ATENEO ANATOMO-CLÍNICO

SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA ISERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA I

SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICASERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

Hospital Ángel C. Padilla

HISTORIA CLÍNICAPaciente de sexo masculino, 60 años, desocupado,

domiciliado en la capital de la provincia.

FECHA DE INTERNACIÓN: en Servicio de Clínica Médica I: 27/ 04 / 09

MOTIVO DE CONSULTA: Astenia, hiporexia, pérdida de peso, postración.

ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente presenta un cuadro de 2 meses de evolución, caracterizado por astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso que lleva finalmente al paciente a la postración.

Debido a este cuadro se interna en en otro hospital durante 7 días, constatándose deterioro de la función renal derivándose luego a este nosocomio.

Antecedentes personales del pacienteAntecedentes personales del paciente

Diabético de 10 años de evolución con Diabético de 10 años de evolución con mala adherencia al tratamiento.mala adherencia al tratamiento.

Tiroidectomía hace 6 años (sin referir Tiroidectomía hace 6 años (sin referir causa de la misma) con tratamiento causa de la misma) con tratamiento sustitutivo posterior inadecuado.sustitutivo posterior inadecuado.

Ex etilista severo, ex tabaquista.Ex etilista severo, ex tabaquista.

Ingreso del paciente en sala:Ingreso del paciente en sala: Paciente adelgazado y deshidratado con marcha Paciente adelgazado y deshidratado con marcha

alterada (astenia), Ceguera e hipoacusia bilateral, alterada (astenia), Ceguera e hipoacusia bilateral, normoglucémico, refiriendo oliguria y diarrea crónica.normoglucémico, refiriendo oliguria y diarrea crónica.

Ap.Resp: Rales crepitantes bibasales a predominio Ap.Resp: Rales crepitantes bibasales a predominio derecho.derecho.

Ap. Cardiovasc.: R1 y R2 hipofonéticos , FC: 60 x min, Ap. Cardiovasc.: R1 y R2 hipofonéticos , FC: 60 x min, TA sistólica 80 mmHg.TA sistólica 80 mmHg.

Abdomen: S/PAbdomen: S/P

Miembros inferiores: múltiples trastornos tróficos.Miembros inferiores: múltiples trastornos tróficos.

SNC: Lúcido, orientado, Motilidad alterada.SNC: Lúcido, orientado, Motilidad alterada.

Ingreso del paciente en sala:Ingreso del paciente en sala:Laboratorio: GB 13600, Hto 27%, gluc 1.58, VSG 90mmLaboratorio: GB 13600, Hto 27%, gluc 1.58, VSG 90mm Urea 1.39, Creat. 59.9 (causa renal de IR)Urea 1.39, Creat. 59.9 (causa renal de IR)

K 1.8 (pérdida Renal de potasio)K 1.8 (pérdida Renal de potasio) Sedimento urinario patológicoSedimento urinario patológico

LDH 800, hepatog y proteinog NormalLDH 800, hepatog y proteinog NormalGasometria: Acidosis metabólica con GAP aumentado Gasometria: Acidosis metabólica con GAP aumentado

con alcalosis metabólica previacon alcalosis metabólica previa

ECG: bradicardia sinusalECG: bradicardia sinusal extrasístoles ventriculares aisladas extrasístoles ventriculares aisladas

trastornos hidroelectrolíticos (ondas T planas) trastornos hidroelectrolíticos (ondas T planas)

Rx Torax: Rx Torax: imagen nodular radiopaca de bordes poco imagen nodular radiopaca de bordes poco definidos en base pulmonar derecha que definidos en base pulmonar derecha que

tracciona hacia arriba al hemidiafragma tracciona hacia arriba al hemidiafragma homolateral. homolateral.

Se realiza interconsultq con servicio de Se realiza interconsultq con servicio de neumonología, que sugiere realizar neumonología, que sugiere realizar radioscopía.radioscopía.

Impresión diagnóstica del paciente Impresión diagnóstica del paciente al ingreso:al ingreso:

Paciente Hipotiroideo, diabético, Paciente Hipotiroideo, diabético, panvascular, con nefropatía panvascular, con nefropatía diabética e insuficiencia renal diabética e insuficiencia renal crónica que ingresa cursando crónica que ingresa cursando hipokalemia severa y diarrea hipokalemia severa y diarrea crónica a estudiar etiología, a crónica a estudiar etiología, a descartar atipía pulmonar y descartar atipía pulmonar y patología intestinal.patología intestinal.

Evolución del Paciente en salaEvolución del Paciente en sala

- Durante toda su internación el paciente presentó Durante toda su internación el paciente presentó diarreadiarrea líquida abundante, verdosa, persistente, sin reacción líquida abundante, verdosa, persistente, sin reacción inflamatoriainflamatoria

- Hipokalemia y acidosis metabólicaHipokalemia y acidosis metabólica persistentes. persistentes.

