolar es pocovisible, siempre se observan los vasos epigstricosinferiores superficiales (por debajo de la fascia, a vecesincluso incluidos en un desdoblamiento de sta), quedelimitan por lo tanto estas dos regiones relevantesdesde los puntos de vista anatmico y, sobre todo,patolgico.

Vasos y nerviosLa vascularizacin arterial consta de dos sistemas: el

eje vertical de las epigstricas y un sistema lateral(Fig. 12).

La arteria epigstrica inferior nace de la arteria ilacaexterna, asciende despus por debajo o dentro deldesdoblamiento de la fascia transversal, marcando ellmite entre las fveas media y lateral. Est situada almismo nivel del ligamento interfoveolar. Puede ligarsesin problemas, con la condicin de que la arteriaepigstrica superior no haya sido ya interrumpida poruna incisin transversal, lo que podra exponer al riesgode necrosis parietal.

A continuacin, asciende por la cara profunda de losrectos, en su vaina, para anastomosarse (de formaterminoterminal slo en el 20-30% de los casos) con la

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Figura 9. Lnea, aponeurosis y cintura de Spiegel (msculorecto resecado). 1. Cintura de Spiegel; 2. msculo transverso;3. hoja posterior de la vaina de los rectos; 4. lnea arqueada (arcode Douglas); 5. lnea de Spiegel; 6. aponeurosis de Spiegel.

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BFigura 10. Oricio miopectneo de Fruchaud (A, B). 1. Ms-culo oblicuo interno; 2. msculo recto; 3. tracto iliopbico;4. ligamento de Cooper; 5. fascia ilaca; 6. lnea arqueada.



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arteria epigstrica superior (rama terminal abdominal dela arteria torcica interna) en el tercio craneal delmsculo recto. El sistema lateral se origina de las arteriaslumbares e intercostales. Perfora la aponeurosis deloblicuo externo o la hoja posterior de la vaina de losrectos, y se anastomosa despus con el eje verticalepigstrico. Se suelen individuar tres pedculos:supraumbilical, infraumbilical y un plexo periumbilical.

La inervacin de la parte craneal de los msculos serealiza por los nervios toracoabdominales (antiguosintercostales) y para la parte distal por las fibras motorasde los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal (Fig. 13).Los nervios toracoabdominales penetran en el bordelateral de la vaina de los rectos, lo que explica el riesgode desnervacin en las incisiones pararrectales. Los

nervios ilioinguinal e iliohipogstrico discurren enparalelo bajo la aponeurosis del oblicuo externo en eleje del conducto inguinal para unirse a los elementosdel cordn. Estos nervios pueden lesionare y causardolor postoperatorio crnico que puede llegar a serinvalidante. Alrededor del cordn, se forman anastomo-sis con fibras nerviosas procedentes del nervio genitofe-moral (situado en posicin lateral a la arteria femoral).

FuncinDesde el punto de vista fisiolgico, las diferentes

orientaciones de estas tres finas lminas que son losmsculos anchos permiten que puedan resistir la pre-sin lateral del abdomen, de modo que constituyen unabuena cintura abdominal lateral. La contraccin muscu-lar (durante esfuerzos tan variados como la miccin, ladefecacin, los vmitos o la espiracin forzada) dismi-nuye el volumen de la cavidad abdominal y tensa lafascia transversal, lo que cierra el orificio inguinalprofundo, fundamentalmente mediante traccin lateraldel ligamento interfoveolar. Desde el punto de vistamecnico, si el punto fijo se sita en la pelvis, la cajatorcica desciende; por el contrario, si el punto fijo sesita en el trax, se produce la flexin de la pelvis haciaarriba y hacia delante y, en caso de contraccin unila-teral, una rotacin del trax.

Espacios extraperitonealesLa fascia transversal es una fina capa celulofibrosa,

poco vascularizada, que cubre toda la extensin de lacara profunda de la pared abdominal. Tiene el mismoorigen que la fascia endotorcica que cubre la caraprofunda de la pared torcica, de la que se ha quedadoseparado simplemente por el diafragma en la organog-nesis. Adopta el nombre de fascia endotorcica, fasciaumbilical o fascia transversal en funcin de la reginconsiderada. La fascia endotorcica se interpone entre lapared muscular y la pleura parietal que es un derivadocelmico; aumenta de grosor en el lado craneal, for-mando la cpula pleural. Asimismo, la fascia transversalse interpone entre la pared muscular (msculos rectos yanchos) y el peritoneo parietal, que deriva tambin delceloma. Se engruesa en el lado caudal, sobre todo en laparte anteroinferior de la pared abdominal, por debajode la lnea arqueada (arco de Douglas), formando unaestructura slida, individualizable, que tiene la forma deuna hamaca cuyo fondo cierra el orificio miopectneode Fruchaud, lo que constituye el suelo del conductoinguinal (Fig. 11).

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Figura 11. Fascia transversal al nivel de la regin inguinal (ladoderecho). 1. Aponeurosis del msculo oblicuo externo; 2. ms-culo oblicuo interno; 3. msculo transverso y fascia transversal;4. oricio inguinal profundo; 5. ligamento inguinal; 6. vasosepigstricos; 7. msculo iliopsoas; 8. tracto iliopbico; 9. venailaca; 10. ligamento de Cooper.

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Figura 12. Pared abdominal anterior, distribucin arterial.1. Arteria epigstrica superior; 2. arteria epigstrica inferior.

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Figura 13. Pared abdominal anterior, inervacin. 1. Sptimonervio intercostal; 2. dcimo nervio intercostal; 3. duodcimonervio intercostal; 4. nervio iliohipogstrico; 5. nervioilioinguinal.



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El espacio extraperitoneal est comprendido entre lafascia transversal y el peritoneo. Est ocupado por unacapa de tejido celuloadiposo ms o menos gruesa enfuncin de la constitucin del individuo. Es un espaciocontinuo situado frente a toda la pared abdominal yrecibe diferentes nombres segn la regin topogrficaque se trate. Si se accede a la regin inguinal por vaanterior, tras seccionar la fascia transversal, se exponeuna capa de tejido adiposo, del color amarillo caracte-rstico, que est separada de la fascia transversal por unplano de diseccin avascular; esta zona, situada enposicin ventral respecto al peritoneo, constituye unautntico plano preperitoneal. El espacio situado entrela cara anterior de la vejiga por una parte, y entre elpubis y la pared muscular por otra, es el espacio deRetzius. Contiene el plexo venoso prevesical de Santo-rini. Este espacio se prolonga lateralmente a cada ladopor el espacio de Bogros. En esta zona preperitoneal secolocan las prtesis de reparacin herniaria en lastcnicas de Rives, de Stoppa y por laparoscopia.

Frente a la pared posterior, el espacio extraperitonealest formado en gran parte por la grasa pararrenal deGerota y su posicin posterior en relacin con el peri-toneo hace que se denomine espacio retroperitoneal. Eltejido celuloadiposo de los espacios de Retzius y deBogros est en continuidad con la grasa pararrenalmediante la fascia urogenital de Gerota. Al nivel lateral,las porciones ascendente y descendente del colon estnadheridas a la fascia de Gerota mediante la fascia deToldt. El plano de despegamiento que permite la movi-lizacin de los segmentos fijos del colon se sita en launin de las dos fascias.

