ANDRES CALVO PEREZANDRES CALVO PEREZ.JEFE SERVICIO OB-GIN.

HOSPITAL DE MANACOR.BALEARES.

VALORACION DE LA PRACTICA CLINICA

REXPERIENCIA OB GIN�

ANDRES CALVO PEREZANDRES CALVO PEREZ.JEFE SERVICIO OB-GIN.

HOSPITAL DE MANACOR.BALEARES.

TASA DE CESAREAS EN ÑESPAÑA 2010

TASA GLOBAL TASA GLOBAL (PUBLICOS+ PRIVADOS) : 27 2 %(PUBLICOS+ PRIVADOS) : 27,2 %

Fuente INE

HAY JUSTIFICACION PARA ESTA TASA DE CESAREAS.?C S S

EXISTE UNA TASA IDEAL O CIFRA «MAGICA» DE CESAREAS?

NOS PREOCUPA?

COMO ABORDAR EL PROBLEMA ?

RECOMENDACIÓN DE

LA OMSLA OMS.

“There is no justification for any region to have j y gcaesarean section rates higher than 10-15%”. (World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985;2(8452):436-7)

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN

DE LA OMS.

“Although WHO has recommended since 1985 thatthe rate not exceed 10–15%, there is no empirical

id f ti t f evidence for an optimum percentage or range of percentages.”(World Health Organization. Monitoring obstetric emergency care; a handbook. 2009)( g g g y )

PORCENTAJE DE CESÁREAS

EN EL MUNDOEN EL MUNDO.El porcentaje de cesáreas en el mundo está

t d i l t l í aumentando, especialmente en los países desarrollados en la última década.(Betrán AP et al. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatric ( y g , g

and perinatal epidemiology 2007;21:98-113)

PORCENTAJE DE CESÁREAS

EN EL MUNDOEN EL MUNDO.Chile: 40 %.Brasil: 80 %.China: 22 – 25 %.India: 20 – 47 %.Chad: 0´4 %.Países árabes: 5 – 15 %.Malasia: 16 %.

PORCENTAJE DE CESÁREASPORCENTAJE DE CESÁREAS

EN EUROPA.

TASAS DE CESAREAS EN ESPAÑA

NOS CREEMOS LAS CIFRAS QUE SE PUBLICAN?

“I only believe in statistics that I doctored myself”.Winston Churchill

RECOGIDO DE REGISTRO CIVIL.PAG WEB EL PARTO ES NUESTROPAG. WEB EL PARTO ES NUESTRO

www.estadisticasdeparto.com

TASAS DE CESAREAS EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES(*) TASAS DE CESAREAS EN LOS HOSPITALES ESPAÑOLES(*)

(*).Fuente CMBD 2001-2006(**) A Salgado et al( ) A.Salgado et al.Prog Obstet Ginecol.2010; 53 :215-22

ATLAS DE VARIABILIDAD EN LA PRACTICA DE LA CESAREA-2009 FUENTE CMBD-(Grupo Español de VPM. Bernal et al.)

ATLAS DE VARIABILIDAD EN LA PRACTICA DE LA CESAREAATLAS DE VARIABILIDAD EN LA PRACTICA DE LA CESAREA-2009 FUENTE CMBD-(Grupo Español de VPM. Bernal et al.)

TASAS DE CESAREAS

HOSPITAL A

10% DE CESAREAS

HOSPITAL B

5% DE CESAREAS 10% DE CESAREAS ANTERIORES.60% DE PRIMIPARAS

5% DE CESAREAS ANTERIORES.60% DE MULTIPARAS60% DE PRIMIPARAS

40% DE MULTIPARAS15% DE

60% DE MULTIPARAS40% DE PRIMIPARAS10% DE 15% DE

PREMATUROS6% DE PODALICAS

10% DE PREMATUROS3% DE PODALICAS6% DE PODALICAS 3% DE PODALICAS

LA TASA DE CESAREAS DEPENDE DE LA POBLACION ATENDIDACLASIFICACION POR GRUPOS DE ROBSONCLASIFICACION POR GRUPOS DE ROBSON

TASAS DE CESAREAS

HOSPITAL AGRUPOS DE ROBSON

POBLACION HOSPITAL B

HOSPITAL BGRUPOS DE ROBSON

POBLACION HOSPITAL A=POBLACION HOSPITAL B50% >35 AÑOS15 % PRE-ECLAMPSIA

=POBLACION HOSPITAL A25% > 35 AÑOS.5% PRE-ECLAMPSIA.

