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Anestesia de la cirugía del quistehidatídico hepático

M. Boussofara, M.-R. Sallem, M. Raucoules-Aimé

La hidatidosis humana se debe al desarrollo en el organismo de la forma larvaria de latenia Echinococcus granulosus. Es una afección frecuente en los países mediterráneos, yel Magreb se considera una región endémica de hidatidosis. Esta parasitosis se localizaprincipalmente en el hígado. La evolución de los quistes hidatídicos intra y extrahepáticospuede provocar consecuencias graves por compresión vascular o parenquimatosa. Laevaluación preoperatoria de las características y de las relaciones anatómicas del quistees esencial para elegir la estrategia y actitud perioperatorias más convenientes. Laintervención quirúrgica del quiste hidatídico suele ser sencilla. Sin embargo, durante laintervención pueden producirse accidentes que se caracterizan por la brutalidad de suaparición, su gravedad y la dificultad del diagnóstico etiológico del colapsohemodinámico. Este colapso puede ser de origen anafiláctico, hemorrágico o tóxico. Laevacuación del quiste también conlleva el riesgo de diseminación intraperitoneal dellíquido hidatídico. Es importante tomar las precauciones quirúrgicas adecuadas paraevitar posibles siembras en la cavidad abdominal, así como para inyectar con prudenciael escolicida en el quiste. La morbilidad del tratamiento quirúrgico del quiste hidatídicohepático es ante todo de naturaleza quirúrgica y, dentro de ella, predominan lascomplicaciones de la cavidad residual.© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cirugía hepática; Quiste hidatídico; Tenia; Escolicida

Plan

¶ Introducción 1

¶ Perfil evolutivo de Echinococcus granulosus 1

¶ Evaluación preoperatoria 2Consulta preanestésica 2Preparación del paciente 2

¶ Período operatorio 3Monitorización 3Técnica de anestesia 3Técnicas operatorias 3Accidentes e incidentes peroperatorios 4Reanimación anestésica 4

¶ Período postoperatorio 4Supuración de la cavidad residual 5Derrame purulento 5Fístulas biliares externas 5Coleperitoneo postoperatorio 5

¶ Conclusión 5

■ IntroducciónLa hidatidosis humana es una antropozoonosis que se

produce por el desarrollo en el organismo de la larva dela tenia Echinococcus granulosus. Esta enfermedad se

considera endémica en los países mediterráneos y, sobretodo, en los países del Magreb. Se trata de una parasito-sis que afecta principalmente al hígado (50-70% de loscasos) y, en segundo lugar, al pulmón (20-30% de loscasos). También puede afectar, aunque con menosfrecuencia, a otras localizaciones como el bazo, losriñones, el corazón, los huesos o el sistema nerviosocentral. Para prevenir complicaciones graves, sobre tododurante la intervención, es esencial la evaluaciónpreoperatoria de las características del quiste, al igualque sus relaciones anatómicas.

■ Perfil evolutivode Echinococcus granulosus

Al inicio de su evolución, el quiste joven o hidátideconsiste en una bolsa de líquido incluida dentro delhígado y separado del tejido hepático por dos membra-nas propias. La membrana interna, llamada germinativao prolígera, da lugar a cápsulas que contienen losescólex. Posteriormente se desprenden y se depositan enla bolsa, formando la arena hidatídica.

La evolución es variable. El quiste puede calcificarsey morir sin llegar a complicarse nunca [1]. También esposible que aumente de volumen y comprima el parén-quima hepático, la vía biliar principal o los grandes ejesvasculares. Puede originar un síndrome de compresión

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1Anestesia-Reanimación

de la vena cava inferior o una hipertensión portal.También puede producir un síndrome de Budd-Chiari alcomprimir las venas suprahepáticas. Esta evoluciónquística puede aumentar significativamente el riesgo desangrado peroperatorio, de embolia de la hidátide o dealergia por migración intravascular de las membranas odel líquido hidatídico. Es posible que la compresión delhilio hepático provoque la aparición de ictericia porobstrucción biliar o de crisis colangíticas que aumentenel riesgo per y postoperatorio [2, 3]. Por último, el quistepuede abrir una fístula hacia las vías biliares, los vasoso el tubo digestivo, o incluso romperse en elperitoneo [4].

