ANESTESIA DEL MIEMBRO SUPERIOR, POR BLOQUEO DELPLEXO BRAQUIAL A NIVEL AXILAR (NUEVA TECNICA)

Dr. Luis Alvis Navarro.

Servicio de AnestesiOlegía del Hospital Obrero de Lima.

El gran número de intelwencionesquirúrgicas que se realizan actualmen-te en el miembro superior yespecialmen-te en la región ae la mano, ha hecho quesurja un nuevo especialista: "el círuja-no de mano".

Deriva.ción lógica del volumen consi-derable de operaciones en la citada re-glón anatómica es la investigación deltipo ideal de anestesia a emplear, exis-tiendo las lógicas descrepancias. Así, enIngla.terra, el Dr. Purveltalf realiza to-da.3 sus intervenciones con anestesia to-tal, mientras que el "cirujano de mano"doctor William Littler, prefiere e inter-viene siempre bloqueando el plexo bra-quial.

Nosotros nos preguntamos, ¿Cuál e.s laanestesia adecuada? Los argumentos quenos ofrecen están basados en amplia ex-periencías yo particularidades específicasque se extienden. desde factores de segu-ridad, al complejo de la socialización dela medicina, pasando por factores deti:mpo, económicos, etc.

Particularmente estimamos que ennuestro medio y más aún en nuestroH~spital, en el cual como es bien sabidono ccntamo.3 con el número suficiente (1'ecamas (por el gran volumen cre enfe:t.'-mas), el elevado costo de enfermo-díahospitalizado y la limitación de la sa-la de operaciones, es más edecuada latécnica anestésica de "bloqueo del plexobraquial", Por otra parte, los doctoresHildebrando Landázuri y Lino Ripamo-ti, ambos del Servicio de Cirugía Plásticacrel Hospital Obrero de Lima, estan rea-lizando un trabajo de tipo comparativoen pacientes con q1.4iste sinovial de lamano, empleando las técnicas manifesta-das con anterioridad, y esperamos conimpaciencia los resultados y las conclu-siones a que lleguen.

Cemo ya hemos indicado, hemos pre-ferido la técnica de bloqueo, habiendovarias vías de aborda.je, siendo la másconocio'a, y empleada la "vía anterior o deKuhlenkamff" denominada también"Supraclavicular de Patrick".

Como su' nombre lo indica, la vía deentrada es la supraclavicular, la cual,tal y como la describe su autor y la bi-bliografía, es sencilla y sin lugar a fa.-llas.

Pero ncsotros hemos observado que apesar de seguir en forma estricta las des-cripciones existentes, trabajar con meti-c1.41csidacrExtraordinaria y con deseos desuperación, no hemos obtenido los re-sultados esperados. Aun más, en todos yen cada uno de los casos, teníamos el te-mor de lesionar la pleura o el pulmóncon sus secuelas de apa:ición de pneumo-tórax o de lesionar la subclavia, dandoc:"ig.:n a un nada agradable hematoma.

Ante estos hechos y en nuestro deseode cbtener una anestesia segura y exentao'e riesgos, p:.nsamos en realizar el blo-queo del plexo por vía axilar. Nos dedi-camos con integridad al estudio de bi-bliografía, a consultas de tipo anatómi.co y diseccíón en cadáver, con la finaii.dad de llegar con facilidad a bloquear lainervación del miembro superior, con-siguiendo, lo que podemos calificar de"sistema ideal" para la anestesia de di-che míembro. Nuestra casuístíca demues-tra que no hemos tenido 1.4nasola falla ynunca hemos lesionado la arteria hu-meral, hipotético riesgo.

