Anátomo clínico ax 08

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Servicio de Clínica Médica Servicio de Clínica Médica

Servicio Cátedra Anatomía Patológica Servicio Cátedra Anatomía Patológica ““Hospital Ángel C. Padilla”Hospital Ángel C. Padilla”

Agosto 2006

Hospital Ángel C. Padilla

Paciente 78 añosPaciente 78 añossexo masculinosexo masculino

Motivo de Consulta : Motivo de Consulta :

edema generalizado, mal estado edema generalizado, mal estado generalgeneral

Servicio Clínica Médica. Hospital Padilla Tucumán Autopsia 08

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL• Paciente con retraso madurativo, ingresa por guardia el

17-04-06, traído por un vecino, en mal estado general, en

anasarca, ictericia generalizada.

• Laboratorio de guardia: hematocrito 16%; hemoglobina 5

gr.%; G. blancos: 2100 (cayados 0%, segmentados 53%,

eosinófilos 1%, linfocitos 45%, monocitos 1% ); Plaquetas

68000; LDH 6420; GOT: 42; Bilirrubina 3 mgr % (D-1.86);

colinesterasa 2500; VSG 7; potasio 2.7; ac. Úrico 81 mg/l

• Sedimento de orina: piocitos a campo cubierto, hematies

40-50 por campo.


• Rx de tórax: derrame pleural bilateral.

• Se realiza transfusión de 2 unidades de GRS.

• Se inicia tratamiento antibiótico

• Se realiza interconsulta con hemato-oncología, indica iniciar

tratamiento con dexametasona y allopurinol.


20-04-06: ingresa a clínica médica20-04-06: ingresa a clínica médica

• ANTECEDENTES : no pueden ser evaluados.

• EXAMEN FISICO GENERAL: normolíneo, fascies

descompuesta, desnutrido, marcha dificultosa, palidez

cutáneo mucosa generalizada.

• SISTEMA LINFOGANGLIONAR: en fosa supraclavicular

derecha adenopatía duro-elástica adherida a planos

profundos, de 5 x 5 cm.


• CABEZA Y CUELLO: Fascies descompuesta, conjuntivas

ictéricas, lengua y mucosas secas, esclerótica con ictericia,

boca con focos sépticos odontógenos, ausencia de piezas

dentarias. Cuello adenopatía derecha. Ingurgitación

yugular bilateral.

• APARATO RESPIRATORIO: FR. 20/minuto. Palpación y

Percusión dificultosa. Auscultación: entrada de aire

disminuida en ambos campos pulmonares, se auscultan

rales subcrepitantes bibasales.


RX TORAXRX TORAX

• APARATO CARDIOVASCULAR: ritmo irregular.

Extrasístoles. FC:68/minuto. R1 y R2 normofonético,

impresiona ruido agregado. Silencios libres. TA: 100/60

mmHg. Pulsos periféricos disminuidos por edema.

• ABDOMEN: Edema de pared, globoso. Blando depresible,

indoloro. Hepatomegalia de 2 traveses del reborde costal.

Esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos positivos.


• MIEMBROS INFERIORES: trastornos tróficos, tobillo con

manguito escleroretráctil, piel hipercrómica, halux valgus

bilateral, onicomicosis. Edema hasta raíz de miembros

inferiores. Godet (++).

• SISTEMA NERVIOSO: Glasgow 15/15. Pupilas isocóricas

reactivas. Motilidad, sensibilidad conservadas.


• ECOGRAFIA ABDOMINAL (18-04-06): Hígado no

homogéneo. En ambos lóbulos se observan múltiples

imágenes quísticas, la de mayor tamaño (20 mm) se

localiza en lóbulo izquierdo. Colédoco de 4 mm. Vesícula

con ecos internos de bajo nivel, compatibles con barro

biliar. Vejiga sin repleción , con sonda intraluminal.

Próstata marcadamente heterogénea, diámetro trans.

81mm. Riñones de contornos lobulados, aumentados de

ecogenicidad. Riñón derecho sin diferenciación córtico

medular, con dilatación pielocalicial, apertura piélica 29

mm. Riñón izquierdo con escasa diferenciación córtico-

medular, dilatación pielocalicial, apertura pielica 32mm.

DERRAME PLEURAL BILATERAL. LIQUIDO LIBRE EN

CAVIDAD.


IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

•SINDROME ASCÍTICO EDEMATOSO.SINDROME ASCÍTICO EDEMATOSO.•SINDROME LINFOPROLIFERATIVOSINDROME LINFOPROLIFERATIVO

•ITUITU


EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN• Ingreso a guardia: 17-04-06.

• Ingreso a sala 10: 20-04-06.

• No se puede realizar ECG de ingreso por carecer de

aparato en la sala.

• 21-04-06: interconsulta con hematología, laboratorio: hto

25%, g. blancos 6500 (neutrófilos 82 %, eosinófilos 1%,

basófilos 0%,linfocitos 14%, monocitos 3%); plaquetas

180.000, VSG 56, TP 51 %, LDH 2400. Se corrige TP.