■ Evaluación preoperatoria

Consulta preanestésicaAdemás de la exploración, el interrogatorio y las

pruebas clínicas y paraclínicas (pruebas hepáticas,radiografía de tórax, eco-Doppler, tomografía computa-rizada hepática y resonancia magnética) permitiránvalorar el estado evolutivo del quiste hidatídico, sulocalización y su impacto sobre los diferentes órganosvecinos, especialmente sobre el hilio hepático, las venassuprahepáticas y la vena cava inferior. Estas pruebaspodrán identificar una posible implantación secundariaintra o extraabdominal y detectar las comunicacionesquistopleurales, quistobiliares o quistocavas. Hay quesospechar una localización pulmonar secundaria ante lapresencia de tos y/o hemoptisis en la historia clínicaasociada a un quiste único o múltiple en la radiografíade torax. Las metástasis pulmonares de los quisteshidatídicos hepáticos se conocen desde los estudios deDévé en 1901. No suelen ser relevantes, pero, en el 30%de los casos, la ruptura del quiste en la vena cava, en lavena suprahepática o en la vena renal derecha es brutaly mortal [3, 5]. La ecografía y la tomografía computari-zada pueden subestimar el riesgo de fisura venosa. Elplano de separación entre el quiste hidatídico hepáticoy la vena cava inferior que se forma por engrosamientode la pared del quiste fisurada puede confundirse conparénquima hepático residual. En los trabajos de Letes-sier et al también se describen casos de embolia pulmo-nar hidatídica mortal peroperatoria que aparecierondurante hepatectomías para tratar un quiste hidatídicoy que confirman la dificultad de interpretación de estaspruebas paraclínicas [6]. En la actualidad no se havalorado el interés del diagnóstico por resonanciamagnética para detectar fístulas quistovenosas [7]. Sinembargo, esta prueba permite precisar el riesgo demigración intravascular peroperatoria del materialhidatídico (membrana, líquido hidatídico, escólex)definiendo mejor las relaciones de la masa quística conlos grandes vasos y la detección de una posible invasiónvascular o de una infiltración extrahepática. Aunquealgunos autores las recomiendan, la cavografía o laflebografía suprahepática no consiguen descartar for-malmente las fisuras quistovenosas y pocas veces consi-guen probar que existe esta comunicación al apreciaruna opacificación del quiste hidatídico hepático [6, 8].

Las compresiones vasculares generadas por el quistepueden provocar modificaciones circulatorias en elhígado, con riesgo de desarrollar una hipertensiónportal. Esta última puede ser el resultado de una obs-trucción infra, intra o suprahepática. Las consecuenciassobre el parénquima hepático son variables. La hiper-tensión portal puede asociarse a una compresión deltronco de la porta secundaria a la exteriorización dequistes en contacto con el pedículo hepático, como losquistes yuxtavesiculares del segmento I. La hipertensiónportal por compresión de las venas suprahepáticas setraduce clínicamente por el síndrome de Budd-Chiari,

con afectación parenquimatosa grave y estasis venosaasociada a un obstáculo de la circulación sanguíneaportal. Este síndrome de Budd-Chiari puede complicarsecon una fibrosis hepática atrófica [9].

Preparación del pacienteLa preparación preoperatoria varía según las compli-

caciones que presenten los quistes o según su localiza-ción, ya que constituyen un obstáculo y pueden invadirlas vías biliares, los grandes vasos o incluso la cavidadpleural.

En caso de infección del quiste o de sospecha decolangitis hidatídica, es imperativo iniciar una antibio-ticoterapia de primera intención que actúe en todo elparénquima hepático y que cubra los bacilos gramnega-tivos y anaerobios más comunes en las infeccioneshepatobiliares. Para ello, se recomienda utilizar unacefalosporina de primera generación asociada a unaminoglucósido o amoxicilina más ácido clavulánico. Sise desarrolla una sepsis con fallo multiorgánico, hay queinstaurar un tratamiento sintomático adaptado.

La existencia o la fuerte sospecha de riesgo hemorrá-gico debido a la localización intrahepática del quisteobligan a disponer de concentrados de hematíes en elbloque operatorio. En ausencia de complicacionesinfecciosas, también se puede realizar una transfusiónautóloga diferida [10]. El día de la intervención, la sala deoperaciones deberá contar con un acelerador y unrecalentador de transfusión.

