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ENFOQUES EN MEDICINA INTERNAPaola PizanoResidente de Medicina InternaPrimer año

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Reto clínico 07-2014: hombre de 46 años con dolor en cadera izquierda, pérdida de peso y

palidez generalizada

+ANAMNESIS

Edad: 46 años

Natural y residente de Yolombó, corregimiento Rubí

Ocupación: jornalero

Estado civil: casado, 5 hijos

+ANTECEDENTES

Patológicos: negativos

Qurúrgicos: negativos

Alérgicos: negativos

Tóxicos: consumo ocasional de alcohol

Farmacológicos: negativos

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MOTIVO DE CONSULTA“Me duele la columna”

+ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro de un mes y medio de evolución consistente en dolor en cadera izquierda que relaciona con caída de un caballo que presentó previo al inicio del cuadro

Dolor irradiado a miembros inferiores, principalmente a cadera y pierna izquierda

Refiere pérdida de fuerza muscular

Lo despierta en la noche, le impide realizar sus labores

Consulta a hospital local, poca mejoría con AINES y opioides suaves

+REVISIÓN POR SISTEMAS

Pérdida de peso: 4 Kg

Astenia, adinamia, sensación de debillidad generalizada

Refiere disfagia, saciedad temprana, pirosis, tenesmo y pujo rectal

Deposiciones normales

Niega fiebre, sudoración nocturna, sin sangrados

Sin síntomas respiratorios o urinarios

+EXAMEN FÍSICO

PA 130/80, FC 87, FR 18, SO2 96% ambiente, T 37ºC, dolor 10/10 EVA

Aceptables condiciones generales, palidez generalizada

Alerta, orientado en las 3 esferas, sin signos de dificultad respiratoria.

Cabeza y Cuello: Mucosas húmedas, conjuntivas pálidas, cuello móvil, no doloroso, sin rigidez de nuca, no se palpan masas ni adenopatías

Cardiopulmonar: Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados, sin tirajes, ni retracciones.

+EXAMEN FÍSICO

Abdomen: blando, depresible, sin dolor ni signos de irrritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo presente

Extremidades: Tróficas, sin edemas. Dolor a la palpación de cresta iliaca izquierda y columna lumbo sacra. Limitación para la flexión de la cadera, lasègue izquierdo dudoso

Neurológico: Marcha antálgica, sin focalización

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¿CUÁL ES LA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?

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AYUDAS DIAGNÓSTICAS

LABORATORIOS

MICROBIOLÓGICOS123

PROCEDIMIENTOS1

IMÁGENES

+HEMOLEUCOGRAMA

Gb 13800; N 72%; L 12%; M 4%; E 0.3%; B 0.1%; metamielocitos 4%; bandas 8%; eritroblastos 12%

Gr 2.18; Hb 7.1; Hcto 19.6; VCM 89,8; HCM 32.6; CHCM 36.3; ADE 17.1 ; plaquetas 68000; VPM 7.4

Presencia de metamielocitos, neutrófilos en diferentes estados de maduración

Anisocitos: ++, Microcitos: ++

+FUNCIÓN RENAL

Cr 1.04

BUN 25

ÁCIDO ÚRICO 9.4

+IONOGRAMA

Na 130

K 5.1

Mg 1.8

Fósforo 5

Calcio 8.7

+COAGULACIÓN

TPT 35

TP 13

INR 1.19

FIBRINÓGENO 548 (HASTA 613)

DÍMERO D 6305

+REACTANTES DE FASE AGUDA

PCR 16.3

VSG 8

ÁCIDO LÁCTICO 29

+PERFIL TIROIDEO

TSH 2.16

T4 L 1.07

+PERFIL HEPÁTICO

BT 2.38

BD 0.86

AST 81 ALT 135

FA 416

ALBÚMINA 3.5

+ESTUDIO DE ANEMIA

Vitamina B12 286

Acido folico: 6.2

Ferritina: 6716

LDH: 1704

+ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS CITOMETRÍA DE FLUJO INMUNOGLOBULINAS Hipo IgG.

NEGATIVO PARA HPN

+ESTUDIO REUMATOLÓGICO

COOMBS DIRECTO Y FRACCIONADO NEGATIVOS

COMPLEMENTO NORMAL

FACTOR REUMATOIDEO NEGATIVO

ANCAS NEGATIVO

ANAS NEGATIVO

ANTICARDIOLIPINA NEGATIVO

ANTI RO LA RNO SM NEGATIVOS

+TAC DE COLUMNA

Tomografía columna dorsal y lumbar sin hallazgos patológicos. Alteración en el iliosoas derecho la cual es muy sutil, asociada a cambios descritos en el ilíaco izquierdo que sugieren reacción perióstica por compromiso óseo. Hepatomegalia. Sugiero descartar enfermedad linfomieloproliferativa, mieloma entre otras. Correlacionar también con los exámenes serohemáticos.

+TAC TORACOABDOMINAL

Tomografía de tórax normal

Pequeñas adenopatías inespecíficas perigástricas, raíz del mesenterio y retroperitoneales, en regiones paraaórticas, interaortocavas, las mayores de 10 mm en eje corto, redondas, para correlacionar clínicamente o con estudios complementarios.

Engrosamiento la pared del estómago, inespecífico, aunque puede ser ocasionado por falta de distensión se sugiere correlacionar conendoscopia para descartar patología de base.

+RX HUESOS LARGOS

Mineralización ósea conservada

No se observan líneas de fractura reciente

No hay lesiones líticas o blásticas que sugieran proceso neoplásico

Hallazgos en ilíaco izquierdo no observados en rx de pelvis, se sugiere caracterizar con gamagrafía ósea

+GAMMAGRAFIA

Gammagrafía ósea con 99mTc - MDP anormal, por lesiones con incremento irregular de la actividad osteoblástica en:

Arcos costales (posteriores) del lado izquierdo; en los cuerpos vertebrales de D6 a D11; en los cuerpos vertebrales de L1, L2 y L4; en las articulaciones sacroilíacas; en la espina ilíaca anterior izquierda; en la rama isquiopúbica izquierda; en la cabeza y el cuello femoral del lado derecho y en ambos fémures

Existe una lesión con hipocaptación difusa en el cuerpo vertebral de L3

El resto del estudio es de aspecto gamagráfico normal.

+ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR

LESIÓN ULCERADA INFILTRANTE ANTRO PILORICA DE ASPECTO NEOPLÁSICO SE TOMAN BIOPSIAS

+UROANÁLISIS Y UROCULTIVO

+VIH HEPATOTROPOS

Hepatitis B antígeno de superficie no reactivo,

VIH 1 Y 2 No reactivo,

Hepatitis C no reactivo

Hepatitis B anticuerpos antígeno de superficie no reactivo.

+DIAGNÓSTICOS

Cáncer gástrico metastásico a hueso e hígado

Anemia hemolítica microangiopática/ mieloptosis por tumor gástrico

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El paciente fallece por estado neoplásico avanzado el 31/07/14 a las 6:35 am