ANESTESIA EN PACIENTES DE POCA EDAD Y EN LOS DE EDAD AVANZADA

• ANESTESICOS EN CACHORROS

• Las técnicas anestésicas producen cambios fisiológicos que alteran el Volumen de Distribución (VD), la excreción y vida media plasmática.

• Los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos son consecuencia de la maduración y el desarrollo de los tejidos.

Principales cambios:• Unión a proteínas.• Solubilidad en los tejidos.• Tamaño y flujo sanguíneo tisular.• Cambios en la composición corporal.• Desarrollo y cambios en la capacidad metabólica.• Desarrollo de receptores.

Los cuatro primeros ítems modifican el VD de las drogas, el quinto modifica la excreción y el último la farmacodinamia.

1. Unión a Proteínas

• Es uno de los determinantes del VD.

• Afectada por la edad y algunas enfermedades (algunas enfermedades causan cambios en la concentración sanguínea de las proteínas).

• La concentración de droga libre es la responsable del efecto de las drogas (a mayor unión a proteínas mayor será el cambio en sus efectos).

• Alteraciones en la unión proteica pueden influir en la metabolización de los medicamentos.

2. Solubilidad En Los Tejidos

• Varía con la composición de cada droga (fundamentalmente con la relación entre agua, lípidos y proteínas).

3. Tamaño De Los Órganos y Flujo Sanguíneo

• Varía el VD (ya que facilita la llegada de sangre a determinados órganos, aumentando la acción en el mismo).

• Corazón y Cerebro al tener mas irrigación, la droga actúa mas rápido; pero la acción sobre SNC es precoz y el corazón se va a deprimir mas rápido aumentando la Vasodilatación (cuidado recién nacidos y lactantes pequeños).

• Al transcurrir la edad este fenómeno se revierte (el crecimiento y la maduración disminuyen la factibilidad de la llegada rápida de las drogas al cerebro) y ahí aumento de la masa muscular y tejido adiposo, permitiendo mayor distribución.

4. Cambios En La Composición Corporal

• El agua corporal total (Act) al nacer es aprox. el 85% en el prematuro y 78% en el RN (drogas hidrosolubles deben ser administradas a mayor dosis por estar incrementado el VD).

• Los relajantes musculares son drogas muy ionizadas a pH fisiológico (su distribución se circunscribe en espacio extracelular, lo cual condiciona una menor acción dada la poca masa muscular).

• Otros factores que modulan la duración de acción de estas drogas: maduración de los receptores, contenido de acetilcolina, temperatura corporal, metabolismo y excreción.

5. Desarrollo y Cambios En La Capacidad Metabólica

• Función renal en neonatos es menos eficiente que en los adultos.

• En el Riñón: índice de filtración glomerular mucho menor en RN que en lactantes y animales jóvenes (los fármacos que dependen de la función renal para su excreción, son depurados lentamente).

• En el Hígado: la conjugación con glucurónico es deficiente por varios meses en RN y lactante. La actividad enzimática plasmática es pobre (se va desarrollando paralelamente con las proteínas plasmáticas) lo cual aumenta la vida media plasmática de las drogas. El metabolismo oxidativo es la vía más importante para muchos fármacos. La hidroxilación es pobre.

6. Desarrollo De Receptores

• Varía en relación con la edad.

• El receptor nicotínico de la unión neuromuscular en el RN libera menos acetilcolina y hay mayor distancia intersináptica.

• La respuesta muscular es menor (tiene menos fibras).

• Escaso desarrollo de los quimio y barorreceptores (respuesta refleja a la acción vasodilatadora y depresora de la droga es insuficiente o nula).

• Menor pH sanguíneo (también altera la farmacocinética).

•ANESTESIA EN ANIMALES GERONTES

• Se entiende por animales GERIATRICOS o GERONTES a los que han superado el 75% de su vida y han envejecido. Esto también afecta a todos los órganos y sistemas, reduciendo la reserva funcional y disminuyendo su capacidad de adaptación; por lo tanto sus protocolos de anestesia son distintos a los de los animales más jóvenes.

• Estos animales se encuentran en un equilibrio muy delicado que se puede romper con mucha facilidad, descompensando uno de los sistemas y provocando un fallo multisistémico. Para evitar eso hay que ajustarse a las dosis mínimas eficaces y usar los fármacos más seguros que se conozcan mejor.

Cambios Fisiopatológicos

1. SNC

• Degeneración de hemisferios cerebrales y menor producción de neurotransmisores (menor dosis para producir perdida de conciencia).