En caso de que se sospeche de sobra la existencia deuna comunicación quistocava por la clínica o por lastécnicas de diagnóstico por imagen, la vía de accesodebe ser amplia, con objeto de disminuir el grado demovilización hepática y conseguir controlar la venacava inferior intrapericárdica [6]. Algunos autores reco-miendan recurrir a centros quirúrgicos especializadospara realizar una exclusión vascular del hígado por triplepinzamiento antes de movilizar el hígado [3, 11].

La prevención de accidentes anafilácticos peroperato-rios con antihistamínicos asociados o no a corticoides escontrovertida. Para algunos autores, el uso preventivo deantihistamínicos no modifica ni la rapidez de aparición,ni la gravedad del colapso. Para otros, administrarpremedicación a base de antiH1 (hidrohizina) y antiH2(cimetidina) resulta eficaz y permite disminuir lasvariaciones hemodinámicas secundarias a la salidaaccidental peroperatoria de líquido hidatídico [12].

En cuanto a la prescripción preoperatoria de antipa-rasitarios, Bekhti et al describieron cuatro casos dequiste hidatídico tratados eficazmente con mebenda-zol [13]. Para otros autores, la administración preopera-toria de albendazol, a 10 mg.kg-1 durante 4 semanas,parece asegurar la completa esterilización del quistehidatídico y reducir el riesgo de vertido de su contenidoal peritoneo durante la intervención [14, 15]. Parece queel antiparasitario actúa inhibiendo la absorción deglucosa por los escólex y mediante autólisis celular. Sinembargo, para otros autores, la administración preope-ratoria de antiparasitarios no posee interés alguno. Laabsorción de estos medicamentos en el tracto gastroin-testinal es muy débil. En el líquido hidatídico sólo seencuentra el 10% de la concentración plasmática delantiparasitario absorbido por vía oral. Rosa y Teggievaluaron la relación entre las concentraciones plasmá-ticas y quísticas y el efecto escolicida [16]. Tras la admi-nistración oral de 30 mg.kg-1 de mebendazol, lasconcentraciones plasmáticas varían entre 20,6 y160,3 ng.ml-1, mientras que las concentraciones medi-das en el líquido quístico a la cuarta hora fluctúan entre0,9 y 17,8 ng.ml-1. Con estas concentraciones no seobserva ningún efecto escolicida [17].

E – 36-565-A-10 ¶ Anestesia de la cirugía del quiste hidatídico hepático

2 Anestesia-Reanimación

■ Período operatorio

MonitorizaciónSi el riesgo hemorrágico o el riesgo de migración

intravascular del material hidatídico son altos, serecomienda un control cardiovascular invasivo. Éstetambién debe realizarse en caso de quistes hidatídicoshepáticos complicados o rotos. Para detectar un fallohemodinámico y evaluar su gravedad, es necesario elcontrol, como mínimo, de la presión venosa central. Lamonitorización mediante catéter de Swan Ganz oecografía transesofágica se reserva para los quisteslocalizados cerca de la confluencia de la vena cavainferior y de las venas suprahepáticas, ya que puedennecesitar eventualmente un control más estricto de lasmismas o la exclusión vascular temporal del hígado [18].

Técnica de anestesiaSe trata de una cirugía abdominal que necesita rela-

jación muscular y perfecta analgesia durante la totalidaddel acto quirúrgico. En los quistes hidatídicos hepáticosrotos, es preciso intubar al paciente de forma selectivamediante sonda de Carlens en los bronquios para evitarlas fugas al pulmón derecho, así como el riesgo deinundación y de contaminación del pulmón sano.

En caso de obstrucción o afectación hepática porinvasión intra o suprahepática, es prioritario mantenerun flujo sanguíneo hepático cercano a la normalidad. Alcontrario que el halotano, el isoflurano y las nuevasgeneraciones de compuestos halogenados no parecentener un efecto deletéreo considerable sobre la circula-ción hepática [19]. La farmacocinética de los anestésicosintravenosos se altera de muchas formas, lo que difi-culta la elección de un agente anestésico «ideal» [20]. Lamayoría de los medicamentos utilizados durante lainducción de la anestesia tienen un metabolismo hepá-tico. Sin embargo, la desaparición de los efectosdepende más de su distribución que de su metabolismohepático [21].