15% IMC >3315% FIVS.

5% IMC >332% FIVS

10% DIABETICAS10% PLACENTAS PREVIAS

5% DIABETICAS2% PLACENTAS PREVIAS

LA TASA DE CESAREAS DEPENDE DEL RIESGO DE LA POBLACION ATENDIDAREGISTROS HOMOGENEOS UNIFICADOS COMPARABLES= BENCHMARKINGREGISTROS HOMOGENEOS ,UNIFICADOS, COMPARABLES= BENCHMARKINGAJUSTE DE TASAS POR RIESGOS

TASAS DE CESAREAS

HOSPITAL AGRUPOS DE ROBSON

POBLACION HOSPITAL B

HOSPITAL BGRUPOS DE ROBSON

POBLACION HOSPITAL A=POBLACION HOSPITAL BRIESGOS HOSPITAL A=RIESGOS HOSPITAL B

=POBLACION HOSPITAL ARIESGOS HOSPITAL B=RIESGOS HOSPITAL A

PRACTICA OBSTETRICA HOSPITAL A = HOSPITAL B

PRACTICA OBSTETRICA HOSPITAL A = HOSPITAL B

TASA DE CESAREAS > HOSPITAL B

LA TASA DE CESAREAS DEPENDE DE LA VARIABILIAD EN LA PRACTICA CLINICAVARIABILIAD EN LA PRACTICA CLINICA

CONCEPTO DE VARIABILIDAD

Las variaciones en la práctica médica (VPM) se definen como :“las variaciones sistémicas, no aleatorias, en las tasas estandarizadas de un procedimiento

i l ( i di i iparticular (preventivo, diagnóstico, terapéutico,médico o quirúrgico) a un determinado nivel de

ió d l bl ió ”agregación de la población”

VARIABILIDAD(HIPOTESIS DE INCERTIDUMBRE)(HIPOTESIS DE INCERTIDUMBRE)

Es esperable que en aquellos procedimientos en los i id i fi i b f i id d que existe evidencia suficiente sobre su efectividad

o seguridad, la variabilidad sea menor. E id i éll En sentido contrario, en aquéllos con mayorincertidumbre, y en ausencia de preferencias de los

i l i bilid d á á pacientes, la variabilidad será mayor, y estará influida por la oferta.(J.Wennberg).

VARIABILIDAD EN CESAREAS

No se ha encontrado correlación entre la No se ha encontrado correlación entre la incidencia de cesárea y la incidencia de partos de riesgo por lo que la variabilidad partos de riesgo, por lo que la variabilidad podría deberse más a estilos de práctica o formas de organización locales que a la formas de organización locales que a la necesidad de las pacientes.

(Atlas Español de variabilidad en cesáreas)BERNAL ET AL. -2009

VARIABILIDAD EN CESAREAS

La probabilidad de recibir una cesárea está relacionada con la cesárea está relacionada con la edad, aumentando entre un 4% y

% d h b b l d dun 6% dicha probabilidad por cada año de vida de la madre.

(Atlas Español de variabilidad en cesáreas) BERNAL ET AL. -2009

VARIABILIDAD EN CESAREAS

Presentan menos riesgo en general las mujeres atendidas en hospitales terciarios y docentes dotados de un mayor número de paritorios.En mujeres “sanas bajo riesgo” el riesgo de sufrir En mujeres sanas-bajo riesgo , el riesgo de sufrir una cesárea es mayor en hospitales dotados de un mayor número de médicos especialistas en mayor número de médicos especialistas en obstetricia y ginecología o dotados de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.

(Atlas Español de variabilidad en cesáreas) BERNAL ET AL. -2009

HOUSTON WE HAVE TWO PROBLEMS:

I.VARIABILIDAD EN LA PC EN CESAREAS CON TASAS ELEVADASCESAREAS CON TASAS ELEVADAS.