Diafragma (Fig. 14)A pesar de que el diafragma no forme parte de la

pared abdominal anterolateral, es til hacer un recuerdoanatmico para comprender las incisiones toracoabdo-minales. El diafragma es el msculo fundamental de larespiracin, sobre todo inspiratoria. Constituye el lmitecraneal de la cavidad abdominal, al formar una barreratoracoabdominal en forma de bveda orientada haciaabajo y hacia delante. Esta pared musculoaponeurticapresenta tres orificios principales para el esfago, laaorta y la vena cava inferior, as como orificios secun-darios por donde pueden producirse hernias cuandoaumentan de tamao. Segn su origen embriolgico, sedistinguen tres partes en el diafragma: los pilares, elcentro frnico y las cpulas.

Los pilares del diafragma (cuyo origen es el mesoes-fago dorsal en la lnea media posterior) son masasmusculares carnosas que se anclan slidamente tanto ala derecha como a la izquierda en la cara anterior de lacolumna, lo que constituye la porcin lumbar.

El centro frnico (procedente del septum transver-sum) ocupa una posicin central. Tiene una forma detrbol con un foliolo anterior y dos foliolos posteriores,derecho e izquierdo. Esta estructura tendinosa estreforzada por dos cintillas: la cintilla craneal (o cintillasemicircular superior), que se dispone desde el folioloanterior al foliolo posterior derecho, y la cintilla caudal(o semicircular inferior), dispuesta en sentido transversalentre los dos foliolos derecho e izquierdo. Entre lacintilla craneal y la parte derecha de la cintilla caudal seencuentra un orificio cuadrangular por donde pasa lavena cava inferior y por delante de sta, los ramosfrenicoabdominales del nervio frnico derecho, cuyotrayecto es casi constante. En cambio, los ramos abdo-minales del nervio frnico izquierdo son ms delgados,con un trayecto ms lateral, y un lugar de paso muchoms variable por delante de la parte izquierda de lacintilla caudal.

Las cpulas diafragmticas (situadas al nivel lateral,tanto a la derecha como a la izquierda) se organizanalrededor del centro frnico y cierran el orificio torcicoinsertndose por delante en el esternn y lateralmente,de delante hacia atrs, en las costillas. Proceden de lasmembranas pleuroperitoneales y constituyen la porcinesternal al nivel anterior y la porcin costal al nivellateral. Dada la relativa simetra, el diafragma se puedeconsiderar como un conjunto de msculos digstricos,con un vientre posterior, un tendn intermedio consti-tuido por la parte correspondiente del centro tendinosoy un vientre anterior. Las cpulas, que no se encuentranal mismo nivel (la derecha es ms alta que la izquierdaa causa del hgado) se proyectan perpendicularmente ala reja costal y son muy mviles durante la respiracin.De esta manera, durante una espiracin forzada, lacpula derecha asciende hasta el cuarto espacio inter-costal derecho, mientras que la izquierda slo asciendehasta el quinto espacio intercostal izquierdo. Todo estodepende de la forma del trax (longilneo o brevilneo),de la posicin del individuo (de pie o acostado) y porsupuesto, de los movimientos respiratorios. Las cpulasdescienden en la inspiracin, apoyndose sobre lasvsceras abdominales, a ambos lados del centro frnicoque se mantiene inmvil y estable. Se trata de finaslminas cuya relevancia fisiolgica es inversamenteproporcional a su grosor. Pueden sufrir rupturas (sobretodo en los traumatismos por aplastamiento), en espe-cial en el lado izquierdo (por la situacin del hgado ala derecha), creando una dehiscencia por la cual lasvsceras abdominales se introducen en el trax.

Entre las partes derecha e izquierda de la porcinesternal, existe un orificio de tamao pequeo lleno degrasa, que corresponde a la hendidura retroesternalmedia (hiato de Marfan), por donde pueden producirsehernias excepcionales del mismo nombre. Normal-mente, esta hendidura no permite el paso a ningnelemento, lo que posibilita realizar prudentemente lapuncin pericrdica. Entre las porciones costal y esternalexiste un espacio ms amplio, correspondiente a lahendidura retroesternal lateral de Larrey, donde selocalizan las hernias de Larrey, denominadas todavahernias de Morgagni. Se desarrollan sobre todo en ellado derecho a causa de la presencia del corazn en ellado izquierdo. Este espacio oval con vrtice posteriorfrnico y redondeado en el lado anterior esternocostal,permite el paso a los vasos torcicos internos. Porltimo, a un nivel ms posterior, la hendidura deBourgery o hiato costolumbar, situada entre las porcio-nes costal y lumbar, es el asiento de las hernias deBourgery o de Bochdaleck, muy conocidas por loscirujanos peditricos y que se desarrollan sobre todo a

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Figura 14. Diafragma, vista esquemtica endotorcica.1. Nervio frnico derecho; 2. arteria frnica inferior; 3. arteriafrnica superior; 4. nervio frnico izquierdo; 5. arteria intercostal;6. arteria torcica interna.



la izquierda a causa de la proteccin que ejerce elhgado en el lado derecho. Por este orificio oval pasansobre todo vasos linfticos que permiten la comunica-cin de las regiones extrapleural y extraperitoneal, loque posibilita la propagacin de procesos infecciosos uoncolgicos entre el abdomen y el trax. El peritoneocubre toda la extensin de la cara caudal del diafragma,salvo el rea desnuda heptica y el ligamento falciforme(suspensorio) del hgado, que son dos zonasdesperitonizadas.

El diafragma cuenta con una vascularizacin arterialprofusa. En el lado craneal procede de ramas terminalesde las arterias torcicas internas. Suele haber dos o tresramas colocadas en forma de pata de ganso, una delas cuales, la rama abdominal, pasa por la hendiduraesternocostal o sigue el trayecto del nervio frnico. Enel lado caudal, se encuentran las arterias frnicasinferiores que nacen en las caras laterales de la aortaabdominal despus de atravesar el diafragma, pordelante de la duodcima vrtebra torcica. La derechaasciende describiendo una curva de concavidad superiorderecha y se divide casi siempre en tres ramas termina-les por detrs de la vena cava inferior. Una de estasramas sigue el borde dorsal del foliolo derecho, otra sedirige hacia el borde derecho del orificio de la cava ypasa por encima de la cintilla caudal y la ltima pasaentre los orificios de la cava y esofgico. La izquierda, amenudo ms fina, alcanza el borde izquierdo del orificiohiatal, donde se divide en dos ramas terminales. Unasigue el borde dorsal del foliolo izquierdo y la otra sedirige hacia el borde izquierdo del esfago. Estas dosarterias frnicas inferiores que constituyen el principaleje arterial, originan tambin ramas extradiafragmticas.Por otro lado, las arterias lumbares y las seis ltimasarterias intercostales, as como algunas arterias medias-tnicas posteriores, participan en la vascularizacin deldiafragma.

Las venas drenan por tres ramas, derecha, media eizquierda, a la vena cava inferior. Existen dos redes dedrenaje linftico, una craneal extrapleural y otra caudalextraperitoneal.

La inervacin del diafragma se efecta exclusivamentepor los dos nervios frnicos, que son sus nicos nerviosmotores. Proceden de la cuarta raz cervical, lo querecuerda que el diafragma tiene un origen cervical. Elnervio frnico derecho se divide a 1 cm por encima dela cara craneal del diafragma y del orificio de la cava, eirradia en forma de pata de ganso mediante algunasramos para el interior de la parte muscular. Un ramomedio se anastomosa con el homlogo contralateral. Elnervio frnico izquierdo, ms lateral, presenta ms omenos la misma distribucin. Se ha descrito con ante-rioridad el lugar por donde atraviesan el centro frnico.