Técnicas operatorias

Acceso quirúrgico

En casi la totalidad de los casos, se recurre al accesosubcostal. Éste permite entrar en todos los segmentoshepáticos. Puede ampliarse hacia la izquierda paraacceder al mismo tiempo a un quiste en el hígadoizquierdo o a un quiste en el bazo [1, 24].

Exploración peroperatoria

La exploración visual y manual se realiza tras lalocalización del quiste y después de haber descrito susrelaciones anatómicas. El quiste debe liberarse conmucha prudencia, especialmente en relación con losórganos vecinos a los que puede estar adherido (dia-fragma, colon, duodeno, estómago), para evitar cual-quier lesión pleural o del tubo digestivo. La aspiracióndel contenido quístico permite valorar su aspecto. Si seobtiene líquido quístico bilioso, es posible confirmar la

existencia de comunicación quistobiliar. Si se obtiene unlíquido turbio o purulento, habrá que pensar en unasobreinfección del quiste. Se deben tomar muestras delíquido hidatídico para realizar un estudio bacteriológicoy poder adaptar la antibioticoterapia. La ecografíaperoperatoria permite precisar las relaciones anatómicasdel quiste, especialmente los pedículos hepáticos, ymostrar algún posible obstáculo en la vía biliarprincipal [25].

Esterilización del quiste

La ruptura, o incluso la simple evacuación del o delos quistes, expone al paciente al riesgo de diseminaciónintraperitoneal del líquido hidatídico y al riesgo dedesarrollar una equinococosis peritoneal secundaria. Poresta razón, algunos autores recomiendan inyectar unlíquido escolicida en el quiste antes de evacuarlo,proteger el campo operatorio y aislar la parte accesibledel quiste de los campos inhibidos por la soluciónescolicida [26, 27]. El primer escolicida empleado fue unasolución de formol al 2% [28]. En la actualidad, se haabandonado el uso de este agente escolicida debido a laaparición de accidentes anafilácticos graves, de colangi-tis esclerosante y de parada cardíaca por paso de unagran cantidad de formol a la sangre [26, 29]. También sehan utilizado otras sustancias, como el suero salinohipertónico al 10, 20 o 30%, la cetrimida (bromo-cetiltrimetil-amonio), el etanol, el alcohol al 95%, lassoluciones de nitrato de plata al 5%, el agua oxigena-da [12, 28, 30], la povidona yodada (polivinilo pirrolido-na) [16] y una solución de mebendazol-albendazol [17].Aunque muchos autores están de acuerdo en la eficaciade estos agentes [17, 31], se han descrito algunos efectossecundarios asociados a su uso en diferentes ensayosclínicos y experimentales. Estos efectos secundarios seexplican en parte por el paso del escolicida a las víasbiliares, que produce fenómenos inflamatorios, defibrosis y necrosis hepáticas [17, 32]. Además, el suerohipertónico puede originar trastornos electrolíticosgraves del tipo de hipernatremia y deshidrataciónintracelular por absorción intravascular de la soluciónsalina hipertónica [33, 34]. Algunos autores han descritotambién cuadros de embolia gaseosa tras la inyecciónintraquística de agua oxigenada [16, 35]. La absorciónsistémica de cetrimida puede provocar accidentes agu-dos que pueden llegar a la parada cardíaca, pero tam-bién tardíos, como la aparición de hemólisis ometahemoglobinemia [37]. El etanol es el escolicidapreferido y recomendado por algunos autores por suexcelente efecto parasiticida y porque parece reducir elriesgo de fístula biliar gracias a su potente acciónantiinflamatoria [31].

Con el fin de disminuir la toxicidad de los agentesescolicidas, se recomienda reducir la concentración,acortar el tiempo de exposición y diluirlos en el líquidohidatídico [38]. No obstante, algunos autores cuestionanla base misma de la esterilización, debido al riesgo detoxicidad secundaria por la inyección intraquística deparasiticidas, y sugieren limpiar la cavidad quísticaresidual con povidona yodada preferentemente [39].