• Disminución de la velocidad de conducción (en la unión neuromuscular, los relajantes neuromusculares tendrán un efecto prolongado).

• Pérdida de efectividad en el sistema termorregulador.

2. Sistema Cardiovascular

• Hay patologías degenerativas que disminuyen su funcionalidad que se deben diagnosticar antes de alguna intervención (atrofia miocárdica, fibrosis de endocardio, válvulas con elasticidad disminuida, hipertrofia progresiva, etc.)

• Hipotensión y disminución de la resistencia vascular.• No se tolera bien la depleción del volumen sanguíneo.

3. Sistema Respiratorio

• Descenso de la elasticidad pulmonar y fibrosis vascular ocasionando disminución del volumen de sangre capilar pulmonar.

• Calcificación bronquial, costocondral y pleural.• Posibilidad de encontrar tumores pulmonares primarios o

metastásicos.

• Disminuye la eficiencia del intercambio gaseoso ocasionando una mala ventilación-perfusión con hipoxemia.

• Menor capacidad pulmonar vital total y respiratoria máxima.

• RECOMENDABLE: oxigenoterapia al 100% y respiración mecánica.

4. Riñón

• Pérdida de masa renal cortical y de vascularización (disminuye el flujo sanguíneo renal).

• Se reduce la tasa de filtración glomerular conjuntamente con la capacidad de corregir desequilibrios de fluidos, electrolitos y ácido-base.

• Hay mayor riesgo de insuficiencia renal aguda después de un episodio nefrotóxico o isquémico.

• CUIDADO: Todo esto aumenta la vida media de los fármacos que se eliminan por orina.

5. Hígado

• El flujo sanguíneo hepático y la masa hepática total están afectadas, por lo que el aclaramiento plasmático se ve reducido.

• IMPORTANTE: conocer enfermedades como cirrosis hepática, esteatosis o tumores hepáticos en el paciente

6. Sistema Endocrino

• Hipotiroidismo que ocasione hipotermia, problemas cardiovasculares, obesidad y descenso del metabolismo de los fármacos.

• Hipertiroidismo en gatos también puede dar alteraciones cardiovasculares o caquexia.

• Hiperadrenocorticismo provoca debilidad muscular, reducción del volumen de reserva espiratorio, descenso de elasticidad de la pared torácica y aumento del volumen vascular.

• Diabetes puede provocar diuresis osmótica, aumento de infecciones, enfermedades hepáticas y cetoacidosis.

• Hiperinsulinismo provoca un descenso de la glucemia, por lo que tendremos que aportar glucosa

7. Otros Cambios

• Cambios en la composición corporal, tales como la disminución del músculo esquelético, el aumento de grasa corporal y la pérdida de agua intracelular implican un aumento en el secuestro de fármacos liposolubles, retrasando su eliminación.

• Volumen sanguíneo reducido (reducir dosis para evitar provocar toxicidad).

• La albúmina esta disminuida, por lo que habrá que reducir los fármacos con fuerte unión a proteínas plasmáticas. Por esto se recomienda poner los fármacos intravenosos muy lentamente, a dosis menores o dosis a efecto retardado.

VARIACIONES FARMACODINAMICAS

• Mecanismos de regulación homeostática están disminuidos y la intensidad de respuesta a la droga esta aumentada

VARIABLES FARMACOCINETICAS

• La menor fijación de las drogas a las proteínas, las alteraciones en la relación tisular de los lípidos y el agua alteran tanto a las drogas hidrosolubles como liposolubles.

• La menor capacidad de respuesta y disminución de las reservas de los sistemas cardiovascular y respiratoria se asocia a una mayor biodisponibilidad de los fármacos.

• Es fundamental recordar que la edad no constituye un problema, sino las patologías asociadas.

PREMEDICACION ANESTESICA

• Se buscara una analgesia polimodal y secuencial con dosis bajas de diferentes fármacos.

• Será suficiente, en muchos casos, con dosis únicas de opiáceos (petidina para procedimiento corto, morfina para cirugía).

• Lo complementaremos con acepromacina a dosis bajas.

PERIODO POSTOPERATORIO

• En él se producen un gran porcentaje de las complicaciones.

• Muy importante la analgesia (buprenorfina, tramadol y un AINE).

• Control de la temperatura.

• Debería quedarse hospitalizado por lo menos 24 horas en el postoperatorio, para administrar los cuidados necesarios en cuanto analgesia y por posibles complicaciones postanestésicas.