II.REGISTROS

ESTA JUSTIFICADA LA ALTA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA DE LA CESAREA POR LOS EN LA PRACTICA DE LA CESAREA POR LOS DIFERENTES CRITERIOS EN LAS INDICACIONES?INDICACIONES?.LA PODEMOS CONTROLAR O DISMINUIR ?

NECESITAMOS EVALUARLO MODELO DE INTERVENCION

EVALUACIÓN DE LA ADECUACIÓN DE CESÁREAS

VARIABILIDAD EN LA PRACTICA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA .¿LA PODEMOS DISMINUIR?

ESTANDARIZACION.

CALIDAD DE LA INDICACION. (La estandarización es la manera de evitar los errores en la practica medica .AMERICAN JOINT COMISSION)

NECESIDAD DE

UNA CLASIFICACIÓNUNA CLASIFICACIÓN.

El número de cesáreas depende de la población obstétrica del hospital en cuestión.(Es necesario hacer tasas de cesáreas ajustadas por riesgos)L i i i l d l j d La monitorización general de los porcentajes de cesáreas es claramente insuficiente para entender la esencia del problema y sus causas esencia del problema y sus causas. (Robson MS. Classification of caesarean section. Fetal and Maternal Medicine Review 2001;12(1):23-39)

CLASIFICACIÓN DE DIEZ GRUPOS DE ROBSON.CLASIFICACIÓN DE DIEZ GRUPOS DE ROBSON.

“Cathegories : totally inclusive and mutually exclusive”

NECESIDAD DE

UNA CLASIFICACIÓNUNA CLASIFICACIÓN.

El análisis de información más profunda como qué El análisis de información más profunda, como qué grupos de mujeres o qué poblaciones obstétricas están siendo sometidas a cesárea, arrojará más luz acerca de jlas intervenciones que podrían reducir los porcentajes de cesáreas cuando y donde sea apropiado. (M R b )(M.Robson)

NECESIDAD DE UN REGISTRO PARA EVALUACION Y SEGUIMIENTOEVALUACION Y SEGUIMIENTO(TODO LO QUE NO SE MIDE NO SE PUEDE MEJORAR)

REGISTRO DE PARTOSREGISTRO DE PARTOS.Homogéneos.Universales.Accesibles.Seguros.ÚtilesÚtiles.

MODELO MULTIFACETICO DE ADECUACION ESTANDARIZADA DE CESAREAS URGENTES Y ELECTIVAS EN CESAREAS URGENTES Y ELECTIVAS EN EL SNS. PPROYECTOROYECTO FINANCIADOFINANCIADO PORPOR ELEL MMINISTERIOINISTERIO DEDE SSANIDADANIDAD, , PPOLÍTICAOLÍTICA SSOCIALOCIAL EE IIGUALDADGUALDADPPOLÍTICAOLÍTICA SSOCIALOCIAL EE IIGUALDADGUALDAD

OBJETIVO GENERAL DEL MODELO

DISMINUIR LA VARIABILIDAD EN LA PRACTICA MEDICA DE LA CESAREA MEDIANTE LA ESTANDARIZACION DEL PROCESO DE CESAREA Y SUS INDICACIONES MÉDICAS EVITANDO LA INDICACIONES MÉDICAS EVITANDO LA REALIZACION DE CESAREAS INNECESARIAS INNECESARIAS (DESINVERSION :PROCESOS (DESINVERSION :PROCESOS INEFICIENTES)INEFICIENTES)))

OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL MODELO

OBJETIVO PRIMARIOOBJETIVO PRIMARIO:Evitar la realización de cesáreas innecesarias

OBJTIVO SECUNDARIO (Efecto colateral)OBJTIVO SECUNDARIO (Efecto colateral)Disminuir la tasa global bruta de cesáreas( y mantenerla)

FUNDAMENTOS DEL MODELO MULTIFACETICO (CIRCULO DE(CALIDAD)

Formar a los profesionales.Planificar: Establecer consensuar y estandarizar indicaciones Planificar: Establecer, consensuar y estandarizar indicaciones precisas.Medición y seguimiento :Registrar para medir y evaluar periódicamente el grado de cumplimientoperiódicamente el grado de cumplimiento.Análisis y mejora :Introducir medidas de mejora en aquellas indicaciones en que no se alcanzan los estándares prefijados.Publicar resultados. Benchmarking y Pay for performance (P4P)Feed-Back a los profesionales Feed Back a los profesionales

INCORPORACION AL PROYECTO

• ANALISIS RETROSPECTIVO DE UN PERIODO DE 3 MESES PRE-IMPLANTACION DE LOS ESTANDARES.