Técnicas quirúrgicas

Tras la destrucción y ablación del parásito, el trata-miento quirúrgico se dirige a la cavidad hepática res-tante, limitada por la adventicia. Se recomienda optarpreferentemente por técnicas quirúrgicas conservadoras.Las cirugías radicales de tipo periquistectomía total,subtotal, periquistorresección o las resecciones hepáticasregladas deben ser excepcionales [16]. La mayoría de losautores coinciden en que la cirugía radical conlleva unriesgo significativamente más elevado de complicacionesper y postoperatorias inmediatas [26]. Se aconsejanmuchas variantes de técnicas quirúrgicas.

“ Punto importante

La asociación de anestesia peridural torácica conanestesia general no disminuye la morbilidad ni lamortalidad de esta cirugía abdominal alta [22, 23].

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La periquistectomía consiste en practicar la exéresisde la adventicia, separándola así del parénquima hepá-tico sano. Esta resección puede ser completa en el casode una periquistectomía total y posee la ventaja desuprimir cualquier riesgo de vesiculización exógena y dedejar una cavidad hepática de pared flexible y sanacapaz de regenerar tejido hepático. También puede sersubtotal, conservando así una pequeña parte de laadventicia más o menos calcificada en contacto con unpedículo vasculobiliar. Se denomina parcial cuando laperiquistectomía es incompleta y abandona la mayorparte de la adventicia intrahepática o, simplemente,cuando se limita a la resección de la parte central delquiste mediante ablación de su porción más externa.Esta última intervención es la que se practica con másfrecuencia en las zonas endémicas. Se trata de unatécnica conservadora, rápida, sencilla y pocohemorrágica [24].

La periquistorresección consiste en una exéresis delparénquima hepático que engloba al quiste.

La hepatectomía se indica de manera excepcional; sesugiere cuando el tamaño o el número de quistes handestruido la mitad del hígado y los métodos terapéuti-cos conservadores resultan inviables.

La laparoscopia se ha introducido recientemente en eltratamiento del quiste hidatídico hepático [40]. Pareceque el acceso endoscópico reduce la intensidad del dolorpostoperatorio y la duración del ingreso hospitalario.Sin embargo, la tasa de conversión de la intervenciónen laparotomía sigue siendo elevada (alrededor del23%) [16, 41]. Por último, puede ser necesario completarcualquiera de las intervenciones con cirugía biliar acausa de la migración canalicular de las vesículas hijas.

Accidentes e incidentes peroperatoriosEn la mayoría de los estudios, el riesgo peroperatorio

se evalúa en un 20%, riesgo que aumenta de manerasignificativa en caso de cirugía radical comparada con lacirugía conservadora [31, 42]. Los accidentes durante laintervención son esencialmente de tipo anafiláctico,cardiovascular o hemorrágico.

Accidentes anafilácticos

Las fugas o las rupturas accidentales peroperatorias delos quistes hidatídicos hepáticos pueden originar reac-ciones anafilácticas secundarias a la absorción sistémicadel líquido hidatídico [43]. El mecanismo de estas reac-ciones es complejo. En algunos casos, se trata típica-mente de una reacción de hipersensibilidad tipo Iasociada a inmunoglobulinas tipo E en respuesta a laelevada concentración plasmática de antígenos deEcchinococcus [26]. La reacción anafiláctica o anafilactoidetambién puede derivarse de una activación del comple-mento con liberación de anafilotoxinas. In vitro, ellíquido hidatídico activa la vía alternativa del comple-mento con formación del C3a [44]. Las manifestacionesanafilácticas pueden incluir síntomas muy diferentes,como el broncoespasmo y/o el shock anafiláctico [13, 43].

Las observaciones de Terpstra y las de Jakubowskiinsisten en la baja frecuencia de este accidente, perotambién en la ausencia de signos premonitorios y en ladificultad del diagnóstico ante un colapso hemódina-mico brutal tras la esterilización y evacuación delquiste [35, 45]. Debe sospecharse un shock anafilácticocuando existan signos cutáneos en grados variables,broncoespasmo o colapso que no se puede explicar porun sangrado peroperatorio. A posteriori, se podráconfirmar el diagnóstico, desde el punto de vista inmu-nológico, mediante técnicas de inmunofluorescencia,inmunoelectroforesis o hemoaglutinación sobre lasmuestras sanguíneas tomadas. El tratamiento es sinto-mático; se basa en la expansión de la volemia y en laadministración de adrenalina debido a sus efectos b2broncodilatadores y a1 vasoconstrictores.

