ANEMIASMACROCITICAS

Macrocitosis es el aumento del volumen delglbulo rojo por encima de 97 fl

Puede observarse macrocitosis con o sinanemia

Anemia megaloblsticaLas tres series se afectan por trastornos en la

sntesis de ADN(megaplaquetas, macroovalocitos,

hipersegmentacin del nucleo de neutrfilos)

Causas y mecanismos de macrocitosis

Anormalidades del metabolismo del ADN (90%):Deficit de B12Deficit de cido flicoDrogas: zidovudina, hidroxiurea, 6 mercaptopurina,azatioprina, cladribine, metotrexato, citarabina

Reticulocitosis: pos-hemorrgica, hemlisis

Enfermedades de la Mdula sea:Aplasia, Mielodisplasias, Mieloma.

Causas y mecanismos de macrocitosis

Anormalidades en los lpidos de membranadel GR:HepatopatasHipotiroidismoHiperlipidemias

Mecanismo desconocido: Abuso de alcohol

En un estudio realizado en unapoblacin de una zona urbana seobserv:De 100 casos de macrocitosis44% tratamiento con zidovudina (AZT)19% abuso de alcohol12% tratamiento antineoplsico4% deficit de B123% deficit de cido flico

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Es consecuencia de un dficit devitamina B12 (cianocobalamina) ode cido flico

Afecta a las tres series medulares

Se caracteriza por: macrocitosis,pancitopenia hipersegmentacinneutrfila y eritropoyesis ineficaz(hemlisis)

Es muy rara antes de los treinta aos y laedad promedio de aparicin son los 60 aos

Un 2 % de los mayores de 60 aos presentananemia megaloblstica.

Es algo ms frecuente en mujeres y enindividuos del norte europeo.

VITAMINA B 12

Fuentes: carne, hgado, pescado, huevo, leche

Depsitos: 4 a 5 mg, suficientes para 3 o 4 aos

Absorcin: la B12 se une a protenas rpidas enestmago y al factor intrnseco en duodeno.El complejo se absorbe en leon terminal

Transporte: transcobalamina II, a clulashemopoyticas, hepticas, rin, bazo, corazn

Causas de deficiencias

Aporte inadecuado: raro, slo en vegetarianos

Trastornos en la absorcin: Ausencia de factor intrnseco (2 a atrofia

gstrica autoinmune) Anemia de Biermer oanemia perniciosa

Sndrome de mala absorcin Reseccin ileal, enfermedad de Crohn Fstulas o anastomosis de delgado Parsitos (diphylobothrium latum)

ACIDO FLICO

Fuentes: verduras de hoja, hgado y rin

Se absorbe en duodeno y yeyunoSe transporta unido a la albmina o libreSe distribuye en tejidos de alta proliferacin

Depsitos hepticos: 5 mg, suficientes paracubrir necesidades de 4 o 5 meses

Causas de deficiencias

Aporte inadecuado: la ms importante ancianos, invlidos, pacientes psiquitricos,

alcoholismo

Incremento de las necesidades Enfermedades hematolgicas, neoplasias Embarazo, lactancia, crecimiento

Inducidas por medicamentos o drogas metotrexate, anticonceptivos, hidantonas, alcohol

FISIOPATOLOGIA

metionina

homocistena

B12

5 CH3 FH4

FH4

dUMP

FH2

dTMP

ADN

tim sint

Trampa de folatos

FISIOPATOLOGA

El dficit de B12 y Flico conducea un defecto en la sntesis del ADN

Se retarda la divisin celularAsincrona madurativaDisplasia megaloblsticaMuerte celular (eritropoyesis ineficaz)

CLNICA

Sntomas digestivos Glositis: lengua depapilada, roja y dolorosa Anorexia, plenitud gstrica, distensin

Sndrome anmico severo de instalacin lentae insidiosa con palidez ictrica

Sntomas neurolgicos en dficit de B12 Parestesias simtricas en pies y dedos Irritabilidad o somnolencia

Hemograma

Anemia severa: Hto menor a 25 % Leucopenia (1000 a 3000/ul) Trombocitopenia muy variable VCM mayor de 100 fl HCM mayor de 31 pg Frotis de sangre: macrocitosis, ovalocitos,

hipersegmentacin neutrfila, megaplaquetas Reticulocitos bajos

Frotis de SP normal

Hipersegmentacin

Bioqumica

LDH elevada mayor de 700 mUI/ml Bilirrubina indirecta elevada Acido rico elevado (eritropoyesis ineficaz) Folato srico menor de 3 ng/ml (VN: 5 a 10) Vit. B12 menor de 100 pg/ml (VN: 150 a 450) Aumento de homocistena plasmtica Ac contra clulas parietales y factor intrnseco