LaparotomasGeneralidades

Colocacin del pacienteAl igual que todo el personal de quirfano, el ciru-

jano se ve afectado por la colocacin, que forma partede su responsabilidad. Esta colocacin puede causarlesiones iatrognicas, sobre todo en los puntos deapoyo, e incluso dificultades propiamente quirrgicascuando no se ha previsto una posible extensin de lava de acceso para disponer de un mayor campo quirr-gico. El cirujano debe asegurarse de la correcta posicindel paciente y de la colocacin no traumtica de losdistintos apoyos. Para la ciruga mayor, es indispensableun dispositivo de calentamiento del paciente; es prefe-rible comprobar que no estorbe en el campo quirrgicoantes de colocar los paos.

Preparacin y proteccin de la pielLa preparacin cutnea suele constar de tres etapas: la

depilacin, la ducha y la aplicacin de antispticos enel quirfano. La depilacin es obligatoria en la cirugaabdominal, a pesar de que no se haya demostrado quereduzca el riesgo de infeccin de la herida quirrgica. Encambio, se ha demostrado que este riesgo es menorcuando la depilacin se realiza con maquinilla elctricao con crema depilatoria en lugar del rasurado clsico [3].Se suele prescribir una ducha con solucin yodadajabonosa. Sin embargo, una revisin reciente de laCochrane Database no ha demostrado una reduccindel riesgo de sepsis mediante la ducha con clorhexidinarespecto a la ducha con un jabn normal o incluso sinducha [4]. La preparacin cutnea en el quirfano constanormalmente de dos etapas: un enjabonado con solu-cin yodada espumosa por la enfermera, seguido deaclarado y secado, tras lo que uno de los cirujanosaplica povidona yodada; por otra parte, se recomiendadejar secar esta aplicacin sin limpiarla. No es seguroque este proceso tan laborioso est justificado. En unestudio aleatorizado, el porcentaje de sepsis fue elmismo (10%) en el grupo con enjabonado seguido deuna aplicacin simple y en el grupo donde slo serealizaba la aplicacin [5]. Otro estudio ha demostradoque el nmero de colonias bacterianas en la piel abdo-minal se reduca casi totalmente tras aplicar povidonayodada, tanto en el lado donde se dejaba secar por ssola como en el que se limpiaba [6]. Para terminar, dosestudios aleatorizados recientes han demostrado que elriesgo de infeccin de la herida quirrgica era menorcon una preparacin cutnea de clorhexidina que con lapovidona yodada [7, 8]. Por lo tanto, una ducha sencillay una simple aplicacin de la solucin de clorhexidinapodran bastar en los pacientes con una higiene corpo-ral normal.

No es seguro que la proteccin de la piel con unpao adhesivo plastificado sea til: segn un anlisis desiete estudios comparativos de la Cochrane Database, noreduce el riesgo de sepsis y podra incluso incrementar-lo [9]. Parece lgico proteger la zona parietal gracias a unpao plastificado con anillo en forma de falda enciruga contaminada. Adems, el anillo ejerce un ciertoefecto de separacin en las pequeas incisiones, tipoMcBurney, minilaparotoma o Pfannenstiel. Sinembargo, su eficacia no se ha demostrado. Slo existeun estudio aleatorizado referente a la reseccin colorrec-tal que ha mostrado una tasa de sepsis parietal equiva-lente con o sin pao plastificado [10]. Sin otros datos,resulta difcil llegar a una conclusin categrica.

En las laparotomas por peritonitis generalizada, hayque procurar minimizar la contaminacin parietal. Paraello, se recomienda, no abrir demasiado de entrada elperitoneo, sino efectuar primero una pequea aberturaa travs de la cual se aspira la mxima cantidad delquido purulento, tras lo cual se completa la incisinperitoneal levantando la pared mientras se sujetan losbordes con la mano o con dos pinzas de traccin. Deesta manera, se puede introducir la falda de protec-cin si se estima que pueda ser eficaz.

Procedimientos de seccinLa incisin cutnea puede realizarse con un bistur

fro o elctrico. Segn un anlisis de los estudios com-parativos, ambos mtodos son equivalentes en trminosde dolor postoperatorio y de infecciones. Sin embargo,estos estudios no han tenido en cuenta el resultadoesttico y es posible que la necrosis provocada por laelectrocoagulacin cause una cicatrizacin menosesttica que el bistur fro [11]. Aunque se haya demos-trado en modelos animales que la seccin de la aponeu-rosis con bistur elctrico causa ms lesiones tisularesque el bistur fro [12, 13], un estudio en ratas no hademostrado diferencias de solidez respecto a la seccincon bistur fro [14] y los estudios comparativos en el ser



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humano no han demostrado ventajas claras a favor deuno u otro mtodo [13]; por lo tanto, ambos puedenutilizarse.

Procedimientos de separacinLa separacin de la pared requiere normalmente la

colocacin de un separador autoesttico, de tipo Gosset.Los separadores fijados a una barra fijada a la mesa detipo Toupet son agresivos y provocan dolores postope-ratorios si ejercen una traccin intensa. Sin embargo,resulta difcil no utilizarlos para exponer la regin hiataly los hipocondrios, sobre todo en intervenciones pro-longadas. Se recomienda ejercer la traccin slo en lasfases de la intervencin en las que sea indispensable yrelajarla en las fases en las que no sea necesaria. En lapelvis, este tipo de separador presenta poca utilidad,salvo por la exposicin transversal que aporta, dado quela traccin, por muy fuerte que sea, no puede evidente-mente movilizar el pubis.

Procedimientos de cierreNo existe consenso sobre el mejor mtodo de cierre

de una laparotoma en ciruga programada. Segn unestudio realizado en Alemania en 2005, la sutura conti-nua se usa ms que la sutura con puntos separados,tanto para las laparotomas medias (65% frente al 19%),como para las incisiones transversales (72% frente al20%) y el hilo monofilamento se utiliza ms que el hilotrenzado (60% frente al 38%); hay que indicar que elhilo monofilamento es ms sensible al traumatismoinstrumental. El hilo no reabsorbible se utiliza poco(5%) [15]. A pesar de la ausencia de consenso global, sehan establecido un cierto nmero de puntos.

Varios estudios han demostrado que para la laparoto-ma media, la sutura en un plano es ms slida que lasutura por planos [16]. Un metaanlisis publicado en2005 lleg a la conclusin de que la mejor tcnica es lasutura en un plano nico (sin la piel), con suturacontinua de monofilamento reabsorbible del n. 1 o2 [17]. Sin embargo, un estudio experimental en cerdosha demostrado que este tipo de sutura es menos slidoque si se realiza exclusivamente en la aponeurosis,diferencia que se debe a la seccin de la grasa subcut-nea, del msculo y del peritoneo por el hilo en elprimer caso [18]. Segn un metaanlisis acumulativoreciente que incluy cinco revisiones sistemticas y14 ensayos aleatorizados, la sutura continua exponemenos que la sutura con puntos separados al riesgo deeventracin y el hilo de reabsorcin lenta menos que elhilo de reabsorcin rpida [19]. Se sabe que la aponeuro-sis slo recupera el 65% de su solidez al cabo de4 meses [12].