ANATOMIA

La región axilar o axila, comprende to-das las partes blandas que se hallan si-tuadas en el lado interno de la articula-ción escápula-humeral, entre esta articu-

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BLOQUEO BRAQUIAL AXILAR (N. T.) 29

lación y el tórax. Estas partes blandasfuman en conjuntQ una especie de pirá-mide cuadrangular cuyo eje se dirige obli-cuamente de arriba a abajo y de dentroafuera; su vértice situado arriba corres-ponde a la clavicula; su base situada a-bajo es la región cuadrilátera conocidacon el nombre de hueco de la axila. Es-ta es la región que nos interesa; cuan-do el brazo esta pendiente a lo largo deltronco, el hueco de la axila, o sea la basede la región axilar, tiene forma de unahendidura especie de un ángulo diedrocuya abertura mira hacia abajo; cuan-10 el brazo esta en adducción forzada, laaxila se transforma en un canal verticalpoco profundo, en el fondo del cual se vey se siente latir la arteria axilar; éstase la llama posición operatoria, debia:oa que el contenido axilar se enuclea ha-cia afuera. Una ligera modificación deesta posición, es la q'-':e usamos en estanueva técnica de bloqueo; cuando elbrazo se halla en abducción mediana, osea colocado en ángulo recto, la. axilatien2 forma de pirámide cuadrangularcuya base mira hacia abajo; esta es laposición anatómica y es la más adecua-da para la disección de la región.

Nos interesa ahora la cavidad de la a-xila y su c.1Jntenido; la cavidad tieneigual configuración que la región mis-ma: es una pirámide cuadrangular conuna base inferior, un vértice superior ycuatro caras, anterior, posterior, internay externa. El contenido del hueco axilares un rico paquete de vasos y nervios, to-do ello en el seno d8 un bloque célula-a-diposo que les. sirve de protección y queepcierra gran número de ganglios linfá-tiéos. De este contenido nos interesa la.arteria y los nervios.

La arteria axilar, continuación de lasubclavia, atraviesa la axila diagonal-mente y termina a nivel de la extremi-dad externa del borde inferior del mús-lo pectoral mayor, donde cambia. de nom-bre para convertirse en arteria humeral.La arteria axilar va acompañada de lavena 8xilar y de los nervios del plexobraquial, constituyendo lo que se llamael paquete vásculonervioso de la axila;la arteria toma la dirección de acuerdoa la posición del brazo, y como hemos

dicho anteriormente, nos interesa la po-sición operatoria aon ligera modifica-ción.

La arteria axilar desde el punto de vis-ta de sus relaciones y también desde élpt:.nto d'e vista operatorio, se le puedeconsiderar dividida en tres porciones:una primera que se extiende desde lacl<;,vicula al borde superior del músculopectoral menor; la segunda que corres-ponde al pectoral menor mismo, y la ter-cera que va desde el borde inferior delpectoral menor al borde inferior del pec-toral mayor, que es el límite inferior delhueco axilar.

Esta es la porción que nos interesa;aqui ]a s.rteria axilar esta rodeada porlos nervic.s del plexo braquial; el nerviocubital y el nervio braquial cutáneo in-terno, asi como su accesorio, pasan pordentro y por det~ás de ella; el nerviomediano y el músculo cutáneo estan co-locados por delante; y por último, el ra-dial y el circt:.nflejo estan por detrás dela arteria; por dentro y un poco hacia a-trás se encuentra la vena axilar. En es-ta su tercera porción, la arteria axilara:escanss, por detrás sobre los tendonesde los músculos redondo mayor y dorsalmaycr, costea hacia afuera el músculocóracobraquial llamado el músculo saté-lite de la arteria axils.r, siendo este elpunto de referencia más saltante para po-ner al descubierto la arteria a este nÍ-vel. Cuando el brazo está en abducaciónexagerada, la arteria axilar se separa dela pared anterior y va a ponerse directa-mente en relación con la aponeurosis yla piel de la base de la axila, que son losdos úniccs planos que la cubren.

MATERIAL Y METODO.

Equipo:

l.-Una jering,a. de 20 cc. preferentemen-te con pico de metal para asegurarbien la aguja.