Accidentes hemorrágicos

La incidencia de las complicaciones hemorrágicasdepende del grado de destrucción del parénquimahepático, de la naturaleza de la intervención quirúrgica(conservadora o radical) y, sobre todo, de la localizacióndel quiste en relación con los grandes vasos. Los trata-mientos radicales demasiado extensos pueden originarun intenso sangrado que afecta al pronóstico vital. Aveces, estos accidentes hemorrágicos son imprevisibles yhay que tomar una vía venosa de gran calibre quegarantice el llenado vascular para realizar una transfu-sión sanguínea rápida. Estas complicaciones se puedenproducir tras punción del quiste y despegamiento de lasmembranas que cubrían una fisura quistovascular [46].

Accidentes cardiovasculares

Las complicaciones hemodinámicas que se observandurante la intervención no son siempre de naturalezaanafiláctica o tóxica a causa del paso de formol ocetrimida al torrente sanguíneo [28, 36], sino tambiéndebido a la embolia pulmonar hidatídica o gaseosa. Seha descrito un caso de aeroembolismo asociado al usode agua oxigenada [8].

Reanimación anestésicaEsta etapa no presenta características específicas; la

extubación se suele efectuar en la mesa de operaciones,una vez que el paciente ha cumplido los criterios deextubación. La reanimación anestésica se sigue después,de manera continua, en las unidades de vigilanciaposquirúrgicas, en las que se monitorizan los parámetrosvitales y se controlan los drenajes quirúrgicos.

■ Período postoperatorioEl control hemodinámico y respiratorio, así como el

de los drenajes quirúrgicos y del estado local, se debenseguir realizando durante el postoperatorio. La duración

▲ Atención

Es importante tener en cuenta la necesidad deadoptar precauciones quirúrgicas para evitar quese siembre la cavidad abdominal e inyectar conprudencia el escolicida intraquísticamentedespués de haber aspirado una parte del líquidohidatídico [27, 38].

“ Punto importante

La profilaxis del shock anafiláctico esexclusivamente quirúrgica:• evitar la manipulación del quiste;• comenzar a vaciarlo antes de inyectar elescolicida;• no administrar el escolicida a alta presión [24].



del ingreso hospitalario será aproximadamente de10 días en los casos con intervenciones y seguimientosencillos [26, 41]. Esta duración podrá reducirse a 4 días siel quiste se evacúa mediante un simple drenaje percu-táneo; podría acortarse aún más si el tratamientoquirúrgico se realiza por vía laparoscópica [41]. Lamorbilidad del tratamiento quirúrgico del quiste hidatí-dico hepático es de alrededor del 20% [26]. La mortalidadpostoperatoria se calcula en el 1-14% [47].

Dentro de la morbilidad quirúrgica predominan lascomplicaciones de la cavidad residual.

Supuración de la cavidad residualSe define como la aparición durante el postoperatorio

de un cuadro de supuración profunda, a menudo tór-pida, con febrícula y drenaje de líquido purulento. Eltratamiento se basa en la colocación de un sistema deirrigación-aspiración. En su defecto, se prolonga eldrenaje. Además, se adaptará la antibioticoterapia algermen aislado en las muestras [48].

Derrame purulentoSe define como la aparición de una infección del

contenido de la cavidad residual. El diagnóstico seefectúa ante un cuadro infeccioso claro que en ocasio-nes se asocia a signos abdominales, dolor a la moviliza-ción del hígado o signos respiratorios. También existensignos ecográficos que evocan la existencia de unaretención, como un volumen considerable, una cavidadresidual definida por contornos regulares bajo tensión ylíquido hidatídico heterogéneo, e incluso niveles aéreos.Se suele realizar de forma sistemática una tomografíacomputarizada, especialmente en caso de duda o dediscordancia entre la clínica y el aspecto ecográfico. Laretención se observa como una colección de densidadparalíquida. Ante este diagnóstico, hay que reintervenirquirúrgicamente o practicar una punción percutáneaasociada a una antibioticoterapia adaptada [49].

Fístulas biliares externasSe caracterizan por la salida de bilis no infectada a

través de la vía de drenaje sin ningún signo de infec-ción, que persiste más de 10 días y obliga a prolongarel drenaje. Para acelerar el tratamiento de la fístula es

necesario liberar las vías biliares. La fistulografía permiteestudiar el trayecto y confirmar la comunicación quis-tobiliar. Estas fístulas suelen cerrarse espontáneamentesin necesidad de colocar un sistema de irrigación-aspiración [23]. De manera anormal, las fístulas biliarespueden ser productivas y el paciente puede requerir unacompensación hidroelectrolítica.