La anchura y la separacin de los puntos, as como latensin tambin son relevantes. Jenkins ha establecidoque la relacin entre la longitud del hilo utilizado y lalongitud de la incisin (LH/LI) debe ser al menos iguala cuatro [20]; se trata evidentemente de la longitud dehilo de la sutura y no de la longitud del hilo montadoen la aguja (Fig. 15). La anchura y la separacin de lospuntos siguen siendo motivo de controversia. Se suelerecomendar realizar tomas de 1 cm de tejido con 1 cmde separacin. Sin embargo, el equipo de Israelson hacuestionado este concepto, cuyos trabajos sobre la paredabdominal son autoridad. En un estudio experimentalen ratas, este equipo ha demostrado que para unamisma relacin LH/LI de 4, la solidez de la cicatriz al 4.da es menor con puntos de 1 cm que con puntos de3 o 6 mm, separados 3 o 4 mm, lo que puede deberseal hecho de que la distribucin de la tensin en unmayor nmero de puntos disminuye la tensin en cadauno de ellos [21]. Un estudio ms reciente de otro equipoha confirmado estos resultados de forma experimentalen la pared abdominal de cerdos [22]. Estos resultados sehan confirmado recientemente por un estudio clnicoaleatorizado con 737 laparotomas medias, en el que se

ha comparado la sutura slo de la aponeurosis conpolidioxanona del 0 y puntos de 10 mm frente a lasutura con hilo de 2/0 y puntos de 5-8 mm. Los por-centajes de infecciones y de eventraciones han sidosignificativamente ms elevados en el grupo de la suturaancha [23].

La tensin de la sutura tambin es un aspecto funda-mental. La sutura debe garantizar simplemente elenfrentamiento de los bordes de la incisin aponeur-tica, sin una tensin excesiva que cause isquemia yfavorezca la necrosis. Se ha demostrado en animales deexperimentacin que la tensin excesiva se acompaade una reduccin de la concentracin de colgeno entrela segunda y cuarta semanas postoperatorias [24] y que latensin disminuye la perfusin de los tejidos [25]. Nohay que olvidar que el meteorismo postoperatorioincrementa an ms la tensin de la sutura. El grosor dehilo ms utilizado es el n. 1 (56%), por delante del 2(31%) y del 0 (11%) [15]. Personalmente, los autores deeste artculo prefieren utilizar el hilo del n. 0, alconsiderar que los hilos ms gruesos hacen orificios msgrandes que debilitan la aponeurosis, sobre todo si seutilizan puntos pequeos agrupados, como recomiendael equipo de Israelson [23].

Es difcil forjarse una opinin definitiva sobre lanecesidad de cerrar o no el peritoneo. Al dogma delcierre sistemtico del peritoneo ha seguido la regla delno-cierre [26, 27]. Sin embargo, no es seguro que estaregla sea definitiva. Aunque los estudios anterioreshaban llegado a la conclusin de que el no-cierre seasociaba a una reduccin del dolor e incluso del riesgode complicaciones [26, 27], algunos estudios recientes nohan confirmado estas ventajas [28, 29]. Otros estudios,tambin recientes, han llegado incluso a la conclusinde que el riesgo de adherencias se incrementa en casode no-cierre. Un estudio experimental en conejos hademostrado que haba menos formacin de adherencias14 das despus de la laparotoma en el grupo donde elperitoneo se haba suturado, en comparacin con elgrupo donde se haba dejado abierto [30]. Un estudioaleatorizado, cuyo punto dbil era su pequeo tamaomuestral (45 cesreas) pero con un control efectivo delas 31 pacientes reintervenidas por una segunda cesrea,ha demostrado que existan menos adherencias en elgrupo donde se haba cerrado el peritoneo [31]. Unmetaanlisis reciente de los estudios sobre la cesrea,que haba tenido en cuenta los resultados a largo plazo,ha llegado a la conclusin de que el no-cierre se asociaa un aumento de las adherencias [32].

La infiltracin de la cicatriz con anestsicos locales omejor an, la instilacin continua durante 2 o 3 das,con un catter introducido en los planos de reparacin

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10 mm

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5 mm

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Figura 15. Anchura y separacin de los puntos de suturaparietal. a. Correcto; b. incorrecto.



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parietal y conectado a un reservorio elastomrico o auna bomba de inyeccin, ayuda a reducir el dolorpostoperatorio.

Laparotomas verticales (Fig. 16)Presentan la ventaja de ser fciles de realizar y de

reparar, de permitir la ampliacin tanto superior comoinferior y de ofrecer una amplia exposicin desde lascpulas hasta la pelvis. Se adaptan bien a la ciruga deurgencia. En contrapartida, son ms dolorosas, provocanuna disminucin de la funcin respiratoria mayor quelas incisiones transversales y conllevan un riesgo deeventracin ms alto [33].

Laparotoma media supraumbilicalColocacin

El paciente se coloca en decbito dorsal con losbrazos en abduccin a 90, o un poco menos para evitarque el hombro sufra. El anestesista suele vigilar que elsegundo ayudante (que con frecuencia mantiene unapostura incmoda y se fatiga cuando la intervencin seprolonga) no se apoye sobre los brazos y no los separems de 90. Para algunas intervenciones, puede resultartil que uno de los dos brazos se site a lo largo delcuerpo. La colocacin de un rodillo puede ser til parafacilitar la exposicin de algunas zonas profundas, comola regin hiatal. Con las mesas quirrgicas actuales, seemplea sobre todo la articulacin de la mesa; en estecaso, el cirujano debe asegurarse que la colocacin delpaciente sea correcta respecto a la articulacin durantela colocacin.

Incisin cutnea

La incisin se traza desde la apfisis xifoides hacia elombligo o a la inversa, en funcin de la posicin delcirujano y de si es diestro o zurdo. Se traza de una solavez, de principio a fin; suele atravesar una parte delplano subcutneo, por lo que hay que tener especialcuidado en los pacientes delgados, ya que la aponeurosisest cerca. La seccin del plano subcutneo se realizacon bistur elctrico o fro. La hemostasia se realiza a lavez mediante electrocoagulacin; la pinza de coagula-cin bipolar es muy prctica. Sin embargo, en unalaparotoma urgente por hemorragia, la rapidez prima yno se pierde tiempo con la hemostasia.

Seccin de la aponeurosis

La incisin de la aponeurosis puede hacerse directa-mente con el bistur fro o elctrico. Algunos cirujanosrealizan una incisin corta con bistur y la completancon tijeras. Dado que la lnea alba es ms ancha cercadel ombligo, puede ser ms fcil comenzar la incisinen este lugar.

Abertura del peritoneo

La abertura del peritoneo puede realizarse de variasmaneras. Se puede levantar un pliegue del peritoneomediante dos pinzas y realizar una incisin en estepliegue, con bistur o tijeras. Los autores de este artculosuelen< proceder del siguiente modo: el ayudante sujetala pared por un lado con la mano y el cirujano hace lopropio con su mano libre por el otro lado. El peritoneose secciona con cuidado mediante el bistur, cerca delombligo donde est adherido a la aponeurosis. Cuandose realiza el primer corte, el aire entra en la cavidadperitoneal y la pared se separa de las vsceras. A conti-nuacin, se puede ampliar la seccin del peritoneo haciala apfisis xifoides, con tijeras, bistur o electrocoagula-cin. Despus, el ayudante levanta la pared con un dedoen gancho al nivel del ombligo para facilitar que elcirujano coloque el separador de Gosset.