• AUDITORIA DE LA FASE RETROSPECTIVA.INFORME AUDITORIA CON ANALISIS DE AREAS • INFORME AUDITORIA CON ANALISIS DE AREAS DE MEJORA.

• PROSPECTIVO CONCURRENTE CONTINUO 4 MESES CON LOS ESTANDARES.

• AUDITORIA E INFORME DEL PERIODO PROSPECTIVO.

• CONTINUIDAD DEL MODELO

INDICACIONES ESTANDARIZADAS DE CESAREASINDICACIONES ESTANDARIZADAS DE CESAREAS

I.CESAREAS URGENTES.1 GRUPO 1 RIESGO PERDIDA BIENESTAR FETAL1. GRUPO 1.RIESGO PERDIDA BIENESTAR FETAL.2. GRUPO 2.FRACASO DE INDUCCION.3. GRUPO 3. PARTO ESTACIONADO.4. GRUPO 4.DESPROPORCION PELVIFETAL.5. GRUPO 5.MISCELANEA.

II.CESAREAS PROGRAMADAS (CESAREAS ELECTIVAS )

GRUPO 1.RPBF.SITUACION I

Ritmo sinusoidal.Bradicardia mantenida (por encima de 5 a 7 minutos)

é l ió hi í i que no esté en relación con hipertonía uterina o taquisistolia. (FCF Menor de 100).Si hipertonia Uteroinhibición con Atosiban . Bolo i.v. de 6.75 mg. en

l l l d l b d dg

0.9 ml y esperar a la resolución de la bradicardia en un periodo no superior a los 7 minutos. Opción Ritodrine.

EN ESTOS DOS SUPUESTOS INDICACION DIRECTA DE CESAREA

GRUPO 1.RPBF.SITUACION II.

RCTG NO CONFIABLE CON INDICACION DE VALORAR EL ESTADO DE ACIDOSIS FETAL.

(PATRON ORO =PH FETAL= PH < 7,20)

Deceleraciones variables en más de un 30 % de las contracciones.P i d DIP t dí (Ti II)Presencia de DIPs tardíos (Tipo II).Taquicardia fetal (>160 l.p.m.). Ritmo silente con ausencia de variabilidad durante al menos 30 minutos.S t ió d i f t l l i i t i i f i l 30%Saturación de oxigeno fetal por pulsioximetria inferior al 30%.

Supuestos sugeridos para la practica de un pH de cuero cabelludo fetal Supuestos sugeridos para la practica de un pH de cuero cabelludo fetal La cesárea solo podrá ser indicada en el caso de que la dilatación no lo permita.

GRUPO 2.FRACASO DE INDUCCION

Se considerará fracasada una inducción, cuando tras 12 horas de dinámica uterina activa(2 a 3 contracciones de mas de 40 mm de Hg. en diez minutos o más de 80 Unidades Montevideo) , no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto: Cérvix borrado, y 2 a 3 cm. de dilatación, con dinámica activa.

EN CESAREAS ANTERIORES ACORTAR 3 HORAS

GRUPO 3.PARTO ESTACIONADOCUANDO HABIÉNDOSE ESTABLECIDO CONDICIONES CUANDO HABIÉNDOSE ESTABLECIDO CONDICIONES

DE TRABAJO ACTIVO DE PARTO , PASEN MÁS DE 4 HORAS SIN PROGRESIÓN DE LAS CONDICIONES HORAS SIN PROGRESIÓN DE LAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y LA DILATACIÓN, CON DINÁMICA ACTIVA DE PARTO Y CON BOLSA AMNIÓTICA ROTA ROTA.