Coleperitoneo postoperatorioSe define como la aparición precoz de una fuga biliar

que aboca directamente a la cavidad peritoneal. Hay queintervenir quirúrgicamente con el fin de asegurar laestasis biliar, la limpieza peritoneal y la colocación deun drenaje efectivo [48].

■ ConclusiónLa cirugía del quiste hidatídico hepático suele ser

sencilla, pero a veces pueden aparecer complicacionesper y/o postoperatorias que determinan el pronósticovital. Estos accidentes peroperatorios se caracterizan amenudo por su aparición brutal y su gravedad. Así pues,hay que destacar el interés de la evaluación preoperato-ria del quiste hidatídico hepático, que debe precisar sutamaño, su localización, sus relaciones anatómicas conlos ejes vasculares del quiste y la posible localizaciónpulmonar secundaria. Se recomienda realizar una cirugíaconservadora de la porción interna del quiste debido asu sencillez. La técnica laparoscópica no ha sido aúnsuficientemente evaluada, pero parece prometedora. Lascomplicaciones peroperatorias se basan sobre todo enlos riesgos hemorrágicos y anafilácticos de los antígenoshidatídicos, o tóxicos de algunos escolicidas. La identi-ficación de la causa del colapso hemodinámico suele sermuy difícil. Para el anestesista-reanimador son esencialesel diagnóstico precoz y el tratamiento rápido de estosaccidentes, a los que hay que diferenciar bien de unahipovolemia aguda hemorrágica. No parecen eficaces laprevención del shock alérgico mediante el uso deantihistamínicos y/o corticoides, ni la del riesgo posto-peratorio de equinococosis secundaria mediante laadministración oral de mebendazol o albendazol.

Autoevaluación

Preguntas

IA - Al inicio de su evolución, el quiste hidatídico se presenta como una bolsa líquida limitada por dos membranaspropiasB - La cavografía y la flebografía suprahepática permiten eliminar formalmente una fisura quistovenosaC - La transfusión autóloga programada está contraindicada en los pacientes con quiste hidatídico hepáticoD - Se ha demostrado que la administración de antiparasitarios por vía oral es eficaz para la esterilización del quistehidatídico en el preoperatorioE - El ochenta por ciento de la concentración plasmática de antiparasitario administrado por vía oral se encuentra enel líquido hidatídico al cabo de 12 horas

IIA - La inyección de un producto escolicida en el quiste antes de evacuarlo permite reducir el riesgo de equinococosisperitoneal secundariaB - Los accidentes anafilácticos durante la intervención quirúrgica del quiste hidatídico son frecuentes (>20%)C - La simple punción del quiste hidatídico puede provocar una hemorragiaD - En el postoperatorio de la cirugía del quiste hidatídico, las fístulas biliares externas necesitan una rápidareintervenciónE - La aparición de un coleperitoneo en el postoperatorio debe tratarse mediante reintervención quirúrgica



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Respuestas

IA -Verdadero: la membrana interna origina las cápsulas que contienen los escólexB -FalsoC -FalsoD -FalsoE -Falso

II

A -VerdaderoB -Falso: estos accidentes anafilácticos son raros. Sólo se pueden prevenir quirúrgicamente: evitar la manipulación del quiste,comenzar a vaciarlo antes de inyectar el escolicida, no administrarlo a altas presionesC -Verdadero: al despegar las membranas que taponaban la fisura quistovascularD -Falso: las fístulas suelen cerrarse de forma espontáneaE -Verdadero



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M. Boussofara, Professeur agrégé à la faculté de médecine de Tunis, chef de service ([email protected]).M.-R. Sallem, Docteur.Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie.

M. Raucoules-Aimé, Professeur à la faculté de Nice, chef de service.L’archet II, service d’anesthésie-réanimation, CHU de Nice, 151, route Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Boussofara M., Sallem M.-R., Raucoules-Aimé M. Anestesiade la cirugía del quiste hidatídico hepático. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anestesia-Reanimación, 36-565-A-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Anesthésie pour chirurgie du kyste hydatique du foie

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