2 .-Una aguj a calibre 22 de 5 cmts. de10ngÍtud, preferible bisel corto.

3.--Dos recipientes estériles de vidriouno de ellos graduado en cc.

4.-Una pinza portatapones.

5. -Séis gasas estériles.

30 LUIS ALVIS NAVARRO Actas Peruanas de Anestesia/agiaEnera - Abrif 1967

DROGA.

Usamos la Xylocaina Astra en solu-ción al 2 %, con epinefrina al 1/80.000.

La Xylocaina descubierta en 1943 porLofgren en la Universidad de Estocol-

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El hecho de caracterizar a la Xylocai-na como una anili&a, obedece a un cri-terio puramente formal ya que no po-see los atributos farmacológicos de las a.-nilidas y sus productos de descomposi-ción no forman acetanilldas o compues-tos similares que pudieran afectar la fun-ción hematopoyétíca.

La Xylocaina es compatible con solu-ciones de epinefrina y norepinefrina.;mediante un preparado especial se €li-mina la tendencia a, la oxidación, porlo que la epinefrina mantiene su acti-vidad durante años. La anestesia conXylocaina €S tres veces más a.ctiva que lade la procaína, la duración es mayor, sudifusión es mayor en los tejidos, e igual-mente su penetración, por lo que el pe-ríodo de latencia, en los tejidos. €S breve.La Xylocoina no tiene acción simpatico-mimética no provocando midríasis ni au-mento de tensión intraocular, si se le a-plica en el fondo de saco conjuntiva!. Losefectos centrales de la Xylocaina han si-~o estudia.dos por Benhar& y Bolm, quie-nes demostrarpn que inyectando Xylocai-na intraveno$a se modifica el cuadro con-v1.'lsivo de la epilepsia produci€ndo seda-ción central; a dosis tóxicas el efecto an-ti convulsivo desaparece y es reemplazadopor convulsiones espontáneas.

La toxicidad general de la Xylocainavaria de acuerdo a la concentración, deahí que para algunas intervenciones co-mo toracoplastias por ejemplo, en que seusan grandes volúmenes, se debe usarsoluciones débiles. A pequeños volúmenesde soluciones concentradas Goldberg yWiedling dicen que la toxicidad de la. Xy-locaina es aproximadamente igual a lade la procaina en solución al 0'5% y me-

mo y utilizada por Yordh del Departa-mento de Anestesiologia del Hospital Ka-rolinska del mismo lugar, es también co-nocida con el nombre de Lignocaina o deLidocaína y es la dietilamino 2-6 acetatode xilidida cuya fórmula estructural es:

C2 Hó

/NH "CO-CH2N

~C2 Hó

nes que la procaina en soluciones másdébiles; y aproximadamente 1.5 a 5 ve-ces más tóxica en solución al 2%.

L0S efectos tóxicos de la Xylocaina.semanifiestan a nivel del sistema nervio-so central produciendo somnolencia yposteriormente convulsiones. A nivel car-diovascular produce hipotensión, taqui-cardia; la muerte se produce por clau-dicación respiratoria y cardiovascular.

La toxicidad local de la Xylocaina esnula, no produce irritación sobre los te-jidos; esto ha sido demostrado por Lof-gren y Goldberg, que inyectaron Xylo-caina a diferentes concentra.ciones a lacórnea y oreja del conejo. Bjorn y Wie-dling demostraron que la Xylocaina apH 5.8 no es irritante; pero a menospH era ligeramente irritante. Lundgvisty otros dicen que pequeñas cantidadesd';) iones metálicos, son disueltos cuandosoluciones ácidas de anestésicos localesentran en contacto prolongado con su-perficies metálicas y son estos iones me-tálicos los que producen irritación y tu-mefación dolorosa al ser inyectados enlos. tejidos, por lo que se recomienda quesoh;;ciones de Xylocaina o de cualquierotro anestésico local cuyo pH sea inferiora 7, no deben permanecer por períodoslargos en recipientes, jeringas O' embO-los de metal, siendo preferible usar todoen vidrio. Con la Xylocaina no se hanr2gistrado reacciones alérgicas.