Cierre

Si la incisin se ha realizado correctamente, sin abrirla vaina de los rectos, el cierre se hace en tres planos: elperitoneo, la aponeurosis y la piel. Si se ha optado porsuturar el peritoneo, el cierre suele efectuarse medianteuna sutura continua con hilo reabsorbible. La sutura dela lnea alba se suele realizar con sutura continua conhilo de reabsorcin lenta con puntos que toman unos5 mm de tejido, espaciados por la misma distancia.Dado que la fascia subcutnea no est aislada en la lneamedia, su sutura no es indispensable, y tiende incluso aproducir pliegues antiestticos. Pueden resultar tilesalgunos puntos de acercamiento de la grasa para tapo-nar una hemorragia difusa en los pacientes obesos. Lasutura cutnea puede realizarse con hilo mediantepuntos separados o con sutura continua o bien congrapas.

Laparotoma media infraumbilicalLa incisin cutnea se realiza desde el ombligo al

pubis; si es necesario, puede sobrepasar el ombligo haciaarriba, rodendolo por la izquierda.

La incisin de la aponeurosis es un poco ms compli-cada que al nivel supraumbilical, ya que la lnea alba esms estrecha e incluso inexistente al nivel inferior,donde los dos msculos rectos prcticamente contactany estn ms o menos ocultos por los msculos pirami-dales. Por lo tanto, es ms fcil desplazarse a uno u otrolado y descubrir el msculo. La incisin se comienzacon bistur cerca del ombligo y se suele prolongar contijeras hacia abajo, cerca del pubis.

La abertura del peritoneo es ms fcil alrededor delombligo donde se fija a la aponeurosis, mientras quehacia abajo se separa de ella por una capa de tejidoextraperitoneal ms gruesa. A este nivel, la incisin deberealizarse con cuidado, ya que el peritoneo parietal se

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Figura 16. Laparotomas verticales. 1. Media supraumbilical;2. laparotoma paramedial; 3. laparotoma laterorrectal; 4. mediainfraumbilical; 5. incisin de Jalaguier.

Puntos fundamentalesProcedimientos de cierre La relacin LH/LI debe ser al menos igual a 4. Es preferible la sutura continua que los puntosseparados. El monolamento de reabsorcin lenta o muylenta constituye la mejor opcin. Los puntos de 5-6 mm distanciados 3-4 mmson preferibles a los puntos de 1 cm. Debe evitarse una fuerte tensin sobre la sutura. No existe consenso sobre si se debe suturar o noel peritoneo.



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contina con el que cubre la cara superior de la vejiga.Si se avanza demasiado, la capa muscular vesical seidentifica por su color rosa.

Durante la reparacin, si se ha descubierto el msculoen la incisin en uno u otro lado (lo que es frecuente)hay que procurar incluir en los puntos de sutura las doshojas anterior y posterior de la vaina de los rectos.

Laparotomas periumbilicalesy transumbilicales

Las laparotomas medias supra e infraumbilicalespueden ampliarse una distancia variable ms all delombligo, en funcin de las necesidades, como porejemplo para facilitar la movilizacin del nguloizquierdo en una hemicolectoma izquierda. Estaampliacin debilita el cierre e incrementa el riesgo deeventracin. La ampliacin suele realizarse rodeando elombligo, casi siempre por la izquierda. Sin embargo, sepuede efectuar una incisin transumbilical sin queconlleve mayor dolor o riesgo sptico, teniendo la nicaprecaucin de respetar bien y reconstruir la simetra delanillo umbilical, lo que optimiza los resultados estticos,pues la cicatriz es ms discreta que la periumbilical.

La incisin media a caballo sobre el ombligo serealizaba con mucha frecuencia en ciruga de urgencia,cuando el diagnstico preoperatorio era dudoso. En laactualidad, se realiza menos gracias a las modernaspruebas de imagen y a la aportacin de la laparoscopiaexploradora.

Durante la reparacin de una incisin del ombligo, serecomienda emplear suturas continuas diferentes para laparte supraumbilical y la parte infraumbilical, as comorealizar una sutura muy cuidadosa de la regin umbili-cal en un plano.

Laparotoma xifopbica (Fig. 17)Se extiende desde la apfisis xifoides hasta el pubis.

Ofrece una exposicin muy amplia, indispensable paraalgunas intervenciones mayores, como la reparacin deaneurismas de la aorta abdominal. Conlleva un riesgode dehiscencia ms elevado que las incisiones mediaslimitadas. En traumatologa abdominal, se realiza deurgencia ante una hemorragia interna masiva. Si esnecesario, puede ampliarse mediante una incisin dedescarga hacia el esternn o con una incisin lateralderecha en algunos traumatismos hepticos. Tambinpuede ampliarse hacia el trax al nivel del quintoespacio, seccionando el reborde condral.

Laparotomas paramediales (Fig. 16)La incisin paramedial se realiza a unos 2 cm a la

izquierda de la lnea media y consta sucesivamente dela incisin de la hoja aponeurtica anterior, el rechazolateral del msculo recto y la incisin de la hoja apo-neurtica posterior. La reparacin consiste en la suturasucesiva de los dos planos aponeurticos. Se ha practi-cado sobre todo para la colectoma izquierda; se consi-dera ms slida que la laparotoma media, debido a lasuperposicin de los planos (lo que no se ha demos-trado) y se emplea poco.

La incisin transrectal, que conlleva la seccin para-medial de las dos hojas aponeurticas y del msculo, sepractica poco o nada, salvo para la gastrostoma.

La incisin de Jalaguier (Fig. 16) para la apendicecto-ma se realiza en el borde lateral del msculo recto. Trashacer una incisin vertical de la hoja anterior de lavaina aponeurtica, el msculo se rechaza en direccinmedial y despus se efecta la incisin de la hojaposterior en vertical. La ventaja de esta incisin respectoa la de McBurney es la de poder ampliarla fcilmentehacia arriba y hacia abajo, lo que era til en caso deduda diagnstica. Hoy en da, esta incisin se empleamuy poco, nicamente para realizar una ileostoma ouna colostoma.

Laparotomas laterorrectales (Fig. 16)La incisin se practica a pocos centmetros a la

izquierda de la lnea media; el msculo recto se despegade la hoja posterior y se procede a la incisin de estaltima. Presenta el inconveniente de lesionar los ped-culos nerviosos que llegan al msculo por su bordelateral. Se utiliza poco.

Laparotomas transversales (Fig. 18)Las incisiones transversales presentan la ventaja de

dejar una cicatriz esttica al ser realizadas siguiendo laslneas de Langer. Adems, provocan menos dolorespostoperatorios, repercuten menos en la funcin respi-ratoria y conllevan un riesgo menor de eventracin [33].

Laparotomas transversalessupraumbilicales

Se realizan preferentemente en el pliegue supraumbi-lical. Conllevan la seccin transversal de los msculosrectos y de los msculos anchos. La seccin de losplanos musculares con bistur elctrico no garantiza la

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Figura 17. Laparotoma xifopbica y posibles extensiones.1. Laparoesternotoma; 2. laparotoracotoma anterolateral dere-cha; 3. laparotoma xifopbica; 4. ampliacin lateral derecha.

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Figura 18. Laparotomas transversales. 1. Laparotoma trans-versal bilateral; 2. laparotoma transversal derecha; 3. incisin deDos Santos; 4. incisin de McBurney horizontal; 5. incisin dePfannenstiel.