- AnemiaAnemia normocítica normocrómica de enfermedades normocítica normocrómica de enfermedades crónicas.crónicas.

- Deterioro severo de la Deterioro severo de la función renalfunción renal que no mejora con que no mejora con hidratación.hidratación.

- Infección urinaria por germen multiresistente con Infección urinaria por germen multiresistente con tratamiento antibiótico correspondiente.tratamiento antibiótico correspondiente.

Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala:

Se realiza reposición de potasio por Se realiza reposición de potasio por Hipokalemia persistente,Hipokalemia persistente, con alta sospecha con alta sospecha de patología colónica de patología colónica como etiología como etiología

solicitándosesolicitándose ColonoscopíaColonoscopía que se realiza el que se realiza el

19/05 informándose como19/05 informándose como estudio diferido por estudio diferido por falta de preparación.falta de preparación.

Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala:

(05/05) Ecocardiograma:(05/05) Ecocardiograma: Fey 73%, Hipertrofia Fey 73%, Hipertrofia concéntrica leve, aurícula izquierda levemente concéntrica leve, aurícula izquierda levemente dilatada y alteración de la relajación.dilatada y alteración de la relajación.

(06/05) Ecografía Renal:(06/05) Ecografía Renal: RD: 112 x 51 x 17mm. RD: 112 x 51 x 17mm. RI: 121 x 58 x 17mm. Ambos aumentados de RI: 121 x 58 x 17mm. Ambos aumentados de ecogenicidad con pirámides marcadas.ecogenicidad con pirámides marcadas.

(14/05) Ecografía Abdominal:(14/05) Ecografía Abdominal: Hígado difusamente Hígado difusamente no homogéneo. Asas intestinales dilatadas con no homogéneo. Asas intestinales dilatadas con contenido líquido en su interior.contenido líquido en su interior.

Para estudio de nódulo pulmonar por Para estudio de nódulo pulmonar por Rx patológica se realiza Rx patológica se realiza TAC de TAC de ToraxTorax (sin contraste por deterioro de (sin contraste por deterioro de función renal) que muestra:función renal) que muestra:

La La TAC DE TORAXTAC DE TORAX es informada por el es informada por el especialista como:especialista como:

Pleuras y pulmones sin signos de lesión Pleuras y pulmones sin signos de lesión focal en actividad.focal en actividad.

Diámetros cardíacos en límites normales.Diámetros cardíacos en límites normales.

Fondos de sacos pleurales libres.Fondos de sacos pleurales libres.

No se observan adenomegalias.No se observan adenomegalias.

Para estudio de patología tiroidea se Para estudio de patología tiroidea se solicitan dosajes hormonales que solicitan dosajes hormonales que informan:informan:

T4 0,44 ug/dl T4 0,44 ug/dl (VN 4,5-12)(VN 4,5-12)

TSH 45,2 uU/ml TSH 45,2 uU/ml (VN 0,47-5)(VN 0,47-5)

Se inicia sustitución con 75 ug de Se inicia sustitución con 75 ug de levotiroxina por día.levotiroxina por día.

Evolución del Paciente en sala:Evolución del Paciente en sala:- 14/05:14/05: El paciente comienza con deterioro del sensorio El paciente comienza con deterioro del sensorio

sin signos focales neurológicos que se interpreta como sin signos focales neurológicos que se interpreta como probable ACVprobable ACV realizándose realizándose TAC cerebralTAC cerebral la cual la cual nono evidencia proceso vascular agudo y sí atrofia evidencia proceso vascular agudo y sí atrofia parenquimatosa generalizada.parenquimatosa generalizada.

- Del 15/05 al 18/05Del 15/05 al 18/05 presenta hipoglucemias persistentes presenta hipoglucemias persistentes nocturnas con persistencia del deterioro del sensorio y nocturnas con persistencia del deterioro del sensorio y mal estado general que se interpreta como sepsis por mal estado general que se interpreta como sepsis por foco urinario persistente con alto esquema antibiótico.foco urinario persistente con alto esquema antibiótico.

- 19/05:19/05: luego de realización de colonoscopía presenta luego de realización de colonoscopía presenta agravamiento de cuadro séptico, falla multiorgánica y agravamiento de cuadro séptico, falla multiorgánica y óbito.óbito.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL PACIENTE

1° NEOPLASIA COLONICA

2° NEOPLASIA PULMONAR

3° HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO A TIROIDECTOMIA ( NEOPLASIA???)