3 HORAS EN CESAREAS ANTERIORES

GRUPO 4.DESPROPORCION PELVI-FETAL

SITUACION ISITUACION ICUANDO EN SITUACIÓN DE DILATACIÓN

COMPLETA DINÁMICA ACTIVA Y PUJOS ACTIVOS COMPLETA, DINÁMICA ACTIVA, Y PUJOS ACTIVOS EL PUNTO GUÍA DE LA PRESENTACIÓN NO PASE DE TERCER PLANO TRAS UN PERIODO DE TIEMPO QUE SERÁ DIFERENTE SEGÚN LA PARIDAD Y LA QUE SERÁ DIFERENTE SEGÚN LA PARIDAD Y LA ANALGESIA ADMINISTRADA:

GRUPO 4.DESPROPORCION PELVI-FETALPARIDAD Y ANALGESIA PARIDAD Y ANALGESIA .

EN MUJERES SIN ANALGESIA EPIDURAL.Una Hora en multíparas.Dos horas en primíparas.1 HORA EN CESAREAS ANTERIORES

EN MUJERES CON ANALGESIA EPIDURAL.JDos horas en multíparas.Tres horas en primíparas.Tres horas en primíparas.HORA Y MEDIA EN CESAREAS ANTERIORES

GRUPO 4.DESPROPORCION PELVI-FETAL

SITUACION II.Cuando exista imposibilidad de extraer Cuando exista imposibilidad de extraer

el feto por vía vaginal tras una prueba de parto (instrumental) fallida fallida

GRUPO 5.MISCELANEA.

F tFrente.Cara (Mento-posteriores).Prolapso de cordón.Prolapso de cordón.Hemorragia vaginal activa durante el proceso de dilatación sospechosa de patología placentaria o que compromete el

t d testado materno.Eclampsia con indicación de extracción fetal inmediataOtros.Otros.

ESTANDAR = DATOS CLINICOS.

CESAREAS ELECTIVAS/PROGRAMADAS

d ll l dSon todas aquellas cesáreas que se realizan de forma programada con una indicación prevista de cesárea por que se ha decidido que será la forma de cesárea por que se ha decidido que será la forma de acabar el embarazo.Su práctica debe ejecutarse en semana 39 Su práctica debe ejecutarse en semana 39 .GEMELARES SEMANA 38 (Excepto cuando sea necesaria un extracción fetal más temprana).

ESTANDARIZACION CESAREAS PROGRAMADAS/ELECTIVASESTANDARIZACION CESAREAS PROGRAMADAS/ELECTIVAS.INDICACIONES I

P t ió tPresentación transversa.Presentación Podálica independientemente de la

paridad.(Excepto si existe en el centro protocolo de p ( p pasistencia al parto en presentación de nalgas).Placenta previa oclusiva.Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que Placenta previa parcialmente oclusiva o marginal que

alcance el OCI (Orificio cervical interno).Embarazadas portadoras de V.I.H ( Virus de la p (

Inmunodeficiencia Humana),que cumplan criterios según protocolo.Embarazadas portadoras de condilomas acuminados Embarazadas portadoras de condilomas acuminados

que afecten extensivamente al canal blando del parto.Embarazadas con dos cesáreas anteriores.

ESTANDARIZACION CESAREAS PROGRAMADAS/ELECTIVASESTANDARIZACION CESAREAS PROGRAMADAS/ELECTIVAS.INDICACIONES II

Embarazadas con infección genital activa demostrada por virus del Embarazadas con infección genital activa demostrada por virus del herpes en las ultimas seis semanas antes del parto.Embarazadas sometidas a cirugía uterina previa en las que se haya

abierto la cavidad endometrialabierto la cavidad endometrial.Gestaciones gemelares en las que el 1º feto no este en cefálica.Compromiso fetal demostrado por NST / OCT , o Doppler o / y

contraindicación de inducción del parto (PREMATUROS)contraindicación de inducción del parto.(PREMATUROS).Feto gran macrosoma (peso fetal estimado superior a 4500 grs) . La

estimación del peso fetal deberá ser acorde por lo menos entre dos observadores. La indicación es de mayor grado de recomendación en y gpacientes con Diabetes gestacional.CASOS ESPECIALES : Otras circunstancias maternas o/y fetales

que previamente hayan sido acordadas en sesión clínica.(Con i d l d )(E f d d i

yconstancia del acuerdo)(Enfermedades maternas; cesárea anterior acompañada de otras circunstancias…).