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hemostasia de los vasos de un cierto calibre y su elec-trocoagulacin no siempre resulta fcil, ya que tiendena retraerse en el espesor del msculo. Puede resultar tilcolocar ligaduras con aguja. Teniendo en cuenta laabertura de varios planos conjuntivos intermusculares,el riesgo de contaminacin sptica podra ser mayor queen las laparotomas medias, por lo que se puede reco-mendar la proteccin parietal mediante un pao de tipofalda.

Laparotoma transversal derecha

El brazo derecho se sita a lo largo del cuerpo y secoloca una barra de Toupet cerca del hombro. La inci-sin transversa derecha, realizada en el pliegue transver-sal superior o a la altura del ombligo segn lamorfologa del paciente, ofrece una exposicin satisfac-toria para realizar una hemicolectoma derecha. Unpao de tipo falda garantiza la proteccin parietal yfacilita la separacin. Para movilizar el ciego, se levantala pared mediante una valva que sujeta el ayudante. Acontinuacin, puede resultar til usar una valva subcos-tal fijada a la barra de Toupet. Una incisin ms cortapermite exteriorizar la pieza quirrgica y practicar laanastomosis extracorprea en la colectoma derecha conlaparoscopia.

El cierre parietal se realiza en dos planos. Un planoprofundo mediante una sutura continua con hilo dereabsorcin lenta, que parte de la lnea media, aproximalos dos bordes de la hoja posterior de la vaina de losrectos y se contina con la sutura del plano muscularprofundo, sin distinguir el msculo oblicuo interno deltransverso. El plano superficial garantiza la aproxima-cin de los dos bordes de la hoja anterior de la vaina delos rectos y, despus, la aponeurosis y el msculooblicuo externo.

Laparotoma transversal bilateral

La incisin se realiza aproximadamente en un puntoequidistante entre la apfisis xifoides y el ombligo.Puede ampliarse ms o menos a cada lado de la lneamedia en funcin del tipo de intervencin realizada.Puede efectuarse en el pliegue supraumbilical o describiruna curva de concavidad caudal ms o menos marcada.La colocacin de dos barras de Toupet a la altura de loshombros puede facilitar la exposicin al permitir recha-zar el borde ceflico de la incisin mediante una o dosvalvas autoestticas. Esta va de acceso ofrece unaexposicin amplia del compartimento supramesoclico,sobre todo para la ciruga del pncreas.

La reparacin en dos planos se efecta del mismomodo que se ha descrito con anterioridad, a amboslados respecto a la lnea alba. Las dos vainas de losrectos se aproximan al nivel de la lnea alba mediantealgunos puntos separados e independientes de lassuturas continuas previas.

Incisin de Dos Santos

La incisin de Dos Santos no es propiamente unalaparotoma, sino una va de acceso transversal extrape-ritoneal que permite realizar la simpatectoma lumbar.Se extiende desde el borde lateral del msculo rectohacia la undcima costilla y mide 6-10 cm. Se efectapor disociacin sucesiva de las fibras de los msculosanchos.

Laparotomas transversales infraumbilicalesIncisin de Pfannenstiel

La incisin de Pfannenstiel se emplea mucho enginecologa. Tambin permite realizar la rectopexia.

La incisin cutnea se realiza en el pliegue suprap-bico mejor que en el borde superior del pubis. Describeuna ligera curva de concavidad ceflica; mide 10-14 cm.Para garantizar su simetra, la incisin se puede trazarcon un rotulador dermogrfico. Tras seccionar el planosubcutneo donde est incluida la fascia superficial, sesecciona transversalmente la aponeurosis de la hoja

anterior de la vaina de los rectos, hasta el borde lateralde los msculos rectos. La incisin aponeurtica puedealcanzar un poco la aponeurosis del msculo oblicuoexterno; sin embargo, no se debe avanzar demasiado aeste nivel para no debilitar la regin inguinal. El colgajosuperior de la vaina aponeurtica levantado por una odos pinzas se despega de la cara anterior de los mscu-los rectos, con tijeras o mediante electrocoagulacin,garantizando una buena hemostasia. La lnea alba sedescubre lo ms arriba posible y despus se separanambos msculos rectos. El peritoneo se abre a mediaaltura y su abertura se ampla en vertical en ambasdirecciones. La colocacin de un pao plastificado detipo falda facilita la separacin.

La reparacin consiste, de forma sucesiva, en la suturavertical del peritoneo mediante una sutura continua, laaproximacin de los msculos rectos con algunospuntos separados, la sutura transversal de la aponeurosismediante sutura continua (o una sutura continua a cadalado) con hilo de reabsorcin lenta y la aproximacinde la fascia superficial con puntos separados antes derealizar la sutura cutnea. Se puede colocar un dren deredn aspirativo entre el plano muscular y el planoaponeurtico.

Esta incisin ofrece la ventaja de producir una cicatrizesttica cuya reparacin es slida si no afecta demasiadoal oblicuo externo. En contrapartida, ofrece una exposi-cin limitada y no puede ampliarse sin producir undeterioro parietal. Por consiguiente, es adecuada para laciruga programada de lesiones que no requieran uncampo quirrgico amplio. Para estas indicaciones, en laactualidad se emplea tambin la laparoscopia. Se empleacon mucha frecuencia para la cesrea.

Incisin de Misgav Ladach o Joel-Stark

La tcnica de cesrea del hospital Misgav Ladach,perfeccionada por Michael Stark, segn un mtododesarrollado inicialmente por Joel-Cohen, es una tcnicaminimalista que permite acortar la duracin de laintervencin y evitar las diferentes etapas sucesivas de laincisin de Pfannenstiel, lo que simplifica el postopera-torio. La incisin cutnea transversal pasa a 3 cm pordebajo de la lnea que une las espinas ilacas y el tejidosubcutneo y se realiza con bistur hasta la aponeurosis,la cual se incide a lo largo de 3-4 cm con bistur, y acontinuacin se ampla el orificio traccionando de lashojas aponeurticas, en direccin ceflica y caudal, conlos dedos introducidos bajo la aponeurosis. A continua-cin, se separan los msculos rectos de la mismamanera, pero en sentido lateral y desgarrando el perito-neo con el dedo. Tras el parto, el tero se sutura conuna sutura continua, el peritoneo se deja sin suturar yslo se repara la aponeurosis mediante sutura continuacon hilo reabsorbible [34].

Incisin de Cherney

La incisin de Cherney, popularizada en Franciagracias a Bastien, se diferencia de la de Pfannenstiel porla seccin de los msculos rectos, lo que ofrece unaexposicin ms amplia. Despus de la incisin de lahoja aponeurtica anterior, la cara profunda del perito-neo se separa de los msculos rectos mediante diseccinsuave con el dedo, tras lo que se seccionan los tendonesde insercin de los dos msculos rectos a ras del pubis,en la zona tendinosa, dado que una seccin en la zonacarnosa expondra al desgarro durante la reparacin. Elperitoneo se secciona en transversal y los vasos epigs-tricos pueden rechazarse o seccionarse entre ligaduras.En la reparacin, el tendn de los msculos rectospuede fijarse a la aponeurosis o al periostio. La fijacinal periostio sera ms resistente; la fijacin a la aponeu-rosis ofrece menor riesgo de ostetis en caso de sepsis,pero conlleva la posibilidad de dolores crnicos.

La incisin de Cherney ofrece una exposicin msamplia y puede emplearse en la ciruga de los tumores



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uterinos u ovricos. Cherney la utiliz tambin para lostumores del recto [35]. Los autores de este artculo la hanempleado satisfactoriamente en algunos casos de cncerde recto en mujeres obesas con una gran pared abdomi-nal y una distancia umbilicopbica corta.