4° SEPSIS

Hallazgos Hallazgos HistopatológicosHistopatológicos

Servicio Cátedra Anatomía Patológica. Hospital Padilla. Tucumán Autopsia 34

Estado Clínico:Estado Clínico: Paciente masculino de 60 años diabético

hipotiroideo derivado de Htal Avellaneda con Acidosis

Metabólica refractaria a tratamiento.

Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales

Nefropatía diabética: Microangiopatía, Nefropatía diabética: Microangiopatía, Esclerosis Mesangial Nodular y Difusa, Esclerosis Mesangial Nodular y Difusa, Nefroangioesclerosis severa.Nefroangioesclerosis severa.

Hepatoesclerosis (portal, sinusoidal y venular) Hepatoesclerosis (portal, sinusoidal y venular) de origen multifactorial (diabetes – alcoholismo).de origen multifactorial (diabetes – alcoholismo).

Pancreatitis crónica con metaplasia ductal del Pancreatitis crónica con metaplasia ductal del acino. Conservación de los Islotes de acino. Conservación de los Islotes de Langherans.Langherans.

Ausencia de Tiroides ( Tiroidectomía).Ausencia de Tiroides ( Tiroidectomía).

Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales

Hipertrofia Miocárdica concéntrica.Hipertrofia Miocárdica concéntrica. Infarto antigüo de escasa magnitud Infarto antigüo de escasa magnitud

posterior izquierdo.posterior izquierdo.Ateromatosis aórtica y coronaria Ateromatosis aórtica y coronaria

moderada.moderada.Calcificación parietal de vasos Calcificación parietal de vasos

pancreáticos, cerebelosos y del tronco pancreáticos, cerebelosos y del tronco encefálico.encefálico.

Alteraciones tróficas múltiples en piel.Alteraciones tróficas múltiples en piel.

Diagnósticos FinalesDiagnósticos Finales

Absceso Pulmonar de lóbulo inferior Absceso Pulmonar de lóbulo inferior izquierdo asociado a bronquiectasia. izquierdo asociado a bronquiectasia. Pleuritis fibrinoleucocitaria adyacente.Pleuritis fibrinoleucocitaria adyacente.

Bronquitis crónica activa con metaplasia Bronquitis crónica activa con metaplasia escamosa incompleta. Enfisema. escamosa incompleta. Enfisema.

Daño Alveolar Difuso a predominio base Daño Alveolar Difuso a predominio base derecha (fase proliferativa).derecha (fase proliferativa).

Necrosis Tubular Aguda.Necrosis Tubular Aguda.Miocitólisis cardíaca multifocal. Miocitólisis cardíaca multifocal.

Diagnósticos FinalesDiagnósticos FinalesEsofagitis por Reflujo.Esofagitis por Reflujo.Gastritis crónica atrófica con metaplasia Gastritis crónica atrófica con metaplasia

intestinal completa.intestinal completa.Hiperplasia Linfoide Reactiva de Válvula Hiperplasia Linfoide Reactiva de Válvula

Ileocecal.Ileocecal.Prostatitis Crónica asociada a Atrofia Prostatitis Crónica asociada a Atrofia

glandular.glandular.Cistitis Crónica.Cistitis Crónica.Congestión multivisceral.Congestión multivisceral.

Hallazgos de AutopsiaHallazgos de Autopsia

Tumores corticales Renales:Tumores corticales Renales:

1- de células claras (3mm): Carcinoma 1- de células claras (3mm): Carcinoma Renal latenteRenal latente

2- Tubulo-papilares (2mm): adenomas?2- Tubulo-papilares (2mm): adenomas?Leiomioma Esofágico (5mm).Leiomioma Esofágico (5mm).Tumorlet de pulmón (2mm) lóbulo superior Tumorlet de pulmón (2mm) lóbulo superior

izquierdo.izquierdo.

Correlación Clínico-patológicaCorrelación Clínico-patológica

Enfermedades de Base• Diabetes,

•Ausencia de Glándula tiroides,•Ausencia de paratiroides •Alteraciones digestivas, y en páncreas e hígado vinculables a etilismo crónico,

•cambios pulmonares asociados a tabaquismo

Sin sustrato Histológico•Diarrea•Sepsis

Shock: •miocitólisis•NTA•Congestion multivisceral•Dilatación sinusoidal

Absceso de pulmón

TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS MUERTE

BibliografíaBibliografía Diabetic Hepatosclerosis

Diabetic Microangiopathy of the Liver

Stephen A. Harrison, MD; Elizabeth M. Brunt, MD; Zachary D. Goodman, MD, PhD; Adrian M. Di Bisceglie, MD.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA EN LA PANCREATITIS CRÓNICA Xavier Molero y Eva Vaquero. www.prous.com