ESTANDARIZACION CESAREAS PROGRAMADAS (ELECTIVAS)

El tá d l á d i El estándar para las cesáreas programadas, exige El día del ingreso se compruebe de manera fehaciente que persiste la indicación que en su día se formulóque persiste la indicación que en su día se formuló.El acuerdo de sesión clínica (Casos especiales).La indicación esté contemplada en el listado de La indicación esté contemplada en el listado de CE/Programadas.

A efectos de clasificación considerar cesárea programada/electiva toda cesárea “prevista” realizada de forma no programada

BURGOSBURGOSCOMPARATIVA ADECUACION

PERIODO PERIODO PERIODO PREESTANDARIZACION.

(ENERO-ABRIL 2010)

PERIODO POSTESTANDARIZACION.

(OCTUBRE 10 –FEBR-11) ( ) (OCTUBRE 10 FEBR 11)

TASA GLOBAL DE CESÁREAS: 22,05%

TASA GLOBAL DE CESAREAS: 17,9%

BURGOSBURGOSCOMPARATIVA ADECUACION

PERIODO PERIODO PERIODO PREESTANDARIZACION.

CESAREAS

PERIODO POSTESTANDARIZACION.

CESAREAS PROGRAMADAS

CESAREAS PROGRAMADAS

ADECUACION 43,1 % ADECUACION :72,34%

OBJETIVO =1000%

BURGOSBURGOSCOMPARATIVA ADECUACION

PERIODO PERIODO PERIODO PREESTANDARIZACION.

CESAREAS URGENTES

PERIODO POSTESTANDARIZACION.

CESAREAS URGENTESCESAREAS URGENTES

1.RPBF:66,6 %2. F. INDUCCION:12,5 % 3 PARTO ESTAC :44 4%

1.RPBF:78,28%2. F. INDUCCION :62,50% 3 PARTO ESTAC 92%3. PARTO ESTAC.:44,4%

4. DPF:9 %5.MISCELANEA:80 %

3. PARTO ESTAC :92%4. DPF:23,8 %5.MISCELANEA:85,7%

ADECUACION 44,4 % ADECUACION :67,85%

OBJETIVO = 90%

CONCLUSIONES I

l l d l dEl control de la tasa de Cesáreas pasa por :

Analizar como se indican.

Analizar la población marco

CONCLUSIONES II

ES NECESARIO ESTANDARIZAR LAS INDICACIONES DE

CESAREAS PARA DISMINUIR LA VARIABILIDAD EN LA LA VARIABILIDAD EN LA

PRACTICA CLINICA.

CONCLUSIONES III

LA CALIDAD EN LA LA CALIDAD EN LA INDICACION POR MEDIO DE LA ESTANDARIZACION GARANTIZA LA IDONEIDAD GARANTIZA LA IDONEIDAD DE LAS INDICACIONES Y DISMINUYE LA DISMINUYE LA REALIZACIÓN DE CESAREAS INNECESARIAS.

CONCLUSIONES IV

UN SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD EN UN SERVICIO CLINICO FAVORECE LA ESTANDARIZACION DE LOS PROCESOS Y SU ESTANDARIZACION DE LOS PROCESOS Y SU MEJORA CONTINUA ASI COMO EL ANALISIS DE ACTIVIDAD REALIZADA PARA LA TOMA DE DECISIONES CLINICAS.

CONCLUSIONES V

b hNecesitamos registros obstétricos homogéneos ,universales y robustos, para analizar los condicionantes epidemiológicos y clínicos de las condicionantes epidemiológicos y clínicos de las cesáreas y las poblaciones atendidas. El manejo correcto de la información nos ayudará a El manejo correcto de la información nos ayudará a

DIRIGIR ESFUERZOS CLINICOS A GRUPOS DE PACIENTES.DISPONER DE TASAS AJUSTADAS POR RIESGOS.MODELO DE PREDICCION.

Muchas Gracias

por la atención p