Incisin de Maylard-Mouchel

La incisin de Maylard, retomada por Mouchel difierede la incisin de Cherney porque los msculos rectos seseccionan transversalmente al mismo nivel que laincisin aponeurtica. Se debe procurar localizar losvasos epigstricos para seccionarlos entre ligaduras. Enla reparacin, los extremos musculares pueden aproxi-marse mediante algunos puntos o dejarlos tal cual, yaque esta reparacin no ofrece ninguna solidez. Elaspecto esencial es la sutura continua de la hojaaponeurtica.

Laparotomas oblicuas (Fig. 19)Laparotoma subcostalColocacin

El paciente se coloca en decbito supino, con el brazodel lado opuesto a la incisin en abduccin y, si esposible, el brazo del lado de la incisin a lo largo delcuerpo, con el fin de facilitar la colocacin de una barrade Toupet y en ocasiones la presencia de un segundoayudante.

Incisin cutnea

La incisin cutnea es paralela al borde costal; puedeser rectilnea o describir una leve curva en S alargada. Seextiende 10-12 cm a partir de la lnea media. Es esencialque no est situada demasiado cerca del borde costal,sino a dos o tres dedos por debajo, para evitar dificul-tades durante la reparacin, por falta de tejido.

Planos musculoaponeurticos

Tras la seccin del plano subcutneo, se practica unaincisin con bistur fro o elctrico en la hoja anteriorde la vaina de los rectos dejando al descubierto elmsculo recto, que se secciona con el bistur elctrico.Se penetra fcilmente en la cavidad peritoneal reali-zando una incisin en la hoja posterior de la vaina delrecto, la cual se encuentra adherida al peritoneo. De estaforma, resulta fcil seccionar los msculos anchoslevantndolos con dos dedos introducidos en la cavidadabdominal. La seccin del ligamento redondo delhgado facilita la exposicin. Puede separarse el borde

costal con una valva colocada en la barra de Toupet omantenida por un ayudante situado en el hombro delpaciente.

Reparacin

La reparacin se realiza en dos planos: uno sobre lahoja posterior de la vaina del recto y el plano muscularprofundo (oblicuo interno y transverso) mediante unasutura continua y otro formado por la hoja superficialde la vaina del recto y el msculo oblicuo externo. Lasutura del msculo recto es intil y casi imposible. Sepuede colocar un drenaje aspirativo de tipo redn en lavaina del msculo.

Indicaciones

La va subcostal derecha ofrece una exposicin exce-lente de las vas biliares. En las intervenciones comple-jas, si es necesario, puede ampliarse prolongando laincisin subcostal hacia el lado opuesto al intervenido.La va subcostal izquierda permite realizar cmodamentela esplenectoma o la colectoma del ngulo izquierdo,elevando la cara inferior de la pared por un ayudantedurante la movilizacin del colon descendente. Tambinpuede emplearse para acceder al rin por vatransperitoneal.

Minilaparotoma

Una pequea incisin subcostal permite practicar unacolecistectoma. La incisin puede ser oblicua o trans-versa para lograr un resultado esttico mejor. Se puederealizar seccionando los msculos anchos en el bordelateral del msculo recto. Tambin se puede seccionar lahoja anterior de la vaina del recto, rechazar el msculosin seccionarlo y despus incidir la hoja posterior. Estasminilaparotomas se desarrollaron antes de la introduc-cin de la laparoscopia en ciruga digestiva por Mourety Dubois. En la actualidad, se emplean poco debido a laincomparable superioridad del campo de visin ofrecidopor la laparoscopia [36].

Laparotoma subcostal bilateralEl paciente se coloca como para la laparotoma

subcostal, con una barra de Toupet a cada lado.La incisin se traza sobre la piel con un rotulador

dermogrfico. Se dibuja una V invertida paralela alreborde costal. En la prctica, es una incisin subcostalbilateral trazada en continuidad, con seccin completade la lnea alba. Al igual que en la incisin subcostalunilateral, debe trazarse a dos o tres dedos por debajodel borde costal. A continuacin, se secciona la lneaalba a unos centmetros por debajo de la apfisisxifoides.

La reparacin comienza por la fijacin slida delcolgajo caudal de la lnea alba con el colgajo ceflicomediante algunos puntos separados, sencillos o en U, ya continuacin se reparan de forma separada las dosincisiones subcostales.

Se puede adaptar la extensin de la incisin enfuncin del tipo de ciruga. De entrada, puede serbisubcostal para una hepatectoma derecha o unagastrectoma total. Tambin se puede comenzar tra-zando una incisin subcostal derecha que se prolongaparcialmente en el lado izquierdo, por ejemplo para unahepatectoma izquierda. La incisin bisubcostal com-pleta que describe una V invertida (tipo Citron)puede ampliarse ms an con una incisin de descargavertical mediante seccin o reseccin de la apfisisxifoides, practicando una incisin en estrella (tipoMercedes).

Incisin de McBurneyLa incisin de McBurney clsica es una incisin

oblicua centrada en el punto de McBurney, que se sitaen la unin del tercio lateral y de los dos tercios media-les de la lnea que une el ombligo con la espina ilacaanterosuperior. Tras la incisin de la aponeurosis del

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Figura 19. Laparotomas oblicuas. 1. Incisin bisubcostal tipoCitron y posible ampliacin tipo Mercedes; 2. incisinsubcostal derecha; 3. incisin de McBurney tpica; 4. va deacceso del urter.



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oblicuo externo en el sentido de sus fibras, los msculosoblicuo interno y transverso se atraviesan por dilacera-cin con pinzas. Para lograr un resultado esttico mejor,el trazado oblicuo de la incisin puede sustituirse poruna incisin transversal en el pliegue abdominal infe-rior, sobre todo en los nios o en los pacientes delga-dos. Este tipo de incisin puede resultar problemtico siexiste un ascenso anormalmente alto del apndice, loque obliga a realizar una ampliacin.

Una incisin oblicua ms o menos extensa en direc-cin ceflica o caudal permite acceder a las porcionesilaca y plvica del urter. En este caso, se trata de unava de acceso extraperitoneal: se debe procurar no abrirel peritoneo durante la seccin de los msculos apar-tando el saco peritoneal hacia la lnea media.

Vas de acceso abdominotorcicasLas toracofrenolaparotomas son vas de acceso pro-

gramadas que se emplean en ciruga reglada, mientrasque las laparotoracotomas son ms bien tcnicas deampliacin de las laparotomas, que se usan sobre todoen casos urgentes.

ToracofrenolaparotomasToracofrenolaparotoma izquierda (Fig. 20)

Slo se describe la toracofrenolaparotoma izquierda,ya que la derecha se realiza de la misma manera y seutiliza mucho menos.

Colocacin. La realizacin de una intubacin tra-queal selectiva permite el colapso del pulmn izquierdo,a la vez que se garantiza una ventilacin eficaz delpulmn derecho. El paciente se coloca en decbitoposterolateral derecho, con el eje de sus hombrosformando un ngulo de 60-70 respecto al plano de lamesa. Debe estar firmemente inmovilizado mediante unapoyo pbico y dos apoyos dorsales, uno en el sacro yotro en el trax. El miembro superior izquierdo sesuspende de un arco rgido mediante un vendaje.Tambin puede quedar colgando, lo que desplaza la

escpula hacia delante. El miembro inferior derecho seflexiona, estirando sobre l el miembro inferiorizquierdo. La base del trax se eleva mediante un rodilloo por la articulacin de la mesa quirrgica. Es aconseja-ble que el cirujano compruebe que la colocacin escorrecta y sobre todo que los puntos de apoyo no seantraumticos.