Las d'osis máximas recomendas para. laXylocaina es de 0.2 gramos para las solu-ciones sin vasoconstrictor y de 0.5 gra-mos para las soluciones con vasocons-trictor.

La Xyloca.ina después de ser inyecta-da, pasa al torrente cir(}ulatorio, para

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ser eliminada en parte y sin cambio algu-na por la orina y otra parte es metaboli-zada En el hígado medíante proceso deoxidación y transformada en fenoles li-bres y conjugados, los que son eliminadospor la vía renal; este mecanismo ha sidoestudiado por Mc Mahon y Woods.

POSICION y PUNTOS DE REFERENCIA

Para realizar el bloqueo del plexo bra-quial, usando esta nueva técnica, colo-camos al paciente en decúbito dorsal, lacabeza descanzando sobre una almoha-dilla y la cara dirigida. al lado opuestoal miembro superior a anestesiar; se co-loca una sábana que cubra al pa.cientedejando descubierto el miembro superiordesde el hombro; la extremidad' a anes-tesiar se coloca en la posición opera toriamodificada, o sea que el brazo no está enabducción sino haciendo ángulo de 65grados, y con la palma de la mano mi-rando hacia arriba.

El anestesiólogo se colocará en el án-gulo formado por el brazo y el troncodel paciente y mirando hacia el huecoaxilar.

Colocado el pa,ciente, se toma los si-guientes puntos de referencia: se palpala arteria humeral en el canal de torsióny se le sigue por palpación, desde la por-ción distal hacia la proximal, hasta ha-cerse axilar. Se palpa el acromion.

Se traza una línea que va hacia el án-gulo de unión entre el músculo deltoidesy la rama braquial del pectoral mayor,la atraviesa y sigue hasta encontrarse.con la línea exilar posterior. El puntode interseccfón de esta línea, al cruzarla arteria, (la que se determina por pal-pación) es el sitio indicado para realizarla punción.

Se instruirá al paciente para que diga"ya" cada vez que sienta parestesias (sen-sación de corriente' eléctrica) que vanhasta la. punta d:e los dedos, cuando sese hace la punción.

TECNICA

Colocado el paciente en la posición in-dicada, determinados los puntos de refe-rencia e indicado el sitio de la punción,

procederemos al bloqueo. No utilizamosguantes, nos lavamos las manos durante10 minutos con un buen cepillo, agua yjabón: luego nos desinfectamos con al-cohol yodado unos minutos. Procedemosluego a co~ocar un campo estéril sobrela me.sa de Mayo o cualquier mesita, pa-ra poner en ella nuestra Xylocaína al 2%con epinefrina, alcohol yodado, las séísgasitas estériles y la pinza portatapones;con esta tomamos una gasa que moja-mos en alcohol yodado, para proceder ala esterilización de todo el hueco axilar,hombro, todo el brazo hasta la flexuradel codo; luego colocamos un campo es-téril cubriendo la flexura del codo y par-te del brazo y otro campo cubriendo elhombro. El anestesista, en el ángulo en-tre el brazo y el tórax mirando hacia laaxila, coloca su mano izquierda sobre laarteria axilar de tal manera que el pun-to de la punción ya determinado, esté enel centro de la separación de sus dedosíndice y medio. La mano derecha tomala jeringa cargada con Xilocaína, realí-za la punción en el punto indicado y vaintroduciendo la aguja; y en el momentoque el paciente diga "ya" absorbe y si nosale sangre, procede a depositar anes-tésico. Luego separando la arteria haciaabajo, la bordeamos colocando la agujapor detrás y dentro de esta y la vamosretirando dejando anestésico en todo surecorrido; aquí también el paciente sen-tirá parestesias; luego tiramos la arteriahacia arriba y debajo y detrás de éstadepositamos anestésico. En total se usa2.Qcc. y se realiza una punc.ión.