Hematología indica realizar biopsia del ganglio antes de

PAMO.

• 11/05/06 cirugía realiza biopsia del ganglio.


• Con respecto a los edemas, desde el día de su internación

disminuyeron en forma intermitente, con períodos de

remisión. Se sospechó síndrome nefrótico, por lo que se

solicitó proteinuria de 24 hs. Volumen de 3800ml., Prot. 1.9

gr/24 hs, creatinina en sangre 18.2 ml/ min. Clearence de

creatinina 55 ml/ min. Nefrología solicita nueva muestra, pero

no pude reingresar por las condiciones del paciente.

• Ecocardiograma: Fey 52%, estudio con cavidades en

hipertrofia concéntrica, . Motilidad normal. Derrame

pericárdico anterior y posterior moderado. Flujo turbulento en

tracto de salida de ventrículo izquierdo.


• LABORATORIO: 8000 g. blancos(87 % neutrófilos

segmentados, 3 % eosinófilos, 8% linfocitos, 2%

monocitos) hto. 22% , urea 1.42, creatinina 14.8

• Se diagnóstica anemia ferropénica, se inicia tratamiento

con hierro oral.

• HIV: NEGATIVO.

• Proteinograma : 4.8gr%, 2.69 albúminas, 2.11 gr.%

globulinas, 1.06 de gammaglobulinas, unión beta gama. Se

realiza estudio de gammapatía monoclonal, se descarta.

LDH811.

• Presentó diarrea con coprocultivo negativo.



• 22-05-06 : Presentó hematuria persistente. Urología decide realizar lavaje constante como única conducta.

• 23/5/06: se retira informe de Anatomía patológica: tejido conectivo hialinizado con acúmulos de linfocitos focales. Se solicita nueva muestra. Se decide no tomar conducta diagnóstica ni terapeútica por el contexto del paciente.

• 24-05-06 : Presentó infección urinaria, por Proteus sensible a imipenem, , piperacilina, amikacina, resistente a ciprofloxacina, ampicilina. Se realiza tratamiento con imipenem.

• 29-05-06: paciente séptico. Entrada de aire disminuida en ambos campos pulmonares , rales subcrepitantes diseminados, con tos húmeda productiva

• 30-05-06: continúa inestable, comienza con epistaxis.

• 31-05-06: Inestable, ingurgitación yugular, pulso irregular.

ECG: fibrilación auricular de alta respuesta. Se indica

digoxina, se agrega ClMg ++.

• 06-06-06: mal estado general. Cuidados paliativos.

Continua con múltiples sangrados

• 07-06-06: hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea,

respiración con apneas. Se realiza expansión. Se realiza

RCP sin respuesta favorable. Fallece a hs. 10:15.

• Se solicita estudio postmortem.


Estado Clínico : Anasarca, infección del tracto urinario.

1. Pielonefritis y cistitis necrótico-hemorrágicas.

2. Papilitis necrotizante bilateral con perinefritis hemorrágica

y compromiso diafragmático derecho.

3. Ureterohidronefrosis bilateral.

4. Neumonía en organización de lóbulo superior derecho con

absceso pulmonar y trombosis pulmonar reciente

adyacente.

Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales Autopsia 08Servicio Cátedra Anatomía Patológica. Hospital Padilla Tucumán

5. Colestasis intrahepatocitaria, trombos

biliares, macroesteatosis y congestión sinusoidal hepática

vinculables a hígado de sepsis.

6. NTA.

7. Pulmón de shock.

8. Depleción de lípidos corticosuprarrenales.

9. Médula ósea hipocelular.

10. Depleción de pulpa blanca esplénica.

Servicio Cátedra Anatomía Patológica. Hospital Padilla Tucumán Autopsia 08

11. Hiperplasia nodular prostática.

12. Nefroangioesclerosis moderada con lesiones cicatrizales

renales.

13. Hipertrofia cardiaca izquierda concéntrica.

14. Ateromatosis aortica grado II.

15. Tumor mesenquimático supraclavicular derecho

capsulado con degeneración mixoide y quistica vinculable

a Schwannoma benigno.

16. Enfermedad fibropoliquística hepática con

microhamartomas.


17. Enfisema, atelectasia y antracosis pulmonar.

18. Bocio nodular.

19. Gastritis crónica atrófica.

20. Cuerpos amiláceos alveolares.


Autopsia 08Servicio Cátedra Anatomía Patológica. Hospital Padilla Tucumán

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

• Paciente sexo masculino, de 78 años, con retraso

madurativo, llevado a la consulta por anasarca e

infección urinaria. Permanece internado durante 2

meses con infección urinaria a la que se agrega

hematuria macroscópica.

• Causa de muerte: sepsis a punto de partida de

infección urinaria complicada con papilitis

necrotizante, perinefritis y hemorragia perirrenal.


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