Incisin. La lnea de incisin se traza en oblicuodesde el ombligo hacia el borde condrocostal, al niveldel espacio intercostal elegido (habitualmente entre elsptimo y el noveno espacio intercostal). En la regintorcica, la incisin suele terminar al nivel de la lneaaxilar posterior en la regin abdominal, la incisinpuede ser ms o menos amplia en funcin del tipo delesiones que se vayan a tratar. En la mayora de loscasos, termina en el ombligo; en algunas vas de accesovasculares, puede prolongarse en direccin al pubis.Asimismo, la primera fase de abertura puede ser latoracotoma o la laparotoma, por ejemplo para valorarla resecabilidad de un tumor en su mximo desarrollo.

Toracotoma. Los planos musculares que recubren lareja costal (serrato anterior y dorsal ancho) se seccionanmediante bistur elctrico. Se practica una incisin en elperiostio costal siguiendo la lnea de la costilla medianteuna aguja de electrocoagulacin, tras lo que la costillase libera mediante una legra, de atrs hacia delante enel borde superior y de delante hacia atrs en el bordeinferior. Tras abrir la pleura mediante una pequeaincisin con el bistur fro, el pulmn se despega de lapleura y la incisin pleural se completa con tijeras. Elborde condrocostal se secciona mediante un costtomo.

Laparotoma. El plano musculoaponeurtico sesecciona con bistur elctrico empezando por los ms-culos anchos a partir del borde condral seccionado;despus, la incisin se extiende ms o menos al ms-culo recto, ligando los vasos epigstricos si fuesenecesario.

Frenotoma (Fig. 21). La incisin perifrica es la quemejor respeta la inervacin del diafragma. Debe trazarse

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Figura 20. Toracofrenolaparotoma izquierda.A. Brazo sobreelevado.B a D. Extensin infraumbilical, brazo cado (va de acceso vascular).



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a 4 o 5 cm de las inserciones torcicas, para permitiruna reparacin slida. Al inicio y para proteger el bazo,puede resultar til deslizar dos dedos por la cara inferiordel diafragma en el lado abdominal. Debido a que eldiafragma est muy vascularizado, se recomienda reali-zar hemostasia a medida que se efecta la seccin. Sepuede avanzar por tomas sucesivas de tejido, seccionn-dolo entre dos pinzas sobre las cuales se pasa unaligadura con aguja e hilo de reabsorcin lenta del 0 otambin con secciones sucesivas con una grapadoraGIA. A pesar de que se recomienda la incisin perifrica,hay que reconocer que no siempre se realiza, ya que nose adapta bien a algunas intervenciones, sobre todo encaso de gran tumor del cardias ms o menos fijo alre-dedor del orificio esofgico. En estos casos, debe practi-carse una incisin radial. La incisin angular conservaun poco mejor la inervacin; describe un ngulo abiertohacia delante con una rama posterior transversal quecorta el centro frnico a partir del orificio esofgico yuna rama anterior que se dirige hacia delante rodeandoel centro frnico.

Separacin. Se coloca un separador de Finochietto enel lado torcico y, si fuese necesario, un separador deGosset en el lado abdominal.

Cierre. Tras dejar unos drenajes torcicos, se retira elrodillo o se endereza la mesa y se coloca un aproxima-dor de costillas. Los dos bordes del cartlago costalseccionado se aproximan mediante una sutura total, sinafrontarles, sino ms bien de modo que se superpongan.El cierre del diafragma se realiza de atrs hacia delantemediante una sutura continua con hilo de reabsorcinlenta del 0. La parte posterior de la sutura continuapuede iniciarse antes de aproximar el cartlago, mientrasque la exposicin sigue siendo amplia. La unin entreel diafragma y el borde torcico al nivel de la condro-toma precisa algunos puntos separados. La aproxima-cin de las costillas puede lograrse mediante dos puntostotales. El cierre de los planos musculares se realizamediante una sutura continua con hilo de reabsorcinlenta. El cierre de la pared abdominal se efecta comen-zando en el ombligo, con una sutura continua en dosplanos.

Variantes

La toracofrenolaparotoma izquierda ofrece unaexposicin excelente del tercio inferior del esfago, elhiato y el cardias, as como sobre las vsceras delhipocondrio izquierdo (estmago, bazo, suprarrenal ycola del pncreas). La incisin abdominal puede prolon-garse en direccin al pubis en la ciruga de algunosaneurismas toracoabdominales de la aorta.

La toracofrenolaparotoma derecha da acceso allbulo derecho del hgado y a la vena cava retrohep-tica. Se practica poco, ya que la ciruga heptica mayorse lleva a cabo principalmente por va bisubcostal.Puede estar indicada para acceder a la vena cava

retroheptica o para nefrectomas difciles, sobre todoen caso de trombo neoplsico extenso de la cava.

Laparotoracotomas (Fig. 17)La extensin torcica de la laparotoma media puede

ser necesaria de forma urgente, sobre todo en caso delaparotoma de urgencia por un traumatismo conhemorragia masiva.

Laparotoracotomas anterolaterales

En caso de hemotrax masivo y persistente, puede sernecesario ampliar la laparotoma media. Puede realizarseuna toracotoma anterolateral en el quinto espaciointercostal a partir del extremo ceflico de la laparoto-ma, frente a la apfisis xifoides, tanto hacia un ladocomo hacia el otro. Se han descrito otras incisiones queasocian una laparotoma media limitada en altura y unatoracotoma en el sexto o sptimo espacio intercostal.Sin embargo, no se suelen practicar salvo en casosexcepcionales, ya que ante una hemorragia masiva, laincisin inicial suele ser xifopbica. En este caso, laramificacin natural se sita en el quinto espacio, queadems ofrece una mejor exposicin torcica.

Laparoesternotoma

Puede estar indicada una ampliacin de la laparoto-ma media mediante una esternotoma cuando se sospe-cha una lesin del corazn o de los grandes vasos. Eneste caso, la esternotoma total es ms sencilla que laesternotoma parcial. Debido a sus posibles extensiones,se debe colocar de entrada al paciente con un campogrande que exponga la totalidad del abdomen y deltrax en caso de intervencin urgente por traumatismoabdominal con hemorragia interna masiva.

Una vez prolongada la incisin cutnea hasta elmanubrio esternal, se seccionan la apfisis xifoides y acontinuacin las inserciones esternales del diafragma. Selibera la cara interna del esternn mediante diseccinroma con el dedo tan alto como sea posible, sin sepa-rarse de la lnea media para no abrir la pleura. A conti-nuacin, se completa la diseccin al nivel del manubrioesternal en sentido descendente de la misma manera.Puede ser necesario realizar una pequea incisincutnea transversal para poder seccionar el ligamentointerclavicular y comenzar la diseccin, la cual seefecta en contacto con el plano seo, sin olvidar lapresencia del tronco venoso braquioceflico. El esternnse secciona con una sierra oscilante, caladora o con elesterntomo. Si es necesario, la seccin anteroposteriordel centro frnico permite acceder a la vena cavainfraheptica.

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Figura 21. Distintos tipos de frenotoma. 1. Frenotoma peri-frica; 2. frenotoma angular; 3. frenotoma radial.



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Anatomía quirúrgica y vías de acceso del abdomen

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