Se espera de 5 a 10 minutos. Si al le-vantar el miembro bloqueado el ante-brazo cae sobre el brazo, es signo de unbuen bloqueo, y puede ya procederse acolocar el torniquete y luego la. interven-ción.

CASUISTICA y RESULTADOS.

Se practicó este nuevo método de blo-queo de plexo braquial en 100 pacientesdel Hospital Obrero de Lima; todos fue-ron tomados al azar, no fueron premedi-cados, no se tuvo en cuenta su edad nisexo; muchas intervenciones se practica-ron en el servicio de emergencia.

32 LUIS ALVIS NAVARRO Actas Peruanas de Anestesia/agioEnero - Abril 1967

Cuadro N9 1._~--- ---~--~-- --- u-

N9 Casos

21

52

26

Edades

15 a 20 años

20 a 40 "

40 a 60 "

~--00 _00- --.

N9 Casos

100

Mujeres32

Hombres

68

-u u_-------~-~

Cuad ro N'.' 2

Tipos de intervenciones quirúrgicasQuistes sinovialesHeridas cortantes de antebrazo mano y dedosFractura de Colles

Papilomas de la. manoLuxación del codo

N9 Casos39319

156

De los 100 casos, sólo en 7 pacientesfue necesario aplicar pequeña cantidadde Xilocaína localmente, 3 a 5 cc -, perosi toleraron perfectamente el tornique-te a una presíón do 22 mm. mercurio- Nohemos tenido ningún caso de intoleran-cia ni de reacción alérgica. En un pa-ciente en el que se pinchó la arteria y seinyectó Xylecaína que pasó al torrentesanguíneo, presentó ligera agitación conmovimientos de brazos y piernas, ba.lbn-ceó una palabra, recuperándose rápida-mente.

L3- a.nestesia, hizo efecto a partir de los10 minutos, siendo su duración efectivaentre 2 a 3 horas promedio.

Sólo 3 pacientes refirieron dolor en elsitio de la inyección después de 2 díasde haber sido bloqueados- Los 97 restan-tes no acusa,ron ningún tipo de molestiapost-anestésíca.

CONCLUSIONES.

l.-Creemos que este método es fácil ysencillo en su ejecución, como tam-bién el menes riésgoso desde el pun-to de vista de accidentes.

2.-La Xylocaina en soh:.ción al 2% conepinefrina, es el fármaco ideal, reu-niendo todas las cua.lidades de unbuen anestésico local.

3.-En nuestra casuística no hemos te-nids ningún fra,caso total. En 7 casosfué necesario, al inicio de la inter-

vención, aplicar localmente algo deanestesia.

4.-No hemos tmido ninguna complica.ción anestésica ni post-anestésicatanto inmediata como me di ata.

5.-No hemos tenido ninguna reacciónde intolerancia ni de alergia.

6.-No es necesario que el paciente estéinternado, ya que ni premedicaciónanestésica usamos, aunque conside-ramos que pOdría dárse.

7. -Creemos que este método es el me-nos costoso para c¡;.,a.!quier centrohospitalario.

RESUMEN.

Se describe un nuevo método de blo-queo de p~exo braqujal a nivel axilar, enla tercera porción de la arteria axilar, endonde los ramos nerviosos son más fa-cilmente accesibles utilizando la Xylo-caína en solución al 2% con epinefrina,en cantidad de 20 cc.

Este nuóvo método de bloqueo se prac-ticó en 100 pacientes del Hospital Obreroro de Lima, too'os ambulatorios, de am-bos sexos, cuyas edades fluctuaban entre15 y 60 años y que iban a ser interveni-dC3 quirúrgicamente de diferentes afec-ciones, localizadas en los miem.bros su-pericres. En todos se obtuvieron resulta-dos satisfactorios.

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Testud

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