Diagnsticodiferencial

Aplasia Medular: pancitopenia severa ymacrocitosis. LDH normal y no responde a la vitB12 ni al cido flico

Mielodisplasia: pancitopenia moderada ymacrocitosis, LDH normal, la Mdula sea concambios displsicos, No responde a B12 ni aFlico

TRATAMIENTO

Deficit de B12:

Anemidox: 1000 ug vit B12 y 15 mg de flico(ms B1,B2 y B6)

1 amp. IM da una semana, 1 amp semanalpor 4 semanas. Mantenimiento 1 amp al mes

Vitamina B12 sublingual, recomendablecuando est controlado el cuadro

neurolgico y recuperada parcialmente laanemia

TRATAMIENTO

Dficit de Acido Flico

Se lo puede reponer va oral Los preparados comerciales traen 1, 5 o 10

mg de cido flico (Acifol, Tanvimil)

Es suficiente administrar 5 mg por da por 3 o4 meses para el tratamiento y 1 mg/da enforma preventiva

TRATAMIENTO

La respuesta al tratamiento es la mejor pruebadiagnstica

Es rpida, en 3 a 4 das aumentan losreticulocitos, disminuye el VCM y baja la LDH

La normalizacin de las cifras hematolgicastarda de 1 a 2 meses segn la edad delpaciente

ANEMIASNORMOCTICAS

Se denomina anemia normoctica la quepresenta VCM entre 80 y 100 fl

Es caracterstica de las enfermedadesinflamatorias agudas y crnicas

En el 80% de los casos es moderada y en el20% es severa ( Hb < de 8 g/dl )

Patologas asociadas a anemia normoctica

Infecciosas: endocarditis bacteriana, TBC Autoinmunes: artritis reumatoidea, LES Quemados Neoplasias avanzadas Politraumatizados IRC terminal Hipotiroidismo severo Procesos inflamatorios crnicos

FISIOPATOLOGA

Es hipoproliferativa con MO normal perocon respuesta disminuda a la eritropoyetina

Atrapamiento del hierro en losmacrfagos y ferremia disminuda

El hierro se torna no disponible para lasntesis de Hb

FISIOPATOLOGA

Mediadores involucrados:Interleuquina-1 y el factor de necrosis tumoral alfa

Conducen al aumento de Interfern beta y gama,los que experimentalmente producen anemia

crnica

Regulan la expresin de 3 protenas:hepcidina, ferroportina y DMT 1

responsables de los movimientos transcelulares delhierro

FISIOPATOLOGA

InfeccinInflamacinNeoplasia

Macrfago

Hgado

Disminucin de laabsorcin de hierro

Disminucin de la liberacinde hierro de los macrfagos

Hepcidina

FISIOPATOLOGA

El hierro entra a las clulas por la DMT 1 y salede las clulas mediante la ferroportina

La hepcidina es una protena, reactante de faseaguda, que inhibe a la ferroportina

Ferroportina y Hepcidina

Hemograma

Hto y Hb descendidos de manera moderada, 30% VCM: de 80 a 100 fl, HCM: de 27 a 33 pg Serie roja: normoctica y normocrmica Reticulocitos bajos (no regenerativa). Corregidosmenos de 1%.

Leucocitos normales, ERS elevada, PCR elevada Plaquetas normales o aumentadas

LABORATORIO

Estudios de hierro:

Ferremia descendida (VN: 50 a 150 ug/dl )

Transferrina descendida (VN: 250 a 370 ug/dl)

Saturacin normal o reducida (VN: 28 a 35%)

Ferritina normal o elevada (VN: 18 a 300 ng/dl)

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento es la mejora de laenfermedad de base

Diagnosticar y tratar ferropenia, dficitde cido flico o B12 asociados

Transfundir GR sedimentados cuandoel sndrome anmico sea manifiesto

TRATAMIENTO

Si no hay ferropenia : el hierro no mejora la anemia

Eritropoyetina : IRC y AR responden 95%mas hierro Mieloma Mltiple 80%

Mielodisplasia 25%

En investigacin: antagonistas dehepcidina, estimulantes de la eritropoyesisen la inflamacin (darbepoyetina)

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